Antibiotikarichtlinie. des St. Vincenz-Krankenhauses Limburg
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- Nicolas Brandt
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1 ntibiotikarichtlinie des St. Vincenz-Krankenhauses Limburg
2 Inhaltsübersicht 05 I. Respiratorische Infektionen 05 kute Exacerbation der COPD/ECOPD (ambulant erworben) 07 Mittel- bis schwergradige ECOPD 10 Schwergradige ECOPD (Indikation zur Intensivtherapie) 28 Nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen 30 Sekundäre Cholangitis 32 Intraabdominelle Infektionen mit multiresistenten gram-negativen Erregern (MRE-Infektionen) 12 Pneumonien 14 mbulant erworbene Pneumonie (CP) 14 Mittelschwere Pneumonie (CRB 65: 1-2) 15 Schwere ambulant erworbene Pneumonie (CRB 65: 3-4 ohne Pseudomonasrisiko) 16 Schwere ambulant erworbene Pneumonie (CRB 65: 3-4 mit Pseudomonasrisikofaktoren 34 III. Infektionen der Niere und des Urogenitaltraktes 34 kute unkomplizierte Zystitis 36 kute unkomplizierte Pyelonephritis 38 kute komplizierte Pyelonephritis, nosokomiale Harnwegsinfektionen, Katheter assoziierte Infektion, Urosepsis 17 Nosokomiale Pneumonie 17 Gruppe I: Spontan atmende Patienten 40 IV. Bakterielle Endokarditis 40 Nativklappenendokarditis 18 Gruppe II: Nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren beatmete Patienten ohne Risikofaktoren 19 Gruppe III: Patienten mit hohem Risikoprofil (i.d.r. beatmet) 42 Kunstklappenendokarditis 46 V. Perioperative ntibiotikaprophylaxe 46 Endokarditisprophylaxe 20 Pulmonale MRS Infektion / MRS Risiko 48 Perioperative ntibiotikaprophylaxe 52 Intervallempfehlungen bei perioperativer ntibiotikaprophylaxe 02 BRL 22 II. Intraabdominelle Infektionen 22 Peritonitis 22 Primäre Peritonitis 24 Sekundäre und tertiäre Peritonitis 54 VI. Blutstrominfektionen/Sepsis 60 VII. Pilzinfektionen 64 VIII. Meningitis 03 BRL
3 llgemeine Empfehlungen zum hausinternen ntibiotikaleitfaden lle Dosisangaben gelten für Patienten mit normaler Nierenfunktion, bei entsprechender Nierenfunktionseinschränkung bitte die Dosis entsprechend der Fachinformation anpassen. Generell besteht nach Fachinformation eine Zulassung für ntibiotika zur Einheitsdosierung. Bei therapeutischem Einsatz vor allem bei kritischen, lebensbedrohlichen Erkrankungen bzw. in der Sepsis wird jedoch eine bstimmung der ntibiotikadosen pro Kilogramm Körpergewicht (kg KG) dringend empfohlen, da bei Patienten mit höherem Körpergewicht immer die Gefahr der Unterdosierung besteht. Daher sind nachfolgend LLE Dosisangaben körpergewichtsbezogen! (Quelle: The Lancet, Volume 357, ) Hausinterne Empfehlung: Körpergewichtsbezogene Dosierung ab > 100 kg KG, da keine einheitlichen, Evidenz basierten Empfehlungen diesbezüglich existieren. lle körpergewichtsbezogenen Dosierungen beziehen sich auf die Tagesdosis! Zu verabreichen in entsprechend empfohlenen gleichen Einzelgaben. Des Weiteren bezieht sich die Dosisangabe ausschließlich auf die Gabe bei Erwachsenen. Für Kinder sind nicht alle angegebenen ntibiotika zugelassen!!! Tarragona-Strategie Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie Look at your Patient, individuelle Risikofaktoren beachten Listen to your hospital, lokale Epidemiologie/Resistenzsituation Hit hard and early, prompter ntibiotikabeginn; idealerweise innerhalb der ersten Stunde nach Verdachtsdiagnose, möglichst vor Blutkulturentnahme. Dies rechtfertigt jedoch KEINE Therapieverzögerung! Get to the point, Pharmakokinetik/-dynamik, Konzentration am gewünschten Wirkort Focus, Focus, Focus, Re-Evaluation, De-Eskalation je nach mikrobiologischen Ergebnissen 04 BRL 05 BRL
4 I. Respiratorische Infektionen kute Exacerbation der COPD = ECOPD (mbulant exacerbierte COPD) Die ECOPD wird nach Stockley in zwei Typen unterteilt: Typ I: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge Typ II: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge und Vorliegen von eitrigem Sputum Keimspektrum: 50 % viral; die häufigsten bakteriellen Erreger: Hämophilus influenzae, Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. nmerkung zur allgemeinen antibiotischen Therapiedauer bei respiratorischen Infektionen Beenden: 48 bis 72 Stunden nach klinischer Besserung mit Entfieberung jedoch frühestens nach 5 Tagen. Therapiedauer > 7 Tage i. d. R. nicht notwendig! Bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa: Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen! Indikationen zur antimikrobiellen Therapie Mittelschwere ECOPD: grundsätzlich nur bei Stadium Stockley II Schwere ECOPD: Immer ntibiotikatherapie, Indikation zur Intensivtherapie Therapieempfehlungen für Patienten mit ECOPD bei Vorliegen einer Indikation zur ntibiotikatherapie Mittel- bis schwergradige ECOPD Indikation zur Therapie: Stockley II ohne bekannte Kolonisation Keimnachweis von Pseudomonas aeruginosa, ohne Beatmungstherapie Einstufung mittel-bis schwergradige ECOPD Kurze bis längere namnese Keine bis geringe Komorbidität Ggf. Emphysem Seltene Exacerbationen 06 BRL Geeignete Parameter für eine verkürzte Therapiedauer: Besserung des llgemeinzustandes Orale Nahrungsaufnahme möglich Besserung der respiratorischen Symptome Körpertemperatur < 38 C Keimspektrum: 50 % viral, Hämophilus influenzae, Streptokokkus pneumoniae 07 BRL
5 08 BRL Empirisch kalkulierte Therapieempfehlung Substanzen Substanzklasse Dosierung oral Dosierung i.v. Therapiedauer mpicillin/sulbactam (Unacid ) minopenicillin 2 x 750 mg (25 mg/kgkg/24h) 3-4 x 3g (150 mg/kgkg/24h) 5-7 Tage Levofloxacin (Tavanic ) Fluorchinolon Gruppe 3 2 x 500 mg (15 mg/kgkg/24h) 2 x 500 mg (15 mg/kgkg/24h) 5 Tage Ceftriaxon (Rocephin ) Cephalosporin Gruppe 3a 2 x 2g (50-80 mg/kgkg/24h) 5-7 Tage Wichtig zur uswahl des ntibiotikums: Frage nach antibiotischer Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten? Dann Substanzklassenwechsel! Cave Cephalosporine weil: usgewähltes ntibiotikum zur Therapie sollte sich von der abteilungsspezifischen Prophylaxe unterscheiden Resistenzinduktion und selektion vor allem bei häufigem Einsatz von Breitspektrumcephalosporinen der 3. Generation; Selektionsdruck auf VRE (Vancomycinresistente Enterokokken), ESBL produzierende Klebsiella spezies, ß-Lactam resistente cinetobacter species. Fluorchinolone: Selektionsdruck auf MRS, Fluor-chinolonresistente gramnegative Erreger und Pseudomonas aeruginosa Kein Moxifloxacin (valox )! Rote Hand Brief: Fälle tödlicher Hepatitiden, daher nur Reserveantibiotikum! 09 BRL
6 10 BRL Schwergradige ECOPD Stockley II und bekannte Kolonisation / Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, Beatmungstherapie, Intensivtherapie Einstufung schwergradige ECOPD Lange namnese, schwere Obstruktion Häufige Krankenhausaufenthalte Häufige Exacerbationen, Komorbidität Keimspektrum: zusätzlich Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa Substanzen Substanzklasse Dosierung i.v. Therapiedauer Piperacillin/Tazobactam (Tazobac ) Ureidopenicillin 3 x 4,5 mg ( mg/kgkg/24h) 8 Tage Imipenem/Cilastin (Zienam ) Meropenem (Meronem ) Carbapenem Gruppe I 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) 8 Tage Therapiedauer i.d.r. 7 Tage ausreichend, bei Infektionen mit Pseudomonas wird eine Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen. 11 BRL
7 Pneumonien Definition Pneumonie: Neue zunehmende Infiltrate im Röntgenthorax mit mindestens 2 der folgenden Kriterien: Produktiver Husten Purulenter uswurf Dys-/Tachypnoe Klinische Entscheidungshilfe zur Vorgehensweise: Fragestellung Risikofaktoren für Pseudomonas? CRB 65 Score (Schweregradermittlung)? ntibiotische Vorbehandlung der letzten drei Monate? Dann Substanzklassenwechsel! Feinblasige Rasselgeräusche temabhängige Thoraxschmerzen Schüttelfrost Modifizierter TS Score (Kriterien für eine schwere Pneumonie) Major Kriterien: Indikation zur Intubation und Beatmung Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa Schwere strukturelle Lungenerkrankung wie COPD mit vorangegangener ntibiotikatherapie Hospitalisierung in den letzten drei Monaten Bekannte Kolonisation mit Pseudomonas Bronchiektasien Mukoviszidose Therapie mit Vasopressoren über 4 Stunden Minor Kriterien: Schwere respiratorische Insuffizienz (Horrowitz-Index < 250) Multilobuläre Infiltrate RR < 90 mmhg Schweregradeinteilung der Pneumonien mit CRB-65 Score: temfrequenz >30/min (1 Punkt) Systolischer Blutdruck < 90 mmhg (1 Punkt) Bewußtseinstrübung/ mental confusion (1 Punkt) lter > 65 Jahre (1 Punkt) Schwere Pneumonie: Mindestens 1 Major Kriterium 2 Minorkriterien erfüllt. Beginn der Therapie unmittelbar nach Diagnosestellung, die Bestimmung der CRB Punkte zur Schweregradeinteilung ist verpflichtend! 12 BRL 13 BRL
8 14 BRL mbulant erworbene Pneumonie ( communitiy aquired pneumonia = CP) Mittelschwere Pneumonie (CRB 65 Score Punkte: 1-2, Letalität 8%), Management auf Normalstation möglich Empfehlungen für die kalkulierte Initialtherapie Diagnose Erregerspektrum Substanzklasse Dosierung per os Dosierung i.v. Pneumokokken, Hämophilus Staphylokokken, gramnegative Erreger minobenzylpenicillin mpicillin/sulbactam (Unacid ): 2 x 750 mg (25 mg/kgkg/24h) mpicillin/sulbactam (Unacid ): 3-4 x 3 g (150 mg/kgkg/24h) Cephalosporin Gruppe 2 -/- Cefuroxim (Cefuroxim ) 3 x 1,5 g ( mg/kgkg/24h) V.a. atypische Erreger Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien + Makrolidantibiotikum -/- Clarithromycin (Klacid ): 2 x 500 mg (15 mg/kgkg/24h) V.a. Legionellen: Bestimmung mu Legionellen-ntigen im Urin möglich. Entscheidung ng zur Therapie atypischer Erreger: insgesamt eher selten nachweisbar, aber Makrolide: guter Immunmodulator, daher Indikation zur Therapie eher großzügig zu stellen. Schwere ambulant erworbene Pneumonie (CRB 65 Score 3-4 Punkte, Letalität 31-34%) ohne Pseudomonas Risikofaktoren Diagnose Diagnose Substanzklasse Dosierung i.v. Patient ohne Pseudomonas / MRE Risiko Pneumokokken, Hämophilus Staphylokokken, Enterobakterien Legionellen Ureidopenicillin 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Carbapenem Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) V.a. atypische Erreger + Makrolid + Clarithromycin (Klacid ) 2 x 500 mg (15 mg/kgkg/24h) 15 BRL
9 16 BRL Schwere ambulant erworbene Pneumonie mit Pseudomonasrisikofaktoren (CRB 65 Score 3-4 Punkte, Letalität 31-34%) Kalkulierte Initialtherapie nach S3-Leitlinie:Kombinationstherapie, Deeskalation auf Monotherapie so früh wie möglich nach ntibiogramm Diagnose Erregerspektrum Substanzklasse Dosierung i.v. Patient mit Pseudomonasrisikofaktoren Pneumokokken, Hämophilus Staphylokokken, Enterobakterien, Legionellen, naerobier, Pseudomonas aeruginosa Ureidopenicillin 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Carbapenem Gruppe I Imipenem/Cilastin (Zienam ) Meropenem (Meronem ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) und Levofloxacin (Tavanic ) 2 x 500 mg i.v. (15mg/kgKG/24h) Nosokomiale Pneumonien Letalität tät %, Cave! Multiresistente istente Keime! Entscheidungshilfe für die empirisch kalkulierte Initialtherapie: Punkteschema von Risikofaktoren bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie lter > 65 Jahre: 1 Punkte Strukturelle Lungenerkrankung: 2 Punkte ntiinfektive Vorbehandlung: 2 Punkte Beginn der Pneumonie ab 5. Krankenhaustag: 3 Punkte Schwere respiratorische Insuffizienz mit ohne Beatmungstherapie: 3 Punkte Extrapulmonales Organversagen (Schock, akutes Leber- Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnungsstörung): 4 Punkte Gruppe I. Spontan atmende Patienten (bis 2 Punkte) Substanz ntibiotikagruppe Dosierung i.v. Empfehlungsgrad Evidenzgrad mpicillin/sulbactam (Unacid ) minopenicillin 3-4 x 3 g (150 mg/kgkg/24h) Ia 17 BRL Kalkulierte Initialtherapie der vor dem fünftentag erkennbaren Pneumonie Erregerspektrum: meist endogene Flora der oberen Luftwege: Pneumokokken, Staph.aureus, H.influenzae
10 18 BRL Gruppe II. Nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren beatmete Patienten ohne Risikofaktoren (3-5 Punkte) Substanz ntibiotikagruppe Dosierung i.v. Empfehlungsgrad Evidenzgrad Piperacillin/Tazobactam Ureidopenicillin 3 x 4,5 g Ia (Tazobac ) ( mg/kgkg/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) Carbapenem Gruppe I 3 x 1 g Ia (60 mg/kgkg/24h) Meropenem (Meronem ) Erregerspektrum: zusätzlich Enterobacter spp., Pseudomonaden, cinetobacter spp., Serratia spp., Citrobacter, naerobier nmerkung: Cave vor dem Einsatz von Cephalosporinen, vor allem Gruppe 3 und Fluorchinolonen, wegen Selektionsdruck auf multiresistente Erreger; Cephalosporine: Selektionsdruck auf VRE, ESBL produzierende Klebsiella spp., ß-Lactamresistente cinetobacter spp.fluorchinolone: Selektionsdruck auf MRS, Pseudomonas aeruginosa, Flurochinolonresistente Gram - negative Erreger Gruppe III. Patienten mit hohem Risikoprofil i.d.r. beatmet (>6 Punkte) Substanz ntibiotikagruppe Dosierung/Tag i.v. Empfehlungsgrad Evidenzgrad Piperacillin/Tazobactam Ureidopenicillin 3 x 4,5 g Ia (Tazobac ) ( mg/kgkg/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) arbapenem 3 x 1 g Ia (60 mg/kgkg/24h) Meropenem (Meronem ) In Kombination mit Fosfomycin Fosfomycin 3 x 5 g IV (Infektofos ) ( mg/kgkg/24h) Erregerspektrum: vermutlich multiresistente Erreger, daher Kombinationstherapie empfohlen! 19 BRL
11 20 BRL Pulmonale MRS Infektion MRS Risiko Vancomycintherapie: CVE! Entscheidender Nachteil: Penetration in die Lunge ist schlecht! (11 % des Plasmaspiegels). Theoretisch partielle Kompensation durch Kombinationstherapie mit Fosfomycin ( off-label ), keine Garantie! Mittel der Wahl ist Linezolid: nur bei nachgewiesener MRS Pneumonie (keine Kolonisation!!!) Bei Monotherapie mit Linezolid bedenken: nur Gram - positiver Bereich ist abgedeckt. Kombinationstherapie erwägen. Dosierung Linezolid (Zyvoxid ): 2 x 600 mg /Tag
12 II. Intraabdominelle Infektionen Peritonitis Primäre Peritonitis (Sehr selten, ca. 1 % der Peritonitiden) Keine klare Empfehlung zur Therapiedauer, generell kann bei klinischer Besserung und signifikantem Rückgang der Entzündungsparameter ein bsetzen erwogen werden. Stellt sich nach 10 Tagen kein Behandlungserfolg ein, sollte das ntibiotikum ebenfalls abgesetzt und eine erneute Fokussuche betrieben werden. Bei Keimnachweis gezielte Deeskalation nach ntibiogramm. Empfehlungen zur Initialtherapie der primären Peritonitis Substanz Erregerspektrum Dosierung i.v. Evidenzgrad Empfehlungsgrad Juvenile Peritonitis -Streptokokken, Pneumokokken, selten Hämophilus mpicillin/sulbactam (Unacid ) 3-4 x 3 g i.v. (150mg/kgKG/24h) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) III Peritonitis bei Leberzirrhose (Monoinfektion) E.coli, Enterokokken, Klebsiella spp. 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Ib Peritonitis bei CPD Katheterinfektion Staphylokokken, E.coli Enterokokken, Streptokokken Enterobacteriaceae Fluorchinolon Gruppe 2 Ciprofloxacin* (Ciprobay ) 3 x 400 mg (20-30 mg/kgkg/24h) IIa Pseudomonas, kinetobacter spp., MRS,VRE,ESBL Cephalosporine Gruppe 2 Cefuroxim (Cefuroxim ) 3 x 1,5 g ( mg/kgkg/24h) Bei Nachweis von MRE**: Siehe Tabelle zur Therapie multiresistenter Erreger * Cave Einsatz von Fluorchinolonen: erhöhte Resistenzlage E.coli, wenn Einsatz dann eher gezielt nach ntibiogramm 22 BRL ** MRE= Multiresistente Erreger 23 BRL
13 Sekundäre und tertiäre Peritonitis Sekundäre Peritonitis: Häufigste Form (80-90 %), Perforation des Gastrointestinaltraktes mbulant erworbene sekundäre Peritonitis (70 %): chirurgische Herdsanierung, kalkulierte antibiotische Initialtherapie so früh wie möglich: PRÄOPERTIV! Postoperative sekundäre Peritonitis (30 %): nosokomial erworbene Peritonitis: Komplikation nach chirurgischem Eingriff; meist vorbehandelte Patienten mit selektioniertem Erregerspektrum: Enterokokken, einschließlich VRE, Gram-negative Problemkeime (ESBL-Bildner), Pilzinfektionen. Tertiäre Peritonitis: Persistenz einer abdominellen Infektion ohne chirurgisch sanierbaren Fokus, oft eine durch Immunsuppression des Patienten anhaltende Infektion. Cave: MRE! Enterokokken: Klinisch bedeutsam E. faecium, E. faecalis Erreger von: Harnwegsinfektionen, Endokarditiden (v.a. E.faecalis),weltweit einer der wichtigsten Erreger nosokomialer Infektionen: komplizierte / nosokomiale HWI (E.faecalis), Sepsis (Zunahme E.faecium) Bedeutung als Infektionserreger begleitende Organismen von polymikrobiellen Wundinfektionen, Peritonitiden, Infektionen der oberen temwege: UMSTRITTEN Hypothese: Enterokokken können sich im Rahmen schwerer abdomineller Infektionen negativ auf die Immunantwort auswirken. Tatsächlich werden Intensivpatienten mit Enterkokkennachweis häufiger operativ revidiert, Wundheilungsstörungen sich häufiger. 24 BRL Enterokokkentherapie: Kontroverse Diskussion über Rolle als primärer Erreger abdomineller Infektionen, daher Berücksichtigung Erregerspektrum: Enterokokken erst als Therapieempfehlung zur empirisch kalkulierten ntibiotikagabe ab sekundärer postoperativer / tertiärer Peritonitis. Wenn erwogen wird, Enterokokken (inkl.vre) abzudecken: Mittel der Wahl Tigacyl. Cave! Tigacyl = RESERVENTIBIOTIKUM, zugelassen für schwere Haut und Weichteilinfektionen, schwere intraabdominelle Infektionen, wenn andere ntibiotika nicht wirksam sind (Ultima ratio); Zusätzlich Rote Hand Brief: höhere Mortalitätsrate im Vergleich zu anderen Therapeutika. Einsatz von Carbapenemen: bei schwerer intraabdomineller Infektion an Ertapenem (Invanz ) denken (ebenfalls Reserve!!!!) VORTEILE: stärkere Wirksamkeit/ stärkere Bakterizidie NCHTEILE: Pseudomonaslücke (Pseudomonas bei intraabdominellen Infektionen selten) ZUSÄTZLICH: nur sehr geringgradige Selektion von ESBL-Bildnern; Mittel der Wahl bei 3 MRGN-Infektionen 25 BRL
14 Empfehlungen zur Initialtherapie der verschiedenen Formen der sekundären Peritonitis (EG = Empfehlungsgrad) Diagnose Erregerspektrum Initialtherapie Evidenzgrad EG Sekundäre Peritonitis mbulant erworben Lokal begrenzt* Enterobacteriaceae, Enterokokken, naerobier (oft Mischinfektion) Cefuroxim 3 x 1,5 g i.v. ( mg/kgkg/24h) Metronidazol (Clont ):3 x 0,5 g i.v. Ia Sekundär ambulant erworben, diffus** Enterobacteriaceae, Enterokokken, naerobier (oft Mischinfektion) Piperacillin/Tazobactam (Tazobac ) 3 x 4,5 g i.v. ( mg/kgkg/24h) Ib Sekundär postoperative Peritonitis Enterobacteriaceae (inkl. ESBL), Enterokokken (inkl.vre), Staphylokokken (inkl.mrs), naerobier 3 x 4,5 g i.v. ( mg/kgkg/24h) Carbapenem Gruppe 1 (Zienam ): 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) Bei V.a. MRE Tigecyclin (Tygacil ) Tag 1: 1x 100 mg ab Tag 2: 2x 50 mg i.v.*** Ib IIa Tertiäre Peritonitis Erregerspektrum s. sekundär postoperative Peritonitis Pseudomonas 3 x 4,5 g i.v. ( mg/kgkg/24h) Carbapenem Gruppe 1 (Zienam ): 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) Tigecyclin: Tag 1: 1 x 100 mg ab Tag 2: 2 x 50 mg Ib IIa Invasive intraabdominelle Mykose Candida spp. Echinocandin Caspofungin Risikopatienten: schwere post-operative Peritonitis tertiäre Peritonitis * Lokale Begrenzung (z.b. bei frisch erworbener ppendizitis): Therapiedauer 1-2 Tage ausreichend. *** Tigecyclin: Pseudomonaslücke! Ggf. Kombination mit pseudomonaswirksamem ntibiotikum 26 BRL ** Diffuse Peritonitis: mehr als 2-4 Stunden andauernd, Berücksichtigung der Enterokokken bei der Substanzauswahl nur bei postoperativer Peritonitis und bei schwer kranken Patienten. 27 BRL
15 Nekrotisierende Pankreatits mit infizierten Nekrosen Häufigste Ursache sekundär infizierter Pankreasnekrosen: Translokation von Erregern aus dem Kolon ins peripankreatische Gewebe. ktuelle Empfehlung: keine generelle ntibiotikatherapie bei Pankreatitis: Selektionierung von MRE und Candida spp. Sichere Indikation: erhöhte Entzündungsparameter (Procalcitonin), nachgewiesenen Nekrosen, infizierten Pseudozysten, bszeßbildung, Cholangitis und andere extrapankreatischen Infektionen. Gute Gewebepenetration für Carbapeneme, Cephalosporine, Penicilline, Fluorchinolone Empirisch kalkulierte Initialtherapie Diagnose Erregerspektrum Initialtherapie Evidenzgrad EG Nekrotisierende Pankreatits mit Infektion Enterobacteriaceae Enterokokken, Staphylokokken, naerobier Cefuroxim (Cefuroxim ) 3 x 1,5 g ( mg/kgkg/24h) Metronidazol (Clont ) 3 x 0,5 g Ib B lternative: Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) 28 BRL 29 BRL
16 Sekundäre Cholangitis Ursachen: bflußbehinderung durch Gallengangssteine, benigne Strikturen, Tumorverschluß. Therapie: ntiinfektiv mit endoskopischer Sanierung Operation Keimnachweis im Rahmen einer ERCP, intraoperativ durch Blutkulturen gelingt bei Steinverschluß in % der Fälle. Empirisch kalkulierte Initialtherapie Diagnose Erregerspektrum Initialtherapie Evidenzgrad EG Nekrotisierende Pankreatits mit Infektion Enterobacteriaceae, Enterokokken, naerobier, Pseudomonas spp. mpicillin/sulbactam (Unacid ) 3 x 1,5 g bis 3 x 3 g i.v. Ciprofloxacin (Ciprobay ) 3 x 200 mg bis 3 x 400 mg i.v. Metronidazol (Clont ) 3 x 500 mg i.v. Ib Ceftriaxon (Rocephin ) 1 x 2g i.v. (Start mit 4 g), Metronidazol (Clont ) 3 x 500 mg i.v. 30 BRL 31 BRL
17 Intraabdominelle Infektionen mit multiresistenten Gram-negativen Erregern (MRE-Infektionen) MRS: Intraabdominelle MRS Infektionen eher selten bei immunkompetenten Patienten. I. d. R. Kolonisierung bei offenem bdomen (z. B. abdominelle Kompartmenttherapie /offene Spülung). Indikation zur Therapie bei immunkompetenten Patienten: nur bei lokalen /systemischen Infektzeichen mit persistierendem Erregernachweis. Bei Immunsupprimierten: immer antibiotische Therapie, z. B. bei Z. n. Transplantation. Mittel der Wahl: Tigecyclin! (Vancomycin: schlechte Gewebepenetration für das abdominelle Kompartiment) VRE: Rolle der Enterokokken, einschließlich VRE als primär pathogener Erreger einer intraabdominellen Infektion wird kontrovers beurteilt. Eine gegen Enterokokken gerichtete Therapie wird empfohlen bei Patienten mit sekundär postoperativer und tertiärer Peritonitis, schwerer Sepsis, sowie Endokarditis gefährdete Patienten.(s.o.) ESBL: Zunahme von ESBL-Bildnern bei E.coli und Klebsiella pneumoniae. Kalkulierte Initialtherapie Erreger ntibiotikum Evidenzgrad Empfehlungsgrad MRS Tigecyclin (Tygacil ) Tag 1: 1 x 100 mg, Tag 2: 2 x 50 mg IIa MRS Tigecyclin (Tygacil ) Tag 1: 1 x 100 mg, Tag 2: 2 x 50 mg IIa ESBL-Bildner (E.coli, Klebsiellen) Carbapeneme Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1g (60 mg/kgkg/24h) III 32 BRL 33 BRL
18 III. Infektionen der Niere und des Urogenitaltraktes kute unkomplizierte Zystitis Dysurie, lgurie, Pollakisurie, Tenesmen, keine Schmerzen im Nierenlager! Nicht jede akute Zystitis bedarf zwingend einer antibiotischen Therapie. Bei jungen, nicht schwangeren, sonst gesunden Frauen kann auch unter reichlich Flüssigkeitsszufuhr der Spontanverlauf abgewartet werden. Bei Männern und älteren Frauen eher ntibiose erwägen. Die Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft sollte nach ntibiogramm erfolgen. Penicillinderivate, Cephalosporine Fosfomycin sollten bevorzugt werden. Nitrofurantoin: Nach Leitlinien Mittel der 1. Wahl. Therapiedauer 5-7 Tage. Kontraindiziert bei jeglicher Einschränkung der Nierenfunktion. Dann Ciprofloxacin als kalkulierte Initialtherapie Fosfomycin: Nach aktueller Leitlinie, die umstritten ist. Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierter Zystitis der Frau. Eimalgabe (1 x 3 g), danach 2-4 Tage usscheidung ausreichend hoher Dosen im Urin. Empirisch kalkulierte Therapie Erreger MRS Kalkulierte Therapie oral Nitrofurantoin (Furadantin ) 3 x 100 mg per os Ciprofloxacin 2 x 500 mg /die für 3-5 Tage (lokales Resistenzmuster beachten!!!) +++ BER!!! +++ Fosfomycin ist ein suffizientes RESERVENTIBIOTIKUM, dessen breite nwendung kritisch gesehen werden sollte. 34 BRL 35 BRL
19 kute unkomplizierte Pyelonephritis Fieber, Schüttelfrost, Dysurie, ggf. Klopfschmerzen im Nierenlager, Indikation zur initialen parenteralen Therapie nur bei schweren llgemeinsymptomen wie Übelkeit/Erbrechen, V.a. Sepsis, nach Besserung Umstellung auf orale Therapie. Therapiedauer nach klinischem Verlauf mindestens 7 Tage (für Ciprofloxacin untersucht), sonst eher 10 Tage ausreichend. Empirisch kalkulierte Therapie Erreger Kalkulierte Therapie E.coli (hauptsächlich) Proteus mirabilis, Klebsiellen, Enterobakterien mpicillin/sulbactam (Unacid ) 2 x 750 mg per os (25 mg/kgkg/24h) mpicillin/sulbactam (Unacid ) 4 x 3 g i.v. (150 mg/kgkg/24h) z. B.bei Penicillinallergie Ciprofloxacin 2 x 500 (-750 mg) per os 2-3 x 400 mg i.v. 36 BRL 37 BRL
20 kute komplizierte Pyelonephritis, nosokomiale Harnwegsinfektion, katheterassoziierte Infektion, Urosepsis ssoziation mit morphologischer, funktioneller metabolischer Störung, welche zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion, des Harntransportes zur Störung von lokalen / systemischen bwehrreaktionen führt. n Ursache bzw. Beseitigung denken: Katheterwechsel, Harnaufstau? Erregerspektrum bei komplizierten HWI ohne antibiotische Vorbehandlung harnableitende Katheter ähnlich der unkomplizierten Pyelonephritis, bei hospitalisierten Patienten und / antibiotisch vorbehandelten Patienten deutlich breiter, ggf. auch MRE. Urosepsis: hämatogene Streuung, v. a. E. coli, nach operativer Therapie/Dauerkatheter zunehmend auch MRE Infektionen. Therapie wie bei jeder Sepsis: innerhalb der ersten Stunde! Zuvor, wenn möglich Urikult und Blutkulturen. Ursache meist obstruktive Uropathie, daher chirurgische Herdsanierung, Cystofix, Ureterschienen, Nephrostoma etc. Empirisch kalkulierte Initialtherapie Diagnose Erregerspektrum Initialtherapie Evidenzgrad EG Harnwegsinfektionen: Kompliziert, nosokomial, Katheterassoziiert E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. ndere Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., Enterokokken, Staphylokokken Piperacillin/Tazobactam (Tazobac ) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Bei V.a.ESBL Bildner: Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1g i.v. (60 mg/kgkg/24h) Ib Ib Urosepsis E.coli, Proteus, Pseudomonas ndere Enterobacteriaceae Pipercillin/Tazobactam (Tazobac ) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) 38 BRL Bei hohem Risiko Nachweis von MRS: Kombination mit Vancomycin bei Nachweis von VRE: Linezolid! CVE! Gram- negativer Bereich muss durch ein weiteres ntibiotikum bei empirisch kalkulierter Therapie mit abgedeckt werden. 39 BRL
21 IV. Bakterielle Endocarditis Nativklappenendokardits Erreger ntibiotikum Therapiedauer Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) und Gentamicin 3 mg/kg/24h 4-6 Wochen, bzw. sequentiell nach ntibiogramm bei Keimnachweis Streptokokkus viridans Streptokokkus bovis Ceftriaxon (Rocephin ) 2 x 2g/die (50-80 mg/kgkg/die) Bei Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kg/die i.v. in zwei gleichen Tagesdosen 4-6 Wochen Streptokokkus viridans Streptokokkus bovis (mit relativer Penicillinresistenz: MHK 0,125 bis 2 ug/ml) Kombinationstherapie: mpicillin (Binotal ) 12g/die (200 mg/kg/24h) in 6 Einzeldosen Bei Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgkg/24h i.v. in zwei Einzeldosen 4 Wochen Streptokokkus viridans Streptokokkus bovis Kombinationstherapie Gentamicin 3 mg/kgkg/24h in 2-3 Einzeldosen mpicillin (Binotal ) 12 g/die (200 mg/kg/24h) in 6 Einzeldosen Bei Penicillinallergie Vancomycin 30 mg/kgkg/die in zwei Einzeldosen 6 Wochen 40 BRL Enterokokken (Penicillinresistenz, Sensibel gegen Gentamicin, Vancomycin) Kombinationstherapie: Gentamicin mpicillin/sulbactam (Unacid ) 12 g/24h (300 mg/kgkg/24h) in 4 Einzeldosen Bei Penicillinallergie Vancomycin 30 mg/kgkg/24 h i.v. in zwei Einzeldosen 6 Wochen 41 BRL
22 Nativklappenendokardits Erreger ntibiotikum Therapiedauer Staphylokokken (MSS) Oxacillin (Infectostaph ) 12 g/die i.v. 4-6 Einzeldosen optional Gentamicin für 3-5 Tage Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgkg/die in zwei Einzeldosen optional Gentamicin 6 Wochen Staphylokokken (MRS) Vancomycin 30 mg/kgkg/ die in zwei Einzeldosen Optional Gentamicin 6 Wochen Endokarditis bei Kunstklappen Staphylokokken (MSS) Oxacillin (Infectostaph ) 12 g/die in 4-6 Einzeldosen Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgkg/die in zwei Einzeldosen Jeweils in Kombination mit Rifampicin 1200 mg/die i.v. in 2 Einzeldosen und *Gentamicin 3 mg/kg/die i.v. in 2-3 Einzeldosen *für die ersten 2 Wochen Mindestens 6 Wochen Staphylokokken (MRS) Vancomycin in Kombination mit Rifampicin und Gentamicin (*für 2 Wochen) Dos.s.o. Mindestens 6 Wochen Streptokokkus viridans/-bovis (Penicillinsensibel) Ceftriaxon (Rocephin ) 2 x 2 g/die Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgkg/die in zwei Einzeldosen 6 Wochen 42 BRL Streptokokkus viridans/-bovis (Pencillinresistenz) mpicillin (Binotal ) 12 g/die (200 mg/kg/24h) in 6 Einzeldosen Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kgkg/die in zwei Einzeldosen 6 Wochen 43 BRL
23 Endokarditis bei Kunstklappen Erreger ntibiotikum Therapiedauer Enterokokken (Penicillin, Gentamicin-und Vancomycinsensibel) (High level Resistenz gegen Gentamicin muss ausgeschlossen sein) Gentamicin 3 mg/kg/die i.v. in 2-3 Einzeldosen mpicillin/sulbactam (Unacid ) 12 g/die (300 mg/kgkg/die) in 4 Einzeldosen Penicillinallergie: Gentamicin Vancomycin (3 mg/kg/die i.v. in 2-3 Einzeldosen *für die ersten 2 Wochen, Vancomycin 30 mg/kg/die in zwei Einzeldosen) 6 Wochen Enterokokken (Penicillin-, Vancomycin-, Gentamicinsensibel) Kombinationstherapie: Gentamicin mpicillin (Binotal )12 g/ die (200 mg/kg/24h) in 6 Einzeldosen Penicillinallergie: Vancomycin 30 mg/kg/die) 6 Wochen Bewertung der Empfehlung zur ntibiotikatherapie der Endokarditis der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2009 Staphylokokkenendokarditis bei Nativklappen: zusätzliche Therapie mit Gentamicin nur noch optional, da signifikant gesteigerte Nephrotoxizität ohne nennenswerten Überlebensvorteil durch zusätzliche Gabe. Sonst erfolgt die Gabe von Gentamicin einmal täglich. Enterokokkenendokarditis: Mehrfachgabe von Gentamicin in Kombination mit einem minopenicillin Keine Vancomycingabe zur Therapie von MSS-Staphylokokken Stämmen. Schlechterer Therapieerfolg im Vergleich zu ß-Lactamantibiotika. Bei hohem Risiko für MRS: zusätzlich Vancomycin in zwei Einzeldosen: 30 mg/kgkg/die Drug Monitoring für Vancomycin und Gentamicin über potheke bestimmen lassen. Cave bei Niereninsuffizienz: Dosisanpassung 44 BRL 45 BRL
24 V. Perioperative ntibiotikaprophylaxe Endokarditisprophylaxe Indikation Kalkulierte Therapie oral ntibiotikum Klappenprothese (mechanische und Bioklappe) Vorangegangene Endokarditis ngeborene Herzfehler: ohne chirurgische Korrektur mit Defekt Konduit 6 Monate nach Implantation von Fremdmaterial ohne Resiudaldefekt unbegrenzt bei Resiudaldefekt nach Implantation von Fremdmaterial Nur H Empfehlung: Klappenvitium nach HTX Nur Zahneingriffe mit Gingivamanipulation Verletzungen der oralen Mucosa Operationen an den oberen Luftwegen bei denen die Schleimhaut verletzt wird: z. B.Tonsillektomie, Polypenentfernung Bei Eingriffen im Magen-Darm-Trakt, der Harnwege der Haut: Prophylaxe nur dann, wenn es sich um eine Infektion dieser Organe handelt. mpicillin (Binotal ) 2 g i.v. (30 mg/kgkg) Bei Penillinallergie Clindamycin (Sobelin ) 600 mg i.v. (10 mg/kgkg) llgemeine Empfehlungen zur perioperativen ntibiotikaprophylaxe Empfehlungen zur perioperativen ntibiotikaprophylaxe: 46 BRL Infektionsrisiko beginnt mit dem Eingriff: wirksamer ntibiotikaspiegel für die Dauer der Risikoperiode (Pharmakokinetik der einzelnen Substanzen beachten!) Zu frühe Gaben sind nutzlos! (optimalerweise min präoperativ) Fortführung der perioperativen Prophylaxe über die OP hinaus als präventive Therapie bedarf besonderer Indikationen! Cephazolin Cefuroxim +/- Metronidazol lternative bei Penicillinallergie und allgemeinchirurgischen Eingriffen: Ciprofloxacin 1 x 400 mg und Metronidazol 1 x 0,5 g i.v. lternative bei Penicillinallergie und unfallchirurgischen Eingriffen: Clindamycin 1 x 600 mg i.v.; CVE: nur Erfassen von Gram- positiven Erregern und naerobiern (d.h.: kein Metronidazol zusätzlich erforderlich!) usnahme stark kontaminierte Wunden (z. B. bei Z. n. Trauma) 47 BRL
25 lternative bei Penicillinallergie und gynäkologischen Eingriffen: Clindamycin 1 x 600 mg i.v. lternative bei urologischen Eingriffe und Penicillinallergie: Fluorchinolon mit hoher Urinkonzentration => Ciprofloxacin (lokale E.coli Resistenzlage beachten)! Z. B. bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v. Risikopatienten: Risikoindex des National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS): Operationsdauer: längere Dauer als 75% dieser Operationen (1Punkt) Kontaminierte schmutzige Wunde (1Punkt) S-Score > 2 (1Punkt) Je höher der NNIS-Risikoindex, desto höher das Risiko einer SSI (surgical site infection Empfehlungen der perioperativen ntibiotikaprophylaxe bei verschiedenen operativen Eingriffen (EG=Empfehlungsgrad) OP Gebiet Erreger Mittel der Wahl Evidenzgrad EG Leber,Pankreas, Ösophagus-Resektion Enterobacteriaceae naerobier, Enterokokken Cephalosporin Gruppe 2 Cefuroxim (Cefuroxim ) 1 x 1,5 g i.v. Plus Metronidazol (Clont ): 1 x 500 mg i.v. Ib Magenchirurgie Enterobacteriaceae, naerobier, Staphylokokken Cephalosporin Gruppe 1/2 Cefazolin (Cefazolin ): 1 x 2 g i.v. Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ib Gallenwegschirurgie Enterobacteriaceae, Enterokokken, naerobier (Staphylokokken) Cephalosporin Gruppe 2 Cefuroxim (Cefuroxim ) 1 x 1,5 g i.v. Plus Metronidazol (Clont ): 1 x 500 mg i.v. Ib Kolon-Rektum-Chirurgie naerobier, Enterobacteriaceae, Enterokokken Cephalosporin Gruppe 1/2 Cefazolin (Cefazolin ): 1 x 2 g i.v. Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Jeweils Metronidazol (Clont ): 1 x 500 mg i.v. Ia ppendektomie E.coli, Bacteroides fragilis Nur bei Risikofaktoren! Cephalosporin Gruppe 1/2 Cefazolin (Cefazolin ): 1 x 2 g i.v. Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Jeweils Metronidazol (Clont ): 1 x 500 mg i.v. Ib 48 BRL 49 BRL
26 Empfehlungen der perioperativen ntibiotikaprophylaxe bei verschiedenen operativen Eingriffen OP Gebiet Erreger Mittel der Wahl Evidenzgrad EG Leisten- und Bauchwandhernienchirurgie Staphylokokken Bei Risikopatienten Cephalosporin Gruppe 1/2 Cefazolin (Cephazolin ): 1 x 2 g i.v. Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ia Neurochirurgie Staphylokokken, Streptokokken, Proprionibakterien Cephalosporin Gruppe 1 Cefazolin (Cefazolin ): 1 x 2 g i.v. Ia Gynäkologie Hysterektomie (abdominal, vaginal, laparoskopisch, supracervical) Urogynäkologische Operationen inkl.netzeinlagen Mamma-Operationen Enterobacteriaceae, Staphylokokkus aureus, naerobier Cephalosporin Gruppe 1 Cefazolin 1 x 2 g i.v. Metronidazol (Clont ): 1 x 500 mg i.v. bei intraoperativer Ia Sectio caesarea Keine Prophylaxe: Laparoskopien; usnahme TLH und LSH Hysteroskopie, brasio, bort Cephalosporin Gruppe 1/2 Cefazolin (Cephazolin ): 1 x 2 g i.v. Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ia Herz-/Gefäß-/ Implantationschirurgie Staphylokokken, Corynebakterien, Proprionibakterien Cephalosporin Gruppe 1/2 Cefazolin (Cephazolin ): 1 x 2 g i.v. Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ia Urologische Eingriffe ohne Eröffnung von Darmsegmenten, ohne Bakteriurie Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphlokokken Nur bei Risikopatienten Cefuroxim:1 x 1,5 g i.v. Bei antibiotisch vorbehandelten Patienten vorheriger permanenter Harnableitung Piperacillin/Tazobactam: 1 x 4,5 g i.v. IV Endoskopische Eingriffe inkl. ESWL Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphlokokken Nur bei Risikopatienten Cefuroxim : 1 x 1,5 g i.v. Bei antibiotisch vorbehandelten Patienten vorheriger permanenter Harnableitung Piperacillin/Tazobactam: 1 x 4,5 g i.v. III Prostatektomie Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphylokokken Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ib 50 BRL 51 BRL
27 OP Gebiet Erreger Mittel der Wahl Evidenzgrad EG Transrektale Prostatabiopsie Enterobacteriaceae Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v. Ib B Unfallchirurgie Staphylokokken Breites Erregerspektrum, abhängig von der Exposition nach Trauma Cefazolin 1 x 2 g i.v. * Bei Penicillinallergie: Clindamycin (Sobelin ): 1 x 600 mg i.v. Ia IV B Orthopädie Staphylokokken (CVE! Staph epidermidis zunehmend) Cefazolin 1 x 2 g i.v. Bei Penicillinallergie: Clindamycin (Sobelin ): 1 x 600 mg i.v. Ia IV B * Bei stark kontaminierten Wunden/offenen Frakturen an naerobier denken: ggf. mit Metronidazol kombinieren! Verlinktes Dokument SOP Perioperative ntibiotikaprophylaxe! Intervallempfehlungen bei perioperativer ntibiotikaprophylaxe (Wirkspiegel während des Eingriffes sollte ausreichend hoch sein) (siehe WMF Leitlinie zur perioperativen ntibiotikaprophylaxe) ntibiotikagruppe Substanz Dosis Halbwärtszeit Wiederholungsgabe Prostatektomie mpicillin (Binotal ) 1 x 2 g i.v. (30 mg/kgkg) 60 min > 2 Stunden OP Dauer minopenicillin/ß- Lactaminhibitor mpicillin/sulbactam (Unacid ) 1 x 3 g i.v. (50 mg/kgkg) 60 min > 2 Stunden OP Dauer Cephalosporin Gruppe 1 Cefazolin (Cefazolin ) 1 x 2 g i.v. (30 mg/kgkg) 94 min > 3 Stunden OP Dauer Cephalosporin Gruppe 2 Cefuroxim (Cefuroxim ) 1 x 1,5 g i.v. (20 mg/kgkg) 70 min > 2,5 Stunden OP Dauer Fluorchinolon Gruppe 2 Ciprofloxacin (Ciprobay ) 1 x 400 mg i.v. (6 mg/kgkg) 3-5 h > 8 Stunden OP Dauer cylaminopenicillin/ß- Lactaminhibitor Piperacillin/Tazobactam (Tazobac ) 1 x 4,5 g i.v. (60 mg/kgkg) 45 min > 1,5 Stunden OP Dauer Carbapenem Imipenem/Cilastin (Zienam ) 1 x 1 g i.v. (15 mg/kgkg) 60 min > 2 Stunden OP Dauer Nitroimidazol Metronidazol (Clont ) 1 x 500 mg i.v. (k..) 7 h > 14 Stunden OP Dauer Lincosamid Clindamycin (Sobelin ) 1 x 600 mg i.v. (10 mg/kgkg) 2,5 h > 5 Stunden OP Dauer 52 BRL Die Gabe des ntibiotikums sollte 30 bis 60 min präoperativ erfolgen, um ideale Wirkspiegel zum Zeitpunkt des Eingriffes zu erreichen. Die Wiederholungsgabe richtet sich nach der Halbwertszeit des Medikamentes und sollte erfolgen, wenn der Eingriff länger als das doppelte der Halbwertszeit ausmacht Dosierung: es sollten erhöhte erniedrigte Verteilungsräume, sowie das Körpergewicht des Patienten berücksichtigt warden! Eine Standarddosis sollte nur unter Idealbedingungen verabreicht werden. 53 BRL
28 VI. Blutstrominfektionen/ Sepsis llgemein anerkannte Kriterien zur Diagnose einer Sepsis bestehen aus dem Nachweis einer Infektion und mindestens zwei der vier nachfolgenden Kriterien: 1. Fieber über 38 C in seltenen Fällen Hypothermie unter 36 C 2. Tachypnoe über 20/min Hypokapnie mit einem PaCO2 < 32 mm Hg 3. Tachykardie über 90/min 4. Leukozytose über /mm3 Leukopenie unter 4000/mm3 Wichtig: early goal directed therapy : Beginn einer antibiotischen Therapie innerhalb von einer Stunde nach Diagnosestellung! Idealerweise sollten zuvor Blutkulturen entnommen werden, sowie mikrobiologische sservate (Trachealsekret, Urikult etc.). Durch Gewinnen von mikrobiologischem Material darf die antibiotische Therapie jedoch auf keinen Fall verzögert werden. Wahl der Dosis des ntibiotikums: möglichst gewichtsadaptiert, sonst Gefahr der Unterdosierung in der Sepsis 54 BRL 55 BRL
29 Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger Infektionsherd/ häufigste Erreger Nosokomiale Infektion + Sepsis und/ Spektrumserweiterung mbulant erworbene Infektion + Sepsis und/ Spektrumserweiterung Infektionsherd unbekannt *1) Staphylokokkus aureus, Streptokokkus spp., E. coli, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Fosfomycin (Infektofos ) 3 x 5 g ( mg/kgkg/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) Fosfomycin (Infektofos ) 3 x 5 g ( mg/kgkg/24 h) mpicillin/sulbactam (Unacid ) 3 x 3 g (150 mg/kgkg/24h) Levofloxacin (Tavanic ) 2 x 500 mg (15mg/kgKG/24h) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Levofloxacin (Tavanic ) 2 x 500 mg (15 mg/kgkg/24h) temwegsinfekte Streptokokkus pneumoniae, Hämophilus influenzae, Staphylokokkus aureus, Enterobacteriaceae, naerobier, Pseudomonaden 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Fosfomycin (Infektofos ) 3 x 5 g ( mg/kgkg/24h) s.u. Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) Fosfomycin (Infektofos ) 3 x 5 g ( mg/kgkg/24h) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Clarithromycin (Klacid ) 2 x 500 mg (15 mg/kgkg/24h) s.u. Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) Clarithromycin (Klacid ) 2 x 500 mg (15mg/kgKG/24h) Harnwegsinfekt E.coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Enterobacteriaceae 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) mpicillin/sulbactam (Unacid ) 3 x 3 g (150 mg/kgkg/24h) Darm, gynäkologische Organe Enterobacteriaceae, naerobier, Enterokokken, Pseudomonas 3 x 4,5 g ( mg/kgk- G/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60mg/kgKG/24h) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) 56 BRL 57
30 Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger Infektionsherd/ häufigste Erreger Nosokomiale Infektion + Sepsis und/ Spektrumserweiterung mbulant erworbene Infektion + Sepsis und/ Spektrumserweiterung Gallenwege Enterobacteriaceae, naerobier, Enterokokken, Pseudomonaden 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Haut/Weichgewebe Streptokokkus pyogenes, Staphylokokkus aureus, naerobier, Enterobacteriaceae 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) +/- Clindamycin (Sobelin ) 3 x 600 mg (15-40 mg/kgkg/24h) Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/24h) +/- Clindamycin (Sobelin ) 3 x 600 mg (15-40 mg/kgkg/24h) Cefazolin (Cefazolin ) 3 x 2 g ( mg/kgkg/24h) + Clindamycin (Sobelin ) 3 x 600 mg (15-40 mg/kgkg/24h) Katheter assoziierte Infektionen Koagulasenegative Staphylokken, Staphylokokkus aureus, Gramnegative Stäbchen, Corynebakterien, Proprionibakterien Vancomycin nach Spiegel (Drug Monitoring) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Vancomycin Imipenem/Cilastin (ZIenam ) 3 x 1g (60 mg/kgkg/24h) Vancomycin nach Spiegel (Drug Monitoring) 3 x 4,5 g ( mg/kgkg/24h) Vancomycin Imipenem/Cilastin (Zienam ) 3 x 1 g (60 mg/kgkg/die) 58 BRL nmerkungen: Infektionen mit unbekanntem Infektionsherd: bei schwerer Sepsis/Septischem Schock sollte bei Risikopatienten (Beatmung, vorangegangene ntibiotikatherapie, großer chirurgischer Eingriff, langer ufenthalt auf ICU) und hoher Rate an MRS mit Vancomycin kombiniert werden und gegebenenfalls bei der Möglichkeit einer invasiven Pilzinfektion der Einsatz eines Echinocandins erwogen werden. Bei Verdacht auf temwegsinfekt: Bei schwerer Sepsis / septischem Schock sollte bei Risikopatienten und hoher Rate an MRS mit Linezolid kombiniert werden (Vancomycin schlechter lungengängig) Bei Verdacht auf Darminfektionen, Infektionen gynäkologischer Organe, Infektionen der Gallenwege: Bei schwerer Sepsis/Septischem Schock kann Tigecyclin eingesetzt werden (gute Gewebepenetration intraabdominell) 59 BRL
31 VII. Pilzinfektionen n Pilzinfektionen denken! Risikofaktoren: Bei Intensivpatienten: Léon Score (2009) zur Differenzierung zwischen Kolonisation und bereits okkulter Pilzinfektion Candida-Kolonisation Breitspektrum-ntibiotika Längerer Intensivaufenthalt Bauchchirurgie Parenterale Ernährung Nierenversagen, Hämodialyse PCHE II Score >20 ZVK, Harnblasenkatheter lter Diabetes Viele Bluttransfusionen Verbrennung,... Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU. nnals of Intensive Care 2011 Parenterale Ernährung: 1 Punkt Chirurgischer Eingriff: 1 Punkt Multifokale Candidaabsiedlungen: 3 Lokalisationen: 1 Punkt Schwere Sepsis: 2 Punkte Cut off Wert v. 2,5% (Sensitivität 81%, Spezifität 74%) identifiziert Patienten mit bestehender od. zukünftiger invasiver Candidämie Regelmäßiges Scoring ab 5 Tage ICU- ufenthalt, bis 3 Punkte: regelmäßig evaluieren, > 3 Punkte positive Blutkultur!: antifungizide Therapie mit Echinocandin beginnen. Candida Pneumonien: kommen außer bei Immunsupprimierten und hämatoonkologischen Patienten nicht vor!!! Bitte keine Therapie bei Nachweis von Candida im Trachealsekret: BESIEDLUNG 60 BRL 61 BRL
32 Dosierung Echinocandine: Caspofungin (Cancidas ): Initialdosis 1 x 70 mg/die Dann 1 x 50/24h mg, bei Körpergewicht > 80 kg: 1 x 70 mg/24h ntimykotische Therapie bei spergillose: Beginn bei Klinik zweimaligem spergillennachweis (g), Cave Kreuzreaktion nach Piperacillin/Tazobactam Gabe) Diagnostik vor Therapie! Entnahme von Trachealsekret/BL für Kultur/ Histoligischer Nachweis und molekulare Diagnostik auf spergillus, Herpes, Legionellen, atypische Erreger (Mykoplasma, Chlamydien), CMV, EBV (bei immunsupprimierten Patienten) Behandlungsdauer bei invasiver Candidiasis: nach bklingen der subjektiven und objektiven Symptome und nach negativem Kulturnachweis ist die Umstellung auf orale Therapie möglich. Im llgemeinen sollte die antimykotische Therapie mindestens 14 Tage nach dem letzten positiven Kulturnachweis fortgesetzt werden. Mittel der Wahl bei spergilluspatienten: Voriconazol (Drug Monitoring empfohlen) Liposomales mphotericin B = first line Caspofungin = second line Behandlungsdauer der invasiven spergillose sollte im llgemeinen mindestens 7 Tage nach bklingen der Symptome fortgesetzt werden. Weiterhin ist die Behandlungsdauer abhängig von der Grunderkrankung/Immunsuppression, sowie vom nsprechen auf die Therapie abhängig. 62 BRL 63 BRL
33 VIII. Meningitis (eitrige, bakterielle Meningoenzephalitis) Empfohlene Vorgehensweise: Klinik: Leitsymptome bei bakterieller, eitriger Meningitis Kopfschmerzen, Meningismus, hohes Fieber Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Verwirrtheitssyndrom, Vigilanzstörung, Krampfanfälle 10 % der Patienten haben Hirnnervenausfälle, % Hörstörungen (eitrige Labyrinthitis) Septisches Krankheitsbild bei 25 % der Patienten 2/3 der Patienten mit Meningokokken- Meningitis: Hautveränderungen (makulopapulöse petechiale Exantheme Purpura fulminans mit Hautnekrosen) Erwachsene mit klinischem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ohne Bewußtseinsstörung fokal-neurologisches Defizit: Liquorpunktion unmittelbar nach klinischer Untersuchung, nach bnahme von Blutkulturen Dexamethason 10 mg i.v. und ntibiotikum i.v. schwer bewußtseinsgestörte Patienten mit fokal-neurologischem Defizit (z. B.Hemiparese): Entnahme von Blutkulturen, dann Dexamethason 10 mg i.v. und ntibiotika i.v., im nschluß CCT. Wenn im CCT keine Kontraindikationen vorliegen: Liquorpunktion. ntibiotikatherapie schnell!!! Eine Verzögerung von mehr als 3 Stunden nach Krankenhausaufnahme sollte unbedingt vermieden werden Erregerspektrum: Initiale empirische ntibiotikatherapie bei V.a.ambulant erworbene Meningitis: 64 BRL Erwachsene: Streptokokkus pneumoniae, Neisseria meningitidis Seltener Listerien (<5 %), Staphylokokken (1-9 %), Gram- negative Enterobakterien, inkl. Pseudomonas (<10 %), Hämophilus (1-3 %) Kinder: Pneumokokken, Meningokokken Neugeborene: Streptokokkus agalactiae B, Listerien (Hämophilus seit Einführen der Impfung selten) Kombinationstherapie: mpicillin und 3. Generationscephalosporin Rasche Fokussuche (HNO-Konsil/MRT-/CCT (Sinusitis) Bei ausbleibender klinischer Besserung innerhalb von 2 Tagen: an persistenten Fokus, ntibiotikapräparatwechsel sowie intrakranielle Komplikationen denken Empfehlung einer ntikoagulation bei Sinus sagittalis / Sinus- cavernosus Thrombosen sowie kortikalen Venenthrombosen. 65 BRL
34 Initial kalkulierte ntibiotikatherapie der bakterielle Meningitis (ohne Erregernachweis), pplikationsform i.v. ltersgruppe Neugeborene Kinder Cefotaxim (Claforan ): 150 mg/kgkg/24 h, Intervall alle 8 Stunden Plus mpicillin (Binotal ): mg/kgkg/24h, Intervall alle 4 Stunden Cephalosporin 3. Generation Ceftriaxon (Rocephin ): mg/kgkg/24 h, Intervall alle 12 Stunden Erwachsene Gesund, keine bwehrschwäche, ambulant erworben Nosokomial (z. B.nach neurochirurgischer Operation SHT) Ceftriaxon (Rocephin ): 2 x 2g mpicillin (Binotal ): 6 x 2 g Vancomycin 2 x 1 g (nach Spiegel) Meropenem (Meronem ): 3 x 2 g Vancomycin Ceftazidim (Fortum ): 3 x 2 g Metronidazol (Clont ): 3 x 0,5 g (bei operativer Schleimhautbeteiligung) bwehrgeschwächte ältere Patienten Ceftriaxon (Rocephin ): 2 x 2 g mpicillin (Binotal ): 6 x 2 g Shunt Infektion Vancomycin 2 x 1 g (nach Spiegel) Meropenem (Meronem ): 3 x 2 g 66 BRL 67 BRL
35 St. Vincenz-Krankenhaus Limburg uf dem Schafsberg Limburg/Lahn Tel.: Fax: info@st-vincenz.de
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