Neue augmentative Möglichkeiten durch allogene Knochenersatzmaterialien

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1 Daniel Rothamel, Tim Fienitz, Jan Kielhorn, Damir Jelusic, Markus Schlee, Ralf Smeets, Bernd Giesenhagen, Arndt Happe, Joachim E. Zöller IMPLANTOLOGIE Neue augmentative Möglichkeiten durch allogene Knochenersatzmaterialien Chance oder Risiko? Indizes Allogenes Knochenersatzmaterial, Augmentation, gesteuerte Knochenregeneration, Allograft, Ringtechnik Zusammenfassung Neben der Verwendung von xenogenem und alloplastischem Knochenersatz kommen nach langjähriger Zurückhaltung auch in Deutschland bei Kieferdefektrekonstruktionen zunehmend allogene Augmentationsmaterialien zum Einsatz. Der Beitrag gibt einen Überblick über verschiedene Arten von allogenem Knochen und ihr individuelles Gefährdungspotenzial. Außerdem werden klinische Ergebnisse zu mineralisierten prozessierten Allografts zusammengefasst und neue Techniken skizziert, deren vielversprechende Resultate bislang der Anwendung von patienteneigenem Knochen vorbehalten waren. Einleitung In den vergangenen Jahrzehnten haben sich verschiedene chirurgische Techniken etabliert, um knöcherne Defekte des Kiefers vorhersagbar und mit geringem Komplikationsrisiko zu therapieren. Weitverbreitet sind die autogene Knochentransplantation mit intra- und extraoralen Donorstellen, die gesteuerte Knochenregeneration, das Knochensplitting sowie die Sinusbodenelevation. Für spezielle Defektkonfigurationen kommen weitere Verfahren wie die Alveolarkammdistraktion oder auch die Sandwichosteotomie zum Einsatz. Die Verwendung von Eigenknochen stellt bis heute den Goldstandard für Augmentationen dar 38. Knochenblöcke werden zumeist retromolar, aus der Kinnsymphyse oder dem Beckenkamm entnommen 14,30,41. Sie lassen sich lateral, aber auch vertikal auf dem Kieferkamm fixieren. Für die vertikale Anwendung konnte eine gute ossäre Integration aufgezeigt werden. In Abhängigkeit von der gewählten Technik kann es nach einer 12-monatigen Heilungsperiode jedoch zu einem starken Volumenverlust des Augmentates kommen 46. Die Hebung der Blöcke ist zudem mit dem Risiko von Komplikationen an der Entnahmestelle behaftet und Daniel Rothamel Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Tim Fienitz, Dr. med. Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie und Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie Universitätsklinikum Köln Kerpener Straße 62, Köln Jan Kielhorn, ZA Privatpraxis, Öhringen Damir Jelusic, Dr. med. dent. Privatpraxis, Opatija, Kroatien Markus Schlee, Dr. med. dent. Privatpraxis, Forchheim Ralf Smeets Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Bernd Giesenhagen Dr. med. dent. Privatpraxis, Kassel Arndt Happe Priv.-Doz. Dr. med. dent. Privatpraxis, Münster Joachim E. Zöller Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie und Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie Universitätsklinikum Köln Quintessenz 2015;66(10):

2 Um das Risiko einer bindegewebigen Einscheidung des eingebrachten Knochenersatzmaterials zu reduzieren, hat sich das Einfügen einer Barriere zwischen augerhöht die operative Belastung von Patienten 5,42. Weiterhin sind die Ausmaße der Entnahme insbesondere intraoral begrenzt so können für retromolare Entnahmen maximale Ausdehnungen von 40 mm Länge und 10 bis 15 mm Höhe angestrebt werden 26. Die Tiefe der Blöcke wird maßgeblich vom Abstand der Knochenoberfläche zum Alveolarkanal limitiert. Dieser Abstand beträgt im Mittel ca. 4 mm, wobei die Dicke der darüberliegenden Kortikalis bis zu 3,5 mm ausmachen kann 32. Im Gegensatz hierzu sind Knochentransplantate aus der Symphyse des Kinns zwar dicker, aber weniger lang. Hier resultiert eine maximale Ausdehnung von etwa 25 x 15 mm 27. Anwendung von Knochenersatzmaterialien Kommen Knochenersatzmaterialien zum Einsatz, so müssen sie verschiedene biologische und klinische Anforderungen erfüllen. Hierbei wird zwischen unabdingbaren Anforderungen wie guter Biokompatibilität und chemischer Stabilität sowie wünschenswerten Anforderungen wie der Fähigkeit zur schnellen Osseointegration und Resorption unterschieden 31. Nach immunologischen Gesichtspunkten lassen sich allogene, xenogene und alloplastische Materialien voneinander abgrenzen. Erstere werden aus menschlichem Gewebe gewonnen, während xenogene Transplantate tierischen Ursprungs sind. Zur Vermeidung von Infektionsübertragungen müssen hohe Anforderungen an ihre Aufbereitung gestellt werden 52. Bei alloplastischen (synthetischen) Materialien ist eine Infektionsübertragung prinzipiell ausgeschlossen 28. In der dentalen Implantologie sind vor allem das Hydroxylapatit sowie die Alpha- und Betaphasen des Trikalziumphosphats etabliert, wobei zunehmend auch Mischformen im Sinne von biphasischen Kalziumphosphaten zum Einsatz kommen. Das Beta-Trikalziumphosphat gilt als vollständig und schnell resorbierbar 50, während eine gute Druckstabilität und eine bessere Volumenkonstanz als Vorteile des Hydroxylapatits genannt werden 13. Bei der Einheilung eines Knochenersatzmaterials sind folgende Möglichkeiten gegeben: 1. Resorption und Umbau in vitalen Knochen (ossäre Organisation); 2. reizlose Integration des Knochenersatzmaterials im Sinne einer Verbundosteogenese (keramoossäres Regenerat); 3. bindegewebige Einscheidung (Fremdkörperreaktion, Fibrointegration); 4. Infektion und Verlust. Welche dieser Möglichkeiten tatsächlich eintritt, hängt neben einer Vielzahl anderer Faktoren vor allem von der Wahl des eingesetzten Materials ab 28. Bei der ossären Regeneration wirken Knochenersatzmaterialien als Leitschiene für die Knochenneubildung. Sie sind im Gegensatz zu autogenem Knochen in der Regel nur osteokonduktiv wirksam. Die Hartgewebsregeneration innerhalb des Augmentates geht von osteogenen Zellen aus, die sich aus undifferenzierten mesenchymalen Progenitorzellen differenzieren 25,33,34. Als Applikationsform von Knochenersatzmaterialien haben sich in der oralen Chirurgie vornehmlich Granulate durchgesetzt. Es sind Korngrößen von 0,25 bis 2 mm erhältlich. Das Oberflächenrelief der Partikel entscheidet über den knöchernen Einbau ( bony ongrowth ), und die innere Struktur bestimmt den knöchernen Durchbau ( bony ingrowth ) des eingesetzten Materials. Der knöcherne Durchbau ist nur bei porösen Substraten gewährleistet. Allerdings konnte für granuläre Hydroxylapatite gezeigt werden, dass Porengrößen unter 100 µm das Einsprießen von Blutgefäßen und die Knochenneubildung behindern 17,22. Bei sachgerechter Anwendung ließ sich für die Sinusbodenelevation und die Augmentation insbesondere knochenwandbegrenzter lateraler Defekte mit Hilfe der gesteuerten Knochenregeneration ( guided bone regeneration, GBR) eine Vergleichbarkeit zum Eigenknochentransplantat nachweisen 1. Gesteuerte Knochenregeneration 1168 Quintessenz 2015;66(10):

3 mentiertem Defektraum und umliegendem Weichgewebe etabliert 6. Zunächst kamen nicht resorbierbare Membranen auf Polytetrafluorethylenbasis zum Einsatz 6,7. Trotz guter klinischer Ergebnisse wurden sie aber aufgrund vielfältiger Nachteile wie der Notwendigkeit eines Zweiteingriffs zur Membranentfernung 29 und einer erhöhten Rate an Wunddehiszenzen 53 mit konsekutiver frühzeitiger Entfernung 16,40,45 zunehmend von resorbierbaren Membranen auf Kollagenbasis verdrängt. Insbesondere native, porcine Typ-I/ III-Kollagene zeigen gerade in Verbindung mit granulären xenogenen Knochenersatzmaterialien sehr gute klinische Resultate 11,15,54, die sich hinsichtlich der Langzeitstabilität bei lateraler Defektaugmentation an Implantaten von Augmentationen mit nicht resorbierbaren Membranen oder auch in originärem Knochen nicht unterscheiden 18. Allogene Knochenersatzmaterialien Kommen in Europa in der Zahnmedizin vornehmlich xenogene und alloplastische Materialien zum Einsatz, so ist in der Orthopädie und im angloamerikanischen Ausland vor allem die Anwendung allogener Knochenersatzmaterialien verbreitet. Allein in den USA haben bislang über 1,6 Millionen Patienten ein allogenes Augmentat im Kiefer-/Gesichtsbereich erhalten. Als Vorteile werden eine Natürlichkeit der Augmentation und eine schnellere knöcherne Regeneration aufgrund des im Material verbliebenen Kollagenanteils beschrieben. Das bei den meisten allogenen Materialien nicht vollständig auszuschließende Risiko einer Infektionsübertragung hatte neben ethischen Bedenken in der Zahnmedizin hierzulande zu einer deutlichen Zurückhaltung bezüglich der Anwendung geführt. In den vergangenen Jahren ist jedoch auch in Deutschland ein deutlicher Zuwachs allogener Transplantate bei implantologischen Eingriffen zu verzeichnen. Allogene Knochenersatzmaterialien können je nach Lagerungs- und Prozessierungsverfahren eingeteilt werden in frisch gefrorenen Knochen ( fresh frozen bone allograft, FFBA), gefriergetrockneten Knochen ( freeze-dried bone allograft, FDBA), kryokonservierten Knochen ( cryopreserved bone allograft, CBA), demineralisierten gefriergetrockneten Knochen ( demineralized freeze-dried allograft, DFDBA) und mineralisierten prozessierten (entzellularisierten) Knochen ( mineralized processed bone allograft, MPBA). Zudem wird zwischen Leichen- und Lebendspenderknochen unterschieden, wobei die Aufbereitung von Letzterem naturgemäß auf bei endoprothetischen Eingriffen entnommene Hüft- und Kniegelenke beschränkt ist. Lebendspenderknochen bietet im Gegensatz zum Leichenknochen jedoch die Möglichkeit postoperativer Blutabnahmen, wodurch ggf. noch stattfindende Serumkonversionen des Spenders erkannt werden können. Da für implantologische Eingriffe im Gegensatz zur Orthopädie und Unfallchirurgie hierzulande nur DFDBA und MPBA zum Einsatz kommen, wird im Folgenden vornehmlich auf diese Materialklassen eingegangen. Sicherheitsbewertung allogener Materialien Bei der Risikobewertung allogener Knochenersatzmaterialien muss unbedingt zwischen den verschiedenen Aufbereitungsformen des Ursprungsmaterials unterschieden werden. Gelingt dies nicht 8, wird bezüglich der im deutschsprachigen Raum in der Implantologie fast ausschließlich verwendeten dezellularisierten mineralisierten Allografts eine Unsicherheit geschürt, die angesichts des hohen Sicherheitsstandards dieser im Gegensatz zu anderen Materialien nach Arzneimittelgesetz zugelassenen Augmentationsmaterialien kaum nachvollziehbar ist. Im Rahmen der Aufbereitung allogener Knochen ersatzmaterialien wird eine Vielzahl unterschiedlicher Maßnahmen ergriffen. Ziel ist eine vollständige Entfernung sämtlicher allergenen, irritierenden und infektiösen Anteile. Chemische Verfahren wie die Peressig säure- Ethanol-Behandlung und die Thermodesinfektion sind Quintessenz 2015;66(10):

4 Bei der Beurteilung der Wirksamkeit prozessierter Allografts erfolgt meist ein Vergleich zum autogenen Knochentransplantat. Hierbei wird gerne vernachlässigt, dass prozessierte Allografts klar den Knochenersatzmaterialien zuzuordnen sind, wenngleich zumindest ihre physikochemische Zusammensetzung am ehesten derjenigen des mineralisierten Anteils von Eigenknochentransplantaten entspricht. Sie verfügen aber wie alle nicht patienteneigenen Augmentationsmaterialien über die Vorteile der freien Verfügbarkeit und der fehlenden Entnahmemorbidität. Dementsprechend erscheint insbesondere ein Vergleich mit anderen Knochenersatzmaterialien xenogenen oder synthetischen Ursprungs an dieser Stelle sinnvoll. Die Verwertbarkeit tierexperimenteller Untersuchungen ist für Allografts stark eingeschränkt, da die humanen prozessierten Knochenersatzmaterialien im Tier als xenogenes Transplantat zu werten sind und hier vor allem die noch enthaltenen Kollagenstrukturen zu immunologischen Reaktionen führen 35. Bei allogenem Material erscheint in Abhängigkeit davon, welches Ursprungsgewebe verwendet wurde, auch eine Unterteilung nach kortikalem, spongiösem und kortikospongiösem Material zweckmäßig. Zudem empfiehlt es sich, granuläre Materialien von Knochenersatzmaterial in Blockform zu differenzieren. Nicht allogene Knochenblöcke werden in der Regel vollständig deproteiniert bzw. sind bei synthetischer Herkunft rein kristallin strukturiert, was die Sprödigkeit des Materials erhöht und eine Schraubbarkeit nahezu unmöglich macht. Bei der Betrachtung der aktuellen Literatur fällt zunächst auf, dass nur wenige klinisch kontrollierte prospektive Studien zu allogenem Knochenersatzmaterial verfügbar sind. Zumindest für die zweizeitige Sinusbodenelevation konnte in einer prospektiven Studie an 53 Humanbiopsien jedoch gezeigt werden, dass sich die Knochenneubildungsraten nach einer Augmentation mit allogenem Material (35,4 ± 2,8 %) und mit Eivon offizieller Stelle validiert und dienen vor allem der Beseitigung potenziell infektiöser Agenzien, während die Lyophilisation, osmotische Behandlungen mit Salzlösungen sowie die Behandlung mit Aceton und Sauerstoff im Material enthaltene Fette und andere zelluläre Bestandteile aufbrechen und entfernen. In der Regel werden verschiedene Verfahren kombiniert und durch das Paul-Ehrlich-Institut überwacht. Außerdem schließt sich wie bei allen Knochenersatzmaterialien üblich nach der Verpackung eine finale Gamma-Sterilisierung an. Wenngleich in der internationalen Literatur keine Übertragung von Krankheitserregern bei implantologischen Eingriffen durch Anwendung allogener dezellularisierter Knochenersatzmaterialien (MPBA) beschrieben ist, besteht bei ihrem Einsatz dennoch zumindest eine theoretische Möglichkeit einer Infektionsübertragung oder Antigenität. Für FFBA- und FDBA-Applikationen nimmt man ein Risiko einer Übertragung von HIV (1: ) und Hepatitis C (1: ) an 3,4. Bei dem in Deutschland fast ausschließlich verwendeten MPBA wird dieses Risiko durch die o. g. speziellen Aufbereitungstechniken signifikant weiter reduziert. Im Gegensatz zu den meisten xenogenen Knochenersatzmaterialien findet jedoch zur Verbesserung der osteogenen Potenz absichtlich keine vollständige Entproteinierung des humanen Knochens statt was vice versa einen absoluten Schutz gegenüber potenziell infektiösen Proteinpartikeln wie Prionen erschwert. Bezüglich einer eventuellen Allergisierung des Empfängerorganismus wurden nach Anwendung von DFDBA und FFBA Anzeichen für HLA- 10 und MHC- Sensibilisierungen 44 festgestellt. Diese Ergebnisse können wegen der unterschiedlichen Aufbereitung jedoch eben falls nicht auf MPBA übertragen werden. Für MPBA sind keine vergleichbaren immunologischen Reaktionen nachgewiesen, wenngleich Fretwurst et al. 9 in einer aktuellen Untersuchung bei verschiedenen mineralisierten dezellularisierten Allografts (MPBA) in Blockform innerhalb der Matrixstruktur vereinzelt Zellreste und DNA-Anteile gefunden haben. Deren klinische Bedeutung ist bislang jedoch noch nicht untersucht. Verwendung von mineralisierten prozessierten Allografts (MPBA) in der dentalen Implantologie 1170 Quintessenz 2015;66(10):

5 genknochen (42,7 ± 2,1 %) nicht signifikant unterscheiden. Im Vergleich zu anderen Knochenersatzmaterialien waren beide Augmentationsvarianten einer bovinen demineralisierten Knochenmatrix (24,9 ± 5,67 %) signifikant überlegen. Gegenüber einem biphasischen synthetischen Knochenersatzmaterial (30,3 ± 2,2 %) zeigte der Eigenknochen ebenfalls signifikant höhere Knochenneubildungsraten 39. Auch in einer anderen Studie wurde die Überlegenheit von mineralisierten Allografts gegenüber einer deproteinierten xenogenen Knochenmatrix bestätigt: 26 bis 32 Wochen nach Sinusbodenelevation zeigten sich signifikant unterschiedliche Knochenneubildungsraten von 28,3 % (Allograft) zu 12,4 % (Xenograft), und auch der Restanteil an nicht vitalisiertem Knochenersatzmaterial war mit 7,7 % versus 33,0 % auf Seiten der Allografts signifikant besser 12. Signifikant geringere Knochenneubildungsraten als bei Eigenknochen wurden lediglich für nicht entzellularisiertes FFBA (8,4 ± 4,9 % versus 27,6 ± 17,5 %) im Fall von lateralen Augmentationen beschrieben 43. Bei gleichzeitiger Implantatinsertion und lateraler Augmentation in GBR-Technik an 108 Patienten (156 Implantate) konnte in einer prospektiven Fallstudie röntgenologisch eine vollständige Regeneration von kleinen Dehiszenzdefekten (< 3 mm vertikal exponierte Implantatlänge) in 100 % und von mittleren Dehiszenzen (3 bis 5 mm) in 79,3 % der Fälle festgestellt werden 24. Bei großen Defekten (> 5 mm) wurde keine einzige vollständige Defektauffüllung erzielt, in 90 % der Fälle war aber zumindest ein deutlicher Teilerfolg zu beobachten, wobei die kumulative Implantatüberlebensrate nach 3 Jahren 98,1 % betrug. Die Autoren bewerteten die allogene Granulataugmentation bei Dehiszenzdefekten in GBR-Technik insbesondere unter einer Defekthöhe von 5 mm als vorhersagbar. In zweizeitiger Vorgehensweise kommen neben granulären Allografts auch individuell angepasste kortikospongiöse und spongiöse Blöcke mit dem Ziel einer verbesserten Lagestabilität des Augmentates zum Einsatz. Die in Fallberichten 21,37 bereits nach einer 4-monatigen Heilungsperiode erzielten positiven Ergebnisse konnten auch in größeren Patientenkollekti- ven bestätigt werden 19. In einer Vergleichsstudie mit autogenen Knochenblocktransplantaten wurde von übereinstimmenden röntgenologischen, klinischen und ästhetischen Ergebnissen nach 5 bis 6 Monaten Einheilzeit berichtet und die fehlende Entnahmemorbidität bei der Verwendung der allogenen Blöcke von den Patienten überwiegend als positiv bewertet 36. Für Sandwichosteotomien des lateralen Unterkiefers fanden sich bei 19 Patienten keine signifikanten Unterschiede zwischen entzellularisierten Alloblöcken (30,6 ± 3,7 %) im Vergleich zu autogenen Kinnblöcken (31,47 ± 2,2 %) 23. Die Autoren schlussfolgerten, dass aufgrund der ausbleibenden Entnahmemorbidität und der geringeren Invasivität eigentlich den Alloblöcken der Vorzug gegeben werden sollte. Im direkten Vergleich zwischen Sandwichosteotomien und Onlayaugmentationen mit allogenen Knochenblöcken zeigte sich eine signifikant höhere Dehiszenzrate für die Auflagerungsplastik. Dennoch konnte wenn sich die Wundheilung komplikationslos gestaltet hatte ein um 2 mm höheres vertikales Augmentationsergebnis nach 7 Monaten bei der Auflagerungsplastik erzielt werden. Positive Einzelfallberichte wurden auch nach Zystenfüllung 51, in der regenerativen Parodontalchirurgie 2,48,49 und für den Bereich der Socket Preservation 47 publiziert. Neue Behandlungsmöglichkeiten durch die Verwendung allogener Materialien Lassen sich heute einfache Indikationen wie Sinusbodenelevationen und laterale Augmentationen innerhalb des Envelopes mit xenogenen und synthetischen Knochenersatzmaterialien evidenzbasiert abdecken, so beinhaltet die Anwendung allogener Augmentationsmaterialien interessante neue Möglichkeiten und bislang nur dem Eigenknochen zugängliche Indikationen. Neben einer Verkürzung der Heilungsperiode im Vergleich zu anderen Materialien erlauben die enthaltenen kollagenen Anteile eine Schraubenfixierung von Blockaugmentaten und somit eine lagestabile Fixation auch außerhalb der Kieferkammkontur (Abb. 1 bis 12). Quintessenz 2015;66(10):

6 Abb. 1 Anteriore Defektsituation 3 Monate nach Entfernung des Implantates 21 Abb. 2 Laterale Augmentation mit spongiösem Alloblock (Maxgraft Block, Fa. Botiss Biomaterials, Berlin) Abb. 3 Abdeckung mit bovinem Knochenersatzmaterial und einer Perikard membran (Jason Membran, Fa. Botiss Biomaterials) Abb. 4 Bei der Schraubenentfernung und Implantateinbringung zeigt sich eine vollständige knöcherne Regeneration Abb. 5 Freilegung durch einen apikalen Verschiebelappen Abb. 6 Ästhetisches Ergebnis nach prothetischer Neuversorgung 1172 Quintessenz 2015;66(10):

7 Abb. 7 Ausgedehnte Defektsituation im Oberkieferfrontzahnbereich Abb. 8 Aufbringen von zwei individuell angepassten allogenen Spongiosablöcken (Maxgraft Block) Abb. 9 Abdeckung mit bovinem Knochenersatzmaterial (Cerabone, Fa. Botiss Biomaterials) und einer Perikardmembran (Jason Membran) Abb. 10 In der Lateralansicht des DVT wird die ausgedehnte Augmentation ersichtlich Abb. 11 Reizlose Weichgewebsverhältnisse nach 6 Monaten Abb. 12 Implantateinbringung in das vollständig knöchern regenerierte Allograft Quintessenz 2015;66(10):

8 Abb. 13 Ausgedehnte laterale Defektsituation im anterioren Oberkiefer 3 Monate nach Explantation Abb. 14 Passgenaue Applikation eines CAD/CAMdesignten Knochenblocks (Maxgraft Bonebuilder, Fa. Botiss Biomaterials) Abb. 15 Fixation jedes Blocks mit zwei Titanschrauben und Abdeckung mit einer Perikardmembran Abb. 16 Fortgeschrittene knöcherne Regeneration und Restanteile der Membran nach einer 6-monatigen Heilungsperiode Seit einigen Jahren werden Blockaugmentate auch vor dem Eingriff am Computer designt und mittels CAD/CAM-Technik in patientenindividuelle Implantate umgesetzt 37 (Abb. 13 bis 16). Dies verringert einerseits die Operationszeit und die Kontaminationsgefahr, während andererseits die Passgenauigkeit und der Patientenkomfort im Verglich zu chairside angepassten Blöcken erhöht wird. Die Verwendung als periimplantäre Ringaugmentation, welche bislang nur mit autogenem Material erfolgreich zu sein schien, ist derzeit Gegenstand klinischer Forschung und zeigt erste vielversprechende Ergebnisse (Abb. 17 bis 20). Als aktuellste Neuerung kommen in Anlehnung an die autogene Schalentechnik 20 erstmals dünne Kortikalisplatten zum Einsatz (Abb. 21 bis 24). Ihre Anwen Quintessenz 2015;66(10):

9 Abb. 17 Nach Entfernung des verlagerten Zahnes 23 wird der Defekt mit einem Alloring (Maxgraft Ring, Fa. Botiss Biomaterials) versorgt Abb. 18 Einbringen eines Titanimplantates zur Ringfixierung Abb. 19 Krestale Fixation des Rings mit einer großen Abdeckschraube, Abdeckung mit Xenograft und Membran Abb. 20 Fortgeschrittene Regeneration nach einer 5-monatigen Heilungsperiode mit Anteilen der Perikardmembran dung könnte zukünftig in Verbindung mit partikuliertem Material ggf. mit der Entnahme von patienteneigenem Knochen für komplexe Augmentationen in der Schalentechnik konkurrieren. Trotz aller Euphorie sollte jedoch bedacht werden, dass sich viele der neueren Techniken noch im experimentellen Stadium befinden und bislang keine validen Langzeitdaten verfügbar sind. Auch handelt es sich weiterhin um Varianten eines osteokonduktiven Knochen ersatzmaterials, das anders als der Eigenknochen neben einer Abdeckung mit einer Membran auch der Berücksichtigung biologischer Grenzen und Therapieprinzipien von Knochenersatzmaterial-Applikationen bedarf. Quintessenz 2015;66(10):

10 Abb. 21 Fixation eines Allosplints (Cortico CHB, Fa. Botiss Biomaterials) zur Kieferkammverbreiterung im Sinne der Schalentechnik Abb. 22 Auffüllen des Spaltraumes mit partikuliertem Allograft und Eigenknochen Abb. 23 Abdeckung mit einer pinfixierten Perikardmembran Abb. 24 Nach 6 Monaten fortgeschrittene Knochenregeneration ohne Volumenverlust Literatur 1. Al-Nawas B, Schiegnitz E. Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Implantol 2014;7(Suppl 2):S219-S Browning ES, Mealey BL, Mellonig JT. Evaluation of a mineralized cancellous bone allograft for the treatment of periodontal osseous defects: 6-month surgical reentry. Int J Periodontics Restorative Dent 2009; 29: Carlson ER, Marx RE, Buck BE. The potential for HIV transmission through allogeneic bone. A review of risks and safety. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80: Conrad EU, Gretch DR, Obermeyer KR et al. Transmission of the hepatitis-c virus by tissue transplantation. J Bone Joint Surg Am 1995;77: Cricchio G, Lundgren S. Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5: Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;81: Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Linde A, Nyman S. Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4: Fretwurst T, Nelson K, Schmelzeisen R, Stricker A. Allogenes Knochenersatzmaterial sicheres Augmentat oder unterschätztes Risiko? Implantologie 2014;22: Fretwurst T, Spanou A, Nelson K et al. Comparison of four different allogeneic bone grafts for alveolar ridge reconstruction: a preliminary histologic and biochemical analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118: Friedlaender GE, Strong DM, Sell KW. Studies on the antigenicity of bone. II. Donor-specific anti-hla antibodies in human recipients of freeze-dried allografts. J Bone Joint Surg Am 1984;66: Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B, Pitaru S, Bernimoulin JP. Histological assessment of augmented jaw bone utilizing a new collagen barrier membrane compared to a standard barrier membrane to protect a granular bone substitute material. Clin Oral Implants Res 2002;13: Froum SJ, Wallace SS, Elian N, Cho SC, Tarnow DP. Comparison of mineralized cancellous bone allograft (Puros) and anorganic bovine bone matrix (Bio-Oss) for 1176 Quintessenz 2015;66(10):

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