Bestrahlung bringt geringen Zusatznutzen

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1 BDI Medizin Brustkrebs post OP bei über 50-jährigen Frauen Bestrahlung bringt geringen Zusatznutzen Bei Frauen über 50 Jahren nach brusterhaltender Operation eines unter 5 cm großen, invasiven, Östrogenrezeptor-positiven Adenocarcinoms der Stadien T1 oder T2 bringt die lokale Strahlentherapie zur 5-jährigen Tamoxifengabe einen geringen Zusatznutzen. (Für über 70- Jährige, Östrogenrezeptorpositive Frauen gilt das nicht Telefonauskunft gibt jetzt Namen zur Nummer heraus So schützen Sie Ihre Daten! Informationen bei der Telefonauskunft gab es bislang nur für diejenigen, die Namen und gegebenenfalls die Adresse des gewünschten Gesprächspartners wissen. Seit Oktober funktioniert das Spiel auch anders herum: Wer Ihre (private) Telefonnummer hat, kann Ihren Namen und Ihre Adresse bei einer Telefonauskunft erfragen (Invers-Suche). Doch das können Sie verhindern unter anderem mit einem Anruf unter / (12 Ct/Minute). Durch Quelle NEJM: content.nejm.org/cgi/content/ abstract/351/10/971). Im Folgenden das Abstract eines Artikels von Anthony W. Fyles, Toronto, et al mit dem Titel Tamoxifen with or without Breast Irradiation in Women 50 Years of Age or Older with Early Breast Cancer aus dem New England Journal of Medicine 351: , der unter cgi/content/abstract/351/10/ 963 aus dem Netz geladen werden kann. Red. Background: We determined the effect of breast irradiation plus tamoxifen on disease-free survival and local relapse in women 50 years of age or older who had T1 or T2 node-negative breast cancer. den Anruf wird der Anschluss, von dem aus Sie anrufen, automatisch für die Invers-Suche gesperrt. Sie können aber auch jederzeit per Brief oder Fax an die Telekom der Weitergabe Ihrer Daten widersprechen. Quelle: ÄZ WirtschafsTip 14/2004 Methods: Between December 1992 and June 2000, 769 women with early breast cancer ( ) were randomly assigned to receive breast irradiation plus tamoxifen (386 women) or tamoxifen alone (383 women). ( ) Women 50 years of age or older at the time of diagnosis who had undergone breast-conserving surgery for an invasive adenocarcinoma 5 cm or less in diameter (pathological stage T1 or T2) were eligible. The median follow-up was 5.6 years. ( ) Results: The rate of local relapse at five years was 7.7 percent in the tamoxifen group and 0.6 percent in the group given tamoxifen plus irradiation (hazard ratio, 8.3; 95 percent confidence interval, 3.3 to 21.2; P<0.001), with corresponding five-year disease-free survival rates of 84 percent and 91 percent (P=0.004). A planned subgroup analysis of 611 women with T1, receptor-positive tumors indicated a benefit from radiotherapy (five-year rates of local relapse, 0.4 percent with tamoxifen plus radiotherapy and 5.9 percent with tamoxifen alone; P<0.001). Overall, there was a significant difference in the rate of axillary relapse at five years (2.5 percent in the tamoxifen group and 0.5 percent in the group given tamoxifen plus irradiation, P=0.049), but no significant difference in the rates of distant relapse or overall survival. Conclusions: As compared with tamoxifen alone, radiotherapy plus tamoxifen significantly reduces the risk of breast and axillary recurrence after lumpectomy in women with small, nodenegative, hormone-receptor positive breast cancers. 8 BDI

2 Barmer Ersatzkasse Im Goldgräbermarkt für Hilfsmittel ist auch für uns etwas drin BDI Der Goldgräbermarkt Hilfsmittel umfasst vom Zuckermessgerät, dessen Teststreifen allerdings über das Arzneimittelbudget laufen, über den Badewannenlifter und die Wechseldruckmatratze bis hin zum elektrischen Rollstuhl und Blindenhund eine unübersehbare Fülle von Verordnungsmöglichkeiten. Hier arbeitet im Stillen eine Boom- Branche, die wenig Aufmerksamkeit genießt, da ihre Produkte häufig sperrig sind und die Beschäftigung mit ihnen arbeitsintensiv ist. Der Kreis der Hersteller oftmals sehr kleiner Auflagen und komplexer Geräte ist so klein, dass eine Konkurrenz weitgehend ausgeschlossen ist. In vielen Hilfsmittelprei- sen steckt hauptsächlich Luft, was man an der Preisumwidmung alltäglicher Gegenstände in kassengängige Verschreibungsobjekte jederzeit feststellen kann. Ob ein Blindenhund tatsächlich Euro kosten muss bei einer Berufslebenserwartung von 5 Jahren oder ob sich der kleine Kreis der Züchter und Ausbilder hier einen gehörigen Schluck aus der Sozialversicherungspulle nimmt, steht dahin. Für Spezialbetten, Wechseldruckmatratzen, Rollstühle usw. gilt, dass sie leichter à fonds perdu abzuschreiben als von der Krankenkasse ins Recycling zu nehmen sind. Unter dem Strich würde sich die nähere Beschäftigung der Kostenträger und Ärzte mit der Materie mehr als auszahlen. Die Barmer Ersatzkasse liefert dazu eine interessante Zahl: Die Investition in einen einzigen Hilfsmittelberater hat eine Wertschöpfung von Euro zur Folge. Angesichts dieses gewaltigen Kostenhebels müssten die Krankenkassen gesetzlich zu wirksamen Hilfsmittelkontroll- und Recyclingstellen verpflichtet werden. Die Barmer Ersatzkasse schreibt zu weiteren Einsparmöglichkeiten: Externe Dienstleister erwirtschaften (für die BEK) im Rahmen der Prüfung von Arzneiverordnungen und Rechnungen von Leistungserbringern wie Hebammen oder Krankengymnasten jährlich netto über 50 Millionen Euro; ( ) Ähnlich sieht es in den Bereichen Krankenhaus, Krankengeld, häusliche Krankenpflege oder Rehabilitation aus. Aus: Barmer 03/2004 Red. Anzeige Post-OP-Therapie des Pankreaskarzinoms Nur in kontrollierter Studie empfohlen Die sehr schlechte Prognose des Pankreaskarzinoms hat sich trotz verbesserter operativer und strahlentherapeutischer Techniken sowie neuer Zytostatika (z.b. Gemcitabin; vgl. 1) nicht wesentlich verbessert. Weniger als 5% aller Patienten mit Pankreaskarzinom überleben 5 Jahre. Auch bei den wenigen Patienten (10-15%), bei denen eine potenziell kurative Operation (Duodenopankreatektomie) durchgeführt werden kann, Statistisches Bundesamt Die durchschnittliche Verweildauer in den Krankenhäusern ist nach Darstellung des Statistischen Bundesamtes im Jahre 2002 gegenüber dem Vorjahr um 1,6 Prozent auf 9,7 Tage gesunken lag beträgt das mediane Überleben nur Monate, und 17-24% überleben 5 Jahre (2). Verschiedene Studien zur Chemoradio- oder alleinigen Chemotherapie haben tendenziell eine Verbesserung des Überlebens nach adjuvanter Therapie gezeigt, erlauben jedoch aufgrund kleiner Patientenzahlen keine endgültigen Aussagen (3). ( ) Derzeit sollte eine adjuvante Therapie beim Pankreaskarzinom nur im Rahmen Krankenhaus-Verweildauer immer kürzer kontrollierter Studien erfolgen. Literatur 1 AMB 1997, 31, 41 2 Neoptolemos J.P., et al. (ESPAC-1 = European Study group for PAncreatic Cancer-1): Lancet 2001, 358, Choti, M.A.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, Neoptolemos, J.P., et al. (ESPAC-1 = European Study group for PAncreatic Cancer-1): N. Engl. J. Med. 2004, 350, 1200 Auszug aus: Der Arzneimittelbrief Berlin, 06/2004, Tel.: 030/ , Fax: 030/453066, Internet: die Verweildauer noch bei 13,8 Tagen. Die Zahl der im Krankenhaus behandelten Patienten ist im Berichtsjahr auf 17,4 Millionen (+ 0,6 Prozent) gestiegen. Das bedeutet gegenüber 1990 (13,8 Millionen) eine Zunahme der Fallzahlen um gut 25 Prozent. Aus: A+S, 17/04 Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Kaiser-Friedrich-Str Berlin BDI

3 BDI Mal wieder: Die Crux mit der relativen Risiko-Reduktion Ist die regelmäßige Behandlung von Typ-2- Diabetikern mit Statinen gerechtfertigt? Frank P. Meyer, Groß Rodensleben 1. Das Versprechen Zitat aus Deutsches Ärzteblatt 2004; 101/26: C 1481: Die regelmäßige Behandlung mit Statinen senkt bei Typ-2-Diabetikern die kardiovaskuläre Mortalität.... Unter Bezug auf CARDS heißt es weiter:... kam es unter der Behandlung zu einer Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse (primärer Endpunkt der Studie) um 37 Prozent... Die Zahl der Schlaganfälle wurde sogar um 48 Prozent reduziert... Auch die Gesamtmortalität sank um 27 Prozent.... Ereignisreduktionen um 37%, 48% und 27%! Das Herz der Therapeuten schlägt höher! Umso tiefer ist die Enttäuschung, wenn man sich die realen Zahlen ansieht: 3.2% (statt 37%), 1.3% (statt 48%) bzw. 1.5% (statt 27%). Wie viele andere es leider auch tun, hat der Autor im DÄ die Werte der relativen Risikoreduktion (RRR) statt die der Ereignisreduktion (= absolute Risikoreduktion, ARR) angegeben. Cui bono? Den Ärzten und ihren Patienten sicher nicht! 2. CARDS und die Realität In CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) wurde der Einfluss von Atorvastatin (10 mg/d) im Vergleich zu Placebo auf kardio-cerebro-vaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 untersucht (Colhoun et al. 2004). Die Studie wurde nach etwa 4 Jahren vorzeitig beendet. Ursprünglich waren 6 Jahre vorgesehen Die Fakten Für CARDS wurden Patienten gescreent, wurden zur Basisuntersuchung eingeladen, wurden schließlich randomisiert, von denen einer Intentionto-treat-Auswertung unterzogen werden konnten. Es waren 132 Zentren in Großbritannien und Irland beteiligt. Das Alter der Patienten betrug im Mittel 62 Jahre. Die mittlere Diabetesdauer betrug knapp 8 Jahre. Neben der Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 mussten die Patienten mindestens noch einen zusätzlichen Risikofaktor aufweisen, um in die Studie eingeschlossen zu werden. 84% waren hypertensiv, 67% wurden einer antihypertensiven Therapie unterzogen, 30% litten unter einer Retinopathie, 17% hatten eine Albuminurie, 23% waren Raucher. Zu Studienbeginn betrugen die LDL-Werte 4.14 mmol/l (= 160 mg/dl) und die Triglyceride 6.78 mmol/l (=600 mg/dl). In der Anamnese waren keine kardiovaskulären Erkrankungen erfassbar. Der primäre zusammengesetzte Endpunkt wurde nach etwa 4 Jahren unter Placebo bei 9% und unter Atorvastatin bei 5.8% der Patienten erreicht. Das entspricht einer Ereignisreduktion (= ARR) von 3.2% (9% minus 5.8%) und einem NNT (= number needed to treat)-wert von 31 (100 dividiert durch 3.2%). Das bedeutet, dass 31 Patienten über 4 Jahre mit Atorvastatin (10 mg/d) behandelt werden, damit therapieassoziiert bei 1 Patienten 1 akutes koronares Ereignis oder 1 koronare Revaskularisation oder 1 Schlaganfall vermieden werden kann. 30 Patienten ziehen aus dieser Therapie keinen Nutzen. Dass dieses marginale Ergebnis hochsignifikant ist (P < 0.001), verwundert bei der großen Patientenzahl nur statistische Laien (siehe unten stehende Tabelle). Die von den CARDS-Autoren favorisierten und vom DÄ kritiklos übernommenen hohen RRR-Werte ergeben sich, wenn beispielsweise die ARR von 3.2% auf den Placebowert von 9.0% bezogen wird (3.2% multipliziert mit 100 und dividiert durch 9.0% ergibt dann 36%). Die RRR ist also das seltsame Konstrukt des Prozentwertes eines anderen Prozentwertes. Da diese Werte immer sehr hoch sind, fördern sie den kritiklosen Einsatz der untersuchten Pharmaka (= Übertherapie!) Die Limitationen Inwieweit die Ergebnisse von CARDS für die klinische Praxis relevant sind, erscheint selbst dem Kommentator Garg (2004) fraglich, da wichtige Patientengruppen mit hohen Risiken von der Untersuchung ausgeschlossen wurden, z.b. Patienten < 40 Jahre und > 75 Jahre, Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder Organtransplantation oder sehr hohen Triglyceridwerten. Der vorzeitige Abbruch der Studie war im Protokoll vorgesehen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt waren. Der Leser von CARDS könnte allerdings aus Abb. 4 den Eindruck gewinnen, dass die Studie in dem Augenblick abgebrochen wurde, als die Differenz zwischen den Werten von Placebo und Atorvastatin wieder geringer wurde. 3. Die Datenlage vor CARDS Vor CARDS wurden einige andere Studien veröffentlicht, Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS (Colhoun et al. 2004) Patienten (40-75 Jahre, 32% Frauen, 95% Weiße) mit Diabetes mellitus Typ 2 (seit mindestens 6 Monaten) und zumindest noch einem zusätzlichen kardialen Risikofaktor (RR > 140 oder > 90 mm Hg, antihypertensive Therapie, Retinopathie, Mikro-/Makroalbuminurie, Rauchen). Randomisation: Atorvastatin (10 mg/d) versus Placebo. Primärer zusammengesetzter Endpunkt: Akutes koronares Ereignis, koronare Revaskularisation oder Schlaganfall. Mittlere Beobachtungsdauer: 3.9 Jahre (ursprünglich geplante Dauer 6 Jahre). Ereignis Placebo Atorvastatin RRR* ARR NNT P (n = 1410) (n = 1428) % % n Primärer Endpunkt (%) Akutes koronares Ereignis (%) Koronare Revaskularisation (%) Schlaganfall (%) Gesamtmortalität (%) RRR: relative Risikoreduktion (* von den Autoren bevorzugt) ARR: absolute Risikoreduktion (= Ereignisreduktion) NNT: number needed to treat 10 BDI

4 Fortsetzung vonseite 10 BDI in denen der Einfluss von Statinen bei Diabetikern auf verschiedene kardiovaskuläre Endpunkte, die Mortalität usw. untersucht wurde ALLHAT-LLT (2002) In ALLHAT-LLT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Lipid Lowering Trial) wurden hypertensive Patienten einbezogen, die mindestens ein zusätzliches koronares Risiko aufwiesen Patienten (= 35%) hatten einen Diabetes mellitus Typ 2. Verglichen wurde über 6 Jahre unverblindet die Wirkung von Pravastatin (40 mg/d) gegen Diät (National Cholesterol Education Program, Schritt I). Pravastatin brachte keinen Nutzen hinsichtlich der Gesamtmortalität, Tod an koronarer Herzkrankheit und nicht tödlichem Herzinfarkt ASCOT-LLA (2003) In ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm) wurden hypertensive Patienten einbezogen, die weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen mussten Patienten (= 24.5%) waren Diabetiker. Über 3.3 Jahre wurde die Wirkung von Atorvastatin (10 mg/d) im Vergleich zu Placebo verblindet geprüft. Primärer zusammengesetzter Endpunkt: nicht tödlicher Herzinfarkt oder tödliche koronare Herzkrankheit. Die Diabetiker hatten keinen Nutzen von Atorvastatin (ARR = 0.6%, NNT = 167)! Leider wurde auch diese Studie vorzeitig abgebrochen. 3.3 HPS (Subgruppe Diabetes) (2003) In die HPS (Heart Protection Study) Diabetes-Subgruppenstudie wurden Diabetiker (40-80 Jahre, 70% Männer) einbezogen, von denen 51% an Gefäßkrankheiten litten und 40% antihypertensiv behandelt wurden. Geprüft wurde verblindet der Einfluss von Simvastatin (40 mg/d) im Vergleich zu Placebo über 5 Jahre. Durch Simvastatin wurden in dieser Zeit große vaskuläre Ereignisse um 4.9% (NNT = 20) vermindert, darunter große koronare Ereignisse um 3.2% (NNT = 31), Schlaganfälle um 1.5% (NNT = 67) und Revaskularisationen um 1.7% (NNT = 59). 4. Schlussfolgerungen Von den vier beschriebenen Statin-Studien haben zwei keinen Nutzen für Diabetiker erkennen lassen (ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA). Durch zwei Studien konnte ein gewisser Benefit demonstriert werden: In HPS wurde bei 4.9% der Patienten ein primärer Endpunkt (großes vaskuläres Ereignis) innerhalb von 5 Jahren verhindert (NNT = 20). In CARDS wurde innerhalb von 4 Jahren bei 3.2% der Patienten ein primärer Endpunkt (akutes koronares Ereignis, koronare Revaskularisation oder Schlaganfall) verhindert (NNT = 31). Mit anderen Worten: Auch in den positiven Studien ziehen 95.1% bzw. 96.8% der Diabetiker keinen Nutzen aus einer Therapie mit Statinen (konkret: Simvastatin 40 mg/d bzw. Atorvastatin 10 mg/d). Dieser relativ geringe Effekt lässt genügend Zeit, bei jedem individuellen Patienten über das Nutzen-Risiko-Verhältnis nachzudenken und therapeutische Prioritäten zu setzen: Diät, körperliche Bewegung, Gewichtsreduktion stehen dabei am Beginn, gefolgt von einer medikamentösen antihypertensiven und antidiabetischen Therapie. Statine stehen erst an letzter Stelle. Vielleicht sind andere therapeutische Maßnahmen aufgrund der Komorbidität der Patienten noch sogar viel wichtiger, z.b. eine adäquate Schmerztherapie. Entscheidend ist, dass man sich nicht durch die hohen Zahlen der relativen Risikoreduktion, die von vielen Autoren gern verwendet werden, täuschen lässt. Eine regelmäßige Behandlung von Typ-2-Diabetikern mit Statinen ist aufgrund der Datenlage gegenwärtig nicht gerechtfertigt. Literatur The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterlemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al., on behalf of the CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004; 364: Garg A. Statins for all patients with type 2 diabetes: not so soon. Lancet 2004; 364: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/ BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003: 361: Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR et al., for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: Verfasser: Prof. em. Dr. Frank P. Meyer Magdeburger Str Groß Rodensleben Wirtschaft fordert Reform und Privatversicherung für Wegeunfälle Die Gießkanne der Berufsgenossenschaften ist zu teuer Die Bundesvereinigung Deutscher Arbeitgeberverbände (BDA) und der Deutsche Industrie- und Handelskammertag (DIHK) fordern eine Reform der gesetzlichen Unfallversicherung / Berufsgenossenschaften (BG). Insbesondere wollen sie nicht mehr für die Folgen von Wegeunfällen aufkommen. Auf sie entfielen mit mehr als einer Milliarde Euro 15 Prozent der BG-Leistungen. BDA-Präsident Dieter Hundt nannte eine Reform der Unfallversicherung überfällig. Seit 1991 sei die BG-Umlage um 25 Prozent auf zuletzt neun Milliarden Euro gestiegen. Im Bauhauptgewerbe hätten die Beitragssätze mit mehr als sieben Prozent inzwischen das Niveau des Arbeitgeberanteils zur Krankenversicherung erreicht. Hundt hält eine Beitragsentlastung um 25 Prozent oder gut zwei Milliarden Euro für möglich. Um dies zu erreichen, müsse schärfer zwischen betrieblichen und allgemeinen Risiken unterschieden werden. Hundt forderte zugleich eine Reform des BG- Rentensystems. Die Überversorgung durch Doppelbezug von Arbeitsentgelt und Unfallrente sowie Unfall- und Altersrente müsse aufgehoben werden; die Unfallrente müsse enden, wenn Altersrente gezahlt werde. Für eine Neuregelung der Unfallrente und eine Reform der BG tritt auch der DIHK ein. Dieser fordert langfristig den Umstieg von der Unfallversicherung auf eine privat von den Arbeitnehmern zu zahlende Versicherung. Zur Neuregelung der Unfallrente schlägt der DIHK vor, die Erwerbsminderungsquote von 20 Prozent, die BDI

5 BDI Fortsetzung von Seite11 heute eine lebenslange Rentenzahlung auslöst, auf 30 Prozent anzuheben. Bei mehr als der Hälfte aller Unfallrentenbezieher liege eine Quote von 20 Prozent vor. Aus: A+S, 17/04 Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Kaiser-Friedrich-Str. 90, Berlin Kommentar: Den Arbeitgebern ist die jahrzehntealte BG-Lyrik mittlerweile zu teuer. Sie besteht darin, jede private, betriebliche oder schicksalhafte Unfall- und Krankheitssituation den BG zwecks Zahlung in die Schuhe zu schieben. So wird aus vielen unfallgezeichneten Fahrten ins Blaue eine Umwegfahrt zur Arbeit, aus jedem Sturz in Arbeitsplatzreichweite ein berufsbedingter Vorgang und aus jedem irgendwie passenden Symptom der Marker einer Berufskrankheit. Dass meist 20 Prozent beruflicher Mitveranlassung bei einer BG-Rentenzahlung bewilligt wurden, illustriert den Mitnahmeeffekt wohl ziemlich deutlich. BY Gesundheitswesen Medizin Wer Staatsmedizin bestellt bekommt Staatsmedizin geliefert Vor knapp 10 Jahren beschloss der Verband der Praktischen und Allgemeinärzte die direkte Wendung an die Politik. Die Verbandsführer gaben die Parole aus: Die Nuss ist nur von außen zu knacken gemeint waren die KVen, die KBV und auch die Ärztekammern. Man ging mit dem interessanten Zahlenmaterial der Spitzenfunktionäre direkt in die Ministerien. Dort nahm man die Feststellung aus ärztlicher Hand gerne entgegen, dass das ambulante System in technisch abgerüsteter Form deutlich billiger zu fahren sei. Mit Blick auf benachbarte Gesundheitssysteme ergab sich folgende, stark verkürzte Argumentationskette: In den Niederlanden liegt die durchschnittliche Lebenserwartung der Bevölkerung über der in Deutschland. Im niederländischen Gesundheitswesen fehlt der niedergelassene Facharzt komplett und die apparative Ausstattung des Hausarztes geht über Telefon, Hörrohr und Kugelschreiber kaum hinaus. Die kausale Verbindung von ambulanter Versorgung und Lebenserwartung ist zwischen unterschiedlichen Ländern zwar sachlich unzulässig, bietet fiskalisch aber den Stoff für eine Erfolgsstory. Die mit etwaigen Einsparungen im deutschen Gesundheitswesen aufkommende Kernfrage nach der Minderung der Versorgungsqualität übergab man per Gutachtenauftrag dem Sachverständigenrat der konzertierten Aktion. Das Gremium gab Entwarnung zur Frage, ob Einsparungen die Qualität gefährden würden, mit dem Spruch, dem deutschen Gesundheitswesen werde ein Mercedes bezahlt, es liefere aber nur einen VW- Golf ab. So konnte das Thema Versorgungsqualität aus der kostspieligen Entgeltzone in das neu eingerichtete und viel zitierte, materiell aber nie konkret benannte Dauerauftragsgebiet namens Mobilisierung von Rationalisierungsreserven verlagert werden. Die aufgezeigte abenteuerliche Trias aus Lebenserwartung, abgespecktem Versorgungssystem und der Verlagerung der Versorgungsqualitätsfrage auf die Antwort Abbau der Überversorgung zeitigte einen durchschlagenden Erfolg in Ministerien, Parlamenten und Medien. Filigran-analytische Darstellungen ärztlicher Insider und abgewogene Differenzierungen der Experten in der Patientenversorgung standen auf vergleichsweise verlorenem Posten. Einer politischen Durchsetzung der Abrüstung des ambulanten Sektors in Deutschland standen Fachärzte und KVen noch im Wege. Dem ärztlichen Widerstand begegnete die Politik mit einem defacto-stillhalteabkommen zwischen dem Bundesgesundheitsministerium und dem Hausärzteverband: Das Ministerium sorgte für die Stärkung des Hausarztes und der Verband verzichtete auf Kritik und ärztliche Aktionen gegen die Gesundheitsreformgesetze. Der Verband wurde deshalb vom Ministerium als wirksamer ärztlicher Verbündeter öffentlich gelobt. Konsekutiv landete der Eradikationsplan für die niedergelassenen Fachärzte im Vorentwurf zum Gesundheitsmodernisierungs-Gesetz für 2003: Die Kolleg/inn/en sollten nur noch über Einzelverträge mit den Krankenkassen weiterbeschäftigt werden können und ihre körperschaftliche Position in den KVen verlieren. Diese Regelung wurde von der Oppositionsmehrheit im Bundesrat aus dem Entwurf gestrichen. Die Stärkung der Hausärzte wurde über Modelle mit Zuzahlungserstattungen (Praxisgebühr etc.) initiiert. In einem Durchgang wurden per Gesetz wiederholte Nullrunden beim Honorar für die niedergelassenen Ärzte gesetzlich festgeschrieben. Ein Erlösrückgang um jeweils 8-10% pro Jahr und Arzt ist auch im Jahr 2004 die Folge. Selbst diese für viele Ärzte deletäre Erlöskürzung konnte dem ministeriell verpflichteten Hausarztverband kein Wort des öffentlichen Protestes entlocken. Von der KBV und den Fachärzten angedrohte Streikmaßnahmen wurden vom Verband offen konterkariert. Gleichzeitig kam es zum Durchmarsch der Politik in Gebiete, die sie vorher nie betreten hatte: Selbst der EBM wurde gesetzlich geregelt und der ministeriellen Beanstandung mit nachfolgender eigener Gestaltungsberechtigung unterstellt. Heute sind die Hausärzte zwar als erste Anlaufstelle der Patienten gefördert und haben den geringsten Patientenrückgang, sie ersticken aber in den Qualitätssicherungs- und Dokumentationsforderungen, die die KBV und die Disease-Management- Programme in die Praxen spülen. Da das Honorar für den niedergelassenen Sektor 12 BDI