Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13)

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13)"

Transkript

1 Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13) Generali Lebensversicherung AG München

2 Seite 1 von 4 Vermittlernummer und Vermittlername Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13) Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in VN) selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet Zuname, Vorname, Anredezusätze Straße, Haus-Nummer Herr Frau Postleitzahl derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Zu versichernde Person VP Herr Frau Telefon* Fax* * Nur ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) nicht selbst die zu versichernde Person ist. selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet Zuname, Vorname, Anredezusätze Straße, Haus-Nummer Postleitzahl derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Telefon* Fax* * Inovesta M M J J 3-Phasen- Versicherungsbeginn 01. Rente (RE3P 13) Startphase keine 1 Jahr 2 Jahre Überschuss-System vor Rentenbeginn: verzinsliche Ansammlung Flexibilitätsphase Jahre (mind. 5 Jahre) Falls keine Startphase beantragt wurde, kann ab Beginn der Flexibilitätsphase eine monatliche Teilentnahme für das erste Versicherungsjahr beantragt werden. monatliche Teilentnahme ab Beginn der Flexibilitätsphase max 6% p.a. des Einmalbeitrages Die garantierte Rente können Sie aus dem Produktinformationsblatt Punkt 2. Was ist versichert? entnehmen. Rentenphase Die garantierte Rente können Sie aus dem Produktinformationsblatt Punkt 2. Was ist versichert? entnehmen. Die garantierten Leistungen gelten, wenn Sie den Vertrag bis zum Rentenbeginn unverändert fortführen und keine bzw. keine weiteren Teilentnahmen tätigen. Todefallleistung im Rentenbezug: Restguthabenrückgewähr Alternativ: Rentengarantiezeit Jahre, falls nicht 5 Jahre Überschuss-System im Rentenbezug: jährliche Rentensteigerung Alternativ: Dynamische Bonusrente Beitrag Zahlungsweise: Einmalbeitrag Sonderzahlung Vorversicherungsnummer Zahlungsart Lastschriftverfahren Alternativ Direktzahler * freiwillige Angaben

3 Seite 2 von 4 SEPA Lastschriftmandat Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandat für eine einmalige Zahlung Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Er stattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN D E BIC Name und Ort des Kreditinstituts Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer. Falls abweichend: Anrede: Herr Frau Firma Herr und Frau Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer) Straße, Hausnummer PLZ Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden) Ort Datum Unterschrift/en Kontoinhaber/in Die Auszahlung soll auf das nachstehende Konto überwiesen werden: IBAN D E BIC Name und Ort des Kreditinstituts Kontoinhaber (Vorname, Zuname oder Firma nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer) Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Erklärung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf Veranlassung des Versicherungs nehmers. Dieser wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt. Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit ver bun de nen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des Ver siche rungs nehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten beauftragt Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten: Name, Vorname(n) des veranlassenden Dritten Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf Veranlassung einer anderen Person erfolgt: Meldeanschrift (Straße, Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort) Beziehung zum Versicherungsnehmer Wenn der Versicherungsnehmer kein eigenes oder ein untergeordnetes wirtschaftliches Interesse an dem Versicherungsvertrag hat, muss der ab weic hend wirtschaftlich Berechtigte angegeben werden. Unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse ist dieser immer bei einem abweichenden Beitragszahler (Ausnahme: Beitrag wird vom Konto einer nahestehenden Person wie Ehegatten, Eltern- oder Großelternteil gezahlt), bei Vorliegen einer Abtretung oder wenn der Versicherungsnehmer nicht der Erlebensfall-Bezugsberechtigte ist einzutragen. Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte die Erklärung zum Geldwäschegesetz (GwG) juristische Person oder Personengesellschaft mit der Druckstücknummer beifügen! Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz (GwG) Bitte immer ausfüllen! US-Steuerpflicht Rechtsnachfolge Bezugsrecht Personalausweis Reisepass Geburtsort Ausweis-Nr. Ausstellende Behörde/Ort gültig bis Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen Geburtsland Sind Sie oder weitere Vertragsbeteiligte US-Bürger, haben einen Wohnsitz in den USA oder halten sich dort ständig auf, sind Besitzer einer Greencard oder sind aus sonstigen Gründen in den USA steuerpflichtig? ja nein Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers, falls dieser keine juristische Person ist. Sind Versicherungsnehmer (VN) und versicherte Person (VP) nicht identisch, so tritt im Todesfall des VN die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und die VP sowie die Erben der Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft (VN-Rechtsnachfolge) zustimmen. Sämtliche tarifgemäßen Leistungen werden an den VN gezahlt. Sofern VN und VP verschieden sind, gilt folgendes: Alle tarifgemäß fälligen Leistungen werden an den VN gezahlt. Sind VN und VP identisch: Für den Todesfall können nachfolgend eine oder mehrere bestimmte Person/en als bezugsberechtigt genannt werden und zwar zu gleichen Teilen, sofern nicht abweichend angegeben: Zuname, Vorname, Titel Geb.-Datum Zuname, Vorname, Titel Geb.-Datum Besondere Vereinbarungen Mündliche Nebenabreden sind ungültig.

4 Widerrufsbelehrung Hinweis auf Werbewiderspruchsrecht Information zur Verwendung Ihrer Daten Einwilligungs-/ Schweigepflichtentbindungserklärung Seite 3 von 4 Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informations pflichten verordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absen dung des Widerrufes. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder ist der Widerruf an die Fax-Nr.: bzw. an die Adresse zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr ent fallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, München, Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die Generali Versicherungen den sog. Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen be stehen, finden Sie unter Hinweise zum Schutz Ihrer Daten. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen. Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die Generali Lebensversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre nach 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten, wie z.b. die Tatsache, dass Sie mit uns einen Vertrag geschlossen haben, an andere Stellen, z.b. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgende Schweigepflichtentbindungserklärung ist für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärung betrifft den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG. Die Schweigepflichtentbindungserklärung gilt für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Erklärung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG Die Generali Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Generali Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß gemäß 203 StGB geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Schweigepflichtentbindungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, München, Telefon: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer gemäß 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich entbinde die Mitarbeiter der Generali Deutschland Gruppe (u.a. Generali Lebensversicherung AG) und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Generali Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Generali Lebensversicherung Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Generali Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Generali Lebensversicherung das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die die gemäß 203 StGB geschützten Informationen über Ihren Vertrag enthalten, Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Antrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler von der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Die Mitarbeiter der Generali Lebensversicherung AG entbinde ich insoweit von ihrer Schweigepflicht.

5 Seite 4 von 4 Unterschriften Unterschrift des/der Antragstellers/in Unterschrift der zu versichernden Person (VP) Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Unterschrift des/der Vermittlers/in Identitätsfeststellung Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/ Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Es sind keine risikoerhöhenden Umstände bekannt (andernfalls gesonderten Bericht beifügen). Vermittlername in Druckbuchstaben Unterschrift des/der Vermittlers/in Empfangsbestätigung des Antragstellers Ich bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Kundeninformation, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die Hinweise zum Schutz Ihrer Daten, die Mitteilung über die Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht, eine Zweitschrift des Antrages inklusive der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, der Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz mit der Antragsmappe bzw. CD/DVD, Versionsnummer 0114C16000 Alternativ erhalten habe. Unterschrift des Antragstellers/in (VN) Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung Liste der Dienstleister Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt) arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen: Unternehmen Generali Deutschland Informatik Services GmbH Europ Assistance Versicherungs-AG Europ Assistance Services GmbH Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH (gilt nur für Generali Versicherung AG) Generali Deutschland Services GmbH Generali Deutschland Holding AG Übertragene Aufgaben IT-Dienstleistungen wie z.b. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Konzerndatenschutz Telefonischer Kundenservice Assistance-Leistungen Leistungsbearbeitung im Schadenfall Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost Konzernrevision Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflegeleistungen, Krankenhäuser Beratungsunternehmen Rechtsanwälte IT-Berater Letter-Shops Wirtschaftsauskunfteien Detekteien Inkasso-Unternehmen Tätigkeiten Gutachter und Sachverständige Assistance-Leistung Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinischen Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen Ärzten/Krankenhäusern Allgemeine Dienstleistung IT-Dienstleistung Serienbrief-Erstellung Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen Forderungseinzug Generali Lebensversicherung AG Adenauerring 7, München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender), Onno Denekas, Bernd Felske, Dr. Monika Sebold-Bender, Volker Seidel, Michael Stille Sitz: München Amtsgericht München HRB

- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.),

- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.), 2. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und eventuellen Angaben zu Ihrer Religionszugehörigkeit sowie Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,

Mehr

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname/Firma

Mehr

Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.

Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Auszug Musterantrag Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Unverbindliche Bekanntgabe des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft

Mehr

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12)

Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12) Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12) Generali Lebensversicherung AG 81737 München Seite 1 von 4 Vermittlernummer und Vermittlername Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12) Bei ist Zutreffendes

Mehr

Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen

Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen (Schlusserklärung) Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Lebensversicherung Nr.: Versicherte Person Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Antragsteller: Versicherungsschein-Nr.: Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden

Mehr

Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15)

Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15) Seite 1 von 5 Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15) Für Haustarif Angest.-Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. 1. Vermittler Vermittler-Nr.

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (zu Risikolebensversicherungen oder Anträgen mit Berufsunfähigkeitsschutz oder zusätzlicher Todesfallleistung)

Mehr

Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung

Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Einzelversicherung Tarif central.holidaye Verwendbar bis zum 3.4.212 Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Für die Einzelversicherung nach Tarif central.holidaye gelten die Allgemeinen

Mehr

Versicherungsnehmer-Wechsel (für bav)

Versicherungsnehmer-Wechsel (für bav) IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe 20351 Hamburg 44121 Dortmund SIGNAL IDUNA Pensionskasse Aktiengesellschaft Zweigniederlassung Handwerk Handel ÖD Versicherungsnehmer-Wechsel

Mehr

Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13)

Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13) Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13) Generali Lebensversicherung AG 81737 München Seite 1 von 5 Vermittlernummer und Vermittlername Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13) Bei ist Zutreffendes anzukreuzen

Mehr

Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung. clinic + DRK 3781 01.14 Fax Seite 1 von 5. Antragsteller/Versicherungsnehmer

Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung. clinic + DRK 3781 01.14 Fax Seite 1 von 5. Antragsteller/Versicherungsnehmer Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung für Kinder Tarif clinic + Antragsteller/ Frau Herr Akad. Titel Adelstitel Straße, Haus-Nr. PLZ Wohnort Familienstand Vorwahl Telefon-Nr. E-Mail

Mehr

Zusätzliche Erklärung

Zusätzliche Erklärung Aufnahmeverfahren zur betrieblichen Altersvorsorge Die Bausteine zur Altersvorsorge werden listenmäßig aufgenommen. Bei Einschluss von Zusatzbausteinen sind die einzelnen Versicherungen auf den jeweils

Mehr

Antrag auf Abschluss einer Rentenversicherung

Antrag auf Abschluss einer Rentenversicherung Antrag auf Abschluss einer Rentenversicherung (Antragsmodell) bei der Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland, "Swiss Life" genannt. Tarif 600 Leibrentenversicherung auf ein Leben mit sofort beginnender

Mehr

Deckungsauftrag Unfallversicherung Balance Trend Spezial ÖSTERREICH

Deckungsauftrag Unfallversicherung Balance Trend Spezial ÖSTERREICH Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Bundesland: Telefon: Fax: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: berufliche Tätigkeit:

Mehr

DOMCURA-PRIVAT Unfallversicherung

DOMCURA-PRIVAT Unfallversicherung Vermittler-Nr. 1. ANTRAGSTELLER/IN: Neu Änderung Barcode Versicherungs-Nr. Beruf Geburtsdatum Anrede Titel Telefon Name Vorname E-Mail* Straße Hausnummer Fax PLZ 2.SEPA LASTSCHRIFTMANDAT: Mandatsreferenznummer

Mehr

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname, Firmenname

Mehr

Antrag Krankentagegeld

Antrag Krankentagegeld Konrad-Adenauer-Platz 12 40210 Düsseldorf Antrag Krankentagegeld Bitte alle Angaben in Druckbuchstaben ausfüllen. Antragsteller/ Versicherungsnehmer (Bitte nur den Namen einer Person eintragen) Name Frau

Mehr

0800/600 33 33 (gebührenfrei)

0800/600 33 33 (gebührenfrei) die erste adresse für ihre gesundheit. Ihren persönlichen Antrag für die SECURVITA Zusatzversicherung VitaProfil finden Sie hier. Die Telefonnummer der SECURVITA für weitere Informationen zum Krankenversicherungsschutz.

Mehr

Deckungsantrag VOV D&O-Versicherung Vereine

Deckungsantrag VOV D&O-Versicherung Vereine Deckungsantrag zur VOV D&O-Versicherung Vereine Bitte beachten Sie: Dieser Deckungsantrag zur VOV D&O-Versicherung Vereine gilt ausschließlich für Vereine, die länger als ein Jahr im Vereinsregister eingetragen

Mehr

Merkblatt zur Datenverarbeitung, Schlusserklärung und Widerrufsbelehrung

Merkblatt zur Datenverarbeitung, Schlusserklärung und Widerrufsbelehrung Merkblatt zur Datenverarbeitung, Schlusserklärung und Widerrufsbelehrung Zur Reiseversicherung der Europ Assistance als Partner der CosmosDirekt Merkblatt zur Datenverarbeitung Vorbemerkung Versicherungen

Mehr

Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308. Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name.

Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308. Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name. Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308 Vermittler Nr. B.-Nr. b Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name Anschrift Allianz Lebensversicherungs-AG Angebot / Versicherungsschein

Mehr

zahn« D E Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr.

zahn« D E Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr. zahn handeln... zahn«versicherungsnehmer und zu versichernde Person Geburtsdatum Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr. Weitere zu versichernde Person (bitte eintragen): Versicherungsbeginn

Mehr

Medizinisches Schadenformular

Medizinisches Schadenformular Medizinisches Schadenformular Ihre persönlichen Daten Nachname: Vorname: Geburtsdatum (TT/MM/JJ): Adresse im Heimatland Straße PLZ, Stadt Bundesstaat/Provinz Land Telefonnummer E-Mail Adresse Ihre medizinische

Mehr

Informationen zur VOV D&O-Versicherung

Informationen zur VOV D&O-Versicherung Informationen zur VOV D&O-Versicherung Versicherer des Vertrages / Ladungsfähige Anschriften sind AachenMünchener Versicherung AG, AachenMünchener-Platz 1, 52064 Aachen Sitz der Gesellschaft: Aachen, Handelsregister

Mehr

SCUBA LIBRE DÜSSELDORF e.v.

SCUBA LIBRE DÜSSELDORF e.v. SCUBA LIBRE DÜSSELDORF e.v. Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Geb. am: Beruf: e-mail: Telefon: Mobil: Taucherpass -Nr.: von Verband: Aktueller Ausbildungsstand: Aufnahmeantrag Hiermit bitte ich um Aufnahme

Mehr

Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag

Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Gruppenvertragsnummer Abschlussstelle Inkassostelle Betreuungsstelle Auswerter Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller (Arbeitgeber)/Name der Firma Straße, Hausnummer

Mehr

Ihr Antrag auf Firmen-Rechtsschutz

Ihr Antrag auf Firmen-Rechtsschutz Ihr Antrag auf Firmen-Rechtsschutz Ihre Daten Firmenname* Straße, Nr.* PLZ, Ort* Telefon (tagsüber)* Betriebsart* Vorversicherer* (auch mitversicherte Person) gekündigt zum* versich. Risiken* Die mit *

Mehr

Anmeldung/Vertrag. Praktische Betriebswirtin Praktischer Betriebswirt. Fernlehrgang. (Kolping-Akademie) Geprüfte Qualität S. 1/5 FB CTVB 003-16.01.

Anmeldung/Vertrag. Praktische Betriebswirtin Praktischer Betriebswirt. Fernlehrgang. (Kolping-Akademie) Geprüfte Qualität S. 1/5 FB CTVB 003-16.01. Anmeldung/Vertrag Fernlehrgang Praktische Betriebswirtin Praktischer Betriebswirt (Kolping-Akademie) S. 1/5 FB CTVB 003-16.01.14 Geprüfte Qualität Träger Kolping-Akademie der Kolping-Mainfranken GmbH,

Mehr

Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung

Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung Antragsteller (Versicherungsnehmer): Arch Insurance Company (pe) Ltd Arch Underwriting GmbH Strasse: Geb.Datum: PLZ/Ort: Beruf / Branche:

Mehr

Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung

Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung Ihr persönlicher Fachberater 2.352i/02.14 Süddeutsche Lebensversicherung a. G. Raiffeisenplatz 5. 70736 Fellbach. Telefon 0711/5778-898

Mehr

Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen:

Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen: Erklärung zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie ( 35 der Satzung der ) Servicestelle Wahltarife Kasernenstr. 61 Telefon: (0211) 82 25 0 Telefax: (0211) 82 25 10 15 Name: Vorname: PLZ: Wohnort:

Mehr

Antrag auf. > Einzel-Unfallversicherung. > Familien-Unfallversicherung. > Kinder-Unfallversicherung

Antrag auf. > Einzel-Unfallversicherung. > Familien-Unfallversicherung. > Kinder-Unfallversicherung Antrag auf > Einzel-Unfallversicherung > Familien-Unfallversicherung > Kinder-Unfallversicherung KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG Heidenkampsweg 102, 20097 Hamburg Stand 01.01.2013

Mehr

1. Person männlich weiblich Beitrag (0,95 bzw. 1,54 EUR x Anzahl Reisetage, doppelter Beitrag bei Reisen in NAFTA Staaten*):

1. Person männlich weiblich Beitrag (0,95 bzw. 1,54 EUR x Anzahl Reisetage, doppelter Beitrag bei Reisen in NAFTA Staaten*): Bitte in BLOCKSCHRIFT alle Felder ausfüllen! Antrag und Versicherungsbestätigung Auslandsreise-Krankenversicherung Tarif ARE 20110055 bei der AXA Krankenversicherung AG im Kooperationsvertrieb 2011-0-055

Mehr

Antrag. Generali Unfallversicherung für die Frau.

Antrag. Generali Unfallversicherung für die Frau. Antrag Generali Unfallversicherung für die Frau. Neuantrag Veränderungsantrag Antrag auf dynamische Unfallversicherung für die Frau 1. Vermittler Org.-Bereich Vermittler-Nr. bzw. OD/Bezirk Anteil 2. Vermittler

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente Versorgungsvorschlag für eine SofortRente der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft 06. Mai 2014 Darstellung für eine sofort beginnende Rentenversicherung wegen Pflegebedürftigkeit

Mehr

Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU

Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Firmenname/Kollektivversicherungsvertrag Nr. Zu versichernde Person Herr Frau Diensteintritt Hiermit erteile ich die Einwilligung zur Datenverarbeitung

Mehr

Besondere Vereinbarung zur Gothaer Jagd-Haftpflichtversicherung für Bewegungsjagden

Besondere Vereinbarung zur Gothaer Jagd-Haftpflichtversicherung für Bewegungsjagden Besondere Vereinbarung zur Gothaer Jagd-Haftpflichtversicherung für Bewegungsjagden 1. Versicherungsumfang Versichert ist nach Maßgabe der Besonderen Bedingungen Risikobeschreibungen für die Jagd-Haftpflichtversicherung

Mehr

Versicherungsnehmer-Wechsel bei Tod

Versicherungsnehmer-Wechsel bei Tod IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe 20351 Hamburg 44121 Dortmund Versicherungsnehmer-Wechsel bei Tod Versicherungs-/Kundennummer Versicherte Person (Name, Vorname) RINR/Vertrag

Mehr

BEITRITTSERKLÄRUNG 1/ 4

BEITRITTSERKLÄRUNG 1/ 4 1/ 4 Bitte vollständig in Druckschrift ausfüllen. Original bitte einsenden an: Vertriebspartner Persönliche Angaben: Herr Frau Geburtsdatum Familienstand Vorname Geburtsort Name Ggf. Geburtsname Straße/Hausnummer

Mehr

Einschreibungsverfahren (Belegung) der einzelnen Veranstaltungen

Einschreibungsverfahren (Belegung) der einzelnen Veranstaltungen Anmeldung zur Sommeruniversität 2016 Der Frühbucherrabatt endet am 06.04., Anmeldeschluss ist am 23.05.2016 Die Anmeldung bezieht sich auf die Gesamtveranstaltung. Alle Angaben über Leistungen, Preise

Mehr

Deckungsantrag für Unternehmen (KMU) zur Gothaer D&O-Versicherung

Deckungsantrag für Unternehmen (KMU) zur Gothaer D&O-Versicherung Deckungsantrag für Unternehmen (KMU) zur Gothaer D&O-Versicherung Stand: August 2015 INFORMATIONEN ZUR NUTZUNG Nachfolgend geben wir Ihnen wichtige Informationen zur Nutzung dieses Deckungsantrages. Bitte

Mehr

Widerrufsbelehrung. Widerrufsrecht

Widerrufsbelehrung. Widerrufsrecht Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den

Mehr

KRANKEN- VERSICHERUNG. Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. R+V Kranken-Zusatzversicherung VR 20N / VR 40N

KRANKEN- VERSICHERUNG. Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. R+V Kranken-Zusatzversicherung VR 20N / VR 40N Informationen erhalten Sie in den Volksbanken, Raiffeisenbanken, R+V-Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe, Taunusstraße 1, 65193 Wiesbaden Telefon: 0180 2 1118790 0,06 EUR pro

Mehr

Anmeldung zum Studium

Anmeldung zum Studium Anmeldung zum Studium Wir empfehlen, das anliegende PDF-Formular digital auszufüllen. Bitte drucken Sie das ausgefüllte Formular anschließend aus und unterzeichnen Sie es handschriftlich an den mit einem

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente Versorgungsvorschlag für eine SofortRente der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft Darstellung für eine sofort beginnende Rentenversicherung nach Tarif SRK (Tarifwerk 2012) 26. Januar

Mehr

EDELMETALL-SPARPLAN. Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: E-Mail

EDELMETALL-SPARPLAN. Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: E-Mail EDELMETALL-SPARPLAN Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: E-Mail Hiermit beauftrage ich die SPV Edelmetalle AG, jeden Monat ab dem zum Monatsersten (bzw. den darauf folgenden Arbeitstag) folgende Edelmetalle

Mehr

IHK-Zertifikatslehrgänge

IHK-Zertifikatslehrgänge IHK-Zertifikatslehrgänge Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass neben der BVFT-Verbandszertifizierung eine weitere qualitativ hochwertige Qualifizierungsmöglichkeit angeboten wird. Das ift hat

Mehr

Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen

Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen Um Ihnen einen umfassenden Krankenversicherungsschutz bieten zu können, arbeiten die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG und der ALTE

Mehr

Private Equity Partners 1

Private Equity Partners 1 Private Equity Partners 1 Vertragsformular selbstdurchschreibend. Verwendung der Kopie siehe Kopfzeile Original und 2 Kopien bitte an: HANSA TREUHAND Finance GmbH & Co. KG, Postfach 1030 05, 20020 Hamburg,

Mehr

Vermittler-Nr. Versicherungs- M M J J Beitrags- Aufschubzeit (falls abweichend) Rentenbeginn beginn:

Vermittler-Nr. Versicherungs- M M J J Beitrags- Aufschubzeit (falls abweichend) Rentenbeginn beginn: Seite 1 von 5 Antrag auf Generali Basisrente Fonds (IB 13) Vermittler-Nr. Bei ist Zutreffendes anzukreuzen selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet geschieden verpartnert

Mehr

Beitragsermäßigung ab 65 steuerfrei und ohne Gesundheitsprüfung

Beitragsermäßigung ab 65 steuerfrei und ohne Gesundheitsprüfung HALLESCHE Krankenversicherung 70166 Stuttgart 05/17 Herr Max Mustermann Musterstraße 10 71259 Musterstadt HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 70166 Stuttgart Ihr Ansprechpartner: Karl Vermittler

Mehr

wir freuen uns über Ihr Interesse an einem Angebot von plusminus60.de.

wir freuen uns über Ihr Interesse an einem Angebot von plusminus60.de. Postfach 42 02 23 65103 Wiesbaden Tina Voorgang, Postfach 42 02 23, 65103 Wiesbaden Telefon: 0611 2047947 Fax: 0611 1899472 voorgang@plusminus60.de Plusminus60.de Tina Voorgang Postfach 42 02 23 65103

Mehr

Geschäftsstelle: Fax: 0711-23 60 296 Hohenheimer Str. 5 70184 Stuttgart. Aufnahme Antrag

Geschäftsstelle: Fax: 0711-23 60 296 Hohenheimer Str. 5 70184 Stuttgart. Aufnahme Antrag Anschrift: Verein der Gehörlosen Stuttgart e.v. E-Mail: 1.Vorsitzender@vdg-stuttgart.de Geschäftsstelle: Fax: 0711-23 60 296 Aufnahme Antrag Hiermit erkläre ich meine Bereitschaft, Mitglied im Verein der

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente Versorgungsvorschlag für eine SofortRente der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft 06. Mai 2014 Darstellung für eine sofort beginnende Rentenversicherung mit Rentengarantiezeit nach

Mehr

Deckungsaufgabe/Antrag zur Unfallversicherung für Schützen- und Schießsportvereine Risikoträger: Concordia Versicherungsgesellschaft a.g.

Deckungsaufgabe/Antrag zur Unfallversicherung für Schützen- und Schießsportvereine Risikoträger: Concordia Versicherungsgesellschaft a.g. Empfänger Brokamp&Tinnefeld Vers.makler GmbH Drüpter Weg 2 46519 Alpen Tel-Nr. 02802 5 97 98 99 Fax-Nr. 02802 5 97 98 88 E-Mail info@mbt24.de Deckungsaufgabe/Antrag zur Unfallversicherung für Schützen-

Mehr

Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Musikinstrumente alle Felder bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen

Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Musikinstrumente alle Felder bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h. 1220 Wien, Kratochwjlestraße 4 event@careconsult.at Tel. 01 317 2600 73393 Fax 01 317 2600 73498 Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Musikinstrumente

Mehr

Wechsel von einer Schüler- zur Vollmitgliedschaft im Europäischen Feng Shui und Geomantie Berufsverband e.v.

Wechsel von einer Schüler- zur Vollmitgliedschaft im Europäischen Feng Shui und Geomantie Berufsverband e.v. Europäischer Feng Shui und Geomantie Berufsverband e.v. Vorstand/Geschäftsstelle Postfach 13 28 D - 61453 Königstein Wechsel von einer Schüler- zur Vollmitgliedschaft im Europäischen Feng Shui und Geomantie

Mehr

Kundeninformation zu Ihrem Flexiblen VorsorgeKonto

Kundeninformation zu Ihrem Flexiblen VorsorgeKonto Kundeninformation zu Ihrem Flexiblen VorsorgeKonto Für einen schnellen und besseren Überblick haben wir Ihnen alle wichtigen Informationen in dieser Kundeninformation zusammengestellt. I. Allgemeine Informationen

Mehr

Wichtige Hinweise zu Ihrer Hundehalterhaftpflicht

Wichtige Hinweise zu Ihrer Hundehalterhaftpflicht Wichtige Hinweise zu Ihrer Hundehalterhaftpflicht Sie können den Versicherungsbeginn maximal 1 Jahr im Voraus datieren. Eine Kündigungsbestätigung einer eventuell vorhandenen Vorversicherung benötigen

Mehr

Vertrag über Lernförderung (Stand: 14.08.2015) für Schülerinnen und Schüler an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Gesamtschule im Schuljahr 2015/2016

Vertrag über Lernförderung (Stand: 14.08.2015) für Schülerinnen und Schüler an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Gesamtschule im Schuljahr 2015/2016 Vertrag über Lernförderung (Stand: 14.08.2015) für Schülerinnen und Schüler an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Gesamtschule im Schuljahr 2015/2016 im Fach: Deutsch Englisch Mathematik Sonstiges Wunschfach

Mehr

Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand

Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe Antrag auf Pflegerentenversicherung Angebotsanfrage zur Pflegerentenversicherung Mit der Unterzeichnung der gewünschten Angebotsanfrage

Mehr

Der schnelle Weg zu einer Kautionsversicherung für gewerbliche Mietobjekte

Der schnelle Weg zu einer Kautionsversicherung für gewerbliche Mietobjekte Der schnelle Weg zu einer Kautionsversicherung für gewerbliche Mietobjekte Schritt 1: Antrag vollständig ausfüllen und an den gekennzeichneten Stellen unterschreiben. Schritt 2: Unterlagen an die Deutsche

Mehr

PSD KapitalBrief mit Nachrangabrede

PSD KapitalBrief mit Nachrangabrede PSD KapitalBrief mit Nachrangabrede Kundennummer Kundennummer Anrede Titel Vorname und Name, ggf. Geburtsname Steuer-Identifikationsnummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon privat Telefon geschäftlich

Mehr

- 1 - Betreuung. an der Hugo-Kükelhaus-Schule. ohne Integrationshelfer. Privatrechtlicher Vertrag

- 1 - Betreuung. an der Hugo-Kükelhaus-Schule. ohne Integrationshelfer. Privatrechtlicher Vertrag - 1 - Betreuung an der Hugo-Kükelhaus-Schule ohne Integrationshelfer Privatrechtlicher Vertrag zwischen dem Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Leverkusen e. V. Erziehungsberechtigte (Mutter) und Name, Vorname:

Mehr

Classic Cadillac Club Deutschland e.v.

Classic Cadillac Club Deutschland e.v. Willkommen im Club! Vielen Dank, dass Sie Mitglied im Classic Cadillac Club Deutschland e.v. werden wollen. Wir freuen uns sehr Sie in unserem Club begrüßen zu dürfen. Sollten Sie fragen zu diesem Antrag

Mehr

Münchener & Magdeburger

Münchener & Magdeburger Münchener & Magdeburger Produktinformationsblatt für die Drückjagdversicherung Dieses Produktinformationsblatt soll Ihnen einen ersten Überblick über die gewünschte Versicherung geben. Der verbindliche

Mehr

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen

Mehr

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Stand: 08. Juni 2015 1. Widerruf von Versicherungsverträgen für Mobile Elektronik (Smartphone, Tablet, Laptop, Kamera) 2. Widerruf von Versicherungsverträgen für Fahrräder

Mehr

Achtung: Antrag über Invitatiomodell = Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes

Achtung: Antrag über Invitatiomodell = Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes Achtung: Antrag über Invitatiomodell = Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes Relax Rente, Fonds-Rente, Rentenversicherung, Berufsunfähigkeits-/ Dienstunfähigkeitsversicherung oder Risikoversicherung

Mehr

Ich versichere, dass mir ein Exemplar der Nachweisberechtigtenverordnung vorliegt, und dass ich von dem Inhalt Kenntnis genommen habe.

Ich versichere, dass mir ein Exemplar der Nachweisberechtigtenverordnung vorliegt, und dass ich von dem Inhalt Kenntnis genommen habe. Beantragung einer Listeneintragung für Standsicherheit nach der Kooperationsvereinbarung vom 10.12.2004 zwischen den Bundesländern Hessen und Nordrhein-Westfalen Vorzulegende Unterlagen - Nachweis über

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine Kapitalversicherung

Versorgungsvorschlag für eine Kapitalversicherung Versorgungsvorschlag für eine Kapitalversicherung der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft Darstellung für eine Risikoversicherung mit Umtauschrecht nach Tarif RU (Tarifwerk 2008)

Mehr

Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder wenn Ihnen die Sache vor Fristablauf überlassen

Mehr

mit Versicherungskennzeichen

mit Versicherungskennzeichen Antrag auf Kraftfahrtversicherung für Fahrzeuge mit Versicherungskennzeichen BeratungsNr./ Kundenerklärung VermittlerNr. 1 5 1 3 Neuantrag Vertragsfortsetzung P KundenNr. V / VertragsNr. TarifauskunftNr.

Mehr

Aufnahmeantrag. Ich/Wir beantrage(n) mein/unser Kind im Hortjahr... in den Hort Mullewapp aufzunehmen.

Aufnahmeantrag. Ich/Wir beantrage(n) mein/unser Kind im Hortjahr... in den Hort Mullewapp aufzunehmen. Aufnahmeantrag Ich/Wir beantrage(n) mein/unser Kind im Hortjahr... in den Hort Mullewapp aufzunehmen. Mein/unser Kind besucht ab August 201... die... Klasse der Drei-Freunde-Grundschule Scholen. Name/Vorname

Mehr

Datenschutzerklärung. I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Datenschutzerklärung. I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Datenschutzerklärung I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes

Mehr

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme Rudolf-Breitscheid-Straße 14 Antrag auf Mitgliedschaft in der SG Friedrichsgrün e. V. Hiermit beantrage ich für mein Kind die Mitgliedschaft in der Sportgemeinschaft Friedrichsgrün e.v. Ich erkenne die

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine Risikoversicherung

Versorgungsvorschlag für eine Risikoversicherung Versorgungsvorschlag für eine Risikoversicherung der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft 07. Dezember 2015 Darstellung für eine Risikoversicherung mit monatlich gleichmäßig fallender

Mehr

Anmeldung zum Rahmenvertrag Auslandsreise-Krankenversicherung

Anmeldung zum Rahmenvertrag Auslandsreise-Krankenversicherung Anmeldung zum Rahmenvertrag Auslandsreise-Krankenversicherung (Teilnahmeerklärung) 1. Teilnehmer / Hauptversicherter Herr Frau Firma UKV-Versicherungsnummer (falls vorhanden) Teilnahmeerklärung wird gefaxt

Mehr

Antrag. Continentale easy Rente Classic Aufgeschobene Rentenversicherung. Tarif RE1. Stand: 01.01.2016

Antrag. Continentale easy Rente Classic Aufgeschobene Rentenversicherung. Tarif RE1. Stand: 01.01.2016 Antrag Österreich Continentale easy Rente Classic Aufgeschobene Rentenversicherung Tarif RE1 Stand: 01.01.2016 Ein Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit Baierbrunner Straße

Mehr

7.5 Teilnehmervertrag Fernkurs

7.5 Teilnehmervertrag Fernkurs LEGATRAIN Akademie für Legasthenie- und Dyskalkulietherapie Hauptstr. 64 91054 Erlangen - Veranstalter - schließt mit - Teilnehmer Name, Vorname... Straße... PLZ, Ort... den folgenden Vertrag über die

Mehr

l Auftrag mit Einzugsermächtigung

l Auftrag mit Einzugsermächtigung Rechtliche Überprüfung der Widerrufsbelehrung in Immobiliendarlehensverträgen l Auftrag mit Einzugsermächtigung Bitte füllen Sie diesen Auftrag vollständig aus und senden Sie ihn mit dem erteilten SEPALastschriftmandat

Mehr

Herzlich willkommen als neues Mitglied der APOLLO e. V.!

Herzlich willkommen als neues Mitglied der APOLLO e. V.! Herzlich willkommen als neues Mitglied der APOLLO e. V.! Tel.: 030-47 59 91 59 Fax: 030-47 53 15 39 info@apollo-online.de www.apollo-online.de Ausführlich beantworten gerne die alten Hasen im Verein alle

Mehr

Allgemeiner Sport-Club Theresianum Mainz e.v.

Allgemeiner Sport-Club Theresianum Mainz e.v. Mitgliedsantrag - Seite 1 Hiermit beantrage/n ich/wir meinen/unseren Beitritt zum ASC : Nr. Nachname Vorname m/w Geb.-Datum Sportgruppe 1 2 3 4 5 Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Telefon Handy email Eltern

Mehr

Kinderkrippe Mindelzwerge Stadt Burgau

Kinderkrippe Mindelzwerge Stadt Burgau Formular 12/2014 Erfasst: KITA Eingang Kindertagesstätte:... Anmeldung Kinderkrippe Mindelzwerge Stadt Burgau Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern): Name Vorname Straße u. Haus-Nr. PLZ / Ort

Mehr

Übertragung von Versicherungswerten beim Arbeitgeberwechsel

Übertragung von Versicherungswerten beim Arbeitgeberwechsel An Allianz 10850 Berlin Übertragung von Versicherungswerten beim Arbeitgeberwechsel (zu verwenden bei Übertragungen nach dem Verbandsabkommen 1) und bei Übertragungen außerhalb des Verbandsabkommens nach

Mehr

Anzahl Inhaber/Geschäftsführer: Anzahl angestellte Mitarbeiter:

Anzahl Inhaber/Geschäftsführer: Anzahl angestellte Mitarbeiter: Wir können Ihnen Ihre Verantwortung nicht abnehmen, aber wir helfen Ihnen sie zu tragen! Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Allgemeine Angaben (Bitte vollständig ausfüllen!) Antragsteller

Mehr

Anmeldung. Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern):

Anmeldung. Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern): Formular 04/2014 Erfasst: KITA Eingang Kindertagesstätte:... Anmeldung Kindergarten Purzelbaum Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern): Name Vorname Straße u. Hausnr. PLZ / Ort Ortsteil Telefon

Mehr

START-ZIEL-RENTEN-POLICE Nr. Dynamiknachtrag zum 01.10.2013 mit Wertmitteilung zum 01.08.2013

START-ZIEL-RENTEN-POLICE Nr. Dynamiknachtrag zum 01.10.2013 mit Wertmitteilung zum 01.08.2013 START-ZIEL-RENTEN-POLICE Nr. Dynamiknachtrag zum 01.10.2013 mit Wertmitteilung zum 01.08.2013 Versicherungsnehmer und versicherte Person: Versicherungsbeginn 01.10.2003 Frühester Beginn der Hauptrente

Mehr

Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet)

Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet) Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet) Deutsche Public Relations Gesellschaft e.v. - Aufnahmeantrag Novalisstr. 10, 10115 Berlin Aufnahme-Antrag

Mehr

Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 Oberstr. 1 / am Markt, 44892 Bochum-Langendreer

Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 Oberstr. 1 / am Markt, 44892 Bochum-Langendreer Antrag auf Privat-Familien/Partner-Haftpflicht Versicherung bei den Gothaer-Versicherungen Neuantrag Änderungsantrag: Name:: Aufnahme durch Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 PLZ/Ort: Oberstr. 1 / am

Mehr

Deckungsauftrag Multi-Rente mit Gesundheitsfragen

Deckungsauftrag Multi-Rente mit Gesundheitsfragen Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Telefon: Fax: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: berufliche Tätigkeit: Versicherte

Mehr

Sportverein SV 1947 Denkendorf e.v.

Sportverein SV 1947 Denkendorf e.v. Sportverein SV 1947 Denkendorf e.v. Krummwiesen 15A 85095 Denkendorf Tel.: 08466/725 9035 Fax: 08466/725 9036 Email: verein@sv-denkendorf.de Homepage: http://www.sv-denkendorf.de Aufnahmeantrag Zum 1..../...

Mehr

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Stand: 08. Juni 2015 1. Widerruf von Versicherungsverträgen für Mobile Elektronik (Smartphone, Tablet, Laptop, Kamera) 2. Widerruf von Versicherungsverträgen für Fahrräder

Mehr

Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für private Mietkaution

Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für private Mietkaution DIE CLEVERE ALERNAIVE FÜR IEER Haben Sie Fragen? Wir helfen gerne! 0800 0122334 Kostenlose Service-Hotline Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für private ietkaution Wie geht es weiter? Nach Eingang und

Mehr

Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012

Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Vermittlername: Vermittlernummer: Versicherer Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industriestrasse 2, FL 9487 Bendern Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif

Mehr