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1 SüGAM Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin SAMG Societá Altoatesina di Medicina Generale Newsletter Oktober - ottobre 2012 Bozen - Bolzano, Liebe Kolleginnen und Kollegen! herzlich willkommen zur neuesten Ausgabe unseres Newsletters. Wir wünschen Dir eine angenehme und informative Lektüre. In dieser Ausgabe - In questo numero: Für das Newsletter-Team Dr. Simon Kostner Die hausärztlichen Pfade der SüGAM Percorsi diagnostico-terapeutici in medicina generale : Prostatakarzinom-Screening Wissenschaftliche News - Novitá scientifiche: Neue europäische Leitlinien der ESC bei Vorhofflimmern - Terapia insulinica nel diabete tipo 2: Mantenere anche la metformina? - Chronische Harnwegsinfekte: wie therapieren? - F ischöl schützt nicht vor Herz-Kreislauf-Komplikationen Zu unserem Beruf La nostra professione: Farmaci equivalenti e nuove norme prescrittive Kurioses Stupidario medico

2 Die hausärztlichen Pfade der SüGAM - Percorsi diagnostico-terapeutici in medicina generale Der hausärztliche Pfad der SüGAM: "Prostatakarzinom-Screening" Wie gehe ich vor, wenn ein Patient ohne prostataassoziierte Beschwerden ein Prostatakarzinom-Screening wünscht? Wie kläre ich ihn über Vor- und Nachteile von Früherkennungsmassnahmen auf? Welche Rolle spielen Tastbefund, bildgebende Verfahren oder PSA-Wert? Flyer "Prostatascreening: Entscheidungshilfe für Männer" Die Antworten auf diese Fragen: Pfad "Prostatakarzinom-Screening" Die hausärztlichen Pfade wurden von der Gruppe von Hausärzten im Qualitätszirkel erstellt, bedürfen aber noch der Kritik, der Einwände, der Verbesserungsvorschläge und/oder der Begutachtung aller südtiroler Hausarztkollegen. Über jede Wortmeldung wird sich die Arbeitsgruppe des Pfades freuen: schickt sie bitte für diesen Pfad an Dr. Simon Kostner Wissenschaftliche News Novitá scientifiche Vorhofflimmern Update 2012 Neue europäische Leitlinien der ESC bei Vorhofflimmern Nur zwei Jahre nach dem letzten Update 2010 hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ihre Leitlinien zum Vorhofflimmern erneut aktualisiert. Als Reaktion auf neue Studiendaten sind unter anderem die Empfehlungen zur Antikoagulation und zur antiarrhythmischen Therapie modifiziert worden. Die neuen Vorhofflimmern-Leitlinien hat Professor John Camm aus London bei der Jahrestagung der European Society of Cardiology vom August 2012 in München vorgestellt. Gemäß den Empfehlungen sollten nahezu alle Patienten mit Vorhofflimmern eine antithrombotische Therapie zur Thromboembolie- und Schlaganfall- Prophylaxe erhalten. Ausnahmen bilden nur Patienten, bei denen aufgrund des Alters (unter 65 Jahre) oder eines lone atrial fibrillation von einem niedrigen Risiko auszugehen ist oder bei denen Kontraindikationen bestehen.

3 Zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos sollte der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen werden. Bei einem Risikoscore bei 0 wird eine antithrombotische Therapie als nicht erforderlich erachtet auch nicht mit Acetylsalicylsäure (ASS). Bei einem Score von 2 oder höher ist eine orale Antikoagulation sei es mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder einem neuen oralen Antikoagulans (NOAC) zwingend erforderlich. Auch bei einem Score von 1 sollte eine orale Antikoagulation in Abwägung des Blutungsrisikos und unter Berücksichtigung der Präferenz des Patienten erwogen werden. Die aktualisierten Leitlinien räumen den NOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) wegen ihrer höheren Wirksamkeit und Sicherheit sowie bequemeren Anwendbarkeit erstmals einen gewissen Vorrang ein. Zwar wird auf eine explizite First-Line -Klassifizierung verzichtet. Gleichwohl sollte, so die Empfehlung, bei indizierter Antikoagulation für die meisten Patienten eines der NOACs anstelle einer Antikoagulation mit VKA in Betracht gezogen werden. Auf die bevorzugte Empfehlung eines der drei NOACs legen sich die Leitlinien mangels ausreichender Evidenz nicht fest. Die Plättchenhemmung ist in ihrer Bedeutung bei Vorhofflimmern klar degradiert worden. Bei Patienten, die eine orale Antikoagulation ablehnen, wird dieser Form der Prophylaxe wenn möglich mit ASS plus Clopidogrel nur noch eine Nischen -Indikation eingeräumt. Neue Empfehlungen gibt es auch zur antiarrhythmischen Therapie. Darauf soll aber an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden. Schliesslich hat auch der Vorhofohr-Verschluss mit einem Okkluder-System als interventionelle Therapieoption Eingang in die Leitlinien gefunden. Diese kathetergestützte Behandlung kommt demnach bei Patienten mit hohem Schlaganfall-Risiko in Betracht, die wegen Kontraindikation keine langfristige orale Antikoagulation erhalten können. Allerdings wird nicht verschwiegen, dass die wissenschaftliche Datenlage noch nicht ausreichend ist und die Empfehlung deshalb nur einen Experten-Konsensus zur Grundlage hat. Autor: Peter Overbeck Quelle: springermedizin.de Originalquelle: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC) vom in München. Camm J. Atrial Fibrillation focussed Update, gleichzeitig online publiziert im European Heart Journal. Terapia insulinica nel diabete tipo 2 Mantenere anche la metformina? E' prassi consolidata e suggerita dalle linee guida, nel paziente con diabete tipo 2 trattato con terapia orale, quando sia necessario passare all'insulina, mantenere anche la metformina. Questa scelta si basa essenzialmente su due ragioni. La prima è che la metformina ha dimostrazioni convincenti di riduzione della mortalità (derivanti sostanzialmente dallo storico UKPDS). La seconda ragione è che l'insulina provoca di solito aumento del peso corporeo, fenomeno che può essere ridotto, se non evitato, dalla contemporanea assunzione di metformina. Arriva però una revisione sistematica della letteratura che, per certi versi, insinua qualche dubbio che questa strategia sia sempre corretta. La revisione ha preso in esame 26 RCT per un totale di 2286 pazienti. In questi RCT veniva confrontata l'insulina da sola con l'associazione insulina-metformina. Si è visto che non vi era nessuna differenza tra le due opzioni per quanto

4 riguarda la mortalità totale e quella cardiovascolare. L'associazione era gravata da un maggior rischio di episodi gravi di ipoglicemia, ma solo quando si usava la tecnica del fixed effect model e non quella del random effect model. Si è visto anche che l'associazione riduceva maggiormente i livelli di emoglobina glicata (la differenza era mediamente dello 0,5%), il peso corporeo (mediamente di 1 kg) e le dosi di insulina usate (in media 5 U/die). Gli autori però evidenziano che molti degli studi presi in esame erano gravati da importanti carenze perchè riportavano poco gli esiti hard ed avevano una durata breve (inferiore ad un anno), per cui sarebbero in realtà necessari altri RCT per trarre conclusioni affidabili. Come interpretare questa revisione? Qualcuno potrebbe dire che l'associazione insulina-metformina si conferma utile perchè riduce di più l'emoglobina glicata, porta a contrastare l'aumento del peso corporeo favorito dall'insulina e permette di usare meno unità della stessa insulina. Qualche altro potrebbe arrivare a conclusioni opposte perchè in realtà l'associazione non sembra portare ad un miglioramento della mortalità totale e cardiovascolare ed anzi potrebbe essere gravata da un maggior rischio di gravi ipoglicemie. Insomma, a seconda dell'ottica usata, il bicchiere appare mezzo pieno o mezzo vuoto. Ma, a nostro avviso, è possibile una terza spiegazione. Una metanalisi fornisce dati affidabili se la qualità degli studi che prende in esame è buona, ma se ci sono gravi mancanze, come in questo caso, quali conclusioni si possono trarre che siano davvero evidence based? In realtà nessuna. Per cui è giocoforza affermare che, nonostante la mole di studi che la ricerca ci ha messo a disposizione, ancora non sappiamo con certezza quale delle due soluzioni proposte sia da preferire. Anche in questa incertezza, tuttavia, qualche consiglio ragionevole si può dare, in attesa che altri lumi arrivino da studi futuri. Per esempio nel paziente obeso l'associazione insulina-metformina può essere giustificata. Al contrario nel paziente che va incontro ad episodi ipoglicemici frequenti e importanti è probabilmente preferibile la sola insulina. Autore: Renato Rossi Fonte: pillole.org Articolo originale: Hemmingsen B, Christensen LL, Wetterslev J, et al. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses. BMJ Apr 19;344:e1771. doi: /bmj.e1771. Bakterielle Infektionen Chronische Harnwegsinfekte wie therapieren? Frauen haben eine 50fach höhere Inzidenz an Harnwegsinfekten im Vergleich zu Männern. Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen handelt es sich definitionsgemäß um 3 symptomatische Harnwegsinfektionen pro Jahr oder 2 innerhalb eines halben Jahres. Die hohe Inzidenz bedingt die große individuelle und sozioökonomische Bedeutung dieser Erkrankung. Nur der Urologe verfügt über das komplette Repertoire einer ursachenspezifisch abgestuften Diagnostik und Therapie. Die korrekte Uringewinnung sowie Interpretation der Urinkultur und Resistenztestung sind dabei essentielle Voraussetzungen für einen nachhaltigen Behandlungserfolg. Evidenzbasierte Strategien zur Verringerung der Harnwegsinfektion- Rezidivrate berücksichtigen spezifische prä- und postmenopausale Risikofaktoren und beinhalten die antimikrobielle Prophylaxe in Form einer Langzeit- oder postcoitalen Antibiotikagabe sowie alternative Methoden. Zu den First-line-Antibiotika zählen

5 Nitrofurantoin, Trimethoprim/Cotrimoxazol und Fosfomycin Trometamol, welche die Reinfektionsrate um bis zu 95% senken können. Vor dem Hintergrund der globalen Antibiotikaresistenzentwicklung und signifikanten Zunahme multiresistenter Erreger sollte eine antimikrobielle Prophylaxe den aktuellen EAU-Guidelines zur Folge jedoch erst nach Ausschöpfen der konservativen Behandlungsalternativen erfolgen. Diese beinhalten eine fundierte Hygiene- und Sexualberatung und Anpassung der Trink- und Miktionsgewohnheiten, wodurch ca. 1/3 der Patienten infektfrei wird. Ferner können Komplementärmaßnahmen eingesetzt werden, wie die Immunprophylaxe durch perorale oder systemische Vakzinierung, die vaginale Östrogensubstitution bei postmenopausalen Frauen, Probiotika (Laktobazillen p.o. oder intravaginal), verschiedene (Heil-) Pflanzenextrakte und Inhibitoren der bakteriellen Adhäsion (Cranberry), Harnansäuerung sowie intravesikale Instillationen mit Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat zum Aufbau der Glucosaminoglycan-Schicht (GAG-Layer). Qualifizierte klinische Studien zur Evidenzierung der Effektivität und Verträglichkeit der unterschiedlichen Komplementärmaßnahmen stehen vielfach noch aus. Deshalb werden vor allem die Immunprophylaxe, die postmenopausale vaginale Östrogenisierung, Probiotika und Cranberry-Präparationen in der EAU- Guideline derzeit noch mit unterschiedlichen und gegenüber der antimikrobiellen Prophylaxe abgestuften Bewertungen geführt. Zur Reduktion von Harnwegskatheter-induzierten Harnwegsinfektionen werden individualisierte Konzepte empfohlen, welche auf eine Verringerung der Katheteranwendung und Liegedauerverkürzung abzielen. Die Prävention von Harnwegsinfektionen hat große Bedeutung für das Gesundheitssystem wegen der hohen Anzahl betroffener Patienten. Sie trägt nicht nur zur Verbesserung der individuellen Lebensqualität bei, sondern auch zu einer Reduktion des Antibiotikaverbrauchs und Verringerung der Resistenzentwicklung. Auch aus diesem Grunde sollte die evidenzgerechte Etablierung der konservativen, alternativen nicht-antimikrobiellen Behandlungsoptionen von rezidivierenden Harnwegsinfektionen gefördert werden. Autor: Prof. Dr. Hansjürgen Piechota Quelle: Kongresszeitung Springer Medizin zum Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2012 Metaanalyse Fischöl schützt nicht vor Herz-Kreislauf-Komplikationen Weder die Mortalität insgesamt noch das Risiko für kardiale Todesfälle, plötzlichen Herztod, Herzinfarkt oder Schlaganfall werden laut der in JAMA publizierten Metaanalyse durch langkettige Omega-3-Fettsäuren ( Fischöl ) vermindert. Für die Analyse waren alle randomisierten Studien herangezogen worden, die mindestens ein Jahr gedauert und einen der genannten Parameter untersucht hatten. Insgesamt handelte es sich um 20 Studien aus den Jahren 1989 bis 2012 mit zusammen Teilnehmern. Alle Patienten hatten ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, die meisten hatten bereits einen Herzinfarkt überstanden. In zwei Studien war den Patienten lediglich empfohlen worden, ihre Omega-3- Fettsäure-Zufuhr durch regelmäßige Fischmahlzeiten zu erhöhen. Dabei hatte im Hinblick auf kardiale und Gesamtmortalität einmal die Fischdiät und einmal die fischfreie Diät besser abgeschnitten. Der Nutzen einer Supplementierung war in 18 Studien mit zusammen Patienten untersucht worden; die mittlere Dosis an Omega-3-Fettsäuren betrug 1,51 g/d (0,77 g/d EPA plus 0,60 g/d DHA). Insgesamt starben 6295 Patienten, bei 3480 wurde eine kardiale Ursache, bei 1030 ein plötzlicher Herztod

6 diagnostiziert; einen Herzinfarkt erlitten 1755 und einen Schlaganfall 1490 Patienten. Ob die Patienten zuvor Fischölkapseln oder Placebo geschluckt hatten, machte sich in den Ereignisraten nicht bemerkbar. Die Ergebnisse der Metaanalyse rechtfertigen weder eine Behandlung mit Omega-3-Fettsäure-Kapseln noch Empfehlungen zur diätetischen Zufuhr, schreiben die griechischen Studienautoren um Dr. Evangelos Rizos von der Uniklinik in Joannina. Auch die europäische Kardiologengesellschaft (ESC) rät in ihrer neuen Leitlinie zum Herzinfarkt nicht mehr zur Einnahme von Omega-3-Fettsäuren. Bestand hat dagegen die ESC-Empfehlung, zur Herz-Kreislauf-Prävention regelmäßig Fisch zu essen. Autor: Dr. Beate Schumacher Quelle: springermedizin.de Originalartikel: Rizos EC et al. Association Between Omega-3 Fatty Acid Supplementation and Risk of Major Cardiovascular Disease Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2012;308(10): Henne oder Ei? Erst versteifte Aorta, dann Bluthochdruck - nicht umgekehrt Führt erhöhter Blutdruck auf Dauer zur Gefäßverhärtung oder treibt umgekehrt eine zunehmende Versteifung der Arterien den Blutdruck in die Höhe? Forscher glauben, auf diese Henne-oder-Ei-Frage jetzt die richtige Antwort geben zu können. Mit zunehmendem Alter nimmt die Elastizität der Gefäße immer mehr ab. Daraus resultiert ein zunehmender Verlust der Windkesselfunktion der Aorta. Sie ist dann immer weniger in der Lage, den durch die Ventrikelkontraktion entstehenden Pulsdruck zu puffern. Folge ist, dass sich die Geschwindigkeit der Pulswelle in der Systole erhöht. Dadurch kommt es zu einer verstärkten Reflexion von Pulswellen, was wiederum zu frühen Überlagerungen führt. Addieren sich die Pulswellen bei normal elastischen Gefäßen erst in der Diastole, geschieht dies mit zunehmender Gefäßsteifigkeit schon in der Systole. Erhöhter Pulsdruck bedeutet aber erhöhte Herzarbeit. Infolge der Abnahme des diastolischen Drucks leidet zudem die koronare Perfusion in der Diastole. Eine erhöhte Pulswellengeschwindigkeit wird von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) als ungünstiger Prognosefaktor eingestuft, der auch als Marker für hypertensive Endorganschäden dienen kann. Die geschilderte Entwicklung muss aber keine pathophysiologische Einbahnstraße sein. Nach gängigem Verständnis ist nämlich eher der erhöhte Blutdruck der Bösewicht, von dem ausgehend die Gefäße geschädigt werden. Ihre Steifigkeit wird durch den erhöhten Blutdruck beschleunigt, was dann wieder Konsequenzen für die pulsatile Hämodynamik hat. Was also ist zuerst da die Steifigkeit der Arterien oder die Erhöhung des Blutdrucks? Um diese Frage zu klären, hat ein US-Forscherteam um Dr. Gary F.Mitchell die Daten von 1759 Teilnehmern der Framingham-Offspring-Kohortenstudie analysiert, die im Abstand von rund sieben Jahren in zwei Zeiträumen ( sowie ) erhoben worden waren. In beiden Perioden sind jeweils zum einen die Blutdruckwerte der Teilnehmer gemessen worden. Zum anderen wurde anhand von tonometrischen Parametern wie Pulswellengeschwindigkeit und Augmentationsindex die Steifigkeit der Aorta beurteilt. Dann ist nach der zeitlichen Beziehung zwischen Blutdruck und Aortensteifigkeit geschaut worden. Ergebnis: Zeigten die tonometrischen Parameter in der ersten Periode eine erhöhte Gefäßsteifigkeit an, ergab sich eine signifikante Assoziation mit der Inzidenz von hypertonen Blutdruckwerten in der zweiten Periode. Umgekehrt erwiesen sich aber initial erhöhte Blutdruckwerte als wenig hilfreich, um eine zunehmende Gefäßsteifigkeit in der zweiten Periode vorauszusagen.

7 Die Studienautoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass die erhöhte Gefäßsteifigkeit der Vorläufer und nicht die Folge von Bluthochdruck ist. Autor: Peter Overbeck Quelle: springermedizin.de Originalartikel: Kaess BM, Rong J, Larson MG, et al. Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension. JAMA 2012; 308: Zu unserem Beruf La nostra professione FARMACI EQUIVALENTI E NUOVE NORME PRESCRITTIVE Tutti i farmaci devono rispondere al concetto di bioequivalenza, cioè devono avere un attività precisa e costante. Il concetto di bioequivalenza dei farmaci equivalenti (=generici) significa che devono avere un azione come quella che sono tenuti ad avere i farmaci non generici (branded, cioè con marchio commerciale). Anche qualche farmaco branded può avere una bioequivalenza non ottimale. Un farmaco equivalente può essere fabbricato con eccipienti diversi, ma ciò non cambia il concetto di bioequivalenza: la possibilità di una intolleranza agli eccipienti è assolutamente rara e vale anche per quelli utulizzati per fabbricare i farmaci non equivalenti. Un problema per i farmaci equivalenti può essere quello delle composizioni r.p. (a rilascio programmato) o r.m. (a rilascio modificato), cioè quei farmaci che hanno delle composizioni farmaceutiche che permettono di rilasciare nell intestino (e quindi di assorbire nel sangue) un farmaco gradualmente e costantemente nel tempo (ad es. piccole dosi continue per 12 ore anziché elevate dosi in 3-4 ore). Questo perché a volte i farmaci r.p. o r.m. utilizzano tecniche di rilascio del farmaco molto sofisticate e difficilmente riproducibili. Commercialmente le case farmaceutiche utilizzano la strategia di vendere i farmaci sia direttamente che indirettamente, cioè con proprio marchio e con marchio di marca generica attraverso aziende produttrici di generici che acquisiscono e che quindi posseggono. Addirittura alcune case farmaceutiche producono e fanno registrare lo stesso farmaco con il nome commerciale e direttamente con il nome generico (vedi ramipril o atorvastatina). In base all andamento del mercato spingono la vendita o del farmaco di marca (branded) o del generico, così massimalizzando in ogni caso i guadagni. Addirittura (vedi esempio sempre ramipril o atorvastatina) la casa produttrice vende la stessa molecola direttamente con entrambi i nomi, sia quello ufficiale che quello generico. Tenendo presente che la sostanza base di ogni farmaco è solitamente prodotta in stabilimenti unici (per motivi commerciali e di qualità), almeno a livello europeo, se non addirittura mondiale, si capisce come la sua produzione sia quasi sempre unica (o quasi) con vendita da parte dell azienda produttrice (casa madre) anche alle aziende che poi producono i generici. In questo modo si mantengono comunque delle royalties (percentuali sul prodotto venduto) e quindi il controllo (almeno parziale) sulle vendite e quindi sui guadagni. In pratica ogni BigPharma (multinazionale dei farmaci) ha una sua diretta controllata produttrice di farmaci equivalenti, che controlla, sia dal punto di vista della qualità del prodotto finale che dei guadagni (anche se, ovviamente, ridotti dopo la scadenza del brevetto, cui consegue una riduzione del prezzo assoluto del farmaco). Queste case farmaceutiche sono in pratica branche direttamente controllate e dipendenti delle BigPharmas. In pratica i farmaci generici di queste aziende, direttamente dipendenti dalle BigPharmas, garantiscono una qualità pari alle molecole branded dei farmaci prodotti e della loro bioequivalenza. E anche da ricordarsi che esistono in Europa e nel mondo aziende che da anni producono solo farmaci equivalenti, di dimensioni e qualità dei prodotti addirittura superiori a grandi BigPharmas (vedi ad es. Ratio o Sandoz in Europa, Mylan o Teva negli USA). Inoltre molti marchi di farmaci equivalenti in

8 Italia (es. DOC-ex Chiesi e Fidia-, EG-ex Crinos-, Zentiva-ex Winthrop- ecc) sono ex piccole aziende di qualità italiane, quindi con esperienza, che hanno spostato la loro produzione verso i farmaci equivalenti. E chiaro comunque che, al fianco di queste sia internazionali che nazionali, esistono fabbriche di farmaci generici sulla cui qualità e bioequivalenza dei prodotti non si può fare altrettanto affidamento. In tutto questo processo esiste un altro bias (limite/distorsione) di qualità, cioè un altro punto molto critico. A meno che espressamente scritto dal medico non sostituibile i farmacisti possono sostituire un farmaco equivalente con un altro, semplicemente adducendo (pretesto reale o no) che il farmaco prescritto non è in quel momento disponibile o reperibile. Ai farmacisti conviene consegnare gli equivalenti sui quali le case produttrici fanno loro i maggiori sconti. Purtroppo questa logica commerciale non è assolutamente infrequente in Italia. Ciò significa che alla fine del processo il farmacista ha una posizione di potere predominante. Non è per essere critici, ma la lobby dei farmacisti è tuttora molto potente nel Parlamento italiano. E chiaro che consegnare un farmaco equivalente di scarsa qualità è spesso vantaggioso per i farmacisti ma quasi mai ciò è a tutela del consumatore. Un esempio tra tutti: la nimesulide branded è passata da circa 21 euro a confezione a circa 4-5 euro. Gli equivalenti di mimesulide costano circa 2.90 euro. Su questa ultima cifra molte case farmaceutiche minori, in cambio di vendita del loro farmaco, offrono ai farmacisti sconti fino a molto superiori al 50%. Conclusioni: Per questo scientificamente si può affermare che: 1. I farmaci equivalenti sono altrettanto validi quanto quelli branded (di marca) 2. La bioequivalenza è garantita dalla legge per tutti i farmaci, non solo per gli equivalenti 3. La bioequivalenza di legge può essere messa in dubbio per le aziende non certificate (siamo in Italia, l Autorità di controllo è di livello italiano, cioè criticabile e corruttibile) 4. La scelta di marchi di fabbricanti di generici o controllate da/di proprietà delle BigPharmas, o di aziende note come italiane di competenza, esperienza e qualità, garantisce un efficacia/sicurezza ottimale dei farmaci stessi. 5. In tutto il mondo (industrializzato) i farmaci equivalenti vengono regolarmente e diffusamente utilizzati da molti decenni, senza problemi particolari né di efficacia né di tollerabilità/effetti collaterali. 6. Il crocevia da mettere sotto controllo, a tutela del consumatore sono le farmacie, che tuttora sono in grado di gestire tutto a loro interesse e condizionare il settore. Dr. Gianluigi Passerini Medico di Medicina Generale - Sondrio Membro Italiano di EQUIP - (Società Europea di Qualità in Medicina Generale)

9 Kurioses Stupidario medico Verheiratet Ein sportlicher junger Mann wird nach einem Fahrradsturz voller Prellungen und Abschürfungen in die Notaufnahme gebracht. "Verheiratet?" fragt die Krankenschwester bei der Aufnahme. "Ja, bin verheiratet," meint der junge Mann, "aber die Abschürfungen sind schon vom Radunfall..." SüGAM Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin SAMG Societá Altoatesina di Medicina Generale Tel. 0471/ I Bozen - Wangergasse, 18 Newsletter-Administrator: Dr. Simon Kostner, Wolkenstein, Zum Abmelden dieser Newsletter: unsubscribe

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