Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich. Haben Sie bereits ein Abo bei der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh (VKU) ja nein

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1 Antrag auf Ausstellung eines»sozialtickets SchülerAbo plus«für den öffentlichen Personennahverkehr im Kreis Unna Straße Haus-Nr. wohnhaft bei PLZ Wohnort Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Telefon-Nr. für Rückfragen Aktenzeichen des Sozial-/Jugendamtes bzw. der Wohngeldstelle oder Kundennummer des Jobcenters Haben Sie bereits ein Abo bei der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh (VKU) ja nein wenn ja, bisherige Kundennummer Das Sozialticket gilt 24 Stunden am Tag. In Preisstufe A gilt es für eine Stadt/Gemeinde im Kreis Unna. In Preisstufe B gilt es für den ganzen Kreis Unna. Sie können damit in Bussen und in Nahverkehrszügen fahren. Das SchülerAbo plus gilt in Preisstufe A bis 14 Uhr für eine Stadt/Gemeinde im Kreis Unna und in Preisstufe B gilt es für den ganzen Kreis Unna. Nach 14 Uhr gilt das SchülerAbo plus in einem von 2 Nahverkehrsnetzen. Entweder im Netz der Verkehrsgemeinschaft Ruhr-Lippe (VRL): In den Kreisen Unna, Soest, dem Märkischen Kreis, dem Hochsauerlandkreis und in den Städten Hamm, Dortmund und Hagen und verschiedenen angrenzenden Städten oder im Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (VGM/VRL): In den Kreisen Coesfeld, Warendorf, Soest, Unna und in den Städten Münster und Hamm. Das Ticket gilt nur für den Abo-Kunden. Niemand anderes darf mit dem Ticket fahren. Die VKU zieht das Geld für das Ticket durch SEPA-Lastschrift ein. Dafür braucht die VKU Ihr SEPA- Lastschriftmandat. Wenn Ihr Konto bei der Abbuchung nicht gedeckt ist, kann die VKU das Abo kündigen. Sie müssen dann die Tickets zurückgeben. Wenn Sie kein Konto haben, kann der Ticketpreis auch monatlich von den Sozialleistungen direkt an die VKU überwiesen werden. Achtung: Sie müssen der VKU sofort Bescheid geben, wenn sie keine Sozialleistungen mehr bekommen. Der Antrag ist nur gültig, wenn Sie das SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben haben. Ich beantrage das Sozialticket ab Monat das SchülerAbo plus ab Monat Jahr Jahr und wähle die Preisstufe A, gültig in einer Stadt Gemeinde des Kreises Unna, zum Preis von 19,63 pro Monat Preisstufe B, gültig im gesamten Kreisgebiet Unna, zum Preis von 32,02 pro Monat und akzeptiere die vorgenannten Bedingungen. Bitte beachten: Die Fahrpreise von der VKU können sich ändern. Dann ändert sich auch der Preis für das Sozialticket und das SchülerAbo plus. Beide Tickets kosten immer die Hälfte vom Preis für ein Großkunden-Abo.

2 Bitte nur ausfüllen, wenn Sie das SchülerAbo plus bekommen möchten und Ihre Schule oder Ausbildungsstätte im Kreis Unna ist! Wichtiger Hinweis: Bei Anträgen auf Ausstellung eines SchülerAbo plus müssen Sie unbedingt die Schulbescheinigung beifügen. Ohne Schulbescheinigung bekommen Sie automatisch das Sozialticket. Das SchülerAbo plus ist vormittags bis 14:00 Uhr nur innerhalb des Kreises Unna für den Fahrtweg von der Wohnung zur Schule oder Ausbildungsstätte und zurück gültig: Einstiegshaltestelle Ort Ortsteil Ausstiegshaltestelle Ort Ortsteil Für den Nachmittag (ab 14:00 Uhr) können Sie ein Netz aussuchen: Netz der Verkehrsgemeinschaft Ruhr-Lippe (VRL = Kreis Unna, Soest, Märkischer Kreis, Hochsauerlandkreis und die Städte Hamm, Dortmund und Hagen und verschiedene angrenzende Städte) oder Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (Dieses Netz enthält Teile von VGM und VRL = Kreise Coesfeld, Warendorf, Soest, Unna und die Städte Münster und Hamm)

3 Einwilligung zur Datenübermittlung * Ich erkläre: Das Jobcenter Kreis Unna, die Sozialämter und die Wohngeldstellen der Städte und Gemeinden im Kreis Unna, die Jugendämter der Städte im Kreis Unna und der Fachbereich Arbeit und Soziales des Kreises Unna sowie die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh (VKU) dürfen gegenseitig meine Sozialdaten und Kundendaten austauschen. Aber nur zum Überprüfen meiner Berechtigung für das Sozialticket SchülerAbo plus. Sie dürfen die folgenden Daten austauschen:, Geburtsdatum, Adresse Die Information, ob ich gerade Sozialleistungen erhalte (ohne Grund und Leistungshöhe) Bewilligungszeitraum (nur für Empfänger von Leistungen nach dem SGB II Arbeitslosengeld II und Sozialgeld) Die oben genannten Stellen dürfen meine Daten untereinander vergleichen. Ich weiß, dass ich mein Einverständnis dazu jederzeit zurücknehmen kann. Ich muss das nicht begründen. Ich kann das Einverständnis nur für die Zukunft zurücknehmen. Ich habe dadurch keine Nachteile. An andere Stellen dürfen meine Daten nicht weitergegeben werden. Ort, Datum Unterschrift Abonnent/-in bzw. der des gesetzlichen Vertreter (s) * Genaueres dazu steht im 67 b Sozialgesetzbuch X und den 4, 4 a Bundesdatenschutzgesetz. Sie können uns auch gerne einfach fragen. Der Leistungsträger bestätigt hiermit, dass der die Antragsteller/in folgende lfd. Sozialleistungen erhält: Arbeitslosengeld II bewilligt von Sozialgeld nach SGB II bewilligt von bis bis Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII Grundsicherung im Alter nach SGB XII Hilfe zum Lebensunterhalt nach BVG Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Wirtschaftliche Jugendhilfe in einem Heim, bei Pflegeeltern oder bei Verwandten Wohngeld nach dem WoGG Ort und Datum Stempel der Behörde Unterschrift Sachbearbeiter/-in

4 SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT für das Sozialticket SchülerAbo plus von Zahlungsempfänger: Verkehrsgesellschaft für den Kreis Unna mbh (VKU) Lünener Straße Kamen Gläubiger-Identifikationsnummer DE 70 ZZZ Mandatsreferenz (von der VKU aufzufüllen) Hiermit ermächtige ich die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh, den Abo-Preis für das»sozialticket SchülerAbo plus«zu Beginn jeden Monats im Lastschriftverfahren von meinem Konto einzuziehen. Der Preis ist der jeweils aktuelle Preis für das Sozialticket SchülerAbo plus. Wenn mein Konto nicht gedeckt ist, entstehen der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh Kosten und Gebühren. Die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh darf auch diese Kosten und Gebühren von meinem Konto einziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber/in Straße Haus Nr. PLZ Telefon Konto-Nr. Wohnort Geburtsdatum BLZ Kreditinstitut IBAN des Kontoinhabers:* (maximal 35 Stellen) BIC *(8 oder 11 Stellen) Hinweis: * Ihre IBAN (= Internationale Konto-Nr.) und den BIC finden Sie z. B. auf Ihrem Kontoauszug Ihrer Bankkarte. Ort und Datum Unterschrift Kontoinhaber/-in bzw. der/des gesetzlichen Vertreter(s)

5 Wichtiger Hinweis Wenn Sie und Ihre Bedarfsgemeinschaft kein Konto haben, kann auch der Leistungsträger den Preis für das Sozialticket SchülerAbo plus direkt überweisen. Einverständniserklärung zur Übertragung von Geldleistungen für das Sozialticket SchülerAbo plus gemäß 53 Abs. 2 Nr. 2 Sozialgesetzbuch I. Ich bin einverstanden, dass der Preis für das Sozialticket SchülerAbo plus monatlich direkt von den mir zustehenden Sozialleistungen an die VKU überwiesen wird. Ticket der Preisstufe A in Höhe von 19,63 Ticket der Preisstufe B in Höhe von 32,02 Ort und Datum Unterschrift Abonnent/-in bzw. der/des gesetzlichen Vertreter(s) Bestätigung des Leistungsträgers Der Kostenbeitrag für das Sozialticket SchülerAbo plus wird aus den zustehenden Sozialleistungen überwiesen: für das Ticket der Preisstufe A ein Betrag in Höhe von 19,63 für das Ticket der Preisstufe B ein Betrag in Höhe von 32,02 unter Angabe des Verwendungszwecks: Kunden-Nr. der VKU, der Leistungsempfängerin bzw. des Leistungsempfängers ab dem Monat des Bezugs des Sozialtickets/Schüler Abo plus an die Verkehrsgesellschaft Kreis Unna mbh Konto: bei der Sparkasse Bergkamen-Bönen BLZ: IBAN: DE BIC: WELADED1BGK Ort und Datum Stempel der Behörde Unterschrift Sachbearbeiter/-in

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