ANTRAG AUF EINE KONTOERÖFFNUNG FÜR JURISTISCHE PERSONEN

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1 EJ: ANTRAG AUF EINE KONTOERÖFFNUNG FÜR JURISTISCHE PERSONEN 1. KONTOINHABER KONTOINHABER 1 Sprache Französisch Deutsch Englisch Niederländisch Firma Rechtsform Gründungsdatum Gründungsort Stammsitz Strasse Nr. PLZ Ort Land Korrespondenzadresse Strass (falls vom Stammsitz Nr. abweichend) PLZ Ort Land Branche Zweck der juristische Person Diverse Angaben zur Domizilgesellschaft: juristische Person Nein Ja Das Unternehmen ist Bestandteil einer Gruppe: Nein Ja, bitte genauere Angaben Das Unternehmen hat ein Internetportal: Nein Ja, bitte die URL angeben Anzahl der Mitarbeiter: Durchschnittlicher Umsatz: Bei nicht-börsennotierten Name Gesellschaften Angaben zu den Vorname Hauptaktionären/Mitgesellschaftner/ Adresse Mitgliedern/Begünstigten Staatsangehörigkeit Ursprung der Anlagesummen Barmittelüberschuss (Mehrere mögliche Auswahl) Gewinne aus Börsentransaktionen Sonstiges Betrag der beabsichtigten < CHF Einlagen > CHF und < CHF > CHF

2 Politisch tätige Personen Üben ein oder mehrere der Hauptaktionäre/Mitgesellschafter/Mitglieder/Begünstigten/Eigentümer ein politisches Mandat in einer öffentlichen Einrichtung auf regionaler, nationaler oder internationaler Ebene aus, bzw. hat er/haben sie ein solches ausgeübt 1? Trifft dies auf einen ihrer Verwandten (Eltern, Kinder oder Ehepartner) zu? Üben ein oder mehrere Mitglieder der Geschäftsleitung ein politisches Mandat in einer öffentlichen Einrichtung auf regionaler, nationaler oder internationaler Ebene aus, bzw. hat er/haben sie ein solches ausgeübt? Trifft dies auf einen ihrer Verwandten (Eltern, Kinder oder Ehepartner) zu? Falls Sie eine der vorstehenden Fragen mit beantwortet haben, machen Sie bitte folgende Angaben: - Name der Person und deren Beziehung zum Kontoinhaber: - Genaue Bezeichnung des Mandats bzw. der Funktion: - Beschreibung und Zweck des Mandats/der Funktion/der hierarchischen Ebene: - Zeitpunkt des Beginns und der Beendigung der Funktion: Status US-Person Ist der Kontoinhaber in den USA steuerpflichtig (US-Kapitalgesellschaft, US-Anlagefonds, US-Personengesellschaft, US-Trust, Grantor Trust bzw. ein einfacher Trust oder eine sonstige US-amerikanische Einrichtung)? ; aus folgendem Grund: Stehen die Einkünfte der juristischen Person in Beziehung zu einer Tätigkeit in den USA? 1) In seiner Eigenschaft als Staatschef, Minister, Abgeordneter, Vorsitzender einer Regierungspartei, Beamter des höheren Staatsdienstes (der Judikative oder Exekutive - einschliesslich der Armee), Leiter eines öentlich-rechtlichen Unternehmens nationaler Bedeutung, hoher politischer Beauftragter oder hoher Beamter internationaler oder supranationaler Organisationen wie der EU, NATO, usw.

3 2. BEZUGSKONTO Über das gesicherte Portal können Sie eine Bargeldüberweisung von Ihrem bei der Bank geführten Konto auf ein einziges auf den Namen eines Inhabers ober beider Inhaber lautendes Konto veranlassen. Wurde kein Bezugskonto mitgeteilt, so können Sie die Überweisung von Barmitteln nur durch einen orginalschriftlichen, unterschriebenen Auftrag veranlassen. Kontonummer / IBAN (nur für Konten in CHF oder EUR) Name der Bank: Clearing-Nr. oder SWIFT: 3. ERKLÄRUNG Mit seiner Unterschrift erklärt und anerkennt jeder Unterzeichnende, dass : - die von ihm gemachten Angaben wahrheitsgetreu, exakt und vollständig sind; - die bei der Bank gemachten Einlagen nicht kriminellen Ursprungs sind; - er hiermit zugunsten der Bank, sämtliche Titel, Werte und Guthaben in schweizerischer oder ausländischer Währung, sämtliche Forderungen oder sonstige Güter, die gegenwärtig oder zukünftig bei der Bank oder ihren Korrespondenten hinterlegt werden, zwecks der Sicherung aller derzeitigen oder künftigen Forderungen gegenüber der Bank, verpfändet haben könnte; - die in diesem Antrag genannten Einkünfte in keinerlei tatsächlichem Zusammenhang mit einer in den USA ausgeübten Berufstätigkeit bzw. mit einem in den USA betriebenen Unternehmen stehen, oder aber, dass sie zwar in einem solchen tatsächlichen Zusammenhang stehen, jedoch im Rahmen entsprechender Steuerabkommen nicht sind; - er die «Allgemeinen Geschäftsbedingungen» in ihrer Gesamtheit gelesen und verstanden hat sowie diese akzeptiert, insbesondere im Hinblick auf das Pfandrecht und den Verrechnungsanspruch; es ist Schweizer Recht anzuwenden, Gerichtsstand ist Genf, vorbehaltlich der im Sinne des Gesetzes beim Schweizer Bundesgericht einzulegenden Rechtsmittel; die Gebühren und Zinssätze, die Nutzungsbedingungen des Internetportals anerkennt und dass diese Unterlagen jederzeit auf der benannten Homepage oder bei der Bank zur Verfügung gehalten werden; - er den Inhalt der Broschüre des Schweizer Bankenverbands namens Besondere Risiken im zur Kenntnis genommen und die darin dargestellten Risiken von ihrem Umfang her verstanden hat, diese akzeptiert, wobei er anerkennt, dass diese jederzeit auf der benannten Homepage oder bei der Bank zur Verfügung gehalten wird; - er die Verantwortung und sämtliche Risiken für die der Bank erteilten Aufträge trägt; hierbei versteht es sich, dass die Bank nicht für die Zweckmässigkeit seiner Investmententscheidungen und deren Folgen haftet; - er gemäss Artikel 23 der «Allgemeinen Geschäftsbedingungen» ein nicht-gewerblicher Nutzer der von der Bank bereitgestellten Finanzdaten ist, die Bank von jeder Änderung in Kenntnis setzt und dass er diese Finanzinformationen weder in irgendeiner Form weiterverkauft, noch verbreitet; - er der Bank sofort jegliche Änderung der hier erteilten Angaben bekannt gibt, insbesondere im Hinblick auf seine Eigenschaft als steuerlich (Nicht-) Gebietsansässiger. Ort und Datum: Kontoinhaber (Unterschrift der bevollmächtigten Vertreter gemäss Handelsregistereintrag oder Equivalent)

4 HABEN SIE ALLE FRAGEN BEANTWORTET UND DIE ERBETENEN UNTERLAGEN BEIGEFÜGT? Ihr Antrag kann nur dann zügig bearbeitet werden, wenn Ihre Unterlagen vollständig und alle erforderlichen Anlagen beigefügt sind. Diese Anlagen müssen vollständig ergänzt und unterschrieben beigefügt werden: Die Identizierung des wirtschaftlich Anspruchsberechtigten ( Formular A ) Formular W-8BEN Entweder eine beglaubigte Kopie des Identitätsnachweises jeder Person, die das Formular Antrag auf eine Kontoer nung für juristische Personen ausfüllt und unterschreibt, oder eine von uns erstellte Kopie Eine Kopie des Identitätsnachweises aller mit einer Kontovollmacht ausgestatteten Personen Eine Kopie des Identitätsnachweises des wirtschaftlich Anspruchsberechtigten, falls es sich hierbei um eine andere Person als den Kontoinhaber handelt Für juristische Personen, die nicht im Schweizer Handelsregister eingetragen sind, ist eine beglaubigte Kopie der Unternehmenssatzung oder entsprechender Urkunden sowie eine ozielle Bestätigung des Zeichnungsrechts der leitenden Mitarbeiter beizufügen Beziehen Sie sich bitte auf beiliegenden Checkliste zur Er Ihr Konto auf dem Korrespondenzwege er nen möchten. ung Ihres Kontos auf dem Korrespondenzwege falls Sie Strateo, Genf, Niederlassung der Keytrade Bank AG, Brüssel Rue de Chantepoulet Genf - Schweiz Tel Fax +41(0)

5 Kontonummer : FESTSTELLUNG DES WIRTSCHAFTLICH BERECHTIGTEN 1 ORMULAR A GEMÄSS ART. 3 UND 2 Kontoinhaber : Der Kontoinhaber erklärt hiermit, dass die nachfolgend aufgeführte(n) Person(en) bzw. Personengesellschaft(en)/juristisch(en) Person(en) an den unter der oben erwähnten Beziehung verbuchten Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt ist/sind. Ist der Vertragspartner selber allein an diesen Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt, so sind nachstehend seine Personalien festzuhalten : Name Vorname Wohnadresse/Sitz Staat Geburtsdatum und -ort Nationalität Strasse.... Nr... PLZ.... Ort... Land... Strasse.... Nr... PLZ.... Ort... Land... Der Kontoinhaber sich, der Bank Änderungen jeweils unaufgefordert mitzuteilen. Datum Unterschrift/en Das vorsätzlich falsche Ausfüllen dieses Formulars ist strafbar (Art. 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe). 1) Der wirtschaftlich Berechtigte des Kontos ist der wirtschaftliche Eigentümer der Guthaben, die auf dem Konto verwahrt werden. Der des wirtschaftlich Berechtigten darf nicht mit dem des Bevollmächtigten oder des Kontomitinhabers (Gemeinschaftskonto) verwechselt werden. Falls Sie eine Person ermächtigen möchten, über die Guthaben auf dem Konto zu verfügen (Vollmacht), bitten wir Sie, das Formular «Vollmacht» auszufüllen. Dieses Formular kann von unserer Internetseite aufgerufen werden. 2) Gemäss den Artikeln 3 und 4 der Vereinbarung über die Standesregeln zur der Banken (VSB 08). Strateo, Genf, Niederlassung der Keytrade Bank AG, Brüssel Rue de Chantepoulet Genf - Schweiz Tel Fax +41(0)

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