Qualitäts- und Risikomanagement

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Qualitäts- und Risikomanagement Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Die Notwendigkeit von Qualitätsmanagement 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Chronologie BQS GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 Institut für Qualität, zuständig für sektorenübergreifende Qualitätssicherung AQUA 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Gesetzliche Grundlagen I 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung 1. Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. 2. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach 111a besteht, sind nach Maßgabe der 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Gesetzliche Grundlagen II 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (I) 1. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt unter Beteiligung des Verbandes der privaten Krankenversicherung, der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten... Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere 1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach 135a Abs. 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement, 2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Strukturqualität einschließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfüllender Fortbildungspflichten der Fachärzte und an die Ergebnisqualität festzulegen, 3. einen Katalog planbarer Leistungen nach den 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände, 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Gesetzliche Grundlagen III 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (II) Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere 4. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen, 5. Vergütungsabschläge für zugelassene Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser... Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen. Er ist über den in der Vereinbarung festgelegten Empfängerkreis hinaus von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen im Internet zu veröffentlichen. Der Bericht ist erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 zu erstellen.... Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte nach Nummer 6 auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen. 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Quality of medical care (Donabedian 1966) Structure: The physical features of health care, e.g. equipment, resources Process: What happens to patients, e.g. clinical examinations, prescriptions Outcomes: The change in health status that can be attributed to the preceding health care Prozess Ergebnis Struktur Gesundheitssystem 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Input Struktur Prozess - Ergebnis Primärprävention Umwelt Ernährung/ Landwirtschaft Andere Politikbereiche Gesundheit der Bevölkerung Humanressourcen Technologien Finanzielle Ressourcen Patienten Strukturen Prozesse/ Leistungen Direkte Ergebnisse: Qualität, Zufriedenheit Gesundheitssystem Gesundheits- Outcome Akkredit. v. Leistungserbr./ Kont. Fortbildung/ HTA Leitlinien/ DMP do the right thing Klassische Qualitätssicherung/ Benchmarking do the thing right 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Dimensionen von Qualität Leistungserbringende Person (insb. Arzt) Leistungserbringende Institution Technologie Struktur Erlaubnis, tätig zu werden/eingesetzt zu werden (Marktzutritt) Approbation Konzession (bei privaten Krankenhäusern) Aufnahme in GKV-System Abgeschlossene Weiterbildung; Zulassung; Akkreditierung Zulassung Auflagen an GKV-Abrechenbarkeit Notwendigkeit der Beteiligung an externer Qualitätssicherung Notwendigkeit eines internen Qualitätsmanagements Offenlegung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisdaten Notwendigkeit der regelmäßigen Fortbildung Zertifizierung (Medizinprodukte), Zulassung bzw. Registrierung (Arzneimittel) Aufnahme in/ausschluss aus Leistungskatalog (Health Technology Assessment, HTA) Beschränkung auf spezifische Indikation/ Patienten/ Leistungserbringer Mindestmengenregelung für Technologieanwendung pro Leistungserbringer und Jahr Prozess Indikationsstellung Ex-ante: Leitlinien, Disease Management Programme, Clinical Pathways/Behandlungspfade (Wird das Angemessene/ Notwendige/ Ex-post: Utilization Review/Überprüfung der Indikationsstellung Richtige gemacht?) Prozessqualität Überprüfung der Leitlinienbefolgung z. B. hinsichtlich Dokumentation, Einhalten von Zwischenschritten (Wird es richtig/gut gemacht?) Ergebnis Kurzfristig Parameter: Introperative/stationäre Letalität/Mortalität, Komplikationsraten ( Community effectiveness -Ergebnisse, die bei Entscheidungen zum Methodik: Benchmarking, league tables Leistungskatalog berücksichtigt werden Langfristig (Was nutzt es dem Patienten?) Parameter: Überleben, Lebensqualität, Ereignisfreiheit können) Methodik: Benchmarking, league tables 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 Akkreditierung / Zertifizierung I Beispiel KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) (hauptsächlich) strukturbezogen und freiwillig Das KTQ-Bewertungsverfahren wird seit 2002 zur Bewertung des Qualitätsmanagements in deutschen Krankenhäusern eingesetzt. Ziel der KTQ Zertifizierung ist die Verbesserung und Optimierung von Prozessen und Ergebnissen innerhalb der Patientenversorgung. Zentrales Ergebnis der Entwicklungsarbeit ist der sogenannte KTQ-Katalog. Die gegenwärtig 70 Kriterien gliedern sich in die folgenden Kategorien: Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Die Schritte des KTQ-Bewertungsverfahrens im Einzelnen: Selbstbewertung des Krankenhauses Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer der KTQ-Zertifizierungsstellen Fremdbewertung durch ein KTQ-Visitorenteam Zertifizierung und Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichts 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Akkreditierung / Zertifizierung II Beispiel EFQM (European Foundation for Quality Management) (hauptsächlich) strukturbezogen und freiwillig 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Mortalität (%) Verpflichtende Mindestmengen I (strukturbezogen) Effekte der Mindestmenge von 5 Fällen/ Jahr: Ösophagektomie Pankreatektomie Birkmeyer et al. (2002) Swisher et al. (2000) Birkmeyer et al. (2002) Krankenhausvolumina/ Jahr Quelle: eigene Darstellung nach Birkmeyer et al. 2002, Swisher et al Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 Verpflichtende Mindestmengen II (strukturbezogen) 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 Leitlinien (prozessbezogen) Abgrenzung von Richtlinien und Leitlinien Richtlinen (BÄK/ KBV): fixierte Regelungen des Handelns oder Unterlassens, autorisiert von einer rechtlich legitimierten Institution, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich Sanktionsbewehrt Leitlinien (Med. Fachgesellschaften in der AWMF): Orientierungshilfen, Handlungskorridore, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder muss. Standard: wissenschaftlich anerkannte Praxis, die im deutschen Rechtsverständnis in Bezug zu Leitlinien als Norm vorausgesetzt wird; Leitlinien sollen also den Stand des medizinischen Wissens enthalten 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Abgrenzung von Richt- und Leitlinien Beispiel Richtlinie Leitlinie Richtlinie 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Leitlinien im Gesundheitswesen 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 Externe Qualitätssicherung durch BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) Seit 2001 verpflichtend für alle ca Krankenhäuser; 169 Indikatoren, 2,8 Mio. Fälle (= 17% aller Fälle) mit Feedback und Strukturiertem Dialog 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 BQS Leistungsvergleich aller Krankenhäuser BQS Experten 1708 Krankenhäuser in 16 Ländern Projektbüros 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Präsentation der AQUA-Ergebnisse 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

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21 Pay for Reporting Krankenhäuser bekommen 0.58 pro dokumentiertem Fall Wenn die übermittelten Fälle weniger als 80% der betreffenden Fälle darstellen, wird die Bezahlung um 150 pro Fall gekürzt. Bei verspäteten Abgabe wird eine Strafe von 6000 verhängt. 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 % Patienten % Patienten % Patienten Einsatz des Strukturierten Dialogs Ambulant erworbene Pneumonie Untersucht wurde, ob die nötige Blutgasuntersuchung innerhalb von 8h erfolgt ist (Ziel: 100%). Jede Säule repräsentiert ein Hamburger Krankenhaus (2005) Statistische Daten Source: Christof Veit, The Structured Dialog: National Quality Benchmarking in Germany, Presentation at AcademyHealth Annual Research Meeting, June Strukturierter Dialog Ziel erfüllt Verbesserung erwartet, kein DIalog Strukturierter Dialog Evaluation Ziel erfüllt Verbesserung erwartet Überprüfung nächstes Jahr Qualitätsproblem 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 NOTWENDIG: Risikoadjustierung Remissionsraten bei Krebspatienten in zwei fiktiven Krankenhäusern- mit und ohne Risikoadjustierung Krankenhaus A (z.b. Kreiskrankenhaus) Krankenhaus B (z.b. Universitätsklinik) Insgesamt Anzahl Patienten Davon in Remission ( erfolgreich behandelt ) 124 (= 63%) 222 (= 44%) 346 (= 49%) 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 NOTWENDIG: Risikoadjustierung Remissionsraten bei Krebspatienten in zwei fiktiven Krankenhäusern- mit und ohne Risikoadjustierung Krankenhaus A (z.b. Kreiskrankenhaus) Krankenhaus B (z.b. Universitätsklinik) Insgesamt Anzahl Patienten Davon in Remission ( erfolgreich behandelt ) 124 (= 63%) 222 (= 44%) 346 (= 49%) Remissionsraten nach Risikostrata (Risikoadjustierung) Krebsstadium I 80/ 98 (= 82%) 40/ 49 (= 82%) 120/ 147 (= 82%) Krebsstadium II 28/ 48 (= 58%) 88/ 151 (= 58%) 116/ 199 (= 58%) Krebsstadium III 16/ 52 (= 31%) 94/ 302 (= 31%) 110/ 354 (= 31%) Insgesamt 124/ 198 (= 63%) 222/ 502 (= 44%) 346/ 700 (= 49%) 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 % Patienten Wirksamkeit der Maßnamen der BQS I Antibiotikaprophylaxe bei Hüftersatzoperation Untersucht wurde, welcher Anteil der Patienten die notwendige Prophylaxe erhalten hat (Ziel: >95%) Jede Säule repräsentiert ein Hamburger Krankenhaus ( ) Ziel erfüllt Weitere Untersuchung nächstes Jahr Source: Christof Veit, The Structured Dialog: National Quality Benchmarking in Germany, Presentation at AcademyHealth Annual Research Meeting, June Qualitätsproblem 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Wirksamkeit der Maßnamen der BQS II Antibiotikaprophylaxe und Wundinfektion bei Hüftersatzoperationen in Hamburger Krankenhäusern ( ; 3500 Fälle/Jahr) Anteil Patienten mit Prophylaxe 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 5% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% Anteil Patienten mit Wundinfektion Source: Christof Veit, The Structured Dialog: National Quality Benchmarking in Germany, Presentation at AcademyHealth Annual Research Meeting, June Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Wirksamkeit der Maßnamen der BQS III Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Fälle, 97% vollständige Daten, Ergebnisse nach Bundesländern Abbildung zeigt den Anteil der Patienten mit Prophylaxe (Ziel: 90%) Source: Christof Veit, The Structured Dialog: National Quality Benchmarking in Germany, Presentation at AcademyHealth Annual Research Meeting, June Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

32 Wie erreichen die Ergebnisse die Öffentlichkeit bzw. Patienten? Strukturierte Qualitätsberichte nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 6 SGB V Ziele Information und Entscheidungshilfe für Versicherte und Patienten Orientierungshilfe für Vertragsärzte und Krankenkassen, Möglichkeit für die Krankenhäuser, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach außen transparent und sichtbar darzustellen. Neu ab Berichtsjahr Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32

34 Public reporting in Deutschland: von freiwillig 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 34

36 hin zu verpflichtend (27 BQS-Indikatoren seit 2007; jetzt 182 SQG-Indikatoren) 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 36

37 Quelle: Qualitätsbericht des Jüdischen Krankenhauses 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 37

42 Das Qualitätsmanagement der HELIOS-Kliniken Verwaltungsdaten (inkl. codierter Diagnosen und Prozeduren) werden wöchentlich extrahiert und automatisch standardisiert an die Firmenzentrale übermittelt >700 medizinische Outcome-/ Mengen- oder andere Indikatoren pro Krankenhaus 33 Outcome-Indikatoren sind als Firmenziele definiert, wodurch 30 entscheidende Krankheitsbilder und Prozeduren abgedeckt werden (30% aller stationären Fälle) Die Ergebnisse werden monatlich an die Ärzte (Obmann) und die CEOs weitergegeben (jeder kann alle Ergebnisse einsehen) Interner Wettbewerb allein führt bereits zu einer positiven Entwicklung Lebender Prozess: Neue Indikatoren können zugefügt werden Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 42

43 Vollständig verfügbar Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 43

44 Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) Die AOK hat gemeinsam mit HELIOS ein neues System entwickelt, mit welchem Qualitätsindikatoren aus Routinedaten der Versicherung abgeleitet werden Da auch Daten aus anderen Sektoren (Ambulanz, Medikamente) verfügbar sind, greift der Ansatz weiter Die Historie einzelner Patienten kann (lebenslang) verfolg werden Es können Indikatoren für Langzeitoutcomes erstellt werden Durch spezifische Wiederaufnahmen werden Komplikationen erkennbar Z.B. Ersatz einer Prothese aus beliebigem Grund zu beliebiger Zeit nachdem eine erste Implantation stattfand Wiederaufnahme wegen einer tiefen Venenthrombose Reoperation nach einer Darmresektion wegen Abszessen Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 44

45 Flächenwirkung von QSR QSR umfasst alle Krankenhäuser mit mind. vier AOK Patienten einer bestimmten Indikation Im Beispiel: 90-Tage-Sterblichkeit nach einer Darmkrebsoperation in 1,026 Krankenhäusern (Spitze: Obergrenze 95% CI; Boden: Untergrenze 95% CI) 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 45

46 QSR: cross-sectional benchmarking Beispiel: HELIOS Klinik in Buch, Herzinsuffizienz 1,411 deutsche Krankenhäuser behandeln Herzinsuffizienz Die 90-Tage- Sterblichkeit in Berlin- Buch lag 2005 bei 0,54 (wobei 1 der Durchschnitt ist), was das 8. Perzentil Diese Ergebnisse waren in Deutschland bisher nicht auf Routinebasis einsehbar SMR = standardized mortality ratio; here SMRs of German hospitals, ordered by value. Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 46

47 % 90-day mortality QSR: Jahresverlauf individuell vs. Durchschnitt Beispiel wieder Herzinsuffizienz Die HELIOS QS- Prozesse für Herzkrankheiten traten 2003 in Kraft Die 90-Tage-Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz verläuft in Berlin- Buch deutlich unter dem Bundesdurchschnitt Germany with 95% confidence interval HELIOS Berlin-Buch Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 47

48 QSR: Qualitätsmessung nach der Entlassung Beispiel wieder Herzinsuffizienz Es ist zu sehen, dass die risikoadjustierte Sterblichkeit in Berlin- Buch auch noch nach einem Jahr niedriger als der Durchschnitt ist. Germany with 95% confidence interval HELIOS Berlin-Buch Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 48

52 Vergleich der drei Ansätze 2. Krankenhaus Krankheit 1 Krankheit 2 Krankheit 3 1. BQS (jetzt AQUA) Routinedaten Daten der eigenen Patienten, aber keine anderen Spezielle Dokumentation 3. Krankenkasse Andere Krankenkassen Andere Leistungserbringer Daten aller Krankenhäuser, begrenzt auf feste Indikatoren Andere Krankenhäuser ambulant + Medikamente + Wiederaufnahmen + Todesfälle Daten begrenzt auf eigene Versicherte 05. Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 52

53 Unterschiede, Vorteile und Nachteile der drei Ansätze im Überblick Quelle: Mansky in Report Versorgungsforschung Dezember 2013 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 53