Hessischer Krankenhaustag 24.Oktober 2007

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1 Hessischer Krankenhaustag 24.Oktober 2007 Mehr Sicherheit für Patienten und Krankenhaus Klinisches Risk- und Qualitätsmanagement

2 ...es geht im Risiko-Management nur um wenige wesentliche Dinge: Patienten sollen fehlerhafte Behandlungen und schwere Schicksale erspart bleiben, Ärzte und Pflegende in ihrem Ruf nicht geschädigt und Krankenhäuser nicht in schwierige Situation gebracht werden Beyer-Rehfeld,A., Krankenhausumschau 6/2003

3 CIRS Schadenhistorie Risiko-Audit retrospektiv Klinisches Klinisches Risikomanagement Risikomanagement Beschwerdemanagement prospektiv t

4 Präventions- und Risikomanagement Fehlerkommunikation CIRS Beschwerdemanagement Schadenmanagement

5 Eingangszahlen der Ecclesia gemeldeten Arzthaftungsschäden Gyn. / Geb. Orthopädie Anästhesie Chirurgie Innere

6 Heinrich s Gesetz 1 schwerer Schaden 30 leichte Schäden 300 Zwischenfälle/ Beinaheschäden Komplikationen ohne Schaden Behandlungen in Anlehnung an: Heinreich, HW., Industrial Accident Axel Prevention, Krause a scientific approach, 1931

7 Heinrich s Gesetz 1 schwerer Schaden CIRS 30 leichte Schäden 300 Zwischenfälle/ Beinaheschäden Komplikationen ohne Schaden Behandlungen

8 CIRS Schadenhistorie Risiko-Audit retrospektiv Klinisches Klinisches Risikomanagement Risikomanagement Beschwerdemanagement prospektiv t

9 CIRS CIRS -AUDIT Schadenhistorie Klinisches Klinisches Risikomanagement Risikomanagement Risiko-Audit Beschwerden t

10 Untersuchungselemente im klinischen Risiko-Management Behandlung Patientenaufklärung Organisation Dokumentation

11 Anwendung des PDCA Zyklus im Risikomanagement und Qualitätsmanagement z.b. KTQ, pcc, DIN EN ISO, 1 Risiko-Identifizierung 4 Risiko-Überwachung Risiko- Management- Prozess 2 Risiko-Bewertung 3 Risiko-Bewältigung GRB, 2003

12 Qualitäts- und Risikomanagement Qualitäts - Management ist ein vernetztes Konzept von Qualitätssicherungsmaßnahmen auf allen Ebenen der Leistungserstellung Risiko-Management betrachtet Struktur- und Prozeßelemente im Blickwinkel früherer Schäden Schwachstellen, die zu Haftpflichtansprüchen führen könnten, werden gezielt identifiziert und organisiert.

13 Swiss cheese modell n. Reason 1991

14 Swiss cheese modell n. Reason 1991 Umgebung System Mensch Technik

15 Es könnte auch der Visitor sein! Gesellschaft für Risiko-Beratung mbh 18

16 Risikoaspekte im Qualitätsmanagementprozess- Geburtshilfe - Abstimmung Hebamme-Geburtshilfe - Applikation der Epi-/Periduralanästhesie - Sectio-Logistik - Screening Verfahren - Patiententransport

17 Risikoaspekte im Qualitätsmanagementprozess- Notaufnahme - Zeitpunkt Diagnostik im Nachtdienst und an den Wochenenden - Qualifizierte Ersteinschätzung (Check) des Patienten - Verfahren bei Frakturverdacht (Vieraugenprinzip) - Observation im Wartebereich - Zeit bis zum ersten Arztkontakt

18 Risikoaspekte im Qualitätsmanagementprozess- OP - Patientenidentifikation - Infektionsprophylaxe - ärztliche Assistenz - Zählkontrolle - Verschobene Ops - Gewebeprobe

19 Justierung des CIRS QM-Systems Schadenhistorie Klinisches Klinisches Risikomanagement Risikomanagement Risiko-Audit Beschwerden t

20 Vielen Dank Quelle: Gerling

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