Antragsbegründung: (geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit)

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1 Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind / die Kinder Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Ort) wird die Übernahme des Elternbeitrages beantragt. Antragsbegründung: (geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit) 1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares Name, Vorname Geburtsdatum Beruf Arbeitgeber Unterhaltspflichtiger Ehegatte Falls geschieden oder getrennt lebend: Seit wann? Welche Unterhaltsregelung wurde getroffen? (Urteil beifügen!) Anschrift des (geschiedenen) Ehegatten: Vermögen: Bargeld Bankguthaben Antragsteller Ehegatte Wertpapiere

2 Schulden: (z.b. lfd. Abzahlungsverpflichtungen, Mietschulden, Hypotheken u. dergl., Höhe u. Art der Entstehung sowie Gläubiger sind anzugeben und zu belegen). 2. Familienverhältnisse Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt des Unterhaltspflichtigen: Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Beruf Netto-Einkommen monatlich Unterhaltspflichtige außerhalb des Haushalts: Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Unterhaltsleistungen monatlich Ich versichere die Wahrheit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich mich durch falsche oder unvollständige Angaben in diesem Antrag des Betrugs schuldig mache. Unterschrift des Antragstellers

3 Anlage 1 Zum Antrag auf Übernahme des Kostenbeitrages für Tagespflege von Erklärung zum Einkommen Hinweis: Wenn Sie Leistungen nach SGBII oder XII (ARG II, ALG II) beziehen, reicht der Bescheid des Job-Centers aus. Andernfalls sind sämtliche Einkünfte als Monatsbeiträge anzugeben und nachzuweisen. Aufwendungen werden nur durch Vorlage von Belegen anerkannt. Lesbare Kopien reichen aus. Art der Einkünfte Euro mtl. Nicht selbstständige Tätigkeit/Arbeit (Nachweis d. letzten 12 Monate beifügen) Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb (Land- und Forstwirtschaft) (Einkünfte der letzen 12 Monate beifügen) Rentenleistungen (Altersruhegeld, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrenten, Betriebsrenten, Zusatz- Versorgung, Lastenausgleich, Hinterbliebenenrenten, Pensionen etc.) Lohnersatzleistungen /z.b. Krankengeld) Sonstige Sozialleistungen (nach SGB II oder XII, Wohngeld, BAföG, BAB etc.) Kindergeld Ehegattenunterhalt, Kindesunterhalt oder Leistungen nach dem UVG (Unterhaltsvorschussgesetz) Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Erlöse (Kapitalerträge, Vermögensveräußerungen, Auszahlung von Lebensversicherungen/ Bausparverträgen etc.) Antragsteller/in Ehegatte/Lebenspartner Unterhaltsverpflichtete Aufwendungen für die Arbeit a) günstigste Fahrkarte: Euro / Monat Euro / Monat b) Fahrt mit dem privaten Pkw, einfache Entfernung von der Wohnung zur Arbeitsstätte km km Anschrift der Arbeitsstätte Gründe für die Benutzung des privaten Pkw Beiträge zu Berufsverbänden (mit Belegen von Gewerkschaften oder Kontoauszug) Euro / Monat Euro / Monat Arbeitsmittel (z.b. Werkzeuge, Berufskleidung, Fachliteratur) Euro / Monat Euro / Monat Versicherungen (keine Kfz-Versicherung) Art der Versicherung

4 Mietbescheinigung Frau / Herr wohnhaft in meinem Haus meiner Wohnung (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort) als Mieter Untermieter Ich bescheinige hiermit, dass er / sie ab eine monatliche Grundmiete in Höhe von zahlt. Zusätzlich zur Grundmiete sind folgende Nebenkosten zu entrichten: Wassergeld... Möbelnutzung... Flurbeleuchtung... Grundsteuer... Reinigungskosten... Kanalisationsgebühren... Heizungskosten... Müllabfuhrgebühren... Straßenreinigung.... Gebäudeversicherung... Die Wohnung wird von Personen genutzt. Freies Wohnrecht ja nein (Unterschrift der Vermieters Hauseigentümers)

5 Sämtliche Angaben über Einnahmen und Ausgaben sind zu belegen durch Mietbücher, Mietverträge, Steuerbescheide, Versicherungsverträge, Rechnungen, Quittungen usw. Für das Grundvermögen Art, Lage Fragebogen zur Rentabilitätsberechnung Eigentümer Name, Anschrift Einheitswert: - festgestellt am Das Haus ist fertiggestellt und bezogen am Es handelt sich um ein Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus mit Wohnungen ohne Geweberaum mit Gewerberaum 1) Verhältnis der Wohn- und Nutzflächen a) Eigengenutzte Flächen... qm = % b) Fläche der unmöbliert vermieteten Wohnungen, Gewerblichen Räumen und Garagen... qm = % c) Fläche der vermietete möblierten Wohnungen und qm = % Zimmer, d) sowie Leerzimmer... qm = % 2) Jahresausgaben (ohne Leibrenten, die als Gegenleistung für den Erwerb des Hausgrundstückes zu entrichten sind) Fremdkapital (jährliche Kosten) Letzter Schuldenstand am Zinsen Tilgung Erbbauzins Summe:

6 Zinsbelastung durch Fremdkapital... Leistungen auf die Hypothekengewinnabgabe und Kreditgewinnabgabe, soweit es sich um Zinsen nach 211 Abs. 1 Nr. 2 des Lastenausgleichsgesetzes handelt... Belastung aus Altenteilsverplfichtungen... a) Schuldzinsen und dauernde Lasten b) Aufwendungen für die Erhaltung ohne bauliche Verbesserungen (Rechnungen der letzten 12 Monate)... c) Betriebskosten (jährlich) Grundsteuer... Kanalisationsgebühr... Müllabfuhr... Straßenreinigung... Schornsteinreinigung... Brandversicherung... Gebäudehaftpflichtversicherung... Wassergeld / Flurbeleuchtung... Beiträge für Hausbesitzerverein... zusammen... d) Sonstige Aufwendungen zur Bewirtschaftung des Haus- und Grundbesitzes (z.b. Hausverwaltungskosten, Hausmeister) jährlich Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (einschließlich Untervermietung und Unterverpachtung) Mieten o h n e Nebenkosten a) für Wohnung(en) insgesamt monatlich... b) für gewerbliche(n) Raum/Räume insgesamt... c) für Garage(n) insgesamt monatlich... d) für möblierte Wohnung(en) insgesamt monatich... e) für möblierte(s) Zimmer insgesamt monatlich... f) für Leerzimmer insgesamt monatlich... X 12 = Jahresroheinnahmen An Nebenkosten werden von den Mietern jährlich gezahlt Lastenzuschuss nach dem Wohnungsgeldgesetz wurde beantragt am /bewilligt bis monatlich Ich versichere, dass ich alle Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Unterschrift des Eigentümers Die Angaben wurden geprüft und werden als richtig bestätigt. Nachweise über alle Aufwendungen und Erträge haben zur Einsicht hier vorgelegen. Unterschrift des Eigentümers

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