Die ärztliche Dokumentation

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1 Die ärztliche Dokumentation Eine umfassende und korrekte Dokumentation ist bei der Ausübung des Arztberufes unerlässlich. Der Gesetzgeber hat durch das Patientenrechtegesetz die Dokumentationspflicht für den behandelnden Arzt in 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) neu eingefügt. Auch wenn er damit keine vollkommen andere Rechtslage geschaffen hat, können Mediziner den Neuregelungen weitergehende Hinweise entnehmen. Nicht nur in den gesetzlichen Regelungen im BGB ist die Dokumentationspflicht festgeschrieben, sondern auch im Bundesmantelvertrag Ärzte ( 57) und in der Berufsordnung ( 10). Während der Bundesmantelvertrag regelt, dass der Arzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen und die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren hat, fordert die Berufsordnung, dass über die getroffenen Feststellungen und Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen sind. Die Anforderungen an die Dokumentation werden in den verschiedenen Vorschriften nur unbestimmt beschrieben. Was sie im Einzelnen in der Praxis bedeuten, wird hier erläutert. Die Dokumentation hat in erster Linie die Aufgabe, das Behandlungsgeschehen aufzuzeichnen und dadurch eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten. Die Dokumentation ist ebenfalls erforderlich, um Ärzte, die einen Patienten weiterbehandeln, zu informieren. Auch für die vertragsärztliche Tätigkeit ist die Dokumentation von Bedeutung. So wird bei einer eventuellen Wirtschaftlichkeits- oder Plausibilitätsprüfung die Dokumentation angefordert. Einige Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) setzen die Dokumentation explizit voraus, zum Beispiel die Gebührenordnungspositionen 03220, 04220, 03221, 04221, 35100, 03360, 35110, Die Berufsordnung weist darauf hin, dass die erforderlichen Aufzeichnungen nicht nur ärztliche Gedächtnisstützen sind, sondern auch als ordnungsgemäße Dokumentation im Interesse der Patienten zu verstehen sind. Denn: Der Patient hat das gesetzlich festgeschriebene Recht auf eine unverzügliche Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte, soweit nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe diesem Recht entgegenstehen. Inhalt und Zeitpunkt der Dokumentation Gesetzlich vorgeschrieben ist, dass der Arzt Anamnese und Diagnose in die Dokumentation aufnimmt, durchgeführte Untersuchungen inklusive Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Darüber hinaus muss er die Arztbriefe in die Patientenakte aufnehmen. Es empfiehlt sich jedoch über die gesetzlich vorgeschriebenen Bestandteile hinaus, weitere Daten und zum Beispiel die vorgenommenen Verordnungen hinzuzufügen (siehe Kasten Seite 34). Ärzte sind verpflichtet, die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang vorzunehmen. Die Gesetzesformulierung 32 Berichte KVNO aktuell

2 spricht für eine Dokumentation nach Möglichkeit während der Behandlung oder aber unmittelbar nach Abschluss der Behandlung. Nur im Ausnahmefall kann bei einfachen Behandlungen eine Dokumentation aus dem Gedächtnis erstellt werden. Besonders ist darauf zu achten, dass so rechtzeitig dokumentiert wird, dass die weitere Behandlung des Patienten erfolgen kann. Schon ein Zeitraum zwischen Behandlung und Dokumentation von mehreren Tagen kann bedenklich sein. Bei einer Dokumentation, die erst Wochen oder gar Monate später stattgefunden hat, ist damit zu rechnen, dass eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten erfolgt. Das heißt, der Arzt muss dann beweisen, dass die Behandlung tatsächlich entsprechend der verspäteten Dokumentation geschehen ist. Pauschale Fristen zur Erstellung der Dokumentation haben sich jedoch noch nicht durchgesetzt. Es wird im Zweifelsfall auf die Umstände des Einzelfalles und insbesondere auf die Gründe für die verzögerte Vornahme der Dokumentation ankommen. Verständlichkeit und Form Da die Dokumentation eine ordnungsgemäße Behandlung sichern muss und der Aufklärung des Patienten dient, muss der Arzt die wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Sachverhalte in verständlicher Form verfassen, und zwar für einen Mediziner, nicht unbedingt für einen Laien. Er kann dabei auch Stichworte verwenden, solange diese verständlich sind. Nicht ausreichend ist hingegen eine stenographische Dokumentation. Medizinische Selbstverständlichkeiten braucht der Arzt nicht aufzuführen. Die Dokumentation muss insgesamt leserlich und nachvollziehbar sein. Der Mediziner kann die Patientenakte in Papierform oder auch elektronisch anlegen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn daneben der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Es muss ferner erkennbar sein, wann der Arzt Änderungen vorgenommen hat. Dies gilt insbesondere für elektronisch geführte Patientenakten. Sicherheit der Dokumentation Der Gesetzesänderung zufolge darf der Arzt nur noch eine revisionssichere, also fälschungssichere Software einsetzen, die Änderungen speichert und ursprüngliche Eintragungen beibehält. Er darf keine Software mehr verwenden, die die ursprüngliche Eintragung überschreibt. Außerdem muss er auf besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen achten, um die Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung von Patientendaten zu verhindern. Dazu ist eine tägliche Sicherung der Daten auf geeignete Datenträger dringend zu empfehlen. Der Arzt muss die Behandlungsdokumentation speziell sichern, etwa durch ein Passwort, und Anamnese, Aufklärung oder Arztbriefe für eine Reihe von Dokumentationen gibt es eine gesetzliche Verpflichtung. Nonwarit fotolia Berichte KVNO aktuell

3 den Zugang auf die berechtigten Ärzte und deren Mitarbeiter beschränken. Die nichtärztlichen Beschäftigten muss er zur Verschwiegenheit verpflichten. Die Software sollte die Möglichkeit bieten, dass die Nutzungen des Datenbestandes protokolliert werden, so dass der Urheber jeder Eintragung identifizierbar ist. Es ist zu beachten, dass gescannte Unterlagen nicht denselben Beweiswert haben wie Dokumente im Original. Der Arzt muss also eine Entscheidung darüber treffen, ob er die Originale daneben noch aufhebt. Unbefugte Dritte dürfen keinen Zugriff auf die Patientendaten haben. Wartet ein externer Dienstleister das EDV-System, muss auch dieser die für die Datenverarbeitung geltenden Grundsätze einhalten. Der Dienstleister ist schriftlich zur Verschwiegenheit zu verpflichten. Zusätzlich sind die einzelnen Maßnahmen und die Namen der Wartungspersonen zu protokollieren. Verantwortlich hierfür ist der Arzt. Besondere Aufmerksamkeit gilt es auch bei einem Wechsel des EDV-Systems einzuhalten. Die elektronische Behandlungsdokumentation muss auch bei einer Umstellung des EDV- Systems weiterhin zur Verfügung bleiben. Die für die Aufbewahrung geltenden Fristen sind hierbei einzuhalten. Diese und weitere Hinweise sind auch den Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, zu Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom zu entnehmen (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 111, Heft 21, A 963 ff). Möglich ist es jedoch, eine Dokumentation an einem Tag zu beenden und am nächsten Tag fortzuführen. Hat der Arzt das Dokument bereits dem Rechtsverkehr zugänglich gemacht und hat dieses den Machtbereich des Arztes verlassen, wurde also die Dokumentation z. B. an einen Kollegen weitergereicht, kann er keine nachträglichen Änderungen mehr vornehmen. Die Gerichte nehmen im Streitfall in der Regel eine Strafbarkeit an, da man von einem legitimen Beweisinteresse von Dritten an der Unversehrtheit und ordnungsgemäßen Verwendung der Patientendokumentation ausgeht. Weitere Erkenntnisse kann der Arzt jedoch in einem zusätzlichen Dokument festhalten. Es kommt darauf an, dass die Ergänzungen beziehungsweise Änderungen als solche identifizierbar sind. n IRINA NEULEBEN Dokumentation (gesetzlich vorgeschrieben) Anamnese Diagnosen Untersuchungen Untersuchungsergebnisse Wirkung von Therapien Befunde Einwilligung des Patienten Aufklärung des Patienten Arztbriefe Dokumentation (empfohlen) Personaldaten des Patienten Daten der Behandlung Beginn und Ende der Behandlung Anlass der Behandlung (Eigeninitiative, Notfall, Überweisung) Verdachtsdiagnosen Therapie, Arzneimittelverordnung Eingriffe Operationen und Operationsberichte Therapien, Heil- und Hilfsmittel Röntgen- und Sonographieaufnahmen Laborbefunde Überweisungsempfehlungen Wiedereinbestellungen an Patienten gegebene Warnungen ggf. unterschriebene Verweigerungs - erklärungen des Patienten Therapieanpassungen kontrollbedürftige Befunde ausstehende Befunde ärztliche Anweisungen Abweichungen von Leitlinien oder einem normalen Behandlungsverlauf 34 Berichte KVNO aktuell

4 Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen Ärzte sind verpflichtet, die Behandlung ihrer Patienten korrekt zu dokumentieren. Über die Grundsätze der Dokumentationspflicht haben wir in der April-Ausgabe von KVNO aktuell berichtet. Im Folgenden informieren wir Sie über die geltenden Aufbewahrungsfristen für Dokumentationen und weitere Unterlagen. Die Aufbewahrungsfrist der ärztlichen Dokumentation ist im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt. Dazu heißt es in 630f BGB, dass der Arzt die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren hat, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen gelten. Ebenso schreiben der Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) und die Berufsordnung eine zehnjährige Aufbewahrungsfrist vor. Der Arzt kann also davon ausgehen, dass er im Zweifel grundsätzlich alle Unterlagen mindestens zehn Jahre lang aufbewahren muss. Findet eine Behandlung beispielsweise im Jahr 2015 statt, kann er die hierzu erfolgte Dokumentation mit Ablauf des Jahres 2025 vernichten oder löschen. Sofern die Aufzeichnungen elektronisch dokumentiert worden sind, muss der Vertragsarzt dafür sorgen, dass sie innerhalb der Aufbewahrungszeit zur Verfügung gestellt werden können. Er muss die Daten also entsprechend sichern. Aufbewahrung von mehr als 30 Jahren Die Unterlagen von Patienten mit chronischen Erkrankungen sollte der Arzt länger als zehn Jahre aufbewahren, sofern sich der Patient noch in Behandlung befindet. Weiterhin können sich längere Aufbewahrungszeiten ergeben, sofern während der Behandlung Komplikationen auftreten oder ein Rechtsstreit anhängig gemacht wird. Kommt es beispielsweise zu einem Gerichtsverfahren, in dem Schadensersatzansprüche geltend gemacht werden, sollte die Dokumentation wegen der geltenden Verjährungsfristen 30 Jahre lang aufbewahrt werden. Bewahren Ärzte die Dokumentation in diesem Fall nicht auf, legen die Gerichte dies den Ärzten zum Teil negativ aus. Die Gerichte gehen dann davon aus, dass die Dokumentation und damit auch die Behandlung nicht ordnungsgemäß erfolgt sind. Bei den Vorschriften, aus denen sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, ist insbesondere auf die Röntgenverordnung hinzuweisen. Nach 28 ist vorgeschrieben, dass der Betreiber einer Röntgeneinrichtung Aufzeichnungen über diese Behandlung für 30 Jahre nach der letzten Behandlung aufzubewahren hat. Röntgenbilder muss er zehn Jahre lang nach der letzten Untersuchung aufbewahren. Röntgenbilder und die Aufzeichnungen der Röntgenuntersuchung einer Person, die noch keine 18 Jahre alt ist, sind bis zum Alter von 28. Jahren aufzubewahren. Röntgenbilder, Aufzeichnungen zu den Ergebnissen der Befragung des Patienten, Zeitpunkt und Art der Anwendung der untersuchten Kör- KVNO aktuell

5 perregion usw. kann der Arzt auf einem Bilderträger oder auch anderen Datenträgern aufbewahren. Er muss dabei sicherstellen, dass die Wiedergabe oder die Daten mit den Bildern oder Aufzeichnungen bildlich und inhaltlich übereinstimmen. Darüber hinaus müssen sie während der Aufbewahrungsfrist verfügbar sein und jederzeit innerhalb kurzer Zeit lesbar gemacht werden können. Der Arzt muss auch sicherstellen, dass während der Aufbewahrungszeit keine Informationsveränderungen oder Informationsverluste eintreten können. Ausgewählte Aufbewahrungsfristen im Überblick Art der Unterlagen Aufbewahrungsfrist Gesetzliche/vertragliche Grundlage Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen 1 Jahr Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung - Durchschrift des gelben Dreifachsatzes Betäubungsmittel 3 Jahre 8 Betäubungsmittel Verschreibungsverordnung - BTM-Teil III BTM Anforderungsscheine 3 Jahre 10 Betäubungsmittel Verschreibungsordnung Fehlerhaft ausgestellte Formulare 3 Jahre 10 Betäubungsmittel Verschreibungsordnung Nachweis über Betäubungsmittelbestand mittels 3 Jahre 13 Betäubungsmittel Verschreibungsordnung Betäubungsmittelbüchern oder EDV DMP: personenbezogene Daten für die Durchführung 15 Jahre DMP-Aufbewahrungsfristen-Richtlinie von strukturierten Behandlungsprogramm EEG-Streifen 10 Jahre 630f BGB 57 BMV-Ä 10 Berufsordnung EKG-Streifen 10 Jahre 630f BGB 57 BMV-Ä 10 Abs. 3 Berufsordnung Karteikarten, Untersuchungsbefunde und 10 Jahre 630f BGB sonstige ärztliche Aufzeichnungen 57 BMV-Ä 10 Abs. 3 Berufsordnung Kinder-Krankheitsfrüherkennung 10 Jahre 630f BGB 57 BMV-Ä (Fersenblut) Filterpapierkarten 3 Monate Kinder-Richtlinien Anlage 2 Nosokomiale Infektionen 10 Jahre 23 Abs. 4 Resistenzen und Multiresistenzen Infektionsschutzgesetz (ambulante Operationen) Strahlenbehandlung 30 Jahre 28 Abs. 3 Röntgenverordnung bzw. - Aufzeichnung, Berechnungen 85 Strahlenschutzverordnung Strahlendiagnostik 10 Jahre 630f BGB - Röntgenaufnahmen und ärztliche Aufzeichnungen 57 BMV-Ä 10 Abs. 3 Berufsordnung Zytologische Befunde/Präparate 10 Jahre Abschnitt B 8 Abs. 6 der Krebsfrüherkennungs- Richtlinie Sprechstundenbedarf-Lieferscheine 2 Jahre Sprechstundenbedarfsvereinbarung II KVNO aktuell

6 Die Strahlenschutzverordnung regelt, dass Aufzeichnungen über die Untersuchung zehn Jahre lang und über die Behandlung 30 Jahre lang nach der letzten Untersuchung oder Behandlung aufzubewahren sind. Wenn ein Arzt einen Patienten mit radioaktiven Stoffen oder ionisierender Strahlung untersucht oder behandelt hat, hat er einem später behandelnden Kollegen auf dessen Verlangen Auskunft über die Aufzeichnungen zu erteilen und diesem die Unterlagen vorübergehend zu überlassen. Lange Aufbewahrung auch bei anderen Unterlagen Auch im Transfusionsgesetz sind längere Aufbewahrungsfristen vorgesehen. Je nach Art der Unterlagen betragen die Aufbewahrungsfristen 15, 20 oder 30 Jahre. Die Dokumentation der Blutprodukte und Plasmaproteine zur Behandlung von Hämostasestörungen ist 30 Jahre lang aufzubewahren, Aufzeichnungen über Spenderdaten 15 Jahre. Dokumentationen über die Spenderimmunisierung muss der Arzt hingegen 20 Jahre lang aufbewahren. Zu beachten ist, dass der Arzt diese Daten vernichten oder löschen muss, wenn die Aufbewahrung nicht mehr erforderlich ist. Werden Aufzeichnungen länger als 30 Jahre aufbewahrt, sind diese zu anonymisieren. Für die Unterlagen nach dem D-Arzt Verfahren ist eine Aufbewahrungspflicht von mindestens 15 Jahren zu beachten. Die Aufbewahrungszeit ist in den Richtlinien für die Bestellung von Durchgangsärzten geregelt. Die Unterlagen für die Durchführung von Disease- Management-Programmen müssen Ärzte nach den entsprechenden Richtlinien 15 Jahre lang aufbewahren. Fälle geringerer Aufbewahrungszeiten In verschiedenen Fällen werden auch geringere Aufbewahrungszeiten geregelt. Diese Vorschriften nehmen jedoch aufgrund der nunmehr fast allgemein geltenden Aufbewahrungsfristen von zehn Jahren erheblich ab. So regelt der Bundesmantelvertrag nun nicht mehr, dass der Arzt die Abrechnungsunterlagen für acht Quartale aufbewahren muss. Im Bundesmantelvertrag ist aber keine bestimmte Frist geregelt. Die Partner des Bundesmantelvertrages gehen davon aus, dass die Abrechnungsunterlagen nicht Bestandteil ärztlicher Aufzeichnungen sind und nicht der zehnjährigen Aufbewahrungsfrist unterliegen. Jedoch sollten Ärzte und Psychotherapeuten im eigenen Interesse zur Rechtfertigung der Abrechnung im erforderlichen Umfang aufbewahren zumindest zwei Jahre lang. Nach den Vorschriften der Betäubungsmittelverschreibungs-Verordnung sind sowohl die Rezeptvordrucke Teil 3 als auch fehlerhaft ausgefüllte Rezeptformulare drei Jahre lang aufzubewahren. Dieselbe Frist gilt für Karteikarten und Betäubungsmittelbücher. Sie berechnet sich vom Zeitpunkt der letzten Eintragung. Nach den Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung soll der Arzt den für ihn bestimmten Durchschlag der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1c) mindestens zwölf Monate lang aufbewahren. Insbesondere aus Gründen des Datenschutzes existieren neben den Vorschriften zu Mindestsaufbewahrungsfristen auch Fristen, nach denen der Arzt spätestens Unterlagen vernichten muss. Zum Beispiel sieht die Kinder-Richtlinie vor, dass Restblutproben unverzüglich nach Abschluss der Versuche zur Qualitätssicherung, spätestens jedoch nach drei Monaten, zu vernichten sind. n IRINA NEULEBEN KVNO aktuell

7 Dokumentationspflicht und Datenschutz Der Datenschutz spielt besonders bei der Dokumentation eine große Rolle. Ärzte müssen vor allem das Patientengeheimnis wahren. Bei der Weitergabe von Dokumentationen und bei der Einsichtnahme durch Patienten sind besondere Vorkehrungen zum Schutz der Daten zu treffen. Macht der Patient von seinem Recht auf Einsichtnahme Gebrauch, kann er Kopien der Patientenakte verlangen wenn eine elektronische Patientenakte geführt wird, auch die Herausgabe in Dateiform. Die Praxis kann vom Patienten verlangen, die dabei anfallenden Kosten zu erstatten. Im Zweifel unter Aufsicht Wird dem Patienten die Einsichtnahme in seine Patientenakte in der Praxis eingeräumt, ist darauf zu achten, dass der Patient keine Informationen über andere Patienten erlangen kann. Es sind daher besondere Vorsichts- und Schutzmaßnahmen in der Praxis zu treffen, sodass sichergestellt ist, dass der Patient nur in seine Patientenakte Einsicht nehmen kann. Gegebenenfalls muss das Praxispersonal während der Einsichtnahme anwesend sein. Die Patientendaten und die Dokumentationen können an Dritte weitergegeben werden, wenn dies durch eine gesetzliche Vorschrift oder durch die Einwilligung des Patienten legitimiert wird. Eine gesetzliche Legitimation besteht für die Übermittlung an die Kassenärztliche Vereinigung, etwa zum Zweck der Abrechnung oder zum Zweck der Qualitätsund Wirtschaftlichkeitsprüfung, ebenso für die Übermittlung an die Prüfungsstellen zum Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Eine gesetzliche Legitimation besteht ebenfalls zur Übermittlung von Daten an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Weitere gesetzliche Übermittlungsbefugnisse gibt es zum Beispiel im Infektionsschutzgesetz, in den Krebsregistergesetzen der Länder oder in der Röntgen- oder Strahlenschutzverordnung. Eine Übermittlungsbefugnis liegt ebenfalls vor, wenn das Vertrauen in die ärztliche Schweigepflicht gegenüber anderen Rechtsinteressen zurücktritt (sogenannter rechtfertigender Notstand gemäß 34 Strafgesetzbuch). Zum Beispiel dürfte der Arzt dem Partner eines Patienten eine bestehende HIV-Infektion mitteilen, sofern seine Bemühungen erfolglos waren, den Patienten anzuhalten, seine Krankheit dem Partner zu offenbaren (OLG Frankfurt, MedR 2000, Seite ). Der Arzt darf auch das Jugendamt informieren, wenn er bei der Behandlung Symptome einer wiederholten Kindesmisshandlung feststellt und Gespräche mit den Eltern scheitern (KG Berlin, Az.: 20U19/12). Bestehen bedeutende berechtigte Interessen, etwa zur Durchsetzung von Honoraransprüchen gegen den Patienten, kann der Arzt auch hier befugt sein, Patientendaten im erforderlichen Umfang etwa an die Gerichte weiterzugeben. Ferner kann der Patient ausdrücklich oder konkludent seine Einwilligung zur Weitergabe der Patientenunterlagen geben. Die Einwilligung KVNO aktuell

8 muss hierzu hinreichend bestimmt sein. Sie muss auf einer freien Willensbildung und Entscheidung des Patienten beruhen, und der Patient muss wissen, zu welchem Zweck die Unterlagen weitergegeben werden. Ratsam ist, sich von dem Patienten die Einwilligungserklärung schriftlich geben zu lassen. Dies ist auch bei Anfragen von privaten Versicherungen zu empfehlen, besonders wenn die Versicherung keine aktuelle auf den konkreten Fall bezogene Entbindungserklärung des Patienten vorlegen kann. Schutz vor Einsichtnahme Dritter Sowohl bei papiergebundenen Patientenakten als auch bei der elektronischen Datenverarbeitung ist zu gewährleisten, dass unbefugte Dritte und andere Patienten weder im Empfangsbereich noch in den Behandlungsräumen Einblick auf die Patientendaten erhalten. Die Computerbildschirme sind so zu schützen, dass sie nur von dem Arzt oder dem Praxispersonal eingesehen werden können. So wäre zum Beispiel der Bildschirmschoner einzuschalten, sobald der Arzt oder das Praxispersonal den Behandlungsraum verlässt. Auch die Papierpatientenakten dürfen nicht in der Weise aufbewahrt werden, dass Unbefugten der Zugriff möglich wäre. Dementsprechend dürfen die Patientenkarteien für die nächsten Patienten nicht so bereitgelegt werden, dass andere Patienten diese einsehen oder an sich nehmen könnten. Rafael Ben-Ari Fotolia.com Besonderheiten bei der BAG Besteht eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG, früher Gemeinschaftspraxis genannt), wird der Behandlungsvertrag mit allen ärztlichen Partnern geschlossen. Das bedeutet, dass in einer BAG grundsätzlich alle beteiligten Ärzte Zugriff auf die Patientendaten haben. Eine Ausnahme besteht, wenn ein Patient bei Vertragsschluss etwas anderes vereinbart hat. Patienten dürfen weder im Empfangsbereich noch in den Behandlungsräumen Einblick in die Akten anderer nehmen können. In der Regel kann bei einer Überweisung durch den Hausarzt und der Übermittlung der Untersuchungsergebnisse im normalen Behandlungsablauf von einer stillschweigenden Einwilligung ausgegangen werden. Generell sollte also eine Einwilligungserklärung auch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zwischen Hausarzt, Facharzt und sonstigen Leistungserbringern vorliegen. Besteht eine sogenannte Organisationsgemeinschaft (Praxisgemeinschaft, Laborgemeinschaft), müssen alle Partner der Gemeinschaft den Datenschutz einhalten. Der Zugriff auf Daten der Patienten der anderen Partner muss unmöglich gemacht werden. Dies gilt auch im Bereich der EDV. Verkauf der Praxis Auch bei Praxisaufgabe, Veräußerung der Praxis oder bei Tod des Praxisinhabers sind die Patientenunterlagen weiterhin sicher aufzubewahren. Im Falle der Praxisübergabe an ei- 30 KVNO aktuell

9 nen Nachfolger müssen besondere Vorkehrungen getroffen werden. So sind ärztliche Aufzeichnungen unter Verschluss zu halten und dürfen nur mit Einwilligung des Patienten von dem Nachfolger eingesehen und an diesen weitergegeben werden. Mit dem Praxisnachfolger wird eine Verwahrungsklausel vereinbart: Ohne ausdrückliches und gegebenenfalls schriftlich erklärtes Einverständnis des Patienten darf er keinen Einblick in die Praxisunterlagen nehmen. Etabliert hat sich bei der Aufbewahrung durch den Nachfolger das Zwei-Schrank-Modell. Die Unterlagen vom Vorgänger werden dabei getrennt von der eigenen Kartei in einem gesonderten Schrank gelagert. Gibt ein Patient seine Einwilligung, werden diese Unterlagen in den eigenen Schrank überführt. Dasselbe gilt für die EDV. Das heißt, dass zwei getrennte EDV-Systeme bestehen. Gibt der Praxisinhaber die Praxis auf, muss er weiterhin für die Aufbewahrung der Unterlagen sorgen. Er müsste die Krankenunterlagen in eigenen oder angemieteten Räumen sicher aufbewahren. Verstirbt der Praxisinhaber, sind die Erben als Gesamtrechtsnachfolger des Verstorbenen zur Aufbewahrung der Patientenunterlagen verpflichtet. Die Erben dürfen keinen Unbefugten Einblick in die Unterlagen nehmen lassen. Löschen oder Sperren von Daten Ist es unzulässig, die Daten zu speichern oder ihre Kenntnis nicht mehr erforderlich, kann es eine Pflicht zum Löschen geben. Unrichtige Daten sind zu berichtigen. Dabei ist zu beachten, dass die Patientenakte auch in diesem Fall so zu führen ist, dass der ursprüngliche Inhalt der Dokumentation erkennbar ist. Werden die patientenbezogenen Daten gesperrt oder gelöscht, muss auch hierbei der Datenschutz garantiert werden. Die Unter lagen oder Daten sind so zu vernichten, dass das Patientengeheimnis gewahrt bleibt. Problematisch wird es, wenn die Unterlagen oder Daten extern entsorgt werden sollten. Dies müsste gegebenenfalls unter Aufsicht des Praxispersonals erfolgen, sodass eine Einsichtnahme des externen Dienstleisters verhindert wird. Oder die Unterlagen bzw. Datenträger müssen in verschlossenen Behältnissen unmittelbar vernichtet werden. n IRINA NEULEBEN Weitere Hinweise zu Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis finden Sie in einer Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer, vor allem in der technischen Anlage unter KV KVNO aktuell