Exercise-induced Hypersensitivity Syndromes Schwartz et al. Allergy 2008;63:953-61

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1 SGSM Kongress Casino Interlaken 22./ Allergien und allergisches Asthma beim Sportler - Update Workshop Beat Villiger & Arthur Helbling

2 Exercise-induced Hypersensitivity Syndromes Schwartz et al. Allergy 2008;63: Asthma Asthmatiker (~ 90%) Bronchospamus Elitesportler (10 50%) Rhinitis Rhinopathie durch körperliche Aktivität ausgelöst Häufigkeit rhinitischer Symptome analog zu Nichtsportlern Anaphylaxie Urtikaria

3 Einleitung Allergiekarriere verläuft nicht vorhersehbar und variabel Saisonale Rhinokonjunktivitis Unkontrolliertes saisonales Asthma Perenniales Anstrengungsasthma Rhinokonjunktivitis bei Tierenkontakt Variable NMA OAS (alle Früchte/Baumnüsse) Angioödem auf Sellerie Koliken nach Petersilie Larynxödem auf Melonen (USA) Asthmaanfall nach Mandarinen Exercise-induced Anaphylaxie Blutdruckabfall, Ganzkörperödem Intermittierende Ekzeme, Winterfeet Xerosis, Pruritus, Dishydrose

4 Einleitung Allergiekarriere verläuft nicht vorhersehbar und variabel Intermittierende milde Eosinophilie Eosinophile Ösophagitis eno 34 ppb (ganzes Jahr) Paroxysmale akute Urtikaria U. factitia bei viralen Infekten nach Medikamenten-Mix postoperativ MPE/Urtikaria nach Diclofenac

5 Allergische Rhinitis 8-41% ( Sportler) Methode Jahr, Teilnehmer (n) Rhin/SARC* Häufigkeit Autor Retrospektiv 1976 Austral. Olympia (185) 8.6 Fitch KD 1980 Austral. Olympia (106) 7.5 QSA; Q 1986 Schweiz. Sportler (2060) 16.8* Helbling A QSA; Q 1990 Schweiz. Sportler (1530) 19.7* Kaelin M, QSA; Q 1995 Kanadi. Schwimmer (738) 19.0* Potts J. QSA; SPT 1996 Finn S-Olympia (162) 29.6* Helenius I. QSA; Q 1996 US S-Olympia (699) 16.9 Weiler J. QSA; Q 1998 US W-Olympia (196) 13.3 Weiler J. QSA; SPT 1997/8 Austral. S-Olympia (214) 41.0/29.0* Katelaris CH. QSA; SPT 1999 Austral. Paraolympia (977) 37.0/24.0* Katelaris CH. QSA; SPT 2000 Ital. S-Olympia (265) 25.3* Lapucci G QSA; Q 2001 Ital. Skifahrer (144) 48.6 Bonadonna P. QSA 2002 Finn. Olympia (446); 26.5 Alaranta A. QSA Subgruppe Ausdauer (108) 36.1 QSA; Q 03/4 US Freizeitläufer (484) 34.7 Randolph C. QSA 2003 Finn. Marathonläufer (141) 17.3 Moreira A QSA 2006 Ital. Vor-Olympiat (98) 34.7 Bonini M. QSA 2006 Ital. Jungendsportler (352) 22.2 Macucci F. QSA 2007 Finn.Jugend-Eishockey (793) 18.3 Salonen RO.

6 Fall-Beispiele Fragen und Antworten sind erwünscht!

7 Beispiel 1 Herr H.A Massiv beeinträchtigende Pollenallergie Relevante Sensibilisierung auf Gräserpollen > 6 Wochen Dauer Dauertherapie seit Jahren AH1, intranasale KS, Bricanyl zunehmende Symptomatik mit Asthma Aussetzen beim Sport Unihockey, Joggen massive Beeinträchtigung LQ Neurodermitis intermittierend rphl p1 22,4 ku/l (4) Gesamt IgE 161 ku/l

8 Beispiel 1 Herr H.A Massiv beeinträchtigende Pollenallergie

9 Beispiel 1 Herr H.A Monosensibilisierung auf Gräser SLIT Grazax 02/09-09/09 Initial 2 Wochen lokaler Juckreiz (3-4x Zyrtec). Rez. Phänomene falls Grazax vergessen und wieder eingenommen wurde. keine anderen Nebenwirkungen Erfolg Sommer 2009: KEINE Symptome (VAS 100%) nie Medikamente gebraucht, keine Probleme beim Sport

10 Beispiel 1 Herr H.A Gräserpollenbelastung in Bern 2009 rphl p1 71,3 (Kl. 5) Prozedere: SLIT ab 02/10 rphl p7/p12 <0,35 (Kl. 0)

11 Beispiel 2 Frau M. M Hymenopterengift-Allergie 3 Minuten nach Bienestich in Fuss: Palmoplantarer Juckreiz, Übelkeit, Brechreiz, Schweissausbruch, Druck auf Brust, starker Schwindel Klinik: Nesselausschlag; Giemen BD 85/45, P 124 Behandlung? Schweregrade n. H.L. Mueller (1966) gezeichnet U.R. Müller, Bern ~ 45 Anaphylaxien/pro Jahr

12 Beispiel 2 Frau M. M Behandlung schwerer allergischen Reaktionen: Der Notfallarzt Medikamentös weitere Massnahmen Adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. Schocklagerung, O 2 -Zufuhr Venöser Zugang: BD, Puls, Atmung überwachen - Volumen: NaCl 0.9% falls nötig Reanimation - Antihistaminika langsam i.v. (z.b.clemastine 2mg) HOSPITALISATION - Kortikosteroide i.v. (z.b. Solumedrol 125 mg)

13 Beispiel 2 Frau M. M Wirkungseintritt der Antiallergischen Medikamente Medikament Wirkungseintritt in Minuten per os Adrenalin* - < 1 Antihistaminika > 30 < 5 Kortikosteroide > 60 > 60 i.v * i.m. rascher wirksam als subkutane oder inhalative - s.c. ~ 34 Min. versus i.m. ~ 8 Min. Simons et al. JACI 2001;108: 871-3

14 Beispiel 2 Frau M. M Wirkungseintritt der Antiallergischen Medikamente Symptome Adrenalin Antihista- Adrenalin Kortiko- steroide Vasodilatation Gefässdurchlässigkeit Bronchospasmus Hypersekretion Kardiotoxizität (+) +/- 0

15 Beispiel 2 Frau M. M Notfallmedikamente nach schweren allergischen Reaktionen! Patienten mit einer Allgemeinreaktion wie Atemnot, Gesichtsschwellung, Kollaps, Blutdruckabfall sollten im Besitz von Notfall- medikamenten sein Die Notfallbehandlung einer allergischen Reaktion ist stereotyp 1. Adrenalin 2. Antihistaminikum 3. Kortikosteroid

16 Beispiel 3 Herr W. L Allergie im Hallenbad 30 Minuten nach Beginn des Schwimmtrainings generalisierter Körperjuckreiz, Wärmegefühl assoziiert mit diffuser Urtikaria und Kraftlosigkeit. Bei der ersten Episode Gesichtsschwellung. Die 7 Episoden haben sich stets im Hallenbad manifestiert. Sie treten nicht regelmässig auf 90 Minuten vor dem Training Essen eines Riegels oder Brot Das Trinken kalter Cola/kalter Getränke oder das Essen von Eiscremen/kalter Lebensmittel ist problemlos Kontakt mit Schnee im Winters oder Rollerfahren bei 10 C: problemlos

17 Beispiel 3 Herr W. L Allergie im Hallenbad SPT +++ Beifuss, Gräser,Platane ++ Birke, Esche, HSM, Katze +++ Garnele ++ Muschel + Walnuss. Lupinenmehl Serologie rbet v1 2,4 ku/l (2) rbet v2 1,12 (2) rphl p1/p 5b 19,2 (4) 5-Omega-Gliadin <0,35 Gly m4 <0,35 Gesamt-IgE 335 Serumtryptase 5,05 µg/l

18 Beispiel 3 Herr W. L FDEIA Associated Benhamou et al. Allergy 2007; 62: (5-O-G) Fujii et al. Allergol Int Mar 2008;57:1-20 (ASS) Shadick et al. JACI 1999;104:123-7 (Follow-up) Shadick et al. JACI 1999;104:123-7 (Food) Hungness et al. JACI 2007;11962: (MZ)

19 Beispiel 4 Frau L. B Bekannte Allergien Wiederholte ASR nach Sellerie roh oder gekocht, letztmals Mai Beifuss, Ragweed +++ Sellerie Bet v 1 <0,35 ku/l Bet v 2 <0,35 ku/l Sellerie <0,35 ku/l Tryptase 3,8 µg/l Intermittierende RC/Asthma

20 Beispiel 4 Frau L. B massive und nicht erklärbare Allergieschübe Angioödemen und Urtikaria Juckreiz, Exanthem, Angioödeme (Hände/Füsse Gesicht) Schwächezustand, Kollaps Bürgerspital SO Sonnenblumenkerne analoge Symptomatik Bürgerspital SO akute Bauchkrämpfe, Erbrechen, Diarrhoe nach Wildpfeffer und Rotwein Niederbipp

21 Beispiel 4 Frau L. B massive und nicht erklärbare Allergieschübe Angioödemen und Urtikaria Allergenspektrum identisch seit 1997 Meidet strikte Sellerie! Kamille, Anis, Sellerie α-amylase (>7mm!!) Gesamt IgE 577 ku/l IgE Bromelain <0.35 IgE α-amylase 0,99 ku/l (2) rpru p3 0,19 ku/l (0) April bis August 08 Ceterizin und Prednison wegen Ekzem Basistherapie mit H1-RZB

22 Beispiel 4 Frau L. B Nahrungsergänzungsmittel seit August 08 Juice PLUS+ offizieller Sponsor des Französischen Ski-Verbandes, Deutsche Olypmpiamannschaft Ana Ivanovic, Franco Marvulli, Olivier Bernhard Täglich je 2 Kapseln Obst: Äpfel, Orangen, Ananas, Moos-beeren, Acerolakirschen, Pfirsiche, Papaya, Rote Beete, Datteln, Zwetschgen Gemüse: Karotten, Petersilie, Rüben, Brokkoli, Grünkohl, Weisskohl, Tomaten, Spinat, Knoblauch Konzentrate (Lyophilisate) Pricktest unter 1 Tbl. Aerius! Histamin ~ 3 mm NaCl 0 Früchte 5 mm Gemüse 7 mm!

23 Beispiel 4 Frau L.B Allergene Nicht replizierende Fremdsubstanz Meist Proteine tierisch, pflanzlich Moleküle von Medikamenten/ Chemie Induktion von IgE

24 Beispiel 4 Frau L.B Corpus delicti ein Cocktail? Mastzellaktivierung i. S. einer Grundstimulation durch Nahrungsergänzungsmittel Kreuzreaktive IgE-AK bei Beifuss-Sellerie-Gewürz- Syndrom Verlauf 20. September 09 keine Kapseln, keine Schübe nach Kürbisrisotto 1x Aerius 10 J lang Citalopram!

25 Bestimmung basale Serumtrytase Praktische Aspekte Zeitpunkt der Blutentnahme - innerhalb von 30 Min. bis 4(-6) Std nach Symptombeginn Aufbewahrung des Serums: - 2 Tage Raumtemperatur - 5 Tage bei 2-8 C - unbeschränkt bei -20 C UniCAP erfasst beide α- und β-tryptase - Norm <11,4 µg/l - Werte >20 µg/l Mastozytose? Schwartz et al. J Clin Invest 1989

26 Indikationen zur Tryptase-Bestimmung Schock/Tod unklarer Ursache Perioperativ Unklare Umstände V.a. allergische Allgemeinreaktionen nach Immuntherapie nach Impfungen Medikamentenreaktionen Verdacht auf Mastozytose Tryptase (nach-)bestimmen!

27 Beispiel 5 Herr S. H Muskelbooster 1 EL Supra Protein 96+1Drg. Super Amino Min: akutes Sodbrennen/ komische Bauchschmerzen!! Bauchweh Linderung Fahrt zu McDonalds 15 Min: Augenjuckreiz beids., heftige Niesattacken, Dyspnoe und Schleimproduktion im Rachen 30 Minuten später Notfall Sonnenhof

28 Beispiel 5 Herr S. H Muskelbooster RC seit 14. LJ (Heuschnupfen) assoziiert mit Asthma wenig Symptomatik gelegentlich Salbutamol (im Frühjahr, vor körperlicher Anstrengung) Allergologische Abklärung Baumpollen, Hausstaubmilben und Katzenhaare. OAS nach Äpfeln, Kirschen, Pfirsich sowie Baum- und Haselnüssen Bet v1 Kl. 5 (75.70 ku/l) Supra Protein 96 seit 3 Wochen vor dem Krafttraining (3x wöch.) Stets kurz nach der Einnahme: Kratzen und Beissen im Bereich der Mundschleimhaut schenkte dem Empfinden keine Beachtung

29 Beispiel 5 Herr S. H Befunde SPT +++ Birke, Hasel, HSM, Katze +++ Soja, Bohne sige Gesamt 173 ku/l rbet v 1 Kl 5 (79,10 ku/l) rgly m4 Kl 3 (16,50 ku/l) Soja Kl 0 (<0,35 ku/l) Milch Kl 0 (<0,35 ku/l) SA: Super Amino 4800 SP: Supra Protein 96 S: Soja Tryptase 1,6 µg/l

30 Beispiel 5 Herr S. H Sojaallergie Bet v1-homologe Protein Gly m4 (Glycine maximus) in Soja Birkenpollen-sensibilisierte haben >70% Gly m4-ak 10% allergische Symptome auf Sojaprodukte Gly m 4 im Kontext mit Sojaallergie können systemische Reaktionen bis Anaphylaxie auslösen Kleine-Tebbe et al. JACI 02;110: Mittag et al. JACI 2004;113: Gly m 4-Gehalt in Sojaprodukten variabel Im Herstellungsprozess wird die Allergenizität eines Eiweisses unterschiedlich stark zerstört wird. Die höchsten Gly m 4 Konzentrationen wurden in diätetischen Pulvern (wie Sporternährung!) oder Sojadrinks, die auf Sojaproteinisolaten beruhen, nachgewiesen Ballmer-Weber/Vieths. COACI 2008;8: Kleine-Tebbe et al. Allergologie 2008;31:

31 Beispiel 6 Frau A. J Almased zur Gewichtsreduktion Seit September 2 EL Almased tägl. 1. Einnahme Augenschwellung! ab 2. Mal: OAS im Rachen! In 3. Woche: 20 Min. nach Einnahme massive Gesichts-/Rachenschwellung Augenbeissen, Fliessnase, Dyspnoe Bürgerspital Solothurn +++ Birke, ++! Almased, ++ Soja Bet v1 7,31 ku/l (3) Gly m4 2,97 ku/l (2) Tryptase 4,8 µg/l

32 Beispiel 6 Frau A. J Allergiebehandlung zum Abschluss Topische Kortikosteroide für Haut, Nase und Augen brauchen keine Bewilligung!

33 Allergien/allergisches Asthma beim Sportler Take Home Message