Antragstellung. Voraussetzungen. Leistungen

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1 Antragstellung Voraussetzungen Leistungen Eine Information des Pflegestützpunktes in der Hansestadt Lübeck, Bereich Soziale Sicherung, Verwaltungszentrum Mühlentor, Kronsforder Allee 2-6, Tel / oder

2 Die Antragstellung Bevor Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, müssen Sie einen Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen, welche bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist. Sie erhalten ein Antragsformular, was Sie ausgefüllt wieder an die Pflegekasse zurückschicken. Diesen Antrag leitet die Pflegekasse an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder- wenn dies nicht möglich ist an einen anderen unabhängigen Gutachter weiter. Die Leistungen erhalten Sie ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Die Gutachterin oder der Gutachter meldet sich dann schriftlich oder telefonisch bei Ihnen zu einem Hausbesuch an. Bei diesem Besuch wird ermittelt, ob die Voraussetzung der Pflegebedürftigkeit vorliegt und die Pflegestufe festgelegt. Hierbei wird geprüft, welche Verrichtungen des täglichen Lebens noch selbst erledigt werden können und in welchen Bereichen Sie dauerhaft Hilfe benötigen. Tipp: Halten Sie Krankenunterlagen, Befunde, ärztliche Atteste etc. bereit, um die Krankengeschichte aufzuzeigen und den Pflegebedarf zu verdeutlichen. Führen Sie im Vorwege über einen gewissen Zeitraum ein Pflegetagebuch, indem Sie die geleisteten Pflegehilfen nach Art und Zeit notieren. Der Gutachter kann nämlich bei dem Besuch nur eine Momentaufnahme festhalten, die nicht immer typisch für den Alltag sein muss. Solch ein Pflegetagebuch erhalten Sie in der Regel bei Ihrer Pflegekasse. Sorgen Sie dafür, dass Ihre Pflegepersonen bei der Begutachtung anwesend sind, und schildern Sie die alltägliche Pflegesituation wahrheitsgemäß ohne sie zu verharmlosen oder zu beschönigen. Die Pflegekasse hat Ihnen innerhalb von 5 Wochen nach Eingang Ihres Antrages einen schriftlichen Bescheid zu erteilen. Bei Überschreitung dieser Frist muss die Pflegekasse pro angefangene Woche 70,- an Sie zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Sie haben die Möglichkeit gegen diesen Bescheid innerhalb von 4 Wochen einen Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einzulegen, falls Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Dafür ist es ratsam, das umfangreiche Gutachten des Gutachters von der Pflegekasse anzufordern. Sie haben einen Rechtsanspruch auf die Zusendung. Sollte Eile geboten sein, nehmen Sie auf jeden Fall Kontakt zu Ihrem Ansprechpartner bei Ihrer Pflegekasse auf, um das Antragsverfahren zu beschleunigen. Die Voraussetzungen Nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Info: Patienten, die nach einer Krankenhausentlassung nur einige Wochen häuslicher Pflege bedürfen und danach wieder ohne Hilfe auskommen, erhalten keine Leistungen der Pflegeversicherung. 1

3 Im Gesetz ist genau festgelegt, welche täglich anfallenden Verrichtungen bei der Begutachtung berücksichtigt werden: Hilfe bei der Körperpflege Hilfe bei der Ernährung Hilfe bei der Mobilität Waschen Mundgerechte Aufstehen/ Zubettgehen Nahrungszubereitung Duschen / Baden Nahrungsaufnahme Umlagern Zahnpflege An- / Auskleiden Kämmen / Rasieren Stehen / Gehen Darm- / Blasenentleerung Treppensteigen Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung Zusätzlich muss ein Bedarf an Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wäscheversorgung). Den pflegebedürftigen Menschen werden nach Art, Häufigkeit und Dauer des Hilfebedarfes 3 Pflegestufen zugeordnet, wobei das Gesetz für jede Pflegestufe einen Mindestaufwand an Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung vorsieht. Pflegestufe Durchschnittlicher Hilfebedarf pro Tag (incl. Haushaltsbedarf) Pflegeaufwand für Körperpflege, Ernährung, Mobilität Häufigkeit des Hilfebedarfs am Tag Stufe I mindestens 90 Minuten mindestens 46 Minuten 1-mal bei mindestens zwei Verrichtungen Stufe II mindestens 3 Stunden mindestens 2 Stunden 3-mal zu verschiedenen Tageszeiten Stufe III mindestens 5 Stunden mindestens 4 Stunden täglich rund um die Uhr, auch nachts Info: Neben den aufgeführten Pflegestufen I bis III gibt es auch noch die Pflegestufe III+. Bei der Grundpflege müssen hier auch in der Nacht zwei Pflegekräfte zum Einsatz kommen oder täglich 7 Stunden Pflege nötig sein, wovon mindestens 2 Stunden nachts, zwischen 22 und 6Uhr, anfallen. Anspruchsberechtigung besteht bei Inanspruchnahme von Sachleistung, Kombinationsleistung oder bei stationärer Pflege. Bei jedem Pflegebedürftigen wird der persönliche Hilfebedarf ermittelt, wobei allerdings das Alter, der Gesundheitszustand und die pflegerische Erfahrung der Pflegeperson nicht berücksichtigt werden. Damit sich die Gutachterin bzw. der Gutachter bei der Beurteilung des zeitlichen Umfangs der Hilfe an annährend objektiven Zeitwerten orientiert, sind für die einzelnen Verrichtungen sogenannte Zeitkorridore festgelegt worden. So ist z.b. für eine Ganzkörperwäsche ein Zeitkorridor von Minuten vorgesehen, für die Zahnpflege 5 Minuten, für das Ankleiden gesamt 8-10 Minuten. Von diesen Zeitvorgaben kann im Einzelfall auch abgewichen werden, sofern Erschwernisfaktoren existieren oder eine die Pflege erleichternde Situation vorliegt. 2

4 Leistungen der Pflegeversicherung Leistungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Leistungen Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegesachleistung - Einsatz eines Pflegedienstes - 468,- / Monat 1.144,- / Monat Härtefall bis 1.918,- Pflegegeld 244,- / Monat 458,- / Monat 728,- / Monat Tagespflege in Einrichtungen 468,- / Monat 1.144,- / Monat Vollstationäre Pflege 1.064,- / Monat 1.330,- / Monat Härtefall bis Leistungen bei festgestellter eingeschränkter Alltagskompetenz Leistungen Pflegesachleistung - Einsatz eines Pflegedienstes - Mit geringem Pflegebedarf Sog. Pflegest ,- / Monat * siehe auch Seite 5 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 689,- / Monat 1.298,- / Monat Härtefall bis 1.995,- Pflegegeld 123,- / Monat 316,- / Monat 545,- / Monat 728,- / Monat Tagespflege in Einrichtungen 231,- / Monat 689,- / Monat 1.298,- / Monat Vollstationäre Pflege Kein Anspruch 1.064,- / Monat 1.330,- / Monat Härtefall bis

5 Leistungen der Pflegeversicherung Tagespflege in Kombination mit häuslicher Pflege Die Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben der ambulanten Pflegesachleistung oder dem Pflegegeld in der jeweiligen Pflegestufe in vollem Umfang in Anspruch genommen werden. Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung: Der Bezug von Pflegegeld kann mit der Inanspruchnahme von Sachleistung, d.h. dem Einsatz eines Pflegedienstes, kombiniert werden. Kurzzeitpflege: Die Pflegekasse übernimmt pflegebedingte Aufwendungen in einer Pflegeeinrichtung für die Dauer von 4 Wochen im Kalenderjahr in Höhe von maximal 1.612,-. Das bisher bezogene Pflegegeld wird zur Hälfte weiter gezahlt. Bis zu 50% des nicht verbrauchten Leistungsbetrags für Kurzzeitpflege (das sind 806,- ) können zusätzlich für Verhinderungspflege genutzt werden. Pflegevertretung, Verhinderungspflege: Bei Verhinderung der Pflegeperson kann für 6 Wochen im Kalenderjahr eine Ersatzpflegekraft in Anspruch genommen werden. Eine Kostenerstattung erfolgt einer Höhe von 1.612,-. Voraussetzung hierfür ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Verhinderungspflege kann auch in einer Pflegeeinrichtung durchgeführt werden. In diesem Fall wird das bisher bezogene Pflegegeld zur Hälfte weiter gezahlt. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen: Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz erhalten zusätzlich 104,- monatlich, Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz haben Anspruch auf 104,- bzw. 208,- monatlich. Mit diesem Geldbetrag können im Rahmen einer Kostenerstattung von den Pflegekassen anerkannte Betreuungs- und Unterstützungsangebote finanziert werden. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen: Die Pflegekassen übernehmen Aufwendungen für die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel einem Betrag von 40,- monatlich. Für technische Hilfsmittel haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung von 10%, jedoch max. 25,- zu leisten. Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes: Zu pflegebedingten Umbaumaßnahmen in der Wohnung können Zuschüsse 4.000,- gewährt werden. In Wohngruppen ist dieser Zuschuss auf 4 Anspruchsberechtigte begrenzt. Förderung von Wohngruppen: Pflegebedürftige in selbstorganisierten Wohngruppen erhalten eine Pauschale von 205,- monatlich pro BewohnerIn zur Finanzierung einer Person, die pflegerische und hauswirtschaftliche Alltagshilfen leistet. Für die Gründung einer Wohngemeinschaft gibt es einmalig 2500,-, max ,- pro Gruppe. Voraussetzung für diese Zahlungen ist, dass mindestens 3 Pflegebedürftige zusammen wohnen. 4

6 Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige mit einer Demenz, geistiger Behinderung oder einer psychischen Erkrankung Menschen, die große Probleme haben, sich im Alltag zurechtzufinden, leiden unter sogenannten Fähigkeitsstörungen, wie sie beispielsweise bei Demenz, bei geistiger Behinderung sowie bei psychischen Erkrankungen auftreten. Fachleute sprechen dann von einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz. Für diese Betroffenen und ihre Angehörigen gibt es zusätzlich Unterstützung durch die Pflegeversicherung, und zwar auch für Menschen, deren Pflegebedarf unterhalb der Pflegestufe 1 liegt. Die Anerkennung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz erfolgt im Rahmen der Begutachtung zur Einstufung in die Pflegeversicherung. Der Gutachter bzw. die Gutachterin bewertet anhand festgelegter Kriterien, ob ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung vorliegt. Anhaltspunkte für eine eingeschränkte Alltagskompetenz können zum Beispiel sein: wenn vertraute Personen nicht wiedererkannt werden wenn Hunger- oder Durstgefühl nicht wahrgenommen wird wenn sich Menschen wiederholt in gefährliche Situationen bringen, einen starken Bewegungsdrang bei fehlendem Orientierungsvermögen, oder einen gestörten Tag-Nacht-Rhythmus haben. Je nach Betreuungsbedarf werden entweder ein Grundbetrag von 104,- oder ein erhöhter Betrag von 208,- gewährt. Der Geldbetrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- oder Kurzzeitpflege, Betreuungsleistungen von Pflegediensten oder einer anerkannten Betreuungsgruppe bzw. eines Helferkreises stehen. Die Pflegebedürftigen erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der Pflegekasse gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Betreuungsleistungen. Der Geldbetrag wird monatlich gewährt, verfällt jedoch nicht, wenn er in einem Monat nicht abgerufen wird. Er kann über das Jahr hinweg angespart werden. Werden also z.b. ab Januar 208,- monatlich gewährt, stehen im Juni insgesamt 1.248,- zur Verfügung, wenn bis dahin die Leistung nicht in Anspruch genommen wurde. Nicht ausgeschöpfte Leistungen können ins nächste Jahr übertragen werden. Allerdings müssen diese Restleistungen dann m 30. Juni des Folgejahres verbraucht werden. Danach verfallen sie. Stand Januar 2015 Angaben ohne Gewähr Hansestadt Lübeck, Bereich Soziale Sicherung, Pflegestützpunkt Verwaltungszentrum Mühlentor, Kronsforder Allee 2-6, Lübeck, Tel / oder