Sicherheit weltweit für BKK-Mitglieder

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1 balance- Tarife verwendbar bis G 8522 (04.14) Partner der DKV: Sicherheit weltweit für BKK-Mitglieder FÜR URLAUBS- UND GESCHÄFTSREISEN BIS ZU ACHT WOCHEN JE REISE JAHRESBEITRAG: AB 8,18 EURO PRO PERSON, AB 15,34 EURO FÜR DIE FAMILIE Ich vertrau der DKV

2 Ein Reisebegleiter für Ihre persönliche Sicherheit 2 Der DKV-Auslands-Krankenschutz ab 8,18 EUR (Einzelperson) oder 15,34 EUR (Familie) im Jahr mit automatischer Verlängerung > schützt Sie vor unvorhergesehenen Krankheitskosten im Ausland. Denn oft werden deutsche Reisende im Ausland als Privatpatienten behandelt. Der gesetzliche Krankenversicherungsschutz deckt nicht alle Risiken ab, die beim Auslandsaufenthalt auftreten können. > bietet Sicherheit während des ganzen Jahres, bei jeder Auslandsreise, ob geschäftlich oder privat bis zu acht Wochen Dauer. Ist eine Rückreise dann aus medizinischen Gründen nicht möglich, verlängert sich der Versicherungsschutz so lange, bis Sie transportfähig sind. > garantiert Versicherungsschutz für ambulante Heilbehandlung ärztliche Leistungen Arznei- und Verbandmittel Heilmittel Hilfsmittel nach einem Unfall Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder Krankenhaus bei Unfall oder Notfall stationäre Heilbehandlung ärztliche Leistungen einschließlich Operationen Krankenhausleistungen einschließlich Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung Transport zum Krankenhaus durch anerkannten Rettungsdienst zahnärztliche Heilbehandlung schmerzstillende Zahnbehandlung sowie einfache Zahnfüllungen Reparaturen am Zahnersatz Todesfall-Leistungen bis zu ,84 EUR > übernimmt die Mehrkosten eines medizinisch notwendigen, ärztlich angeordneten Rücktransportes auch mit dem Flugzeug aus dem Ausland. > gilt im Ausland auch auf Seeschiffen. > brauchen Sie nur einmal abzuschließen. Danach läuft der Versiche - rungsvertrag automatisch weiter. Sie brauchen sich um keine Formalitäten mehr zu kümmern.

3 Und darüber hinaus sichern Sie sich folgende Leistungen: Die Organisation und Durchführung eines Krankenrücktransportes an jedem Ort der Welt und zu jeder Uhrzeit. Wenden Sie sich an die in Ihrem Versicherungsschein eingedruckte Notrufnummer. Mehrkosten für einen Krankenrücktransport auch ohne Nachweis einer medizinischen Notwendigkeit, wenn nach ärztlichem Befund eine stationäre Heilbehandlung länger als 14 Tage dauern würde. Erstattung der Transportkosten für notwendige Blutkonserven. Vorerkrankungen: Versicherungsschutz besteht bei einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes, mit der vor Reisebeginn nicht zu rechnen war, wenn medizinisch notwendige Heilbehandlung im Ausland erforderlich wurde und die Reise nicht gegen ärztlichen Rat erfolgte. Jetzt günstig abschließen Abschließen können Sie den Auslandskrankenschutz mit dem ein ge - hef teten Versicherungsantrag auf Seite 11, wenn Sie und die zu ver - sichernden Personen ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben und der Antragsteller Mitglied der Betriebskrankenkasse ist. Als Familienangehörige gelten der Ehepartner oder der in häus - licher Gemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer wohnende Lebenspartner und deren minderjährige Kinder (auch Stief- und Adoptivkinder) bis 18 Jahre. Den beigehefteten Versicherungsantrag können Sie für Abschlüsse bis zum benutzen. Sie erhalten keine gesonderte Bestätigung. Die Durchschrift des Formulars ist Ihr Versicherungsschein. Bewahren Sie ihn sorgfältig auf. Die Versicherungsschein-Nummer entnehmen Sie bitte nach erfolgter Beitragsabbuchung Ihrem Kontoauszug und vermerken Sie im Versicherungsschein. Bitte leiten Sie den Antrag an: Conti Versicherungsdienst Lange Laube Hannover Personen, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, zahlen den dop pel - ten Beitrag; in der Familienversicherung ist der doppelte Beitrag zu zah - len, wenn der Versicherungsnehmer das 60. Lebensjahr vollendet hat. 3

4 Leistungsmerkmale der Klartext wir möchten, dass Sie uns verstehen. Und Klartext zu sprechen heißt für uns auch, offen über Dinge zu reden. Deshalb haben wir für Sie die wichtigsten Leistungsmerkmale der aufgelistet. Leistungsmerkmale Arznei- und Verbandmittel * Wenn diese ärztlich verordnet sind. Der Arzneimittelbezug muss über eine Apotheke oder eine andere behördlich zugelassene Abgabestelle erfolgen. Heil- und Hilfsmittel Zahnbehandlung Zahnkronen, Zahnersatz Transportkosten zum Arzt/Krankenhaus Transportunfähigkeit bei Ende des Versicherungsschutzes Wenn diese ärztlich verordnet sind. Hilfsmittel müssen erstmals aufgrund eines im Ausland eingetretenen Unfalls erforderlich werden. Schmerzstillende Zahnbehandlung, einfache Zahnfüllungen. Nicht versichert. Versichert ist die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz(Reparaturen). Zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall. Verlängerung der Leistungspflicht für den bereits eingetretenen Versicherungsfall bis zur Transportfähigkeit. *Der Leistungsumfang der ergibt sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. 4

5 Leistungsmerkmale * Krankenrücktransport Vor Reiseantritt bekannte Schwangerschaft Auslandsreise wird zum Zweck einer Behandlung angetreten Vor Reiseantritt steht fest, dass eine Krankheit bei planmäßiger Durchführung der Reise behandelt werden muss Es werden 100% der Mehrkosten einer medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rückführung aus dem Ausland erstattet. Nur Ersatz der Kosten bei nicht vorhersehbaren, akuten Schwangerschaftskomplikationen einschl. Früh- und Fehlgeburten. Nicht versichert. Nicht versichert. Psychische, psychogene und psychosomatische Krankheiten Belege in ausländischer Währung Dauer des Versicherungsvertrages Nicht versichert. Rechnungen werden zum Umrechnungskurs des Tages erstattet, an dem die Belege bei uns eingegangen sind. Grundsätzlich 1 Jahr, aber automatische Verlängerung um jeweils ein weiteres Jahr, wenn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende des Versicherungsjahres gekündigt wird. *Der Leistungsumfang der ergibt sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. 5

6 Produktinformationsblatt zur Auslandsreise-Krankenversicherung 6 Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über Ihre Auslandsreise-Krankenversicherung geben. Diese Information ist jedoch nicht abschließend. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Versicherungsantrag bzw. dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen. Maßgeblich für den Versicherungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen. Wir empfehlen Ihnen daher, die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig zu lesen. Um welche Art der Versicherung handelt es sich? Diese Versicherung ist eine private Auslandsreise-Krankenversicherung. Welche Leistungen sind versichert, welche Leistungen sind ausgeschlossen? Tarifbeschreibung: Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung für Urlaubsund Geschäftsreisen bis zu je acht Wochen Dauer. Ambulante Heilbehandlung, zahnärztliche Heilbehandlung, stationäre Heilbehandlung, Krankentransport, Rückführung, 24-Stunden-Notruf- Service. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den Allgemeinen Versicherungs - bedingungen (AVB) unter Tarifleistungen nach. Wie hoch ist der Beitrag und wann müssen Sie ihn bezahlen? Was passiert, wenn Sie Ihren Beitrag verspätet bezahlen? Beitrag: Familienpolice bis 59 Jahre beträgt der Beitrag 15,34 EUR pro Jahr, ab dem vollendeten 60. Lebensjahr 30,68 EUR pro Jahr. Maßgeblich ist das Alter des Versicherungsnehmers. Einzelpolice bis 59 Jahre beträgt der Beitrag 8,18 EUR pro Jahr, ab dem vollendeten 60. Lebensjahr 16,36 EUR pro Jahr. Beitragsfälligkeit: Jährlich, jeweils zum Beginn eines Versicherungsjahres. Erstmals zum Versicherungsbeginn: siehe Versicherungsantrag. Der Beitrag wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres fällig. Die Beitragszahlung erfolgt ausschließlich im Wege der Beitragsabbuchung durch uns. Kann der Erstbeitrag aus Gründen, die Sie zu vertreten haben von uns nicht abgebucht werden, kommt der Versicherungsvertrag nicht zustande. Kann der Folgebeitrag nicht abgebucht werden, führt dies unter bestimmten Voraussetzungen zum Verlust des Versicherungsschutzes. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter 3 Versicherungsfähigkeit; Abschluss und Dauer des Versicherungsvertrages und 8 Beitragszahlung nach.

7 Gibt es Ausschlüsse von unserer Leistungspflicht? Keine Leistungen erhalten Sie z. B. für die Weiterbehandlung von Krankheiten bzw. Anomalien und jeweiligen Folgen sowie für Unfall - folgen, die bei Reiseantritt bereits bestanden haben. Ist jedoch im Aus - land eine Heilbehandlung wegen einer akuten Verschlechterung des Ge - sundheitszustandes, mit der vor Reiseantritt nicht zu rechnen war, medi - zinisch notwendig und erfolgte die Auslandsreise nicht gegen ärzt lichen Rat, werden die erstattungsfähigen Aufwendungen tarifgemäß ersetzt. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter 5 Einschrän kung der Leistungspflicht nach. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss zu beachten? Keine. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit zu beachten? Keine. Welche Pflichten haben Sie im Versicherungsfall zu beachten? Auf Anforderung ist uns jede Auskunft zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht mitzuteilen sowie eine Untersuchung durch einen von uns beauftragten Arzt durchführen zu lassen. Sämtliche Ansprüche auf Versicherungsleistungen sind unverzüglich nach Beendigung der Behandlung geltend zu machen. Bei Verletzung einer dieser Pflichten können wir unter Umständen ganz oder teilweise von der Leistungspflicht befreit sein. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter 9 Obliegen- heiten und 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen nach. Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsantrag eingetragenen Versicherungsbeginn, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und nicht vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet; dies gilt auch für Reisen, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages angetreten werden. Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle jeweils mit Beendigung eines Auslandsaufenthaltes, spätestens jedoch nach Ablauf der achten Woche des Auslandsaufenthaltes bzw. mit Beendigung des Vertrages. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter 2 Beginn des Versicherungsschutzes und 7 Ende des Versicherungsschutzes nach. Wie kann der Vertrag beendet werden? Der Vertrag kann zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat schriftlich gekündigt werden. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter 3 Versiche rungs - fähigkeit; Abschluss und Dauer des Versicherungsvertrages nach. 7

8 8 Kundeninformationsblatt zur Krankenversicherung Nach der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-Informationspflichtenverordnung VVG-InfoV). Die Informationen auf diesem Blatt sind nicht abschließend. Einzelheiten können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen. Angaben zum Versicherer DKV Deutsche Krankenversicherung AG Aachener Straße Köln weitere Postanschrift: Berlin Stresemannstraße 111 Sitz: Köln Aktiengesellschaft HRB 570 Amtsgericht Köln Vorstand und Aufsichtsrat Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender Dr. Christoph Jurecka Silke Lautenschläger Dr. Johannes Lörper Frank Neuroth Dr. Hans Josef Pick Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Torsten Oletzky Hauptgeschäft Gegenstand des Unternehmens ist im In- und Ausland der unmittelbare und mittelbare Betrieb der privaten Krankenversicherung. Angaben zum Garantiefonds Die DKV gehört einem Insolvenzsicherungsfonds an, der in dem sehr unwahrscheinlichen Fall einer Insolvenz der DKV sicherstellt, dass die Ansprüche ihrer Kunden nach wie vor erfüllt werden. Die Aufgaben des Sicherungsfonds werden von der Medicator AG, Gustav-Heinemann- Ufer 74c, Köln, wahrgenommen. Leistungsmerkmale Ihres gewünschten Versicherungsschutzes und Beitragszahlung Umfassende Angaben über die Leistungen finden Sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Den Beitrag können Sie dem Antrag entnehmen. Zahlungsmodalitäten Die Zahlungsweise erfolgt wie vereinbart. Befristung Gültigkeitsdauer zur Verfügung gestellter Informationen Die Verwendbarkeitsdauer ist bis zum befristet. Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsantrag inklusive Lastschriftmandat muss der DKV vor der Ausreise aus Deutschland ordnungsgemäß ausgefüllt und unterschrieben zugehen. Der Abschluss des Versicherungsvertrages erfolgt dann durch die Zahlung des Beitrages im Lastschriftverfahren. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn (als Versicherungsbeginn kann nur der Erste eines Monats vereinbart werden; frühestens der Erste des Monats, in dem der Antrag gestellt wird), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und nicht vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet; dies gilt auch für Reisen, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages angetreten werden.

9 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertrags - bestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Infor mationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Ver - siche rungs ver trags gesetzes in Ver bindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Wider rufsfrist genügt die rechtzeitige Ab sendung des Wider rufs. Der Wider ruf ist zu richten an DKV Deutsche Krankenver sicherung AG, Aachener Straße 300, Köln, bzw. Stresemannstraße 111, Berlin. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Fax nummer zu richten: / (14 Ct./Min. aus dem dt. Festnetz; max. 42 Ct./ Min. aus dt. Mobilfunknetzen), per an: service@dkv.com. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs ent - fallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Ver - sicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs ent fällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahresbeitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 des Monatsbeitrags bei monatlicher Zahlungs weise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Wider rufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrück - lichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung 9

10 10 Versicherungsdauer Der Versicherungsvertrag gilt vom vereinbarten Versicherungsbeginn an für die Dauer eines Jahres. Er verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Vertragsbeendigung Der Versicherungsvertrag kann zum Ende eines Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat schriftlich gekündigt werden. Sonstiges Der Sitzstaat ist Deutschland. Es gilt deutsches Recht. Die Vertragssprache ist Deutsch. Beschwerden können an die DKV AG, an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach , Berlin, oder an die zuständige Aufsichtsbehörde Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn gerichtet werden. Eine solche Beschwerde schließt den Rechtsweg nicht aus. Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Wir erheben, verarbeiten und nutzen Ihre personenbezogenen Daten zur Beratung und Abwicklung Ihres Versicherungsvertrages. Zudem nutzen wir diese Daten, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu unseren Produkten zuzusenden. Sie möchten in Zukunft keine Informa - tionen und Angebote von uns erhalten? Dann können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Schicken Sie uns hierzu eine kurze Nachricht per Post: Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Str. 300, Köln oder gern per an: service@dkv.com. Per Fax erreichen Sie uns unter / (14 Ct./Min. aus dem deutschen Festnetz; max. 42 Ct./Min. aus dt. Mobilfunknetzen). Telefonisch erreichen Sie uns unter / (gebührenfrei)*. *oder aus dem Ausland +49/221/ (Kosten gemäß Tarif des jeweiligen ausländischen Netzbetreibers bzw. Mobilfunkanbieters) Bitte leiten Sie den Antrag zurück an: Conti Versicherungsdienst Lange Laube Hannover

11 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Aachener Straße Köln DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender Dr. Christoph Jurecka Silke Lautenschläger Dr. Johannes Lörper Frank Neuroth Dr. Hans Josef Pick Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Torsten Oletzky Handelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570, USt-IdNr.: DE weitere Postanschrift: Berlin Stresemannstraße 111 Versicherungsschein Zuname, Vorname des Antragstellers (Versicherungsnehmer) zzt. ausgeübter Beruf Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort G* Geburtsdatum Staatsangehörigk. G* = Geschlecht männlich = 1 weiblich = 2 Versicherungsbeginn Tag Monat Jahr Ich beantrage für mich und meine Familie die Familienpolice, Jahresbeitrag 15,34 EUR; 0 1 wenn ich das 60. Lebensjahr vollendet habe, 30,68 EUR. Ich beantrage für mich eine Einzelpolice, Jahresbeitrag 8,18 EUR; wenn ich das 60. Lebensjahr vollendet habe, 16,36 EUR. Leitziffer DMS Versicherungsschein-Nummer Sie erhalten keine gesonderte Bestätigung. Bitte entnehmen Sie Ihre komplette Versicherungsschein- Nummer der Mitteilung in Ihrem AI Kontoauszug. Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) erkenne(n) ich (wir) die Allgemeinen Versicherungsbedingungen auf den Seiten an und gebe(n) die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und die Schweigepflichtentbindungserklärung auf den Seiten ab. Dazu zählen: 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DKV 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der DKV 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen 3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Datum/Ort Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) der zu versichernden Person(en) ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, ggf. gesetzliche/r Vertreter Beitragszahlung Der Gesamtbeitrag soll zum 1. des Fälligkeitsmonats abgebucht werden. Das SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung wurde ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. Bei Vertragsänderung: Lastschriftverfahren wie bisher (kein Mandatsformular für Lastschrift verfahren erforderlich).

12 Bitte leiten Sie den Antrag zurück an Conti Versicherungsdienst, Lange Laube 28, Hannover Eingangsstempel Conti Versicherungsdienst

13 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Aachener Straße Köln DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender Dr. Christoph Jurecka Silke Lautenschläger Dr. Johannes Lörper Frank Neuroth Dr. Hans Josef Pick Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Torsten Oletzky Handelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570, USt-IdNr.: DE weitere Postanschrift: Berlin Stresemannstraße 111 Versicherungsschein (für Ihre Unterlagen) Zuname, Vorname des Antragstellers (Versicherungsnehmer) zzt. ausgeübter Beruf Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort G* Geburtsdatum Staatsangehörigk. G* = Geschlecht männlich = 1 weiblich = 2 Versicherungsbeginn Tag Monat Jahr Ich beantrage für mich und meine Familie die Familienpolice, Jahresbeitrag 15,34 EUR; 0 1 wenn ich das 60. Lebensjahr vollendet habe, 30,68 EUR. Ich beantrage für mich eine Einzelpolice, Jahresbeitrag 8,18 EUR; wenn ich das 60. Lebensjahr vollendet habe, 16,36 EUR. Leitziffer DMS Versicherungsschein-Nummer Sie erhalten keine gesonderte Bestätigung. Bitte entnehmen Sie Ihre komplette Versicherungsschein- Nummer der Mitteilung in Ihrem AI Kontoauszug. Dr. Muth Dr. Pick Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) erkenne(n) ich (wir) die Allgemeinen Versicherungsbedingungen auf den Seiten an und gebe(n) die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und die Schweigepflichtentbindungserklärung auf den Seiten ab. Dazu zählen: 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DKV 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der DKV 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen 3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Datum/Ort Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) der zu versichernden Person(en) ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, ggf. gesetzliche/r Vertreter Beitragszahlung Der Gesamtbeitrag soll zum 1. des Fälligkeitsmonats abgebucht werden. Das SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung wurde ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. Bei Vertragsänderung: Lastschriftverfahren wie bisher (kein Mandatsformular für Lastschrift verfahren erforderlich).

14 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandsreise- Krankenversicherung für die Kunden der balance GmbH 14 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 1. Die DKV bietet Versicherungsschutz bei Auslands - reisen für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Sie ersetzt bei einem im Ausland unvorhergesehen eintretenden Ver - sicherungsfall dort entstehende Aufwendungen für Heilbehandlung und erbringt sonst vereinbarte Leistungen. Für Auslandsreisen zum Zwecke einer Heilbehandlung besteht kein Versicherungsschutz. 2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Als Versicherungsfall gilt auch der Tod einer versicherten Person. 3. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schrift - lichen Vereinbarungen sowie diesen Versicherungsbedingungen. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. 4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung im Ausland. Auf Seeschiffen besteht Versicherungsschutz außerhalb der Dreimeilenzone der Bundesrepublik Deutschland. 5. Die Versicherung gilt für alle Auslandsreisen der versicherten Person innerhalb eines Versicherungsjahres. Der einzelne Auslandsaufenthalt darf jedoch nicht länger als acht Wochen dauern (vgl. auch 7 Abs. 1). 2 Beginn des Versicherungsschutzes 1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem verein - barten Zeitpunkt (als Versicherungsbeginn kann nur der Erste eines Monats vereinbart werden; frühestens der Erste des Monats, in dem der Antrag gestellt wird), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (siehe 3) und nicht vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes. Für Versicherungsfälle (siehe 1 Abs. 2), die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. 2. Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz soweit für das Neugeborene ein ander - weitiger Versicherungsschutz im Ausland nicht besteht ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate nach diesem Tarif bei uns versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück - wirkend erfolgt. Besteht eine Familien-Auslands - reise-krankenversicherung (vgl. 3 Abs. 2), beginnt der Versicherungsschutz für das Neugeborene ebenfalls ab Vollendung der Geburt; die übrigen Voraussetzungen nach Satz 1 finden keine Anwendung. 3 Versicherungsfähigkeit; Abschluss und Dauer des Versicherungsvertrages 1. Versicherungsfähig sind zum Zeitpunkt des Ver - tragsabschlusses bei einer Betriebskrankenkasse versicherte Personen, deren ständiger Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland liegt und die nur vorübergehend ins Ausland reisen. Die Versiche - rungsfähigkeit ist auf Verlangen der DKV nachzu - weisen. Sind die Voraussetzungen nicht gegeben, kommt ein Versicherungsvertrag trotz Beitragszahlung nicht zustande. 2. Zusätzlich zu den Bestimmungen des Abs. 1 sind bei der Familien-Auslandsreise-Krankenversicherung neben dem Versicherungsnehmer auch dessen Familienangehörige versichert, deren ständiger Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland liegt. Die Mitgliedschaft in einer

15 Betriebskrankenkasse ist für mitversicherte Familienangehörige nicht Bedingung für deren Versicherungsfähigkeit. Als Familienangehörige gelten der Ehepartner oder der in häuslicher Gemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer wohnende Lebenspartner sowie deren minder - jährige Kinder (auch Stief- und Adoptivkinder). 3. Der Versicherungsvertrag kommt nur zustande, wenn der DKV das für den Abschluss vorgesehene Formular einschließlich des Lastschriftmandats vor Ausreise aus der Bundesrepublik Deutschland ordnungsgemäß ausgefüllt und unterschrieben zugeht (maßgebend ist das Eingangsdatum bei der antragsannehmenden Stelle) und die Beitrags - abbuchung eingelöst wird. 4. Der Versicherungsvertrag gilt vom vereinbarten Versicherungsbeginn an für die Dauer eines Jahres. Er verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn er nicht durch den Versicherungsnehmer oder die DKV zum Ende eines Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat schriftlich gekündigt wird. 5. Das Versicherungsjahr beginnt mit dem verein - barten Zeitpunkt und endet nach 12 Monaten. 4 Umfang der Leistungspflicht 1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif. 2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den zur Heilbehandlung zugelassenen Ärzten und Zahnärzten frei. 3. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verord - net, Arznei- und Verbandmittel außerdem aus der Apotheke oder von einer anderen behördlich zugelassenen Abgabestelle bezogen werden. 4. Als Heilmittel gelten physikalisch-medizinische Leistungen (wie Wärmebehandlung, Elektrotherapie), wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Physiotherapeuten ausgeführt werden. 5. Hilfsmittel in einfacher Ausführung (z. B. Geh - hilfen) stehen dann unter Versicherungsschutz, wenn sie nach einem Unfall im Ausland erstmals angeschafft werden müssen. Ausgeschlossen ist die Erstattung von Aufwendungen für Brillengläser, Brillenfassungen und Kontaktlinsen. 6. Zur medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung ist das nächsterreichbare Krankenhaus in Anspruch zu nehmen, das zu den im Aufenthaltsland allgemein anerkannten Krankenhäusern zählt, unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische sowie therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt. 7. Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten vor - aussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Aus kunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsich - tigte Heilbehandlung verlangen. Die DKV erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durch - führung der Heilbehandlung dringend, wird die Ant - wort unverzüglich, spätes tens nach zwei Wochen er teilt. Die DKV geht dabei auf einen vorgelegten Kosten voranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens bei der DKV. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch die DKV vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. 8. Die DKV gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die die DKV bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche thera peu - tische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem 15

16 16 benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetz lichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Ver - siche rungsnehmer das Gutachten oder die Stellung - nahme auf Veranlassung der DKV eingeholt, erstat - tet die DKV die entstandenen Kosten. 5 Einschränkung der Leistungspflicht 1. Keine Leistungspflicht besteht für: 1.1 die Weiterbehandlung von Krankheiten bzw. Anomalien und jeweiligen Folgen sowie für Unfallfolgen, die bei Reiseantritt bereits bestan - den haben. Ist jedoch im Ausland eine Heilbehand - lung wegen einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes, mit der vor Reiseantritt nicht zu rechnen war, medizinisch notwendig und erfolgte die Auslandsreise nicht gegen ärztlichen Rat, werden die erstattungsfähigen Aufwendungen tarifgemäß ersetzt; 1.2 Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch die aktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder an inneren Unruhen verursacht worden sind; 1.3 auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen; 1.4 Heilbehandlung wegen chronischer psychischer, psychogener und psychosomatischer Krankheiten, insbesondere Psychotherapie; 1.5 eine der versicherten Person vor Antritt der Reise bekannte Schwangerschaft, für Schwangerschaftsabbruch, Entbindung sowie für Wochenbetterkrankungen und deren Folgen. Versichert ist jedoch die Behandlung von für die Versicherte nicht vor - hersehbare, akut eingetretene Schwangerschaftskomplikationen einschließlich Frühgeburten vor Beendigung der 37. Schwangerschaftswoche und Fehlgeburten; 1.6 zahnmedizinische Leistungen sowie zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie nicht nach Nr. 3 des Tarifes unter Versicherungsschutz stehen; 1.7 Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen; 1.8 ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; 1.9 Heilbehandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Sachkosten werden tarifgemäß vergütet; 1.10 eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. 2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann die DKV ihre Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrach - ten Leistungen, ist die DKV insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 3. Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetz - lichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist die DKV nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz deren Leistungen notwendig bleiben. 4. Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen 1. Die DKV ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Rechnungsurschriften vorgelegt und die von ihr geforderten erforderlichen Nachweise erbracht sind. Hat sich ein anderer Krankenversicherer an den Kosten beteiligt, so sind Zweitschriften der Belege mit Erstattungsvermerk erforderlich. Die Belege und Nachweise werden Eigentum der DKV. 2. Alle Belege müssen den Vor- und Zunamen der behandelten Person sowie die Krankheitsbezeichnung und die einzelnen ärztlichen Leistungen mit Behandlungsdaten enthalten; aus den Rezepten müssen das verordnete Arzneimittel, der Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen. Bei zahnärztlicher Heilbehandlung nach Nr. 3 des

17 Tarifs muss die Rechnung die Bezeichnung der behandelten oder ersetzten Zähne und die jeweils vorgenommenen Leistungen tragen. Der Anspruch auf Leistungen für Überführungsbzw. Bestattungskosten ist durch Kostenbelege und die amtliche Sterbeurkunde zu begründen. 3. Die Familienzugehörigkeit ( 3 Abs. 2) ist auf Verlangen der DKV nachzuweisen. 4. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen der DKV aus 14 Versicherungsvertragsgesetz (VVG, siehe Anhang). 5. Die DKV ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihr diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. 6. Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei der DKV eingehen, in Euro umge - rechnet. Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der amtliche Devisenkurs, Frankfurt/ Main, für nicht gehandelte Währungen der Kurs gemäß Währungen der Welt, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. 7. Kosten für Überweisungen der Versicherungs - leistungen mit Ausnahme auf ein inländisches Konto sowie Kosten für Übersetzungen aus außereuropäischen Sprachen können von den Leistungen abgezogen werden. 8. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. 7 Ende des Versicherungsschutzes 1. Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle jeweils mit Beendigung eines Auslandsaufenthaltes, spätestens jedoch nach Ablauf der achten Woche des Auslandsaufenthaltes bzw. mit Beendigung des Versicherungsvertrages. 2. Kann die versicherte Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen nicht bis zur Beendigung des Ver - sicherungsschutzes nach Abs. 1 zurückreisen, verlängert sich die Leistungspflicht für den bereits eingetretenen Versicherungsfall so lange, bis sie wieder transportfähig ist. 8 Beitragszahlung 1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent richten. 2. Für Personen, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, ist ab Beginn des folgenden Versicherungsjahres der zweifache Beitrag zu entrichten. Vollendet in der Familienversicherung der Versicherungsnehmer das 60. Lebensjahr, ist ab Beginn des folgenden Versicherungsjahres ebenfalls der zweifache Beitrag zu entrichten. 3. Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Ver sicherungsschutzes führen. 9 Obliegenheiten 1. Jede Krankenhausbehandlung ist der DKV an deren Sitz in Köln unverzüglich, nach Möglichkeit inner - halb von zehn Tagen nach ihrem Beginn, anzu - zeigen. Der Anspruch auf Versicherungsleis tungen muss unverzüglich nach der Beendigung der Behandlung geltend gemacht werden. 2. Der Versicherungsnehmer und die als empfangs - berechtigt benannte versicherte Person (siehe 6 Abs. 5) haben auf Verlangen der DKV jede Aus - kunft zu erteilen, die zur Feststellung des Ver - siche rungsfalles oder der Leistungspflicht der DKV und ihres Umfanges erforderlich ist. 3. Die versicherte Person ist verpflichtet, der DKV die Einholung von erforderlichen Auskünften zu ermöglichen (insbesondere durch die Entbindung von der Schweigepflicht). 4. Auf Verlangen der DKV ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen von der DKV beauf - trag ten Arzt untersuchen zu lassen. 5. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. 17

18 18 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Die DKV ist mit den in 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in 9 AVB genannten Obliegenheiten verletzt wird. Die Kenntnis und das Verschulden der versicher - ten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits - verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte 1. Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicher - te Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß 86 VVG (siehe Anhang), die Ver - pflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kosten - erstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an die DKV schriftlich abzutreten. 2. Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Frist - vorschriften zu wahren und bei dessen Durch - setzung durch die DKV soweit erforderlich mitzuwirken. 3. Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist die DKV zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als sie in folge - dessen keinen Ersatz von dem Dritten er langen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist die DKV be rechtigt, ihre Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. 4. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer ver - sicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die die DKV aufgrund des Versicherungsvertrages Erstat - tungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 12 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen der DKV nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. 13 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber der DKV bedürfen der Schriftform, sofern nicht ausdrücklich Textform vereinbart ist. 14 Änderung der Allgemeinen Versicherungs - bedingungen Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein - schließlich des Versicherungsbeitrages können von der DKV nur zum Beginn eines neuen Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat geändert werden. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis innerhalb von zwei Monaten, vom Zugang der Ände rungsmitteilung an, zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. 15 Gerichtsstand 1. Klagen gegen die DKV können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz der DKV anhängig gemacht werden. 2. Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

19 Tarifleistungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für: 1. Ambulante Heilbehandlung (siehe 4 Abs. 2 bis 5) ärztliche Leistungen, Wegegebühren des nächsterreichbaren Arztes, Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall. 2. Stationäre Heilbehandlung (siehe 4 Abs. 6) ärztliche Leistungen einschließlich Operationen, Krankenhausleistungen einschließlich Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung sowie Benutzung des Operations - saales und damit im Zusammenhang stehende Leistungen, Transport zum Krankenhaus durch anerkannten Rettungsdienst. 3. Zahnärztliche Heilbehandlung (siehe 4 Abs. 2) schmerzstillende Zahnbehandlung, einschließlich notwendiger einfacher Zahnfüllungen, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen), jedoch nicht für Zahnersatz und Zahnkronen. 4. Sonstige Leistungen 4.1 Transport von Blutkonserven Fehlen zur Heilbehandlung Blutkonserven, sind die Kosten ihres den Umständen angemessenen Transportes von einer Abgabestelle (Apotheke, Krankenhaus oder andere behördlich zugelassene Abgabestelle), die einwandfreie Qualität gewährleisten kann, bis zur versicherten Person erstattungsfähig. 4.2 Rückführung Erstattungsfähig sind die Mehrkosten einer ärztlich angeordneten Rückführung aus dem Ausland, wenn die durch die Krankheit oder die Unfallfolgen verursachten Mehrkosten des Rücktransportes der versicherten Person (nicht der Begleitpersonen) und die medizini - sche Notwendigkeit nachgewiesen werden oder wenn nach ärztlichem Befund eine unter Versicherungsschutz stehende stationäre Heilbehandlung am Auf - enthaltsort voraussichtlich länger als 14 Tage dauern würde. Als Mehrkosten gelten die durch den Eintritt des Versicherungsfalles für eine Rückkehr ins Inland zusätzlich entstehenden Kosten. Die Rückführung muss an den Heimatwohnsitz der versicherten Person oder in ein Krankenhaus in Deutschland erfolgen. Bei Rückführung in ein Krankenhaus sind die erstattungsfähigen Mehr - kosten auf diejenigen beschränkt, die bei einer Rückführung an den Heimatwohnsitz oder in das von dort nächsterreichbare geeignete Kranken - haus entstanden wären. Soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen, ist das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wählen. 4.3 Todesfall im Ausland Stirbt die versicherte Person während des Auslands auf - enthaltes, sind erstattungsfähig die unmittelbaren Kosten einer Überführung des Verstorbenen an seinen Heimatwohnsitz bis zu ,84 EUR, im Falle einer Beisetzung im Ausland entstandene Bestattungskosten bis zu 5.112,92 EUR. 5. Erstattung Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 % ersetzt. 19

20 Leistungen des Versicherungsnehmers 6. Beitrag Der Beitrag beträgt pro Versicherungsjahr bei der Einzelpolice 8,18 EUR pro versicherte Person bis zum vollendeten 59. Lebensjahr bzw. 16,36 EUR pro versicherte Person ab dem vollendeten 60. Lebensjahr (vgl. 8 Abs. 2) und bei der Familienpolice 15,34 EUR bis zum vollendeten 59. Lebensjahr bzw. 30,68 EUR ab dem vollendeten 60. Lebensjahr (vgl. 8 Abs. 2) Anhang Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) 14 Fälligkeit der Geldleistung (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Ab - schlags zahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahr - lässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Ver - sicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. 20

21 (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht - zahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts - folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge - schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirk - sam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündi - gung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi - gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. 86 Übergang von Ersatzansprüchen (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatz - anspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatz - anspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 21

22 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung * Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutz - vorschriften enthalten keine ausreichenden Rechts - grund lagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die DKV daher Ihre datenschutzrechtliche Einwilligung. Darüber hinaus benötigt die DKV Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unter - nehmen der Krankenversicherung benötigt die DKV Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheits - daten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. die ERGO Versicherungsgruppe AG weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der DKV unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die DKV selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der DKV (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DKV Ich willige ein, dass die DKV die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antrags - prüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die DKV die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus ein - gereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Veror dnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die DKV wird im Einzelfall Ihre Einwilligung einschließ - lich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen einholen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetz - buch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. 22 *Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt.