Antrag. Generali Unfallversicherung für die Frau.

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1 Antrag Generali Unfallversicherung für die Frau.

2 Neuantrag Veränderungsantrag Antrag auf dynamische Unfallversicherung für die Frau 1. Vermittler Org.-Bereich Vermittler-Nr. bzw. OD/Bezirk Anteil 2. Vermittler OD/Bezirk Anteil Abweichender OD/Bezirk Inkassoart Betreuer Partnerinfofeld (PIF) / Kooperationspartner Für Haustarif Angest.Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. Aufzuhebende Verträge Hinweis zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Persönliche Daten Frau Herr (max. Abschlussalter: Vollendetes 65. Lebensjahr) SEPA Lastschriftmandat Sämtliche Fragen des Antrages müssen deutlich, vollständig und wahrheitsgemäß durch den Antragsteller beantwortet werden. Bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein, das Recht zur Vertragsanpassung haben oder den Versicherungsvertrag kündigen. Hierzu verweisen wir ausdrücklich auf unsere Belehrung Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (diese finden Sie in der Antragsmappe unmittelbar im Anschluss zu den Hinweisen Kundeninformation Privatversicherung ). Ist der/die Antragsteller/in bereits Kunde/Kundin bei unserer Gesellschaft? ja nein Name Vorname, Titel Zusatzzeile Straße, Haus-Nr. Postleitzahl Wohnort Versicherungsschein-Nr. unserer Gesellschaft: Kundennummer: Telefon-Nr.* privat dienstlich Telefax-Nr.* Staatsangehörigkeit* Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) derzeitige Tätigkeit/Beruf/Branche selbstständig Familienstand D ja nein Die mit * gekennzeichneten Daten sind freiwillige Angaben, die für die Tarifierung nicht erforderlich sind. X Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandatsreferenznummer wird separat mitgeteilt Gläubigeridentifikation DE 51 ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG*, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG* auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN BIC D E Name des Kreditinstituts Ort Datum Unterschrift des/der Kontoinhabers/in Bitte nur ausfüllen, wenn der Versicherungsnehmer/Antragsteller nicht der o.g. Kontoinhaber ist. Name, Straße und Hausnummer, Land, Postleitzahl und Ort * Das Beitragsinkasso für Lebens- und Sachversicherungen wird von der Generali Lebensversicherung AG vorgenommen. Vertragsbeginn Vertragsdauer/ Zahlweise Versicherungsbeginn 12 Uhr Dauer: Versicherungsablauf 12 Uhr 1 Jahr ohne Nachlass 3 Jahre mit 10% Dauernachlass Zahlweise jährlich (5 % Zahlungsbonus) 1 /4 jährlich 1 /2 jährlich (2% Zahlungsbonus) monatlich (nur mit SEPA - Lastschriftmandat) Weicht der angegebene Ablauf von der angegebenen Dauer ab, so gilt der Ablauf als vereinbart. Bei mindestens einjähriger Dauer verlängert sich der Vertrag mit Ablauf der Vertragszeit von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Schriftform zugegangen ist. Tariflicher Nachlass Es ist nur ein tariflicher Nachlass möglich, entweder Bündelnachlass oder Kundennachlass. Der tarifliche Nachlass gilt für alle Versicherungen dieses Antrages. Bündelnachlass Die Zählverträge dieses Antrages, welche für den Bündelnachlass zählen, sind mit dem Symbol z gekennzeichnet. Anzahl der Zählverträge: 2 (5 % Bündelnachlass) 3 (10 % Bündelnachlass) ab 4 (15 % Bündelnachlass) Weitere aktive Privatversicherungen für den Bündelnachlass (neben diesem Antrag): Haftpflicht* Hausrat Glas Unfall** Wohngebäude Kleingarten-Zusatz Versicherungsschein-Nr. Versicherungsnehmer Antrag vom Haftpflicht* = Privat-, oder Tierhalter-, oder Gewässerschaden-, oder Jagd-, oder Wassersport-, oder Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Unfall** = Einzelunfall-, oder Unfallpflege 50Plus, oder Unfall für die Frau, oder Bootsinsassenunfall, oder UBR Kundennachlass Die Höhe des Kundennachlass ist abhängig von dem jährlich geleisteten Beitragsvolumen (brutto): Beitragsvolumen (brutto): ab EUR (5 % Kundennachlass) ab EUR (10 % Kundennachlass) ab EUR (15 % Kundennachlass) Zu wertende aktive Verträge für Privat- und Firmenkunden: Kraftfahrzeugversicherung SUH-Versicherungen Versicherungen bei Advocard Versicherungen bei Europ Assistance Versicherungsschein-Nr. Versicherungsnehmer Antrag vom Hinweis Alle aufgrund dieses Antrags abgeschlossenen Versicherungen sind rechtlich selbständige und voneinander unabhängige Verträge. Versicherungsschutz wird auf Grundlage der beiliegenden Versicherungsbedingungen gewährt. Welche Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Bedingungen und Klauseln dem von Ihnen konkret beantragten Versicherungsschutz zugrunde liegen, entnehmen Sie bitte der jeweiligen vertragsspezifischen Produktbeschreibung. Weitere wichtige Hinweise zu Ihrem/n Versicherungsvertrag/-verträgen finden Sie detailliert in den weiteren Vertrags- und Kundeninformationen dargestellt /

3 Unfall Unfallversicherung für die Frau z EUR Soforthilfe bei Schwerverletzungen bis EUR Kosten kosmetischer Operationen bis EUR Zahnersatz- und Zahnbehandlungskosten bis EUR Bergungskosten EUR Rehabeihilfe EUR Haushaltshilfegeld Invaliditätsleistung in vielen Fällen bereits bei Diagnose verbesserte, höhere Gliedertaxe Mitversicherung von Bewusstseinsstörungen durch Trunkenheit, bei KFZ bis 1,1 Familienvorsorge Infektionen durch Zeckenbiss EUR krebsbedingter Organverlust EUR Fehlgeburt nach einem Unfall 3% Dynamik ohne Dynamik Leistungsarten Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Invaliditätssumme bei 100% Invalidität EUR EUR EUR EUR Invaliditätsgrundsumme EUR mit 540% Progression EUR EUR EUR (mind EUR) Unfallrente ab 50 % Invalidität monatlich 300 EUR 250 EUR EUR Krankenhaustageund Genesungsgeld 30 EUR 20 EUR 15 EUR EUR Unfalltod EUR EUR EUR EUR Monatlicher Nettobeitrag Gefahrengruppe A 18,10 EUR* 14,59 EUR* 9,77 EUR* EUR Gefahrengruppe B 25,98 EUR* 20,70 EUR* 13,38 EUR* plus 2,64 EUR (Details siehe Beiblatt Zusatzleistungen zum Antrag auf Privat- *inkl. Zusatzleistungen für die Frau für die Frau versicherung) Erhalten Sie für sportliche Aktivitäten Geld oder sonstige materielle Zuwendungen? ja nein Wird die Frage mit Ja beantwortet, geben Sie uns bitte die Sportart und ggf. die Liga/Klasse sowie die Art und Höhe der Zuwendung an. Hilfe- und Serviceleistungen UnfallhilfePLUS Nur in Verbindung mit der Sparte Unfall monatlicher Nettobeitrag 3,68 EUR Beitragsberechnung Beitrag gem. Zahlweise in EUR Bündel- oder Kundennachlass Dauernachlass +/ Sonstige Zu-/Abschläge Zahlungsbonus + Versicherungsteuer = Gesamtbeitrag Unfall Hilfe- und Serviceleistungen Insgesamt Zu versichernde Person Bezugsrecht bei Unfall-Tod Name, Vorname, Geburtsdatum, ausgeübter Beruf Bezugsberechtigter bei Unfalltod (Name, Vorname) Gesundheitsfragen Gefahren- Gruppe A B Hat die zu versichernde Person a) erhebliche Krankheiten oder Gebrechen? ja nein Als erhebliche Krankheiten gelten z. B. Angeborene Krankheiten (z. B. Herzfehler, Down-Syndrom) Blutgerinnungsstörungen (z. B. Bluter, Thrombose) Herz- und Gefäßerkrankungen (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt) Krebs- und Tumorerkrankungen Neurologische Erkrankungen (z. B. Epilepsie, Multiple Sklerose) Psychische und psychiatrische Erkrankungen (z. B. Schizophrenie, Depressionen) Diabetes, HIV-Infektionen, Osteoporose b) Unfallverletzungen innerhalb der letzten 5 Jahre erlitten? ja nein c) Ist die zu versichernde Person schon einmal an Brust-, Gebärmutter- oder Eierstockkrebs erkrankt? ja nein d) Leidet oder litt die zu versichernde Person schon einmal an einer anderen Krebserkrankung? ja nein Welcher? Bitte den Gesundheitsfragebogen (Form 10112) ausgefüllt beilegen, falls die Fragen a) und/oder b) mit ja beantwortet wurden. Bei Diabetes oder Epilepsie bitte auch den jeweiligen Zusatzfragebogen ausgefüllt beifügen. Vorschäden Vorversicherung Wurde ein Versicherungsschutz bereits abgelehnt? ja nein Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? ja nein Wurden gleichartige Versicherungen gleichzeitig beantragt? ja nein Sparte Versicherer Vers.-Schein-Nr. Vorschäden: Anzahl/Höhe gekündigt von Ablauf Diese Angaben benötigen wir zur Risikoprüfung. Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich werden.

4 Besondere Vereinbarungen Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Text form erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Versicherung AG, Adenauerring 7, München. Bei einem Widerruf per Telefax oder ist der Widerruf an die Fax-Nr bzw. die -Adresse service.de@generali.com zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr entfallenden Beitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Empfangsbestätigung Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Wider rufsrecht ausgeübt haben. Ihre Generali Versicherung AG Bitte beachten Sie vor Unterzeichnung dieses Antrages die wichtigen Hinweise, Erläuterungen und Vertrags grundlagen zur Privatversicherung auf dem Beiblatt (Form.-Nr ). Ich bestätige, dass ich rechtzeitig vor Unterzeichnung des Antrages, die der/den beantragten Versicherung/en zugrunde liegenden Produktinformationsblätter und Produktbeschreibungen, Allge mei nen Versicherungsbedingungen, Besonderen Versicherungsbedingungen und Klauseln sowie die Kundeninformation Privatversicherung einschließlich der Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht, das Beiblatt zum Antrag, die Hinweise zum Schutz Ihrer Daten und eine Zweitschrift des Antrages erhalten habe. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Erklärungen Unterschriften An diesen Antrag halte ich mich einen Monat gebunden. In die im Beiblatt zum Antrag Privatversicherung enthaltenen Informationen zur Verwendung Ihrer Daten willige ich ein. Bei Abschluss einer Unfallversicherung habe ich die für die Unfallversicherung gesondert geltende Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung eigenhändig unterschrieben und zur Kenntnis genommen. Bevor Sie den Antrag unterschreiben, überprüfen Sie bitte alle Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Lesen Sie bitte auch die beiliegenden Vertrags- und Kundeninformationen. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der versicherten Unterschrift des Vermittlers Person (wenn nicht Antragsteller) und ggf. der gesetzlichen Vertreter

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6 / Generali Versicherung AG Adenauerring 7, München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Giovanni Liverani (Vorsitzender), Bernd Felske, Ulrich C. Nießen, Dr. Monika Sebold-Bender, Dr. Rainer Sommer, Dr. Torsten Utecht Sitz: München, Amtsgericht München HRB Versicherungsteuer-Nr.: 9116/806/00262 USt-ID-Nr. DE Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei. Generali Versicherung AG KundenServiceCenter: München Telefax: Ein Unternehmen der Generali Gruppe