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1 Anamnese Fragebogen Name:.. Vorname: Geb. Datum:..... Anschrift: Telefon:.. Mobil: Ausgeübte Tätigkeit:.... Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?... Familienstand / Kinder. Versicherung: q gesetzlich (AOK, BKK usw.) q Beihilfe/Post q Privat-Versicherung Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen, ansonsten mit eigenen Worten formulieren. Bitte nehmen Sie sich genügend Zeit. Was möchten Sie mit einer naturheilkundlichen Behandlung erreichen, was ist Ihr Ziel? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente usw. Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister z.b. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne Welche Impfungen haben Sie bekommen? Bitte Impfausweis mitbringen. z.b. Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Diphtherie, Tetanus, Hepatitis, Pocken, Grippe, Zecken Seite 1

2 Gab es Reaktionen auf Impfungen? z.b. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellen, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhoe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose usw. Gibt es Allergien? Wenn ja, wann? z.b. Pollen, Tierhaare, Nahrungsmittel Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls ja, häufig, selten, Stirn, Augen, Schläfen, Hinterkopf, morgens, abends, halbseitig, links, rechts, doppelseitig Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelt, seit wann Augen Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Grüner Star, Macula-Degeneration usw. Ohren Tinnitus links/rechts seit. Schwerhörigkeit seit Hörgerät Zähne/Kiefer Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? q ja / wann.. q nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? q ja / wann.. q nein Zahnfüllmaterialien q Amalgam q Kunststoff q Gold q Keramik Nase Operationen, Nasennebenhöhlenentzündung, behinderte Nasenatmung, Nase verstopft Mandeln Operation, häufig Mandelentzündungen als Kind / heute Seite 2

3 Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation Brust und Bauch Herz Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen Lunge Bronchitis, häufiges Husten Leber Entzündung, Hepatitis Galle Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien Darm Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperationen, Blähungen, Geruch Stuhlgang täglich q, jeden Tag q, unregelmäßig q, riecht nach.... Neigung zu Verstopfung, Neigung zu Durchfall, Konsistenz: schnittfest Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht halten, Gefühl, nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft usw. Rücken Arme Beine Haut Arme Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände, usw. Seite 3

4 Beine Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl Rücken Beweglichkeit, Verspannungen, Belastungen, Rheuma Haut/Nägel Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsenen Nägel, Nagelbettentzündungen Narben durch Operationen oder Verletzungen - Ja, bitte unbedingt zeigen beim Besuch Unterleib Gynäkologie Gynäkologie Ausfluss, Eierstockentzündung, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten usw. Menses Wann war die erste Menses..wann die letzte Beschwerden vor / während / nach der Regel, Zykluslänge, Klimakterische Beschwerden, Verhütungsmittel (welche), Prostata vergrößert, Entzündungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen Niere / Blase Nierensteine, Entzündungen (häufig) Harn viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach Sexualität Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Allgemeines Aktuelles Körpergewicht:.. Körpergröße:.. Blutgruppe: Blutdruck:... Alkohol täglich q / wöchentlich q / gelegentlich q / nie q Seite 4

5 Rauchen wie viel?. Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? Treiben Sie Sport? Welchen? Seit wann? Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit..), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße / kalte Füße, Zähneknirschen Schlafzeit übliches zu Bett gehen übliches Aufstehen. Schmerzfragen Wo treten Schmerzen auf? Bitte kennzeichnen. Kreuz punktförmiger Schmerz Linie wandernde Schmerzen Pfeil ausstrahlender Schmerz Schmerzskala für den Hauptschmerz schwach mittel stark sehr stark Seit wann haben Sie die Schmerzen? Gab es ein auslösendes Ereignis? Seite 5

6 Wie oft haben Sie die Schmerzen? Immer mehrmals am Tag aller paar Tage wöchentlich selten Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend brennend stechend klopfend drückend krappelnd reißend kolikartig krampfend dumpf beengend bohrend Welche Ereignisse verschlimmern? Körperliche oder geistige Belastung Bewegung Schlaf längeres Stehen Liegen auf einer Seite / Bauch / Rücken Sitzen Gehen Stress Kälte Wärme Wind Nässe Essen Husten Niesen Tageszeit Wetterlage Monatsblutung Berührung Gerüche - Medikamente Sonstiges Welche Ereignisse verbessern? Ruhe Schlaf Bewegung Kälte Wärme Wind Frische Sport Schmerzmittel Urlaub Druck auf den Schmerz Liegen auf einer Seite / Rücken / Bauch Sitzen Nahrungsmittel Medikamente Sonstiges Andere Symptome zum Schmerz? Hautrötung Schwellung Blässe Druckempfindlich Schweißbildung Seh oder Hörstörung Gangunsicherheit Muskelschwäche Müdigkeit Schwindel Bewegungseinschränkung Sonstiges Wie wurden die Schmerzen bisher behandelt? Welche Medikamente nehmen Sie z.zt. ein? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben. Seite 6

7 Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben. Seite 7

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