Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Körperschaft des öffentlichen Rechts

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1 Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Körperschaft des öffentlichen Rechts KV Mecklenburg - Vorpommern Postfach Schwerin An alle niedergelassenen und ermächtigten Ärztinnen und Ärzte, psychologischen Psychotherapeuten sowie Einrichtungen in Mecklenburg-Vorpommern «ANR» 00 Abrechnungsabteilung Ansprechpartner(in): Frau Gläser -- Telefon: Fax: aschaarschmidt@kvmv.de Ihre Zeichen: - Unsere Zeichen / AZ: Gl/Schaa Ihre Nachricht vom: - R U N D S C H R E I B E N N R. 1 3 / Datum: 19. September zur Abrechnung der ärztlichen Leistungen im 3. Quartal 2013 Sehr geehrte Damen und Herren, es stand auf Messers Schneide, doch dann sind die endgültigen Beschlüsse zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) am 27. Juni 2013 durch den Bewertungsausschuss in seiner 309. Sitzung gefasst worden. Wesentliche Änderungen sind die Einführung des Hausarzt- EBM und die Pauschale zur fachärztlichen Grundversorgung zum 1. Oktober Wir fügen diesem Rundschreiben eine Anlage bei, in der alle Neuregelungen zusammengefasst wurden. Die Neuauflage des EBM wird in der Woche vom 23. bis 27. September 2013 direkt vom Deutschen Ärzteverlag an alle Ärzte und Psychotherapeuten ausgeliefert. Für Fragen zu den aktuellen EBM-Änderungen stehen Ihnen in den Fachbereichen der Abrechnungsabteilung die Ansprechpartner gern zur Verfügung. Mit den Änderungen des EBM war es gleichzeitig notwendig, den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) anzupassen. Trotz sehr engem Zeitplan ist dies gelungen, so dass die Vertreterversammlung der KVMV am 4. September 2013 den neuen HVM zum 1. Oktober 2013 beschlossen hat. Dieser wurde Ihnen bereits mit entsprechenden Informationen zugeschickt. Hinweise zur Abrechnung des 3. Quartals 2013 und weitere Festlegungen: Für Hausärzte und Kinderärzte, die Versichertenpauschalen aus dem Abschnitt 3 und 4 des EBM abrechnen, ist die GOP für das Verweilen außerhalb der Praxis ohne Erbringung von ärztlichen Leistungen je 30 min nicht gesondert berechnungsfähig. Diese Regelung wird auch mit Einführung des Hausarzt EBM zum 1. Oktober 2013 nicht geändert. Für die palliativmedizinische Betreuung sind neben den Hausbesuchen nach GOP bis neue Zuschläge nach GOP und bzw und berechnungsfähig, nicht aber zusätzlich die Verweilgebühr nach GOP Die Aussage zur möglichen Abrechnung in der Schulungsveranstaltung zum Hausarzt-EBM in Neubrandenburg muss an dieser Stelle richtig gestellt werden. Eine Abrechnung der GOP wäre für Hausärzte nur dann gegeben, wenn ein Patient im Quartal ausschließlich im organisierten Notdienst bei einem Hausbesuch behandelt wird. Neumühler Straße Schwerin Deutsche Apotheker- und Ärztebank Schwerin Kto BLZ BIC DAAEDEDD IBAN DE IK Seite 1 von 6 Neu RS 3_2013_Internet.doc Verweilen nur außerhalb der Praxis beim Hausbesuch GOP 01440

2 Immer häufiger bieten Krankenkassen ihren Patienten besondere Programme oder Pilotprojekte an. Im Rahmen dieser Programme, z.b. Burnout oder aktiv leichter leben werden Sie gebeten, Befunde zu erheben, Teilnahmebestätigungen oder ärztliche Atteste zu erteilen. Dieser ärztliche Aufwand ist ausschließlich privat nach GOÄ zu liquidieren. Eine Abrechnung der GOP für ein ärztliches Attest z.b. im Programm Burnout scheidet in jedem Falle aus, da es sich hierbei nicht um Formulare handelt, die der Vordruckvereinbarung der Bundesmantelvertragspartner entsprechen. Bitte informieren Sie uns, sollten Patienten mit Formularen für Sonderprogramme in Ihrer Praxis vorstellig werden. Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte MV hat uns über den erweiterten Selektivvertrag mit der Barmer GEK zum 1. Juli 2013 informiert. Vorsorgeuntersuchungen der U2 bis J2 können nach diesem Vertrag nur über die BVKJ-Service GmbH abgerechnet werden. Aufgrund der vielen Anfragen weisen wir darauf hin, dass die Teilnahme freiwillig ist, also für den Kinderarzt kein Muss. Wird die Vorsorgeuntersuchung über den erweiterten Selektivvertrag unter Berücksichtigung der aufgeführten Inhalte durchgeführt und vergütet, ist eine gleichzeitige Abrechnung nach dem EBM über die GOP und GOP ausgeschlossen. Darüber hinaus ist das gelbe Vorsorgeheft nicht zu verwenden. Der Hausbesuch zur U2 oder der Zuschlag bei pathologischem Ergebnis der U2 J1 sind im Selektivvertrag nicht verankert und zusätzlich mit dem Buchstaben A zu kennzeichnen. Mit der Dokumentation der GOP 01721A bzw A werden wir prüfen, ob eine Abrechnung zu Lasten der Barmer GEK erfolgen kann. Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat aktuelle Empfehlungen zur Rotavirus-Schluckimpfung und zur Verwendung von attenuiertem Influenza-Lebendimpfstoff für die Indikationsimpfung bei Kindern und deren Verordnung gegeben (Epidemiolog. Bulletin 35/2013). Wir möchten ausdrücklich darauf hinweisen, dass erst mit Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur STIKO Empfehlung und Veröffentlichung der Änderung der Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL) im Bundesanzeiger eine Abrechnung zu Lasten der GKV möglich ist. Ausführliche Informationen von unserer Medizinischen Beratung entnehmen Sie bitte der Anlage 3 zu diesem Rundschreiben. Seit 1. Januar 2013 ist eine erweiterte Vorsorgeuntersuchung für Landespolizeivollzugsbeamte nach GOP in Höhe von 150,00 berechnungsfähig. Berücksichtigen Sie bitte, dass die Abrechnung der GOP an die e-dokumentation der erhobenen Daten im Berichtsvordruck und an die Übermittlung über das KV-SafeNet gebunden ist. Für den Berichtsvordruck ist ein Online-Formular entwickelt worden, das spätestens vier Wochen nach Leistungserbringung fortlaufend an die KVMV zu übermitteln ist. Im Rahmen einer Übergangsregelung haben wir die fehlenden e-dokumentationsbögen für das 1. und 2. Quartal 2013 noch nachträglich angefordert. Für das 3. Quartal 2013 erwarten wir die Unterlagen zeitgemäß. Für Fragen zur e-dokumentation über das KV-SafeNet wenden Sie sich in der EDV-Abteilung an Herrn Samek Tel.-Nr Ausstellung von ärztlichen Attesten für besondere Kassenprogramme keine Kassenleistung nach GOP Barmer GEK Selektivvertrag auf alle Vorsorgeuntersuchungen U2 J2 ab erweitert Aktuelle Empfehlungen der STIKO zur Rotavirus Schluckimpfung und zum Einsatz von attenuiertem Influenza- Lebendimpfstoff erst mit G-BA Beschluss als generelle GKV- Leistung möglich Erweiterte Vorsorgeuntersuchung Polizei GOP nur mit e-dokumentation Seite 2 von 6 Neu RS 3_2013_Internet.doc

3 Zur Verbesserung der Osteoporoseversorgung wurde mit Wirkung zum 1. Juli 2013 zwischen der KVMV und der Barmer GEK unter Mitwirkung des Bundes der Osteologen M-V (BdO) und des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) ein Strukturvertrag Osteoporose geschlossen. An dem Vertrag können neben Osteologen auch Haus- und Fachärzte ohne osteologische Qualifizierung teilnehmen. Die Teilnahme am Vertrag ist schriftlich gegenüber der KVMV anzuzeigen. Die Einschreibung des Patienten erfolgt über das KV-SafeNet. Aufgrund des umfangreichen Vertragsinhaltes verweisen wir an dieser Stelle auf die Ausführungen auf Seite 9 im Juli-Journal Der Vertrag, einschließlich der in Anlage 7 aufgeführten Vergütung und Leistungsbeschreibung nach GOP für den Haus- und Facharzt ohne osteologische Qualifikation bzw. GOP bis für den Osteologen ist einzusehen unter Recht/Verträge Verträge und Vereinbarungen KVMV Osteoporose. Für Fragen rund um den Vertrag steht Ihnen in der Vertragsabteilung Frau Wegner unter der Tel.-Nr zur Verfügung. Im letzten Rundschreiben haben wir Sie über die Erweiterung des Ultraschall-Screenings in der Mutterschaftsvorsorge informiert, für die im EBM noch keine neuen Leistungen definiert wurden. Die im EBM aufgeführte GOP für die Betreuung der Schwangeren deckt die erweiterten Leistungen nicht ab, so dass hier das Kostenerstattungsverfahren gelten müsste. Um den bürokratischen Aufwand für alle Beteiligten zu verringern, wurde Anfang August zwischen der KVMV und den Landesverbänden der Krankenkassen ab 1. Juli 2013 eine Übergangsregelung für das erweiterte Ultraschall-Screening bis zur Aufnahme einer GOP im EBM wie folgt vereinbart. Vergütung GOP Beratung 8,74 GOP Erweiterter Ultraschall 110,75 Bei fehlender Qualifikation ist eine Überweisung an den Fachkollegen für das erweiterte Ultraschall-Screening auszustellen. Kostenerstattungen, die bereits Anfang Juli durch die Krankenkassen erfolgten, bleiben von dieser Übergangsregelung unberührt. Über die Abrechnung bei Mehrlingsschwangerschaften wird derzeit mit den Krankenkassen noch beraten. Aus gegebener Veranlassung möchten wir Sie darüber informieren, dass die mit der AOK Nordost geschlossene Vereinbarung zur wirtschaftlichen Verordnung von Blutzuckerteststreifen weiterhin Gültigkeit besitzt. Die Ausstellung des Rezeptes (Muster 16) erfolgt unter Freilassen des Aut Idem Feldes mit der Bezeichnung Blutzuckerteststreifen und der Packungsgröße 50 Stück, firmenunabhängig. Der zusätzliche Aufwand für die Prüfung auf preisgünstige Blutzuckerteststreifen und die Patientenberatung zur Umstellung ist mit der zusätzlichen Vergütung in Höhe von 1,00 vorgesehen. Hierfür ist die GOP pro firmenunabhängiger verordneter 50 Stück-Packung abzurechnen, ggf. mit einem entsprechenden Multiplikator bei zwei oder mehr Packungen. Ein gleichlautender Vertrag gilt seit 1. Januar 2013 auch mit der IKK Nord. Barmer GEK Strukturvertrag Osteoporose ab GOP Neues Ultraschall- Screening in der Mutterschaftsvorsorge GOP GOP zusätzlich zur GOP ab Vereinbarung zur Verordnung Blutzuckerteststreifen AOK Nordost weiterhin Bestand GOP Seite 3 von 6 Neu RS 3_2013_Internet.doc

4 Wir haben Sie bereits darüber informiert, dass entsprechend den Allgemeinen Bestimmungen im EBM Punkt 7.3 besondere Sachkosten, wie z.b. Implantate, Bandersatzmaterialien oder Instrumentarien nach GOP zusätzlich je Behandlungsfall berechnungsfähig sind. Bei der Abrechnung dieser besonderen Sachkosten nach GOP ist Folgendes zu beachten: Besondere Sachkosten nach GOP abrechnen entsprechend der Originalrechnung sind die Beträge unter Berücksichtigung der ausgewiesenen Mehrwertsteuer und Skontobeträge je Patient zu ermitteln es sind originale oder vom Steuerbüro bestätigte Rechnungen bei der KVMV einzureichen Kopien werden nur akzeptiert, wenn bei Sammelrechnungen Materialien im Vorquartal noch nicht aufgebraucht wurden Bitte berücksichtigen Sie unsere Hinweise. Mit Wirkung zum 1. Juli 2013 hat die KVMV mit der Knappschaft einen Vertrag zur Durchführung einer augenärztlichen Vorsorgeuntersuchung bei Kleinkindern vereinbart. Anspruchsberechtigt sind alle bei der Knappschaft versicherten Kinder vom 31. bis zum 42. Lebensmonat. Bei erhöhtem Risiko für Schielen, für Fehlsichtigkeit und/oder erblichen Augenkrankheiten gilt die Anspruchsberechtigung bereits vom 6. bis 12. Lebensmonat. Toleranzgrenzen über die o.g. Zeiträume hinaus bestehen nicht. Das Amblyopiescreening ist nach GOP mit einer Vergütung von 40,00 abzurechnen und hat folgenden Inhalt: Anamnese, Sichtung eventueller Vorbefunde vom Kinderarzt Visusbestimmung objektive Refraktionsbestimmung Untersuchung auf Stellung der Motilität morphologische Untersuchung Abschlussgespräch Die Abrechnung der Vorsorgeleistung ist an die Ausstellung eines Befundbogens (Anlage 1 des Vertrages) gebunden. Die KBV hat uns darüber informiert, dass mit der Änderung der Bewertung aller Gebührenordnungspositionen auf Basis von 10 Cent im EBM zum 1. Oktober 2013 neue Vergütungspunktwerte für den Sonstigen Kostenträger Postbeamtenkrankenkasse vereinbart werden konnten. Die ärztlichen Leistungen, ausgenommen Abschnitt 32 (Labor), werden mit einem Punktwert von 21,0159 Cent und der Wirtschaftlichkeitsbonus nach GOP mit einem Punktwert von 20,4487 Cent berechnet. Alle ärztlichen Leistungen werden weiterhin als Einzelleistungen vergütet. Die zuständige Personalabteilung der Stadt Neubrandenburg hat uns darüber informiert, dass endgültig zum 1. Oktober 2013 alle Feuerwehrbeamten der Stadt Neubrandenburg eine Krankenversichertenkarte (KVK) erhalten haben. Das Institutskennzeichen lautet und die Kassennummer Damit löst die Chipkarte den Behandlungsschein ab. Bitte berücksichtigen Sie, dass im Falle der Nichtvorlage der Chipkarte ein Schein im Ersatzverfahren auszustellen und vom Anspruchsberechtigten zu unterschreiben ist. Knappschaft neue augenärztliche Vorsorgeuntersuchung Amblyopiescreening bei Kleinkindern GOP ab Punktwertanpassung für Abrechnungen der Postbeamtenkrankenkasse ab Feuerwehrbeamte aus Neubrandenburg mit Chipkarte ab Seite 4 von 6 Neu RS 3_2013_Internet.doc

5 Im Zuge der Neuausrichtung der Bundeswehr wurden die Wehrbereichsverwaltungen Ost und West zum Juni 2013 aufgelöst. Die Abrechnungsaufgaben hat seitdem das Bundesamt für das Personalmanagement der Bundeswehr, Referat I übernommen. Folgende Kostenträgernummern (VKNR) gelten ausschließlich ab 1. Juli 2013 für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen: VKNR VKNR Überweisungsscheine der Bundeswehr Feststellung der Wehrdienstfähigkeit Berücksichtigen Sie bitte, dass Überweisungen von Vertragsärzten für Bundeswehrsoldaten auf dem Muster 6 zur Durchführung von Labor-, Zyto- und Röntgenleistungen sowie Anästhesien zu ambulanten Operationen ausgestellt werden dürfen, ohne dass ein originaler Überweisungsschein der Bundeswehr (San/BW/0217) nachträglich angefordert werden muss. An dieser Stelle weisen wir nochmals darauf hin, dass alle Überweisungsscheine zur Abrechnung der Überweisungsaufträge der Bundeswehr oder zur Feststellung der Wehrdienstfähigkeit in der Arztpraxis verbleiben und nicht bei der KVMV einzureichen sind. Sollten im Einzelfall Nachfragen des zuständigen Bundesamtes der Bundeswehr bestehen, wendet sich diese Stelle direkt an Sie. Aufgrund von wiederholten Nachfragen weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass Überweisungsscheine über das Ausstellungsquartal hinaus gültig bleiben, wenn die erste Inanspruchnahme im darauffolgenden Quartal erfolgt. Das heißt, ein im August ausgestellter Überweisungsschein behält seine Gültigkeit, wenn dieser aufgrund von weitläufigen Terminen erst im Oktober eingelöst werden kann. Schicken Sie bitte die Patienten dann nicht zur Ausstellung eines neuen Überweisungsscheines zum Veranlasser zurück. Darüber hinaus ist der Hinweis an so manchen Patienten, dass eine Überweisung nicht mehr notwendig sei, schlicht falsch. Mit dem Wegfall der Praxisgebühr hat sich das Überweisungsverfahren nicht geändert und insoweit appellieren die ermächtigten Ärzte und Fachambulanzen an die Ausstellung notwendiger Überweisungsscheine, um die zu erbringenden Leistungen auch gegenüber der KVMV abrechnen zu können. Im August-Journal haben wir Sie darüber informiert, dass sich die Vertragspartner auf Bundesebene auf einen einheitlichen Bundesmantelvertrag (BMV) mit Wirkung zum geeinigt haben. Die wesentlichen Änderungen aus Abrechnungssicht beinhalten neue Regelungen zu formlosen Anfragen der Krankenkassen und zum Ausfüllen des Bonusheftes. Zukünftig müssen Krankenkassen für formlose Anfragen bei Ärzten ein einheitliches Rahmenformular verwenden, aus dem sich zum Einen die Rechtsgrundlage der Anfrage ergibt und zum Anderen ein Hinweis auf eine mögliche Vergütung. Für Gutachten oder Bescheinigungen mit gutachterlicher Stellungnahme wird künftig immer eine entsprechende Vergütung erfolgen. Die Partner des BMV müssen nunmehr kurzfristig die Inhalte des einheitlichen Rahmenformulars für formlose Anfragen der Krankenkassen abstimmen und sind darüber hinaus verpflichtet, in regelmäßigen Abständen die Vordrucke zu überprüfen. Für Abrechnung Bundeswehr nur noch zwei Kostenträger zuständig Überweisungsscheine auch über das Ausstellungsquartal gültig, wenn erste Inanspruchnahme im Folgequartal stattfindet einheitlicher BMV ab Neuregelungen zu formlosen Anfragen Seite 5 von 6 Neu RS 3_2013_Internet.doc

6 Hinsichtlich des Ausfüllens von Bonusheften wurde der BMV erweitert, so dass die Bestätigung von gesundheitsbewusstem Verhalten zur vertragsärztlichen Versorgung gehört und eine gesonderte Vergütung für die Eintragung im Bonusheft dann entfällt, wenn die Untersuchung und Eintragung im selben Quartal erfolgt. Legt der Versicherte hingegen sein Bonusheft erst in späteren Quartalen zur Eintragung vor, sind Sie berechtigt, den Aufwand privat zu liquidieren. Hier gilt dann die alte Regelung zur Abrechnung nach der GOÄ Nr. 70, wenn Sie als Arzt die persönliche Dokumentation vorgenommen haben. Aufgrund der Umstellung des EBM ab 1. Oktober 2013 bitten wir Sie im eigenen Interesse, alle Behandlungsscheine des aktuellen 3. Quartals 2013 und etwaige Vorquartalsfälle aus dem Jahr 2013 jetzt zur Abrechnung zu bringen. Da es aus EDV-technischen Gründen nicht möglich ist gleichzeitig alte und neue EBM-Regelungen nebeneinander umzusetzen, werden wir später eingereichte Vorquartalsfälle ein Jahr sammeln und erst mit dem 3. Quartal 2014 für Sie abrechnen. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass wir an dieser Stelle den unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand für Vorquartalsfälle somit auf ein Quartal reduzieren. Ausfüllen des Bonusheftes restliche Fälle aus Vorquartalen mit der aktuellen Abrechnung 3/2013 einreichen Ihre Abrechnungsunterlagen des 3. Quartals 2013 können Sie, wie gewohnt, zur normalen Geschäftszeit an folgenden Tagen abgeben: Uhr bis Uhr Uhr bis Uhr Uhr bis Uhr Die Online-Abrechnung kann bis zum 10. Oktober 2013 ohne Zeitvorgaben übermittelt werden. Mögen Sie nach diesem wunderschönen Sommer auch für die kommenden Herbsttage Freude empfinden und sich trotz der vielen Neuregelungen nicht aus der Ruhe bringen lassen. Der Vorstand der KVMV wird Sie gemeinsam mit allen Abteilungen des Hauses dabei unterstützen. Mit freundlichen Grüßen Gläser Abteilungsleiterin Seite 6 von 6 Neu RS 3_2013_Internet.doc

7 Anlage 1 zum RS 13/2013 Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Vertragsabteilung KVMV Vorgaben der KBV zur Vergütung von Laborleistungen Abstaffelungsquote 4. Quartal 2013 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin beschlossen. Die Vorgaben dienen der bundesweiten Vereinheitlichung der Vergütung dieser Leistungen. Die KBV-Vorgaben Teil E wurden mit Wirkung zum 1. Oktober 2013 angepaßt und haben zu einer neuen Abstaffelungsquote für das 4. Quartal 2013 geführt. Die bundeseinheitliche Abstaffelungsquote Q wird von der KBV ermittelt und beträgt 91,58 Prozent für das 4. Quartal Die Vergütung der Leistungen und Kostenpauschalen erfolgt gemäß 5 Ziffer 1 HVM. Ergänzende Regelungen gelten für die Vergütung der Kostenerstattungen des Kapitels 32.3 EBM der in unten aufgeführter Tabelle genannten Gruppen. Diese sollen neben der Abstaffelungsquote Q auch einer Budgetierung auf Basis von Referenzfallwerten unterliegen. Die Höhe der Budgets ergibt sich für das 4. Quartal 2013 gemäß den Vorgaben der KBV aus dem Produkt des für die Arztgruppe vorgegebenen, mit der bundeseinheitlichen Abstaffelungsquote Q multiplizierten Referenzfallwertes und der Zahl der Behandlungsfälle des Abrechnungsquartals der Arztpraxis. Gruppe Mit Quote Q multiplizierter Referenzfallwert Rheumatologen, Endokrinologen 36,63 Nuklearmediziner, Hämatologen 19,23 Dermatologen, Gynäkologen, Pneumologen und Urologen 3,66 Notfallambulanzen an Krankenhäusern 3,66 Die Anpassung der oben genannten Quote hat zur Änderung der Referenzfallwerte für das 4. Quartal 2013 geführt. Es besteht die Möglichkeit, die Referenzfallwerte zu modifizieren bzw. die Budgetierung auszusetzen. Diese Ausnahmen sind durch den Arzt zu beantragen. Eine Ausnahmeregelung kann bis spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des Honorarbescheids beantragt werden. Maßgeblich für die Rechtzeitigkeit der Antragstellung ist der Zugang bei der KVMV. Die vollständige KBV-Vorgabe finden Sie als Link unter -> Recht/Verträge -> Satzungen und Richtlinien -> Honorarverteilungsmaßstab. Für Fragen steht Ihnen in der Vertragsabteilung Silke Schlegel (Tel.: ) gern zur Verfügung Seite 1 von 1 G:\Daten\Honorar\KVMV\Q_134\DB\Arzt\Rundschreiben\Anlage1_RS_13_13_Labor_2013_4Qu - Stand _Versand.doc

8 Anlage 2 zum RS 13/2013 EBM-Änderungen zum 1. Oktober 2013 Der Bewertungsausschuss hat am 27. Juni 2013 in seiner 309. und 311. Sitzung Beschlüsse zur Einführung des Hausarzt-EBM und einer Pauschale zur fachärztlichen Grundversorgung (PFG) sowie Änderungen im Kapitel 11 der Humangenetik gefasst. Hausarzt-EBM Für Hausärzte im Kapitel 3 und für Kinder- und Jugendärzte im Kapitel 4 wurden neue Leistungen aufgenommen. Mit den neuen Beschlüssen wird die Grundstruktur des EBM nicht geändert. Das Spektrum der Gebührenordnungspositionen bleibt im Wesentlichen erhalten. Die Änderungen beziehen sich, mit Ausnahme der Geriatrie und der Sozialpädiatrie, gleichermaßen auf beide Kapitel und werden aus diesem Grunde zusammen aufgeführt. Aufnahme der Versichertenpauschale nach GOP 03000/04000, GOP 03010/04010 und GOP 03030/04030 Die neue Versichertenpauschale nach GOP für Hausärzte und die GOP für Kinder- und Jugendärzte wird vom Arzt einheitlich für jeden Patienten abgerechnet. Die Umsetzung der fünf Altersgruppen erfolgt automatisch durch die Software in der Arztpraxis und wird nur von der KVMV auf Richtigkeit geprüft. Die gleiche Regelung gilt auch für die halbe Versichertenpauschale, die im Vertretungsfall oder bei Überweisung von einem Hausarzt neu nach GOP 03010/04010 abgerechnet wird. Ausnahmen sind nur bei Kinderärzten mit Schwerpunkt geregelt, die berechtigt sind, aus dem Abschnitt 4.4 und 4.5 des EBM abzurechnen. Hier wird in Fällen der Überweisung von Kinderärzten anstelle der halben Versichertenpauschale die volle Versichertenpauschale mit einem Aufschlag von 60 Prozent abgerechnet. Die GOP 03030/04030 ist als Versichertenpauschale ohne Altersbezug nur bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zu bestimmten Zeiten maximal zweimal im Behandlungsfall ansetzbar. Sie ist aus der alten GOP 03130/04130 hervorgegangen. Beispiel für Hausärzte: Umsetzung der Versichertenpauschale GOP und GOP Alter GOP GOP und Bewertung GOP GOP und Bewertung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr , ,80 vom 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr , ,50 vom 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr , ,10 vom 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr , ,90 vom 76. Lebensjahr an , ,50 Die Umsetzung gilt gleichermaßen auch für Kinderärzte, die aus Abschnitt 4 abrechnen. Für Hausärzte in fachgleichen (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften und in fachgleichen Praxen mit angestellten Ärzten wird ein Aufschlag von 22,5 Prozent auf die oben genannten Versichertenpauschalen berechnet. Aufnahme einer Zusatzpauschale Hausärztliche Grundversorgung nach GOP 03040/04040 (14,00 Euro) Die Zusatzpauschale nach GOP 03040/04040 wird für die Wahrnehmung der hausärztlichen Versorgungsaufgaben zusätzlich zur vollen Versichertenpauschale GOP 03000/04000 berücksichtigt. Seite 1 von 6

9 Ausschließlich für diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen wird die Zusatzpauschale Hausärztliche Grundversorgung auch zur halben Versichertenpauschale nach GOP 03010/04010 berechnet, allerdings mit einem Abschlag von 50 Prozent. Bei der Abrechnung der Versichertenpauschale nach GOP 03030/04030 wird bei einmaligem Ansatz die Zusatzpauschale Hausärztliche Grundversorgung um 50 Prozent gemindert, bei zweimaligem Ansatz wird diese voll berücksichtigt. Werden Leistungen abgerechnet, die nicht zum grundsätzlich hausärztlichen Versorgungsbereich zählen, wie z.b. Leistungen nach 6 Anlage 5 des Hausarztvertrages (KO-Leistungen), Phlebologie (Abschnitt 30.5), Schmerztherapie einschließlich Akupunktur (Abschnitt 30.7), Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9) nicht antragspflichtige- und antragspflichtige Psychotherapie (Abschnitt 35.1 und 35.2), ausgenommen die Gesprächsleistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach GOP und 35110, ist im Behandlungsfall die Zusatzpauschale Hausärztliche Grundversorgung nach GOP 03040/04040 von der Vergütung ausgeschlossen. Die Bewertung der hausärztlichen Strukturpauschale nach GOP 03040/04040 wird bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt/pro Quartal um zehn Prozent reduziert, mit mehr als 1200 Behandlungsfällen je Arzt/pro Quartal um zehn Prozent angehoben. In die Berechnung der Behandlungsfälle der Praxis fließen gemäß Präambel 3.1 Nr.11 bzw. 4.1 Nr.12 keine Fälle des organisierten Notdienstes, Überweisungen ausschließlich zur Befundung von Probenuntersuchungen oder Untersuchungsergebnissen (z.b. Auswertung Langzeit-EKG), reine Kostenfälle (Abschnitt 40) oder belegärztliche Fälle mit ein. Die Zusatzpauschale Hausärztliche Grundversorgung nach GOP 03040/04040 wird automatisch durch die KVMV hinzugesetzt. Aufnahme von zwei Chronikerpauschalen nach GOP 03220/04220 (13,00 Euro) und GOP 03221/04221 (15,00 Euro) Die Chronikerpauschalen sind, abhängig von der Anzahl der persönlichen Arzt-Patienten- Kontakte im Quartal, bei Vorliegen mindestens einer lang andauernden und lebensverändernden Erkrankung, die einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung bedarf, berechnungsfähig. Diese liegt vor, wenn unter Angabe derselben Diagnose in den letzten vier Quartalen (aktuelles Quartal zählt mit), in mindestens drei Quartalen ein Arzt-Patienten-Kontakt, in zwei Quartalen davon persönlich, in derselben Praxis stattgefunden hat. Ausnahmen zur vorgenannten kontinuierlichen Betreuung: Für Patienten bis zum vollendeten 12. Lebensmonat und für Patienten, die ihren Hausarzt wechseln. Bei Wechsel des betreuenden Hausarztes sind in der Patientenakte die bei dem vorherigen Hausarzt stattgefundenen A-P-K zu vermerken. Die Abrechnung der Chronikerpauschale für diese Patienten erfolgt mit dem Buchstaben H, der den Hausarztwechsel kennzeichnet (z.b. GOP 03221H). Faustregel: Die Chronikerpauschalen werden nur in den Fällen, in denen die Zusatzpauschale zur hausärztlichen Grundversorgung nach GOP 03040/04040 berechtigt ist, vergütet. Entsprechende Ausschlüsse sind in den Anmerkungen der GOP definiert. Aufnahme eines hausärztlichen Gespräches nach GOP 03230/04230 (9,00 Euro) Das hausärztliche Gespräch ist je vollendete zehn Minuten berechnungsfähig, wenn es im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung erfolgt, entweder mit dem Patienten selber oder mit einer seiner Bezugspersonen. Im Notfall oder im organisierten Notdienst entfällt die Abrechnung. Seite 2 von 6

10 Für die Gesprächsleistung wird ein Punktzahlvolumen gebildet, dass sich aus der Anzahl der Behandlungsfälle gemäß der Präambel 3.1 Nr. 11 bzw. 4.1 Nr.11 und der Hälfte der Punktbewertung der GOP 03230/04230 in Höhe von 45 Punkten (4,50 Euro) ergibt. Das überschreitende Punktzahlvolumen wird mit einem floatenden Punktwert vergütet. Das bedeutet: Alle notwendigen hausärztlichen Gespräche sind abzurechnen! Mit Einführung des hausärztlichen Gespräches nach GOP 03230/04230 im EBM entfällt ab 1. Oktober 2013 die in Mecklenburg-Vorpommern für zwei Quartale gültige Sondervereinbarung zur Abrechnung des hausärztlichen Gesprächs nach GOP 35100H. Aufnahme GOP und für die hausärztliche geriatrische Versorgung Für die hausärztliche geriatrische Versorgung wurde in dem neuen Abschnitt das hausärztlich-geriatrische Basisassessment nach GOP (12,20 Euro) aufgenommen. Die GOP wurde im Wesentlichen aus den Leistungsinhalten der alten GOP gebildet. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.b. MMST, SKT) nicht mehr obligater, sondern fakultativer Leistungsinhalt ist. Neu eingeführt wird der geriatrische Betreuungskomplex nach GOP (15,90 Euro), der einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig ist und dem innerhalb der letzten vier Quartale ein Basisassessment nach GOP bzw. alte GOP vorausgegangen sein muss. Entsprechend der Präambel sind die GOP und für Patienten, die älter als 70 Jahre sind und bestimmte geriatrische Erkrankungen (R54G) und/oder eine Pflegestufe (Z74.9G) besitzen oder bei Vorliegen einer schwerwiegender Erkrankung wie Demenz F00G F02G, Alzheimer G30G oder Parkinson G20.1G und G20.2G auch für Patienten, die das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, berechnungsfähig. Aufnahme GOP für die sozialpädiatrische Versorgung Für die besondere sozialpädiatrische Versorgung wurde eine neue Gesprächsleistung nach GOP (14,50 Euro) als Beratung, Erörterung und/oder Abklärung aufgenommen, die einmal im Behandlungsfall als Einzelsitzung mit mindestens 15 Minuten Dauer berechnungsfähig ist. Die GOP ist an die Abrechnung bestimmter Diagnosen (z.b. F60 F69, F80 F89 oder R27.8) geknüpft. Diese können zur Abklärung des Krankheitsbildes auch als Ausschluss oder Verdachtsdiagnose angegeben werden. Die GOP ist für Hausärzte aus dem Abschnitt 3 des EBM nicht berechnungsfähig. Aufnahme GOP bis / bis für die palliativmedizinische Versorgung Für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten in jedem Alter wurden die GOP 03370/04370 (34,10 Euro) für die Ersterhebung des Patientenstatus, einmal im Krankheitsfall, und die GOP 03371/04371 (15,90 Euro) als Zuschlag zu den vollen Versichertenpauschalen nach GOP 03000/04000 für die palliativmedizinische Betreuung in der Arztpraxis, einmal im Behandlungsfall, aufgenommen. Darüber hinaus sind für geplante Besuche zur Betreuung in der Häuslichkeit, ggf. auch im Hospiz nach GOP und bei Patienten in der Palliativversorgung, Zuschläge nach GOP 03372/04372 (12,40 Euro) je vollendete 15 Minuten, am Behandlungstag maximal fünfmal, definiert worden. Für akute Besuche des Palliativpatienten zur Betreuung in der Häuslichkeit nach GOP 01411, und ist der Zuschlag nach GOP 03373/04373 (12,40 Euro) einmal je Besuch berechnungsfähig. Seite 3 von 6

11 Die Leistungen der Palliativversorgung schließen die Abrechnung z.b. der Chronikerpauschale in gleicher Sitzung aus. Bei Vollversorgung des Patienten gemäß der Richtlinie des G-BA zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) sind, ausgenommen die Ersterhebung des Patientenstatus nach GOP 03370/04370, weitere Leistungen des Abschnittes 3.2.5/4.2.5 nicht berechnungsfähig. An die Abrechnung der Leistungen der Geriatrie-, der Sozialpädiatrie- und der Palliativversorgung sind keine Qualifikationsvoraussetzungen für den Arzt geknüpft. Mit der Einführung der neuen Leistungen werden in den Kapiteln 3 und 4 des EBM diverse Gebührenordnungspositionen gestrichen. Facharzt-EBM Aufnahme der Pauschale Fachärztliche Grundversorgung (PFG) in bestimmten Abschnitten des fachärztlichen Versorgungsbereiches des EBM Im fachärztlichen Versorgungsbereich wird für definierte Fachgebiete eine Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung aufgenommen. Sie wird im Behandlungsfall dann berücksichtigt, wenn gemäß der Allgemeinen Bestimmung des EBM die ärztliche/psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der fachärztlichen Grundversorgung erfolgt. Die PFG wird automatisch durch die KVMV hinzugesetzt. Die Leistungen, die zum Ausschluss der PFG führen, sind entsprechend einer neuen 3. Anmerkung im Anhang 3 zum EBM mit einem Sternchen (*) gekennzeichnet und einzeln aufgeführt. Das bedeutet, dass Fachärzte aus den unten genannten Abrechnungsgebieten die PFG als Zuschlag nur in den Behandlungsfällen erhalten, in denen sie ausschließlich fachärztliche Leistungen der Grundversorgung durchführen und abrechnen. Übersicht über die Höhe der Pauschale: GOP Abrechnungsgebiet Höhe der PFG Anästhesiologie 7, Augenheilkunde 1, Chirurgie 2, Gynäkologie 2, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 2, Dermatologie 1, Innere Medizin, FA ohne Schwerpunkt 3, Kinder- und Jugendpsychiatrie 8, Neurologie, Neurochirurgie 3, Orthopädie 2, Phoniatrie und Pädaudiologie 2, Nervenheilkunde und Psychiatrie 3, Psychosomatik und Psychotherapie 15, Psychotherapie (ärztlich und psychologisch), 15,90 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Urologie 3, Physikalische und Rehabilitative Medizin 6,00 Ärzte nicht genannter Abrechnungsgebiete, wie z.b. Nuklearmedizin, Laboratoriumsmedizin und Humangenetik, bleiben von der Neuregelung unberührt, da die ärztliche Tätigkeit nicht im Rahmen der Grundversorgung erfolgt. Seite 4 von 6

12 Aufnahme der humangenetischen Beratung im Abschnitt 11 nach GOP Für die Beratung und/oder Erörterung bei einem Patienten mit unbekannter humangenetischer Diagnose wird neu die GOP aufgenommen. Sie ist nur bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt, ggf. auch in mehreren Sitzungen, einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Sie erfordert bei der Abrechnung neben der Grundpauschale eine Mindestkontaktzeit von 80 Minuten. Die Berechnung ist nur für die in der Präambel aufgeführten Fachärzte gegeben. Änderung der Leistungsinhalte zu GOP bis Die GOP ist für den Nachweis oder den Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Hybridisierung mit einer mutationssequenzspezifischen Sonde je Sonde und Mutation berechnungsfähig. Die GOP ist für den Nachweis oder den Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels sequenzspezifischer und nichtträgergebundener Nukleinsäureamplifikation je unterschiedlicher Zielsetzung (Primerpaar) berechnungsfähig. Die GOP ist für den Nachweis oder den Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA nach der Kettenabbruchmethode nach Sanger je Ansatz berechnungsfähig. Sonden, Primerpaare bzw. Sequenzierungen, die nicht dem Ausschluss oder dem Nachweis der Mutation dienen, sind nicht gesondert berechnungsfähig. Hierunter fallen insbesondere Sonden, Primerpaare bzw. Sequenzierungen, die als Amplifikations-, Kontaminations- oder Identitätskontrolle eingesetzt werden. Ab dem 4. Quartal 2013 ist die zur Berechnung der GOP bis notwendige Angabe der Art der Erkrankung und der Art der Untersuchung (Gennummer, Genname nach OMIM) in der Feldkennung 5070 und 5071 als Mussfelder vorzunehmen. In Einzelfällen können in der Feldkennung 5072 und 5073 Ersatzwerte im Freitext angegeben werden. Feldkennung Angabe als muss 5070 OMIM Kode Gen X 5071 OMIM Kode Erkrankung X 5072 Ersatzwerte Genname X 5073 Ersatzwerte Art der Erkrankung X Änderungen der Bewertungen der Leistungen im Abschnitt Alle Leistungen aus dem Abschnitt werden neben der bereits vollzogenen ausgabenneutralen Anhebung des Orientierungswertes und der damit verbundenen Anpassung aller Gebührenordnungspositionen zum 1. Oktober 2013 neu bewertet und um durchschnittlich 30 Prozent im Punktvolumen reduziert. Die Beschlüsse wurden im Dt. Ärzteblatt Heft vom 22. Juli 2013 und im Heft vom 5. August 2013 veröffentlicht und stehen unter dem Vorbehalt der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit. Für Anfragen zu den Neuregelungen im EBM stehen in der Abrechnungsabteilung die Gruppenleiterinnen und stellvertretenden Gruppenleiterinnen gern zur Verfügung. Damit Ihr Anliegen schnell beantwortet wird, nutzen Sie bitte folgende Zuordnung der Arztgruppen in den zuständigen Fachbereichen. Seite 5 von 6

13 Arztgruppen Fachbereiche der Abrechnungsabteilung Ansprechpartner Anästhesisten Chirurgen Gynäkologen Kinderärzte MKG Nuklearmediziner Neurochirurgie Neurologen und Psychiater Psychotherapeuten FÄ I Petra Gazioch Tel.: Heike Sallwey Tel.: Augenärzte Dermatologen HNO und Pädaudiologen Internisten haus-/fachärztlich Orthopäden Physiotherapie Pulmologie Urologen FÄ II Marita Fritz Tel.: Kathrin Schiller Tel.: Einrichtungen Fachwissenschaftler Hygiene, Humangenetiker Laborärzte Notfallambulanzen Pathologie SAPV Hausärzte mit BSNR 7897xxx MVZ FÄ III Karin Wilde Tel.: Annegret Lummert Tel.: Hausärzte in BAG mit BSNR 7880xxx Hausärzte mit BSNR 7881xxx bis 7896xxx Radiologen Strahlentherapeuten PRA Gudrun Gramkow Tel.: Veronika Stark Tel.: Ihre Abrechnungsabteilung 19. September 2013 Seite 6 von 6

14 Anlage 3 zum RS 13/2013 Aktuelle Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO): Rotavirus-Schluckimpfung und attenuierter Influenza-Lebendimpfstoff für die Indikationsimpfung bei Kindern und deren Verordnung Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf der Grundlage der Empfehlungen der STIKO in die Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) aufgenommen wurden. Der G-BA muss nach Veröffentlichung der aktuellen Empfehlungen der STIKO innerhalb von drei Monaten eine Entscheidung treffen, ob die Empfehlungen als GKV-Leistung in die genannte Richtlinie aufgenommen werden. Bis dahin sind diese Schutzimpfungen weder berechnungsfähig noch die entsprechenden Impfstoffe zu Lasten der GKV verordnungsfähig - außer es sind bereits kassenindividuelle Satzungsleistungen oder es bestehen andere vertragliche Regelungen. Rotavirus-Schluckimpfung: Bislang ist die Rotavirus-Schutzimpfung in Mecklenburg- Vorpommern eine Satzungsleistung einiger Krankenkassen, d.h. diese Kassen haben gesonderte Verträge mit der KVMV (Liste s. -> Recht/Verträge -> Verträge und Vereinbarungen der KVMV -> Impfungen). Für Versicherte dieser Kassen erfolgt die Verordnung des Impfstoffes auf Muster 16 (GKV- Rezept) auf Namen des Versicherten zu Lasten seiner Krankenkasse, abzurechnen ist die GOP Für Versicherte von Kassen ohne diese Satzungsleistung ist eine Verordnung nur auf Privatrezept möglich. Die Impfung ist dann privatärztlich zu liquidieren. Dies gilt, bis der G-BA eine Entscheidung zur Leistungspflicht der GKV getroffen hat, die mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger rechtskräftig ist. Influenza-Impfung bei Kindern und Jugendlichen als Indikationsimpfung: Die bisherige Empfehlung der STIKO zur Indikationsimpfung wurde durch folgenden Satz ergänzt: Kinder und Jugendliche im Alter von 2 bis einschließlich 17 Jahren können mit inaktiviertem Impfstoff oder mit einem attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden, sofern keine Kontraindikation besteht (s. Fachinformation). Bei Kindern im Alter von 2 bis einschließlich 6 Jahren sollte LAIV bevorzugt angewendet werden. Es handelt sich NICHT um eine Empfehlung zur generellen Impfung auch gesunder Kinder! Die Möglichkeit des Bezug von Fluenz als Sprechstundenbedarf (SSB) wurde bei uns im Land im vergangenen Jahr gemeinsam mit den Krankenkassen dahingehend geregelt, dass die kleinstmögliche Packungsgröße als SSB zur Verimpfung an Kinder mit besonderen Indikationen verordnungsfähig ist (siehe Rundschreiben Nr. 17/2012). Somit ist die Empfehlung der STIKO in M-V seit dem vergangenen Jahr gelebter Alltag. Eventuell kann eine Alterseinschränkung entsprechend der STIKO- Empfehlung durch den G-BA erfolgen. Die nasale Influenza-Impfung ist mit der GOP 89112N abzurechnen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an unsere Medizinische Beratung, Tel