Wissenswertes und Aktuelles zur GOÄ

Transkript

1 GOÄ heute Leistungsverzeichnis veraltet Wissenswertes und Aktuelles zur GOÄ zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe zunehmende Finanznot bei den Trägern der Beihilfe und bei privaten Krankenversicherungen Seite 2 Vertragliche Grundlagen Kriterien für die Auswahl des Steigerungsfaktors Arzt Kein Vertrag GOÄ Patient Beihilfeverordnung Versicherungsvertrag Beihilfe/Krankenversicherung Festsetzung der einzelnen Steigerungsfaktoren in 5 GOÄ Kriterien: Zeitaufwand, Schwierigkeitsgrad, Besondere Umstände bei der Ausführung, Schwierigkeit des Krankheitsfalles Mindest- und Höchstsätze sind vom Verordnungsgeber festgelegt Aber: sog. Nebenpflichten aus dem Behandlungsvertrag beachten Seite 3 Seite 4 1

2 Paragraph 12 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung: Rechnung Beispiel für Begründung Rechnung erst fällig, wenn alle Formalien erfüllt sind, u.a. das Datum die Ziffer die Leistungsbeschreibung Angabe der in der Leistungsbeschreibung genannten Mindestdauer jeweiliger Betrag Steigerungssatz Art und Berechnung der Entschädigung nach den 7-9 bei Ersatz von Auslagen nach 10 den Betrag und die Art der Auslage (über 25,56 für die einzelne Auslage Beleg oder Nachweis) Begründung auf einzelne Leistung bezogen Begründung muss verständlich und nachvollziehbar sein Erhöhter Zeitaufwand oder Umstände bei der Leistungserbringung Ziffer 8 Untersuchung zur Erhebung des Ganzkörperstatus 15,15 x 3,3 = 49,99 Aufgrund: Adipositas Mehrfachdiagnostik bei überlagernder Begleiterkrankung Lebensalter des Patienten Mehrfacherkrankung Fehlen der verbalen Kommunikationsmöglichkeit Unruhe des Patienten Notfall Polytraumatisierung Seite 5 Seite 6 Abrechnung Übung Abrechnung mit Begründung Ziffer 5 GOÄ 2,3 = 10,72 3,5 = 16,32 Eine Mutter kommt mit ihrem 3-jährigen Kind. Das Kind hat Kniegelenksbeschwerden bds. nach Sturz. Begründung: Symptombezogene Untersuchung(en) mehrerer Beschwerdebilder Leistungen: Beratung, Untersuchung, Sonographie beider Kniegelenke Differenz: 5,59 = 52 % Das Kind ist während der gesamten Untersuchung sehr unruhig. Seite 7 Seite 8 2

3 Lösung Abrechnung mit Begründung Abrechnungshinweise GOÄ 96 Begriffsdefinition Untersuchung eines 3-jährigen Kindes: Ziffer 1 2,3 = 10,72 2,3 = 10,72 Ziffer 7 2,3 = 21,45 3,0 = 27,98 K1 1,0 = 6,99 1,0 = 6,99 Ziffer 410 2,3 = 26,81 3,2 = 37,30 Ziffer 420 2,3 = 10,72 3,2 = 14,92 76,69 97,91 Begründung: Zeitaufwendige Untersuchung durch Unruhe des Patienten Differenz: 21,22 = 28 % Behandlungsfall: Zeitraum 1 Monat d. h. Folgemonat + 1 Tag z. B. 1. Behandlung => 3.3. (neuer Behandlungsfall) bei derselben Erkrankung d. h. 1. Diagnose neue Diagnose = neuer Behandlungsfall nach ersten Inanspruchnahme des Arztes Seite 9 Seite 10 Beratung/Untersuchung Besuche 1 und/oder 5 Nur 1 x im Behandlungsfall neben Leistungen der Abschnitte C O GOÄ möglich! 1 und/oder 5 als alleinige Leistungen jederzeit möglich! Auch Kombination mit Leistungen nach Abschnitt B (Ziffer 1 107) GOÄ möglich (z. B. Berichte/Briefe)! Aber nur 1 x in Kombination mit Leistungen ab Ziffer 200 ff. Beispiel: 1. Tag Tag Porto 3. Tag Labor 4. Tag Ziffer 50 Besuch einschl. Beratung und symptombezogene Untersuchung 18,65 Ziffern 1, 5, 48, 52 neben Ziffer 50 nicht berechnungsfähig! Ziffer 51 Besuch eines weiteren Kranken in derselben häuslichen Gemeinschaft 14,57 Ziffern 1, 5, 48, 52 neben Ziffer 51 nicht berechnungsfähig! Seite 11 Seite 12 3

4 Ziffer 50 + Zuschlag A? KVB I III (niedergelassene Ärzte ab ) Neben Ziffer 50 nicht:! Wichtig: Wenn neben Ziffer 50 eine berechenbare Untersuchungsleistung nach Ziffer 6, 7 oder 8 im Rahmen eines Hausbesuches außerhalb der Sprechstunde (z. B. am Mittwochnachmittag) erbracht wird, darf zur Ziffer 6, 7 oder 8, (direkt im Anschluß an diese Ziffer) der Zuschlag nach Buchstabe A berechnet werden. Wegegeld nach Radius und evtl. Ziffer 4 und weitere Leistungen nicht vergessen ärztliche Leistungen technische Leistungen Laborleistungen 2,20fach 1,80fach 1,15fach Belegarzt: stationäre Behandlung im Mehrbettzimmer gleiche Faktoren, aber Minderung gem. 6a GOÄ um 15% Seite 13 Seite 14 Post B Standardtarif ( 257 Abs. 2 Nr. 2, 2a c SGB V) ab (Erstattungssätze = Empfehlungssätze) ärztliche Leistungen 1,90fach technische Leistungen 1,50fach Laborleistungen 1,15fach Faktorerhöhung mit Begründung möglich! Ab 01. Juli b obsolet durch 75 SGB V geht als Bundesgesetz der GOÄ vor Ärztliche Leistungen 1,80fach Abschnitte A, E und O 1,38fach Abschnitt M 1,16fach Diese Regelung besteht auch über den hinaus und ist nicht mit dem Basistarif gleichzusetzen. Seite 15 Seite 16 4

5 Basistarif BG-Berufsgenossenschaft Gültig ab dem Ärztliche Leistungen Abschnitte A, E und O Abschnitt M + GOÄ 437 1,20fach 1,00fach 0,90fach Gültig ab Basis GOÄ`96 Allgemeine Heilbehandlung Punktwert 0,06902 Cent Bg-liche Heilbehandlung Punktwert 0,08589 Cent Laborleistungen Abschnitt M (Nr ) einheitlich 0,06902 Cent Erhöhung der besonderen Kosten ab dem 01. Juli 2002 um weitere 1,9 %. Honorare bleiben unverändert. Änderung des Vertrages zum Erhöhung der bes. Kosten um 3,15 % Ergänzung UV-GOÄ vom Aufnahme von Zuschlägen für ambulante Op s Die ausgewiesenen besonderen Kosten werden von uns automatisch berechnet. Seite 17 Seite 18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Haben Sie noch Fragen? Gern stehen wir Ihnen auch unter der Telefon-Nummer zur Verfügung. Seite 19 5