Psychosomatische Schmerzerkrankungen

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1 Psychosomatische Schmerzerkrankungen Definition und Grundlagen der Behandlung Ziel Aufgabenstellung Organisation Definition und Grundlagen der Behandlung Von psychosomatischen Schmerzerkrankungen sprechen wir, wenn Schmerzen bestehen, ohne dass dafür trotz sorgfältiger fachärztlicher Abklärung eine hinreichende organische Ursache gefunden werden konnte. Man spricht auch von anhaltender somatoformer Schmerzstörung. Somatoforme Störungen sind Beschwerden, die für den betroffenenen Patienten quälende starke körperliche Beschwerden darstellen, also keineswegs eingebildet sind, aber keine organische Ursache haben, sondern auf chronische innere Spannungen aufgrund von Belastungen, ungelösten Konflikten und unverarbeiteten seelischen Verletzungen zurückzuführen sind. ( Soma= der Körper, Form = Gestalt, d.h. es handelt sich um Beschwerden, die als körperliche Beschwerden in Erscheinung treten) In der ICD 10 ein (International Classification of Diseases) die Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme werden die somatoformen Störungen folgendermassen beschrieben: Somatoforme Störungen Das Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, daß die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten.

2 F45.0 Somatisierungsstörung Charakteristisch sind multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome, die wenigstens zwei Jahre bestehen. Die meisten Patienten haben eine lange und komplizierte Patienten-Karriere hinter sich, sowohl in der Primärversorgung als auch in spezialisierten medizinischen Einrichtungen, wo viele negative Untersuchungen und ergebnislose explorative Operationen durchgeführt sein können. Die Symptome können sich auf jeden Körperteil oder jedes System des Körpers beziehen. Der Verlauf der Störung ist chronisch und fluktuierend und häufig mit einer langdauernden Störung des sozialen, interpersonalen und familiären Verhaltens verbunden. Eine kurzdauernde (weniger als zwei Jahre) und weniger auffallende Symptomatik wird besser unter F45.1 klassifiziert (undifferenzierte Somatisierungsstörung). Briquet-Syndrom Multiple psychosomatische Störung F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung Wenn die körperlichen Beschwerden zahlreich, unterschiedlich und hartnäckig sind, aber das vollständige und typische klinische Bild einer Somatisierungsstörung nicht erfüllt ist, ist die Diagnose undifferenzierte Somatisierungsstörung zu erwägen. Undifferenzierte psychosomatische Störung F45.2 Hypochondrische Störung Vorherrschendes Kennzeichen ist eine beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden. Die Patienten manifestieren anhaltende körperliche Beschwerden oder anhaltende Beschäftigung mit ihren körperlichen Phänomenen. Normale oder allgemeine Körperwahrnehmungen und Symptome werden von dem betreffenden Patienten oft als abnorm und belastend interpretiert und die Aufmerksamkeit meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme des Körpers fokussiert. Depression und Angst finden sich häufig und können dann zusätzliche Diagnosen rechtfertigen. F45.3- Somatoforme autonome Funktionsstörung Die Symptome werden vom Patienten so geschildert, als beruhten sie auf der körperlichen Krankheit eines Systems oder eines Organs, das weitgehend oder vollständig vegetativ innerviert und kontrolliert wird, so etwa des kardiovaskulären, des gastrointestinalen, des respiratorischen oder des urogenitalen Systems. Es finden sich meist zwei Symptomgruppen, die beide nicht auf eine körperliche Krankheit des betreffenden Organs oder Systems hinweisen. Die erste Gruppe umfaßt Beschwerden, die auf objektivierbaren Symptomen der vegetativen Stimulation beruhen wie etwa Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Zittern. Sie sind Ausdruck der Furcht vor und Beeinträchtigung durch eine(r) somatische(n) Störung. Die zweite Gruppe beinhaltet subjektive Beschwerden unspezifischer und wechselnder Natur, wie flüchtige Schmerzen, Brennen, Schwere, Enge und Gefühle, aufgebläht oder auseinandergezogen zu werden, die vom Patienten einem spezifischen Organ oder System zugeordnet werden. Da-Costa-Syndrom Herzneurose Magenneurose Neurozirkulatorische Asthenie Psychogene Formen: Aerophagie

3 Colon irritabile Diarrhoe Dyspepsie Dysurie erhöhte Miktionshäufigkeit Flatulenz Husten Hyperventilation Pylorospasmen Singultus F45.30 Herz und Kreislaufsystem F45.31 Oberes Verdauungssystem F45.32 Unterer Verdauungssystem F45.33 Atmungssystem F45.34 Urogenitalsystem F45.37 Mehrere Organe und Systeme F45.38 Sonstige Organe und Systeme F45.39 Nicht näher bezeichnetes Organ oder System F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozeß oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung. Schmerzzustände mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier nicht berücksichtigt werden. Psychalgie Psychogen: Kopfschmerz Rückenschmerz Somatoforme Schmerzstörung F45.8 Sonstige somatoforme Störungen Hier sollten alle anderen Störungen der Wahrnehmung, der Körperfunktion und des Krankheitsverhaltens klassifiziert werden, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, die auf spezifische Teile oder Systeme des Körpers begrenzt sind und mit belastenden Ereignissen oder Problemen eng in Verbindung stehen. Psychogen: Dysmenorrhoe Dysphagie, einschließlich "Globus hystericus" Pruritus Tortikollis Zähneknirschen

4 F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet Psychosomatische Störung o.n.a. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat wissenschaftlich begründete Leitlinien für Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen veröffentlicht ( In dem Aufenthaltsraum liegt ein Ordner mit unseren Konzepten und diesen Leitlinien. Patienten mit psychosomatischen (Schmerz)erkrankungen haben oft einen langen Leidensweg hinter sich mit zahlreichen körperlichen Untersuchungen und Eingriffen und haben oft die deprimierende (und aus psychosomatischer Sicht falsche) Auskunft bekommen: Ihnen fehlt doch nichts! Somatoforme Störungen sind sehr häufig. Man geht davon aus, dass 20-30% aller Patienten, die einen Arzt wegen unklarer körperlicher Beschwerden aufsuchen, unter diesem Krankheitsbild leiden. Chronischer Schmerz ist eine eigenständige Krankheit, bei der der Schmerz seine Warnfunktion verloren hat. Es sind verschieden bio-psycho-soziale Ursachen mögich. Der Schmerz ist ein psychophysisches Gesamtereignis, an dessen Entstehung und Aufrechterhaltung neben körperliche auch verhaltensmäßige, kognitive, emotionale und soziale Komponenten beteiligt sind. Entsprechend muss die Behandlung psycho-somatischer Schmerzen in einer Kombination verschiedenster Behandlungsansätze bestehen Während die Schmerzforschung lange davon ausging, dass Schmerz das Gehirn über eine Schädigung der Haut, Muskeln und Knochen und inneren Organen über spezielle Nervenbahnen informiert, wissen wir heute, dass Schmerz ein äusserst komplexes Ergebnis der Verarbeitung der einströmenden Informationen auf dem Hintergrund unserer individuellen Lebensgeschichte, unserer früheren Erfahrung mit körperlichen und seelischen Schmerzen, sozialer und kultureller Einflüsse und dem Grad der aktuellen Aufmerksamkeit und Ablenkung sowie der individuellen Fähigkeit zur Kontrolle des Schmerzes, ist. Chronischer Schmerz stellt einen chronischen Stress dar und führt zu einer Spirale, die sich immer mehr aufschaukelt: Schmerz- Muskelanspannung- Hilflosigkeit- vermehrter Schmerz. Bei vielen Schmerzpatienten ist die Selbstwahrnehmung von Gefühlen, Wünschen, Bedürfnissen und die Körperwahrnehmung nicht ausreichend entwickelt, sodass sie die Belastungssignale ihrer Seele und ihres Körpers nicht entschlüsseln können und sich dadurch ohne es zu merken, ständig überfordern. Schmerzpatienten haben oft einen hohen Leistungsanspruch und verdrängen eigene Bedürfnisse nach Entspannung und Versorgung. Das sog. Schmerzgedächtnis ist in den letzten Jahren vermehrt Gegenstand der Schmerzforschung und Schmerztherapie geworden. Besonders Menschen, die in der Kindheit und Jugend, Vernachlässigung, körperliche und seelische Gewalt und Missbrauch oder auch Kränkungen, Zurückweisung und emotionale Verlassenheit erfahren mussten, entwickeln in späteren Jahren somatoforme Schmerzstörungen. Hier haben neurobiologische Untersuchungen gezeigt, dass die neurologischen Bahnen und Zentren im Gehirn, die körperlichen Schmerz verarbeiten, auch bei seelischem Schmerz aktiviert werden! Deshalb ist eine Auseinandersetzung mit der eigenen Lebens- und Leidensgeschichte notwendig und sinnvoll. In den Einzel- und Gruppengesprächen versuchen wir mit unseren Patienten ihre prägenden Erfahrungen, sowie die dadurch bedingten Bewältigungsmuster, ihren Umgang mit Gefühlen, Konflikten, Belastungen zu verstehen, um ihnen zu helfen, hilfreiche und wohltuende Muster im Umgang mit sich selbst und ihren Mitmenschen zu entwickeln. Wenn traumatische Erfahrungen in dem Schmerzgeschehen eine Rolle spielen, sind auch traumaspezifische Behandlungsverfahren wie EMDR, die sich als hochwirksam in der Be-

5 handlung posttraumatischer Belastungstörungen erwiesen haben und eine Verarbeitung der traumatischen Erfahrungen ermöglichen, sinnvoll. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (in der internationalen Abkürzung = EMDR) ist eine traumabearbeitende Psychotherapiemethode, die weltweit erfolgreich in der Behandlung von Traumafolgeerkrankungen eingesetzt wird. EMDR kann nun bei Schmerzerkrankungen, die mit blockierten traumatischen Erfahrungen zusammenhängen, eingesetzt werden. Chronischer Schmerz kann aber auch an sich verstanden werden als eine Art von blockierter Information. Akuter Schmerz ist ein Warnsignal. Wenn chronische Schmerzen diese Warnfunktion nicht mehr haben, stellen sie nutzlose Informationen dar. Chronischer Schmerz kann zu Veränderungen im zentralen Nervensystem führen, die Schmerz aufrechterhalten können. Der Schmerz, in gewisser Weise, ist gefangen im Nervensystem. EMDR ist eine Möglichkeit, das Nervensystem zu stimulieren, um ihm zu helfen, Schmerzreaktionen zu verändern. In einer wöchentlichen Schmerzgruppe werden Informationen über die psychobiosozialen Hintergründe des Schmerzgeschehens vermittelt und die Wahrnehmung körperlich-seelischer Zusammenhänge gefördert. Durch die Leitung der Gruppe durch eine Ärztin und eine Psychologin mit regelmäßiger Teilnahme des somatischen Funktionsoberarztes und monatlichen Beiträgen der Therapeuten des Teams der Abteilung wird unseren Schmerzpatienten ein breites Spektrum an Wissen und Erfahrung zur Vermittlung des komplexen psycho-bio-sozialen Schmerzgeschehens sowie therapeutischen Strategien zur Verfügung gestellt werden. Darüber hinaus werden Entspannungsverfahren sowie hypnotische und autosuggestive Verfahren, die die Erzeugung wohltuender Bilder oder Aktivierung angenehmer Erinnerungen einüben und die neuronalen Pfade, die den Schmerz aktivieren und aufrechterhalten, umgehen, erfolgreich in der Schmerztherapie eingesetzt. Auch der Teufelskreis Schmerz- Muskelanspannung- Hilflosigkeit- vermehrter Schmerz kann durch Entspannungsverfahren, z.b die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, durch Imaginationsübungen mit wohltuenden Bildern oder auch körperliche Aktivität und Sport durchbrochen werden. In der Behandlung von Schmerzerkrankungen leistet auch die Physiotherapie einen wichtigen Beitrag: Massagen, z.b. die von einer Mitarbeiterin der physiotherapeutischen Abteilung entwickelte Atemresonanzmassage, Bäder und andere eher passive Anwendungen vermitteln Wohlbefinden, lockern verspannte Muskulatur, und verbessern die Durchblutung. Darüber hinaus zeigt die Forschung, dass Massage direkt auf das Nervensystem wirkt, indem sie eine Verringerung von Substanz P, einen Neurotransmitter, der für die Weitergabe von Schmerzsignalen im Körper zuständig ist, und eine Erhöhung der Endorphine bewirkt. Weiterhin gibt es gute Belege dafür, dass Massage zu einer Verringerung von Cortisol führen und den Schlaf verbessern kann. Auf der anderen Seite ist es von großer Bedeutung, die Angst des Schmerzpatienten vor Bewegung und seine Schonhaltung, die zu einem Teufelskreis mit Verstärkung der Schmerzen führt, zu überwinden. Hier sind alle Formen aktivierender physikalischer Maßnahmen, insbesondere auch in einem motivierenden Gruppenkontext, sinnvoll und notwendig. Mit der Dorn-Methode, eine sanfte manuelle Behandlungsmethode, lassen sich Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates günstig beeinflussen. Oft ist die Physiotherapie ein Baustein in der Behandlung der Patienten mit psychosomatischen Schmerzerkrankungen, der sehr geeignet ist, um den Patienten einen ersten Zugang zu einer ganzheitlichen körperlich-seelischen Wahrnehmung zu ermöglichen. (Siehe auch unser Konzept der Physiotherapie von psychosomatischen Schmerzpatienten!) Da eine Schmerzerkrankung nicht nur für den Patienten sondern auch für die Angehörigen eine hohe Belastung darstellt und auch in der Familie oft Verzweiflung, Rat- und Hilflosigkeit und Resignation herrscht, sind lösungsorientierte Familiengespräche, in neue Wege im Umgang mit dem Schmerz und untereinander gesucht und gefunden werden können, ein wichtiger Bestandteil schmerztherapeutischer Behandlung. Wichtig bei der Behandlung von chronischen Schmerzpatienten ist selbstverständlich auch ein fachgerechter Umgang mit Medikamenten. Oft kommen Patienten zu uns, die schon länger medikamentös mit Antidepressiva und Schmerzmedikamenten behandelt werden.

6 Wir arbeiten eng zusammen mit Herr Dr. Dierke-Dzierzon, niedergelassene Facharzt für Anästhesie, spezielle Schmerztherapie und Chirotherapie, die in der Regel einmal pro Woche im Zimmer des Stationsarztes der Station 1 eine Sprechstunde anbietet. Wir stellen ihre alle Patienten mit Schmerzerkrankungen vor, bei denen eine Kombination von somatischen und psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen sinnvoll erscheint. Für Schmerzen, bei denen ein körperlicher Organbefund im Vordergrund steht oder bei denen das Schmerzgeschehen schon so chronifiziert ist, dass eine kausale Behandlung nicht mehr möglich ist, sind Schmerzbewältigungsstrategien entwickelt worden, die es den Patienten ermöglichen sollen, zu lernen, mit den Schmerzen ein weitgehend normales Leben zu führen. Diese Verfahren der Schmerzbewältigung werden besonders in verhaltenstherapeutischen Kliniken vermittelt. Bei entsprechender Indikation empfehlen wir ihnen qualifizierte Kliniken. Ziel Unser Behandlungskonzept geht davon aus, dass ein Patient, der oft jahrelang unter quälenden Schmerzen leidet und eine lange Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich hat, die Diagnose einer psychisch bedingten Erkrankung zunächst kaum nachvollziehen können wird, zumal oft die seelischen Belastungen in der Gegenwart und Vergangenheit mehr oder weniger verdrängt sind und es schwer fällt, sich vorzustellen, dass solch quälende gegenwärtige Beschwerden irgendetwas mit unverarbeiteten Schicksalsschlägen oder Belastungen zu tun haben könnten. Deshalb haben wir ein gestuftes Behandlungskonzept entwickelt, dass eine psychotherapeutische Behandlung im Sinne einer intensiven Auseinandersetzung mit seelischen Problemen und Konflikten erst dann vorsieht, wenn der Patient selbst spüren und nachvollziehen kann, dass seine Beschwerden durch eine solche Behandlung mit guten Chancen auf Erfolg behandelt werden können. Wenn diese Einsicht noch nicht vorhanden ist, geht es in den ersten Behandlungsschritten darum, mit dem Patienten gemeinsam zu erforschen, ob und in welchem Ausmass psychosoziale Belastungen bei seiner Schmerzerkrankung eine Rolle spielen. Die Behandlungsziele sind demnach auch gestuft: Erforschung der individuellen lebensgeschichtlich bedingten Muster des Umgangs mit Gefühlen, Bedürfnissen, Wünschen, Konflikten, Belastungen, Erwartungen, Anforderungen Vermittlung seelisch-körperlicher Zusammenhänge und Wechselwirkungen. Vermittlung eines schlüssigen psychosomatischen Krankheitsmodells Auseinandersetzung mit und Verarbeitung von belastenden Lebenserfahrungen Verbesserung der Gefühl- und Körperwahrnehmung Wahrnehmung der Belastungsgrenzen Abbau von überfordernden Leistungsidealen Verbesserung der Entspannungsfähigkeit Entwicklung der Fähigkeit, Hilfe annehmen zu können Verbesserung von Abgrenzung- und Konfliktfähigkeit Entwicklung von Strategien, um auf den Schmerz Einfluss zu nehmen Aufgabenstellung Patienten, die zu uns von Ärzten oder ihren hilflosen Partnern geschickt werden, ohne selbst an eine seelische Verursachung ihrer Beschwerden zu glauben und entsprechend skeptisch gegenüber einer psychosomatischen Behandlung sind, sich darunter vielleicht gar nichts vorstellen können oder sogar Befürchtungen haben, dadurch als verrückt erklärt zu werden, bieten wir eine einwöchige diagnostische Schnupperwoche an.

7 Diese ermöglicht uns, die Diagnose gründlich zu überprüfen und uns ein Bild zu machen, ob der Patient von unserem Behandlungsangebot profitieren kann und ermöglicht dem Patienten, sich seinerseits ein Bild zu machen von den Behandlungskonzepten, dem Behandlungsteam und der therapeutischen Gemeinschaft, die den Rahmen für die Behandlung bietet. In dieser Woche wird der Patient vom Stationsarzt, Oberarzt und Chefarzt untersucht und füllt verschiedene Fragebögen aus, die wir auswerten. Anhand der bisherigen mitgebrachten und berichteten Befunde, der Untersuchung und der Kranken- und Lebensgeschichte des Patienten, der Testuntersuchungen und der klinischen Beobachtung überprüfen wir die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung und die Motivation zu einer Behandlung in unserer Klinik. Der Patient erhält durch Teilnahme an den Einführungsgruppen der Pflege sowie an den Visiten, der Großgruppe (das ist eine einmal wöchentlich stattfindene Gruppe der Patienten mit Stationsteam unter der Leitung von Chef- oder Oberarzt, in der aktuelle Probleme auf der Station besprochen werden), der Infogruppe (das ist eine einmal wöchentlich stattfindende Gruppe unter der Leitung von Chef- oder Oberarzt in der Themen rund um Psychosomatik und Psychotherapie erörtert werden) der Imaginationsgruppe ( Hier werden beruhigende und wohltuende Phantasieübungen vermittelt) und der Stationsversammlungen (hier werden unter Leitung der Pflege organisatorische Fragen geregelt) sowie der Schmerzgruppe (s.o) und insbesondere auch durch den Austausch mit Mitpatienten die Möglichkeit, sich ein Bild von unserem Behandlungskonzept zu machen. Es kann sich aber auch herausstellen, dass entweder keine somatoforme Schmerzstörung vorliegt, oder keine ausreichende Motivation oder keine Indikation für eine Erforschung der körperlich-seelisch-zwischenmenschlichen Zusammenhänge vorliegt. Z.B. könnte eine jahrelange chronifizierte Schmerzsymptomatik vorliegen, die nicht mehr ursächlich zu behandeln und zu heilen ist, bei der aber bestimmte psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden können, um den Schmerz besser zu ertragen und zu bewältigen. Hier haben insbesondere verhaltenstherapeutische Kliniken sogenannte Schmerzbewältigungsprogramme entwickelt. Dann würden wir dem Patienten eine solche Behandlung empfehlen und ihm bei der Suche nach einer geeigneten Klinik behilflich sein. Manche Patienten haben die Vermutung, dass sich vielleicht eine seelische Ursache hinter ihren Beschwerden verbergen könnte, schrecken aber doch vor einer Psychotherapie, unter der sie sich nicht rechtes vorstellen können, zurück. Sie leiden vielleicht unter äußeren Belastungen und schwierigen Lebenssituationen, haben aber keine Vorstellung, wie sich diese auf ihren Körper und ihre Seele auswirken und erst recht nicht, was sie tun könnten, damit es ihnen besser geht. Für diese Patienten empfehlen wir in der Regel eine ca. 6wöchige Behandlung. Eigentlich geht es hier nicht um eine Behandlung im engeren Sinne, die den Anspruch hat, die Beschwerden zu lindern, sondern um eine Art Inventur, um die Erforschung der körperlichseelisch-zwischenmenschlichen Zusammenhänge in der Lebens- und Leidensgeschichte eines Menschen. Es geht sozusagen um ein psychisches Computertomogramm! Es geht um die gemeinsame sorgfältige Erforschung der bisherigen Lebensgeschichte und Lebensumstände, der Einstellungen, Verhaltensweisen und Bewältigungsmechanismen, um herauszubekommen, ob und in welchem Ausmass diese zu den seelischen und körperlichen Spannungen beitragen, die zu den Beschwerden führen. So kann z.b. ein Patient im Laufe einer solchen Erforschung erkennen, dass er neigt, sich für andere zu überfordern und eigene Bedürfnisse hintenan zu stellen oder Konflikte in der Familie oder im Beruf um des lieben Friedens willen zu vermeiden. Vielleicht ahnt oder spürt er, dass seine ständige Neigung, Enttäuschung und Ärger immer herunterzuschlucken, mit körperlich-seelischen Spannungen einhergehen könnte, die vielleicht etwas mit seinen Schmerzen zu tun haben. Wenn daraus die Bereitschaft erwächst, diese körperlich-seelischen Zusammenhänge intensiver zu erforschen und vielleicht die eigenen Fähigkeiten zur Selbstfürsorge, zum Ausdruck von Gefühlen und zur Konfliktlösung zu verbessern, könnte daraus eine Motivation zu einer weiterführenden ambulanten oder stationären Psychotherapie entstehen.

8 Daraus ergäbe sich dann wieder ein klarer therapeutischer Auftrag und eine therapeutische Zielsetzung für eine ambulante oder stationäre psychotherapeutische Behandlung. Manchmal können Patienten schon nach einem kürzerem Aufenthalt in der Rhein-Klinik ihre Schmerzen als Ausdruck seelischer Spannungen und Konflikte einordnen und brauchen keine weitere stationäre Behandlung mehr. Sie wollen z.b. versuchen, die in der Klinik gewonnen Einsichten und Erfahrungen in ihrem Leben umzusetzen (z.b in ihrem Privatleben oder Beruf mehr auf ihre Bedürfnisse zu achten, sich körperlich und seelisch nicht zu überfordern, sich in angemessener Weise auseinanderzusetzen). Andere spüren, dass sie noch Unterstützung brauchen und suchen sich einen ambulanten Psychotherapeuten. Andere wiederum brauchen noch weitere stationäre Behandlung in einem Krankenhaus für Psychosomatische Medizin. Beispiel: eine 42 jährigen Patientin, Frau B. leidet seit mehreren Jahren unter quälenden Kopf- und Rückenschmerzen. Zahlreiche Arztbesuche erbrachten keinen organischen Befund und widersprüchliche Diagnosen. Krankengymnastik, Massagen und Medikamente zeigten entweder keine oder nur flüchtige Besserung. Der Hausarzt hatte die Vermutung geäußert, es sei psychosomatisch und eine Vorstellung in der Ambulanz der Rhein-Klinik vorgeschlagen. Frau B. war zwar sehr skeptisch, entschied sich aber dann in ihrer Not diesem Vorschlag zu folgen. In diesem Gespräch entwickelte sich durch die Fragen des untersuchenden Arztes das Bild einer Frau, die durch entsprechende lebensgeschichtliche Prägungen nicht gelernt hatte, sich angemessen für ihre Interessen und Bedürfnisse einzusetzen, die dazu neigte, Ärger, Traurigkeit und Verzweiflung in sich hineinzufressen und sich zurückzuziehen, wenn es ihr schlecht ging, statt ihre Mitmenschen um Hilfe und Unterstützung zu bitten. Gleichzeitig schilderte sie familiäre und berufliche Belastungen, denen sie sich hilflos ausgesetzt fühlte. Am Ende des Gespräches war sie zwar nach wie vor skeptisch und ängstlich zwiespältig gegenüber dem Angebot einer stationären Psychotherapie, konnte sich aber doch zu einem für sie überschaubaren 6 wöchigen Aufenthalt in der Rhein-Klinik entschliessen. Das Behandlungsangebot für Frau B. umfasste wöchentliche Einzelgespräche mit einem Therapeuten pro Woche, eine Betreuung durch eine Bezugspflegekraft, Anwendungen in der Physikalischen Therapie mit Massagen und Krankengymnastik mit einemphysikalischen Behandlungsangebot (intentionales Bewegen und Feldenkrais) sowie die Teilnahme an der einer Kombination von Gesprächsgruppe und einer Körperpsychotherapiegruppe (Konzentrative Bewegungstherapie) wobei es in diesen Gruppen vor allem darum ging Frau B. die Erfahrung einer therapeutischen Gruppe machen zu lassen - Großgruppe, Infogruppe, Imaginationsgruppe und Stationsversammlungen. Einmal in der Woche nahm sie an der Schmerzgruppe mit allen Schmerzpatienten der Abteilung teil. Frau B. nahm dann auch die Möglichkeit eines Paargespräches mit ihrem Ehemann in Anspruch. Wir bieten gerne sogenannte lösungsorientierte systemische Paar- oder Familiengespräche an, in denen es darum geht, zu untersuchen, wie ein Paar oder eine Familie gemeinsam gute Lösungen suchen und finden kann, wie Angehörige den Patienten unterstützen können, ohne sich selbst zu überfordern oder ihre Interessen aus dem Auge zu verlieren. Am Ende dieses Aufenthaltes hatte Frau B. viele hilfreiche Erkenntnisse über körperlichseelische Zusammenhänge erfahren und auch schon in der Patientengemeinschaft erlebt, dass sie in der Lage war, die Beschwerden positiv zu beeinflussen, in dem sie sich klarer und selbstbewusster für ihre Belange einsetzte. Allerdings wurde ihr auch klar, dass die Entwicklung der dafür benötigten Fähigkeiten noch viel Zeit und auch Mühe kosten wird und sie hier auch weitere therapeutische Unterstützung brauchte.

9 Manche Patienten können nach einem solchen 6wöchigen Behandlungsangebot eine ambulante Psychotherapie beginnen, manche brauchen im weiteren Verlauf noch eine intensivere stationäre Behandlung. Für diese Patienten haben wir die dritte Stufe unserer Behandlungskonzeptes entwickelt, mit einem zeitlichen Rahmen von 8-10 Wochen. Dieses Behandlungssetting ist geeignet für Patienten, die nicht nur motiviert sind, die körperlich-seelischen Zusammenhänge zu erforschen, sondern auch Veränderungen in ihren Einstellungen und Verhaltensänderungen im Umgang mit sich selbst und ihren Mitmenschen anzustreben. Sie haben verstanden, dass wirkliche Therapie etwas damit zu tun hat, dass der Patient versteht und umsetzt, was er tun kann, damit es ihm in der Auseinandersetzung mit seinem Umfeld besser geht! Ein wesentlicher Unterschied zwischen einer ambulanten und einer stationären Behandlung besteht darin, dass im stationären Rahmen mehrere Behandlungsansätze kombiniert werden können : Einzel- und Gruppentherapie, Paar- und Familientherapie, physikalische Therapie und medikamentöse Behandlung. Während in der ambulanten Psychotherapie die im Gespräch zwischen Therapeut und Patient gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen direkt in dem möglicherweise schwierigen familiären und beruflichen Umfeld umgesetzt werden müssen, wird in der stationären Behandlung ein Übungsfeld mitgeliefert mit ständigem Coaching durch ein erfahrenes Team und dem Austausch mit den Mitpatienten. Das Behandlungsangebot umfasst Einzel- und Gruppentherapie, sowie die schon beschriebenen Großgruppen, Infogruppen, Schmerzgruppe, Imaginationsgruppen, Visiten, Stationsveranstaltungen, Bezugspflege und bei Bedarf Familien- und Paartherapie. Die Gruppentherapie umfasst entweder eine Kombination aus einer Gesprächsgruppe und einer KBT-Gruppe ( die konzentrative Bewegungstherapie ist ein tiefenpsychologisch fundiertes Verfahren, dass durch den Einsatz von Leibübungen hilft die Zusammenhänge zwischen Seele und Körper und zwischen körperlich-seelischen Beschwerden und zwischenmenschlichen Spannungen zu erleben und wohltuende Umgangsweisen mit sich und seiner Umwelt zu entwickeln) oder eine Musiktherapie ( hier wird durch das gemeinsame Spiel mit Instrumenten ein Zugang zu der Gefühls- und Konfliktwelt der Patienten gesucht). Organisation 1 Woche Diagnostik-Motivations-Indikationsüberprüfung bei ambulant nicht zu entscheidenden Fällen. Schnupperwoche ) - Eine einwöchige Behandlung ist indiziert: für Schmerzpatienten, die von ihrem Arzt oder Angehörigen in die Rhein-Klinik geschickt werden, ohne selbst an eine seelische Beteiligung ihrer Beschwerden zu glauben. Das Behandlungsziel ist, sie zu entängstigen und zu einer Erforschung der körperlichseelischen Zusammenhänge bzw. einer Psychotherapie zu motivieren. Auch wenn die Diagnose oder die Behandlungsindikation unklar ist, ist eine diagnostische Woche unter klinischer Beobachtung sinnvoll. - Medizinisch-therapeutische Behandlung: Untersuchung, Sichtung der Befunde, Gespräche mit dem Stationsarzt, Zweitsicht durch OA oder LA, Ggfs Vorstellung in der Sprechstunde unserer Fachärztin für Anästhesiologie, Gespräch mit einer Mitarbeiterin der physikalischen Therapie, Gespräch mit Pflegepersonal, Erarbeitung eines weiterführenden Therapieplanes (ambulante Therapie? Einzel-Gruppe? Familientherapie? Reha? Tagesklinik? oder Wiederaufnahme zu einer regulären stationären Behandlung) Bei Indikation Paar- oder Familiengespräch, Medizinisch-therapeutische Visiten (zweimal/woche) Stationsversammlungen (zweimal pro Woche) Großgruppe (einmal/woche) à 50 min. Info-Gruppe (einmal/woche) à 50 min

10 Schmerzgruppe (einmal/woche à 50min Imaginationsgruppe(2x/Woche) à 30 min. 6 Wochen-Behandlung - Eine 6wöchige Behandlung ist (unter Berücksichtigung der üblichen Indikationskriterien für eine Krankenhausbehandlung) indiziert: a) für Schmerzpatienten ohne tiefere Einsicht in die seelischen Anteile ihrer Beschwerden, die aber bereit sind, im Rahmen einer zeitlich begrenzten Behandlung mit uns zu erforschen, ob und in welchem Ausmaß seelische Faktoren oder zwischen-menschliche Probleme bei ihrer Erkrankung eine Rolle spielen und ob und was man tun kann, damit es ihnen besser geht. - Medizinisch-therapeutische Behandlung: Eine Einzeltherapie à 50 min/woche eine analytisch-systemische Gesprächsgruppe à 100 min. zwei KBT-Gruppen à 100 min. oder 4 Musiktherapiegruppen à 45 min Großgruppe (einmal/woche) à 50 min. Info-Gruppe (einmal/woche) à 50 min. Schmerzgruppe (einmal/woche à 50min Imaginationsgruppe (2x/Woche) à 30 min. PMR-Gruppe Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Paar- und Familiengespräche bei entsprechender Indikation. Medizinisch-therapeutische Visiten (zweimal/woche) Stationsversammlungen (zweimal pro Woche) Medizinische Behandlung und physikalische Therapie nach Indikation. GGfs Vorstellung in der Schmerzsprechstunde bei unserer Fachärztin für Anästhesiologie Wochen Behandlung Eine 8-10wöchige Behandlung ist (unter Berücksichtigung der üblichen Indikationskriterien für eine Krankenhausbehandlung) indiziert: für Schmerzpatienten, die aus medizinisch-therapeutischer Indikation eine solche Therapie brauchen und motiviert sind für eine intensive Auseinandersetzung mit ihren psychosozialen Problemen und bisherigen Bewältigungsmustern in einem gruppentherapeutischen Setting, um dysfunktionale Muster des Erlebens und Verhaltens herauszuarbeiten und gesündere Muster einzuüben. - Medizinisch-therapeutische Behandlung: Eine Einzeltherapie à 50 min/woche Ggfs. EMDR eine analytisch-systemische Gesprächsgruppe à 100 min. zwei KBT-Gruppen à 100 min. oder 4 Musiktherapiegruppen à 45 min Großgruppe (einmal/woche) à 50 min. Info-Gruppe (einmal/woche) à 50 min. Schmerzgruppe (einmal/woche à 50min Imaginationsgruppe (2x/Woche) à 30 min. PMR-Gruppe Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Paar- und Familiengespräche bei entsprechender Indikation. Medizinisch-therapeutische Visiten (zweimal/woche) Stationsversammlungen (zweimal pro Woche)

11 Medizinische Behandlung und physikalische Therapie nach Indikation. GGfs Vorstellung in der Schmerzsprechstunde bei unserer Fachärztin für Anästhesiologie.