Antrag auf Zulassung. E-Learning und Medienbildung

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1 Antrag auf Zulassung zum Studium im konsekutiven Masterstudiengang E-Learning und Medienbildung für das Sommersemester 20 / Vollzeitstudium Teilzeitstudium A. Persönliche Daten Akademischer Titel / Namenszusatz Geschlecht weiblich männlich Familienname Vorname(n) Straße und Hausnummer PLZ und Wohnort Telefonnummer privat -Adresse Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand Schwerbehinderung (Grad der Behinderungen) B. Angaben zum bisherigen Studienverlauf Ich war Hochschule (Stadt, Land) Semester an einer Hochschule eingeschrieben Studiengang Fächer von WS/SS einschl. bis WS/SS Fügen Sie bitte eine Immatrikulationsbescheinigung bei, wenn Sie z. Zt. an einer Hochschule immatrikuliert sind.

2 C. Angaben zum ersten berufsqualifizierenden Abschluss Das viersemestrige Masterstudium ist offen für Studierende, die ein Hochschulstudium mit einer Regelstudienzeit von mindestens 6 Semestern abgeschlossen haben. Falls Sie sich aktuell noch in der Prüfungsphase befinden, so müssen Sie den erfolgreichen Abschluss bis spätestens 30. Juni im ersten Semester nachweisen. Wurde ein Hochschulstudium erfolgreich abgeschlossen? ja nein Falls ja: An welcher Hochschule? Welcher Studiengang? Mit welchem Ergebnis (Note)? Wann (Zeugnisdatum)? Art der Abschlussprüfung? (Diplom, Bachelor, Staatsexamen) Welche Studienschwerpunkte? Fügen Sie bitte eine amtlich beglaubigte Kopie Ihres Abschlussprüfungszeugnisses / akademischen Grades bei. D. Kenntnisse der deutschen Sprache Das Masterstudium wird in deutscher Sprache angeboten, daher sind ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache Voraussetzung zur Aufnahme des Studiums. Ausländische Studierende weisen ausreichende Deutschkenntnisse z. B. durch die DSH-Prüfung, TestDaF oder entsprechend gleichwertige Prüfung nach. Haben Sie ausreichende deutsche Sprachkenntnisse? Nicht-Deutsche bitte Zertifikat beifügen ja nein Falls Deutsch nicht Ihre Muttersprache ist: Wo haben Sie Ihre deutschen Sprachkenntnisse erworben, wie viele Stunden?

3 E. Angaben zum bisherigen Werdegang 1. Hochschulzugangsberechtigung (HZB) [Abitur, Fachhochschulreife] Art der HZB lt. Zeugnis Datum Durchschnittsnote, Bitte amtlich beglaubigte Kopien der Hochschulzugangsberechtigung beifügen. 2. Praktische Tätigkeiten, die in fachlichem Zusammenhang mit dem Masterstudiengang E-Learning und Medienbildung gesehen werden können 3. Sonstige Unterlagen Bitte fügen Sie diesem Zulassungsantrag weitere Unterlagen bei (zwingend erforderlich) - eine einseitige Darstellung des Motivationshintergrundes für die Aufnahme des Master- Studiengangs E-Learning und Medienbildung - ein tabellarischer Lebenslauf Falls Sie einen Dienst im Sinne von 14 Abs. 1 HVVO abgeleistet haben, fügen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis bei. F. Erklärungen (zwingend erforderlich bei Vollzeitstudium) Ich stehe während des Studiums in einem Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnis oder bin sonst beruflich tätig. ja nein Falls ja, wie viele Stunden pro Woche? Wochenstunden Sollten Sie mehr als 12 Stunden arbeiten, dann fügen Sie bitte eine Kopie des Arbeitsvertrages sowie eine Bestätigung des Arbeitgebers bei, dass dieser vom geplanten Masterstudium Kenntnis hat und der Arbeitgeber auf Ihr Studium Rücksicht nimmt.

4 Mir ist bekannt, dass ich eine eventuelle Arbeitsaufnahme von mehr als 12 Stunden / Woche bei der Pädagogischen Hochschule Heidelberg zur Genehmigung anzeigen muss. Setzen Sie sich hierfür mit der bzw. dem Studiengangsverantwortlichen in Verbindung und lassen sich die Genehmigung umseitig bescheinigen. (Ort, Datum) (Unterschrift) Ich verpflichte mich, nach Einreichung dieses Antrags der Pädagogischen Hochschule Heidelberg unverzüglich schriftlich mitzuteilen, wenn ich einen Studienplatz an einer anderen Hochschule annehme oder diesen Antrag nicht aufrechterhalte bzw. wegen Krankheit oder anderer persönlicher Gründe nicht aufrechterhalten kann. Ich stimme gemäß 5 Landesdatenschutzgesetz (LDatSchG) der Erfassung und Verarbeitung von auf meine Person bezogenen Daten zu, die durch das LDatSchG geschützt sind und erkläre mich damit einverstanden, dass die Pädagogische Hochschule Heidelberg an die beim nicht-konsekutiven Masterstudiengang kooperierenden Stellen über diese Daten Auskunft erteilt. Ich versichere ausdrücklich, dass alle von mir gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Auf eventuelle strafrechtliche und ggf. beamtenrechtliche Konsequenzen etwaiger Falschaussagen bin ich hingewiesen worden. Mir ist bekannt, dass ein Zulassungsbescheid, der auf falschen Angaben beruht, von der Pädagogischen Hochschule Heidelberg zurückgenommen werden kann. Mir ist weiter bekannt, dass die Immatrikulation zurückgenommen werden kann, wenn falsche Angaben erst nach der Immatrikulation festgestellt werden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass der Antrag bei unvollständigen oder nicht eindeutigen Angaben oder Angaben, bei denen die notwendigen Nachweise nicht beigefügt sind, zu einer Ablehnung führen kann. (Ort, Datum) (Unterschrift)

5 Bearbeitungsvermerke der Hochschule I. Überprüfung der Zugangsvoraussetzung 1) HZB und Abschluss grundständiger Studiengang liegen vor; Deutschkenntnisse sind ggf. nachgewiesen ja nein 2) Das grundständige Studium ist noch nicht abgeschlossen; die evtl. Zulassung ist daher mit einer Auflage zu versehen ja nein II. Berechnung der Punktzahl Umrechnung der Abschlussnote des vorausgehenden grundständigen Studiums (Studienbüro) Bewertung facheinschlägiger Tätigkeiten und Vorerfahrungen (Auswahlkommission) Gesamtpunktzahl gem. 5 der Auswahlsatzung III. Entscheidung der Auswahlkommission Die Bewertung aufgrund der Kriterien nach 3 und 5 der Zulassungssatzung wurden durchgeführt. Die Bewerberin/der Bewerber wird in das Vergabeverfahren aufgenommen ja nein Studienplatz steht gem. 6 der Auswahlsatzung zur Verfügung ja nein Datum, Unterschrift Vorsitz der Auswahlkommission Datum, i. A. Studienbüro IV: Genehmigung Beschäftigungsverhältnis Die Bewerberin bzw. der Bewerber steht in einem Beschäftigungsverhältnis von Stunden pro Woche. Es wurde nachgewiesen, dass die zeitliche Möglichkeit besteht, sich uneingeschränkt dem Studium zu widmen, insbesondere die erforderlichen Lehrveranstaltungen zu besuchen. Dem Studium kann somit zugestimmt werden. ja nein Datum, Unterschrift Studiengangsverantwortliche/r V. Umsetzung der Entscheidung der Auswahlkommission Die Bewerberin bzw. der Bewerber wurde zum Studium zugelassen bzw. wurde vom Studium zurückgewiesen. Bescheid, Gebührenbescheid erteilt: EDV-Erfassung:

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