Klinische Dokumentation der Verwendung des QbTest bei ADHS Patienten

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1 1. Hintergrund Der QbTest ist ein neuropsychiatrischer Test, der einen Continuous Performance Test (CPT) mit einem hochauflösenden Motion- Tracking-System verbindet und Daten zu allen Kernsymptomen der ADHS liefert, also zu Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Der Test kann bei Kindern (6-12 Jahre) sowie bei Jugendlichen und Erwachsenen (12-60 Jahre) angewendet werden. Der CPT beinhaltet zwei Versionen, die sich bezüglich der kognitiven Anforderungen unterscheiden: Eine Version für Kinder (Go/NoGo-Paradigma) und eine zweite für Jugendliche und Erwachsene (Unconditional Identical Pair Paradigma; Identical Pairs Version, CPT IP). Das vorliegende Dokument und die darin beschriebenen Studien geben die wesentliche klinische Dokumentation wieder, die die Verwendung des QbTest zur Beurteilung der ADHS und zur Kontrolle des Behandlungserfolgs bei ADHS Patienten unterstützt. 2. Normative Daten Um die Testergebnisse der jeweiligen Testperson auswerten zu können, braucht man zum Vergleich eine repräsentative Kontrollgruppe. Daher hat man normative Untersuchungen an mehreren unterschiedlichen Kohorten durchgeführt und die Ergebnisse zu einer normativen Datenbank zusammengeführt. Die darin enthaltenen Daten stammen von 1307 Personen zwischen 6 und 60 Jahren mit einer gleichmäßigen Alters und Geschlechtsverteilung. Die Merkmale dieser normativen Datenbank sowie die Methoden zur Bildung alters und geschlechtsspezifischer Vergleichsgruppen beschreibt Studie 1. Die altersabhängige Entwicklung der von Kindern beim QbTest erzielten Ergebnisse ist in Studie 2 veröffentlicht und beschrieben. 3. Validitätsstudien Der Test ist nicht als alleiniges Diagnosewerkzeug für ADHS gedacht; es ist jedoch von Bedeutung, dass man anhand der Testergebnisse ADHS-Patienten von Personen aus der Normgruppe unterscheiden kann. Um diese Fähigkeit des Tests zu überprüfen, wurden zwei Studien zur diskriminanten Validität (3, 4) durchgeführt, und zwar an 86 Kindern sowie 135 Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS und an altersangepassten Personen in normativen Kontrollgruppen. Die Methodik war jeweils ähnlich. Für beide Testversionen ergab sich eine Sensitivität (korrekte Einordnung der Personen mit ADHS) und eine Spezifität (korrekte Einordnung der Personen aus der nicht-klinischen Stichprobe) von etwa 90 %. Dieses Ergebnis unterstützt die Annahme, dass der Test ein nützliches Werkzeug für die Beurteilung der ADHS sein kann. Eine Studie an 266 Personen (148 davon männlich) mit einem Durchschnittsalter von 22 Jahren (13-53 Jahre) wurde durchgeführt, um zu untersuchen, ob es einen Zusammenhang zwischen Computererfahrung und dem Ergebnis des QbTest in der Version für Jugendliche und Erwachsene gibt (5). Zur Prüfung der Beziehung zwischen der wöchentlich am Computer und/ oder an Konsolen für Videospiele verbrachten Zeit und dem Ergebnis des QbTest wurden Pearson-Korrelationen ermittelt. Es ergab sich keine Korrelation, was darauf hinweist, dass Computererfahrung wahrscheinlich kein Störfaktor bei der QbTest- Version für Jugendliche und Erwachsene ist und dass sie das Risiko für falsch negative Ergebnisse offenbar nicht erhöht. Die klinische Validität des QbTest wurde außerdem in sieben veröffentlichten Studien (6-13) überprüft. In Studie 6 wurde an fünfzig klinischen Fällen im Alter von 5-15 Jahren, die im Hinblick auf ADHS beurteilt werden sollten, die Fähigkeit des QbTest untersucht, ADHS innerhalb einer klinischen Population zu erkennen. Die Studie ergab für den Test eine Sensitivität von 96 % und eine Spezifität von 81 % hinsichtlich der Fähigkeit, Personen mit ADHS von Personen mit unbestätigter ADHS zu unterscheiden. In Studie 7 wurden zwanzig Erwachsene mit diagnostizierter ADHS (mittleres Alter 37,3 Jahre) und 20 angepasste gesunde Kontrollpersonen (mittleres Alter 37,5 Jahre) bezüglich ihrer Ergebnisse beim QbTest miteinander verglichen. Die Studie ergab, dass die mit dem QbTest gemessene Unaufmerksamkeit ebenso wie die motorische Aktivität bei Personen mit ADHS statistisch signifikant höher war als bei den Kontrollpersonen; gleichzeitig waren nur bei Personen mit ADHS eine Zunahme mit der Dauer des Tests und eine Kovarianz für die kognitive Leistung (CPT) zu verzeichnen. In Studie 8 zeigte sich, dass die Verwendung des QbTest bei der klinischen Beurteilung der ADHS sowohl bei Kindern als auch bei Jugendlichen die diagnostische Genauigkeit erhöhte. Als Maß wurde der Anteil an revidierten Diagnosen während der darauf folgenden 12 Monate verwendet. An der Studie waren 46 Probanden (mittleres Alter 9 Jahre) in der Kontrollgruppe und 62 Probanden (mittleres Alter 10,5 Jahre) in der QbTest-Gruppe beteiligt. Das primäre Ziel von Studie 9 war die Untersuchung der Korrelation zwischen biochemischen Gehirn-Markern und objektiven Messmethoden für ADHS. 21 Kinder mit ADHS (mittleres Alter 8,9 Jahre) und eine Normgruppe von 21 Kindern (mittleres Alter 11,0 Jahre) wurden in die Studie aufgenommen. Der Vergleich der Gruppen bezüglich der Ergebnisse beim QbTest ergab statistisch signifikante Unterschiede zwischen der Gruppe mit ADHS und der Normgruppe. Außerdem zeigte sich in der Gruppe mit ADHS für mehrere Variablen des QbTest ein Zusammenhang mit verschiedenen biochemischen Gehirn-Markern. Clinical Documentation QbTest_DE_B 1

2 In Studie 10 wurde an 828 Kindern eine explorative Faktorenanalyse durchgeführt. Sie ergab ein Drei-Faktoren-Modell, das Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Impulsivität repräsentierte. Die Hyperaktivität erklärte den größten Teil der Varianz, während die verbleibende Varianz zu gleichen Teilen von den beiden anderen Faktoren, Unaufmerksamkeit und Impulsivität, erklärt wurde. Es zeigte sich eine konvergente Validität mit den Conners-Rating-Skalen für Lehrer in Bezug auf den Faktor Hyperaktivität, jedoch nicht in Bezug auf die Faktoren Unaufmerksamkeit und Impulsivität. Es wurde vermutet, dass Lehrer externalisiertes Verhalten (d. h. Hyperaktivität), das im Klassenraum stark auffällt, eher bemerken als internalisiertes Verhalten (d. h. Unaufmerksamkeit), das den Unterricht normalerweise nicht stört. Die relativ niedrigen Korrelationen lassen sich auch schlicht dadurch erklären, dass diese sehr unterschiedlichen Methoden verschiedene Aspekte des Verhaltens messen. Studie 11 untersuchte die oben genannten Faktoren (Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Impulsivität) an 45 Kindern mit ADHS, 22 nicht betroffenen Geschwistern und 45 Kontrollpersonen ohne Verwandtschaftsverhältnis und ohne ADHS in der Familienanamnese. Die größten Einschränkungen bezüglich aller drei Faktoren des QbTest waren in der Gruppe der Kinder mit ADHS festzustellen, gefolgt von der Gruppe ihrer nicht betroffenen Geschwister, während die Werte der Kinder aus der Kontrollgruppe am niedrigsten waren. Die Unterschiede zwischen der Gruppe der nicht betroffenen Geschwister und der Kontrollgruppe waren nur bezüglich des mittels Motion-Tracking gemessenen Faktors Hyperaktivität statistisch signifikant. Dies deutet darauf hin, dass die mittels des QbTest gemessene Hyperaktivität ein nützlicher Indikator für intermediäre Phänotypen der ADHS sein könnte. Die Verfasser zogen die Schlussfolgerung, dass die Faktoren des QbTest, da sie sich auf die neuropsychologische Ebene der Störung beziehen, möglicherweise einen Marker für ADHS darstellen, der letztlich zu einer besseren Bestimmung des Phänotyps beitragen könnte. In Studie 12 wurde die diskriminante Validität des Tests an einer Stichprobe von 55 erwachsenen Patienten mit ADHS (mittleres Alter 33 Jahre) und einer normativen Stichprobe von 202 Teilnehmern (mittleres Alter 31 Jahre) untersucht. Eine zusammengesetzte Messung der ADHS basierend auf den drei mit dem Test gemessenen Kardinalsymptomen als Variablen ergab eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 83 %. Studien 13 und 14 untersuchten die diskriminante Validität der für Erwachsene konzipierten Testversion an verschiedenen psychiatrischen Populationen. Eine der Studien (13) untersuchte die diskriminante Validität der drei Faktoren des QbTest (Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit) an einer natürlichen Stichprobe von 61 von Kliniken überwiesenen Patienten mit Verdacht auf ADHS, von denen 41 Patienten die Kriterien einer ADHS erfüllten und nur 20 Patienten nicht. Für die Faktoren Impulsivität und Unaufmerksamkeit ergab sich eine hohe Spezifität (80 % bzw.100 %), jedoch eine niedrige Sensitivität (59 % bzw. 36 %), während Sensitivität und Spezifität für den Faktor Hyperaktivität im mittleren Bereich lagen (68 % bzw. 65 %). Interessanterweise erbrachten die Selbstbeurteilungsskalen (ASRS und CSS) umgekehrte Ergebnisse mit hoher Sensitivität (90 % bzw. 85 %) und niedriger Spezifität (35 % bzw. 40 %). Eine schrittweise Diskriminanzanalyse mit Bildung der Diskriminanzfunktion ergab für die Faktoren Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit in 72,1 % der Fälle eine korrekte Einordnung, bei einer Sensitivität von 87,8 % und einer Spezifität von 40,0 %. Man könnte die insgesamt niedrige Spezifität in dieser Studie dadurch erklären, dass die Patienten von psychiatrischen Kliniken wegen Verdachts auf ADHS an eine auf ADHS spezialisierte Klinik überwiesen worden waren, so dass auch die Patienten, die die diagnostischen Kriterien nicht erfüllten (Kontrollgruppe), ADHS-ähnliche Symptome aufwiesen. In einer etwas größeren Studie (14) wurde ein Weighted Core Symptom Score (WCS) ermittelt, indem die drei Kardinalsymptome, nämlich Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Impulsivität, als Variablen operationalisiert wurden, um einen Gesamtwert zwischen 0 und 100 zu erhalten, wobei niedrige Werte auf eine höhere Wahrscheinlichkeit von ADHS hinweisen. Die jeweiligen Werte der Personen aus der Normgruppe (n = 179), der Patienten mit unbestätigter ADHS (n = 29), der Patienten mit Bipolar-II-/ Borderline-Störung (n = 45) und der Patienten mit ADHS (n = 53) betrugen 71, 40, 46 und 18. Die Werte der ADHS-Gruppe waren statistisch signifikant niedriger als die aller anderen Gruppen, während die Werte der Normgruppe statistisch signifikant höher waren als die aller anderen Gruppen. Dies deutet darauf hin, dass man anhand des Gesamtwerts aus dem Test Erwachsene mit ADHS nicht nur von der Norm, sondern auch von anderen klinischen Gruppen unterscheiden kann. 4. Reliabilitätsstudien Zur Untersuchung der Reliabilität des QbTest wurden zwei Test-Retest-Studien (15, 16) mit ähnlicher Methodik an Kindern sowie Jugendlichen und Erwachsenen durchgeführt. Die Studie an Kindern schloss 24 Testpersonen ein (mittleres Alter 11 Jahre); die Studie an Jugendlichen und Erwachsenen umfasste 37 Testpersonen (mittleres Alter 25 Jahre). Die Korrelationen bei gepaarten Stichproben für die beiden Testdurchführungen ergaben zufriedenstellende bis hohe Retestkorrelationen für die meisten Standardparameter des QbTest. Clinical Documentation QbTest_DE_B 2

3 5. Ergebnisse in der Behandlung Es wurden mehrere veröffentlichte Studien an Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (17-24) durchgeführt, in denen der QbTest zur Beurteilung der Reaktion auf eine Behandlung eingesetzt wurde. In einer Studie, die anhand des QbTest sowie klinischer Beurteilungsskalen die Wirkung von Atomoxetin untersuchte, wurden 128 Kinder im Alter von 6-12 Jahren mit ADHS in eine Atomoxetin-Gruppe und eine Placebogruppe randomisiert und 8 Wochen lang untersucht (17). Vor Behandlungsbeginn sowie nach einer Behandlungsdauer von 1, 2, 4, 6 und 8 Wochen wurde jeweils dreimal am Tag der QbTest durchgeführt. In der Studie zeigte sich nach 8 Behandlungswochen für alle Variablen des QbTest eine statistisch signifikante Veränderung. Die beobachtete Wirkung wurde zudem durch die validierten klinischen Beurteilungsskalen bestätigt, die in der Studie verwendet wurden. Die höchsten Korrelationen zwischen den klinischen Beurteilungsskalen und den Ergebnissen des QbTest lagen bei etwa 0,6. Eine andere Studie (18) an derselben Kohorte von Kindern zeigte, dass sich anhand des QbTest nicht nur der Behandlungserfolg im Verlauf der Zeit insgesamt, sondern auch im zirkadianen Verlauf messen lässt. Die in der Placebogruppe erhobenen Daten zeigten bezüglich der meisten Variablen des QbTest während der Studiendauer nur marginale Veränderungen, was die hohe Reliabilität des Tests unterstreicht. In einer Gruppe von 36 Kindern im Alter von 8-12 Jahren mit ADHS (19) wurde die Wirkung von Methylphenidat sowohl als Präparat mit sofortiger Freisetzung als auch als Präparat mit Langzeitfreisetzung untersucht. Alle in die Studie aufgenommenen Kinder absolvierten an einem Tag innerhalb von 8 Stunden viermal den QbTest. Auch in dieser Studie konnten anhand des QbTest zirkadiane Schwankungen der Behandlungsreaktion festgestellt werden. In einer Studie mit dem Ziel, Methylphenidat-Responder zu identifizieren, absolvierten 44 Kinder und Jugendliche im Alter von 7-18 Jahren mit bestätigten hyperkinetischen Störungen den QbTest vor und nach Gabe einer Testdosis Methylphenidat (20). Bei 84 % der Patienten wurde eine deutliche Behandlungsreaktion festgestellt. Sieben Prozent zeigten eine partiale Behandlungsreaktion und neun Prozent wurden als Non-Responder eingestuft, da ihre Werte sich bezüglich der Aktivität verschlechterten und bezüglich der Aufmerksamkeit und der Impulskontrolle nicht verbesserten. Die Verfasser zogen die Schlussfolgerung, dass objektive Messungen erfolgreich zur frühzeitigen Ermittlung der Behandlungsreaktion auf eine Medikation mit Stimulanzien eingesetzt werden können. In einer Studie mit dem Ziel, den klinischen Gewinn durch die Untersuchung sowohl von Dextroamphetamin als auch von Methylphenidat in einer Studie zu Stimulanzien zu ermitteln, wurde der QbTest bei 36 medikamentennaiven Kindern im Alter von 9-14 Jahren mit diagnostizierter ADHS durchgeführt (21). Anhand der Ergebnisse des QbTest konnte gezeigt werden, dass die beiden Stimulanzien bei dem jeweiligen Kind wiederholt qualitativ oder quantitativ unterschiedliche Behandlungsreaktionen erbrachten. Auch in dieser Studie wurden die anhand des QbTest ermittelten Ergebnisse durch klinische Beurteilungsskalen bestätigt. In einer Studie zur Wirkung der Behandlung mit Methylphenidat bei 23 erwachsenen Gefängnisinsassen (mittleres Alter 34,4 Jahre) mit ADHS und weiteren, begleitenden Störungen wurde der QbTest nach 16 und 52 Wochen durchgeführt (22). In der Studie zeigte sich nach 16 Behandlungswochen bezüglich aller Variablen des QbTest eine statistisch signifikante Wirkung. Nach 52 Behandlungswochen war bezüglich einiger Parameter eine weitere Verbesserung zu beobachten. Ebenso wie bei den Ergebnissen der Studien an Kindern bestätigten die Resultate des QbTest zur Wirkung der Behandlung die Ergebnisse validierter Beurteilungsskalen. In einer Studie an 63 erwachsenen Patienten (mittleres Alter 35,2 Jahre) mit ADHS (23) erbrachte eine Einzeldosis von Methylphenidat (mittlere Dosis 13,7 mg) eine statistisch signifikante (p < 0,001) Verringerung der mit dem QbTest gemessenen Symptomausprägung bezüglich aller Symptome und des WCS. In einer Folgeuntersuchung zu dieser Studie wurde bei 10 Patienten eine Dosistitration von Methylphenidat auf 72 mg durchgeführt. Der aus den Ergebnissen des QbTest abgeleitete WCS, nicht jedoch die verschiedenen in der Studie verwendeten Beurteilungsskalen, zeigte für alle untersuchten Dosisstufen im Vergleich zur Messung vor Behandlungsbeginn eine Verringerung der Symptomausprägung. Eine Studie von Bijlenga et al. (24) verglich das Ansprechen auf eine Behandlung mit Stimulanzien bei Patienten mit ADHS unter Anwendung des QbTests und subjektiver ADHS Rating-Skalen. Die Studie zeigte statistisch signifikante (p <0,01) aber geringe Korrelationen (0,33) beider Methoden hinsichtlich der Veränderung im Gesamtwert. Der QbTest Gesamtwert wurde als Mittelwert der drei Kardinalparameter berechnet; QbAktivität, QbImpulsivität und QbUnaufmerksamkeit. Die Autoren weisen darauf hin, dass es sich bei den subjektiv berichteten und den objektiv gemessenen Symptomen von ADHS um unterschiedliche Konstrukte handeln könnte. Die QbTest konnte Medikationseffekte besser erkennen und eine Verbesserung bei 54% der Patienten verdeutlichen, die in der subjektiven Bewertung keine Besserung angaben. Umgekehrt berichteten 36% der Patienten von einer subjektiven Verbesserung, die wiederum keine objektive Besserung im QbTest erkennen ließen. In etwa der Hälfte der Fälle stimmten die subjektiven und objektiven Ergebnisse bezüglich der Behandlungseffekte überein. Bei Patienten mit sehr hohen QbTest- Ergebnissen aber diskrepanten ADHS- Skalenwerten vor Behandlungsbeginn konnten gute Behandlungseffekte vorhergesagt werden. Clinical Documentation QbTest_DE_B 3

4 Zusätzlich zu den oben beschriebenen Studien zur Medikation mit Stimulanzien und Atomoxetin wurde der QbTest zur Beurteilung der Wirkung anderer Behandlungsarten verwendet, beispielsweise der Supplementation mit essentiellen Fettsäuren (25) sowie der kognitiven Verhaltenstherapie (26). 6. Schlussfolgerungen Insgesamt zeigt die hier beschriebene Dokumentation, dass der QbTest auf einer repräsentativen Kontrollgruppe basiert und eine hohe Validität bezüglich der Unterscheidung zwischen Personen mit ADHS und Personen aus der Normgruppe sowie eine hohe Test Retest Reliabilität aufweist. Die Verwendbarkeit des Tests zur Verlaufskontrolle von Behandlungen wurde für verschiedene Patientenpopulationen und verschiedene Behandlungsarten belegt. Mehrere Studien zeigten eine Übereinstimmung der Ergebnisse des QbTest mit den Ergebnissen standardisierter Symptomskalen, was die Validität des Tests als Instrument zur Verlaufskontrolle von Behandlungen untermauert. Verschiedene an den oben beschriebenen Studien beteiligte Forscher und Kliniker äußerten sich dahingehend, dass der Test in Anbetracht seiner Objektivität eine wichtige Ergänzung zu subjektiven Symptomskalen darstellen kann. 7. Laufende Forschung Zusätzlich zu den veröffentlichten Studien werden derzeit in Europa und den USA zahlreiche weitere Studien durchgeführt, um den QbTest weiterzuentwickeln und zu validieren. Wir arbeiten mit mehreren Forschungsgruppen zusammen, die auf ADHS bei Kindern und Erwachsenen spezialisiert sind. Zu den Forschungsthemen dieser Studien gehören Methoden zur besseren Unterscheidung der ADHS von Störungen mit ähnlichem Symptombild, das Ansprechen auf pharmakologische Behandlungen und die Erfassung von Langzeiteffekten dieser Behandlungen sowie die Untersuchung von nicht-pharmakologischen Maßnahmen bei ADHS und des klinischen Nutzens des QbTest. 8. Studien 1. Ulberstad, F. (2012). Characterization of the normative database and methods to generate age and gender specific comparisons for the Quantified Behavioral Test (QbTest). Data on file. 2. Brocki, K. C., Tillman, C.M. & Bohlin, G. (2010). CPT performance, motor activity, and continuous relations to ADHD symptom domains: A developmental study. European Journal of Developmental Psychology, 7, Ulberstad, F. (2012). Discriminant validity for the Quantified Behavioral Test (QbTest) in children. Data on file. 4. Ulberstad, F. (2012). Discriminant validity for the Quantified Behavioral Test (QbTest) in adolescents and adults. Data on file. 5. Ulberstad, F. (2012). No correlation between computer experience or computer/video game experience and QbTest performance. Data on file. 6. Sharma, A. & Singh, B. (2009). Evaluation of the role of Qb testing in attention deficit hyperactivity disorder. Archives of Disease in Childhood, 94, (Suppl.1):A Lis, S., Stein-en-Nosse, C., Kirsch, P., Gallhofer, B., Sammer, G., & Baer, N. (2010). Objective measurement of motor activity during cognitive performance in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Acta Psychatrica Scandinavica, 122, Vogt, C., & Shameli, A. (2011). Assessments for attention-deficit hyperactivity disorder: use of objective measurements. The Psychiatrist, 35, Oades, R.D., Myint, A., Dauverman, M.R., Schimmelmann B.G. & Schwarz, M. (2010). Attention-deficit disorder (ADHD) and glial integrity: an exploration of associations of cytokines and kynurenine metabolites with symptoms and attention. Behavioral and Brain Functions, 6, Reh, V., Schmidt, M., Lam L., Schimmelmann, B. G, Hebebrand, J., Rief, W., Christiansen H. (2013). Behavioral assessment of core ADHD symptoms using the QbTest. Journal of Attention Disorders. Advance online publication. 11. Reh, V., Schmidt, M., Rief, W. & Christiansen, H. (2014). Preliminary evidence for altered motion tracking-based hyperactivity in siblings. Journal of Attention Disorders. Advance online publication 12. Edebol, H., Helldin, L., & Norlander, T. (2013). Measuring adult attention deficit hyperactivity disorder using the quantified behavior test Plus. PsyCh Journal, 2, Söderström, S., Pettersson, R., & Nilsson, K.W. (2013). Quantitative and subjective behavioural aspects in the assessment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Nordic Journal of Psychiatry. Advance online publication. Clinical Documentation QbTest_DE_B 4

5 14. Edebol, H., Helldin, L., Norlander, T. (2013). Objective measures of behavior manifestations in adult ADHD and differen tiation from participants with bipolar II disorder, borderline personality disorder, participants with disconfirmed ADHD as well as normative participants. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, Ulberstad, F. (2012). Test retest reliability for the Quantified Behavioral Test (QbTest) in children. Data on file. 16. Ulberstad, F. (2012). Test retest reliability for the Quantified Behavioral Test (QbTest) in adolescents and adults. Data on file. 17. Wehmeier, P.M., Schacht, A., Ulberstad, F., Lehmann, M., Schneider-Fresenius, C., Lehmkuhl, G., Dittman, R.W., & Banaschewski, T. (2012). Does atomoxetine improve executive function, inhibitory control, and hyperactivity? Results from a placebo-controlled trial using quantitative measurement technology. Journal of Clinical Psychopharmacology, 32, Wehmeier, P.M., Schacht, A., Wolff, C., Otto, W.R., Dittman, R.W., & Banaschewski, T. (2011). Neuropsychological outcomes across the day in children with attention-deficit/hyperacti vity disorder treated with atomoxetine: Results from a placebo-controlled study using a computer-based continuous performance test combined with an infra-red motiontracking device. Journal of Child and Adolescent Psychophar-macololgy, 21, Gunther, T., Kahraman-Lanzerath, B., Knospe, E.L., Herpertz-Dahlmann, B. & Konrad, K. (2012). Modulation of attentiondeficit/hyperactivity disorder symptoms by short- and long-acting methylphenidate over the course of a day. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 22, Vogt, C., & Williams, T. (2011). Early identification of stimulant treatment responders, partial responders and nonresponders using objective measures in children and adolescents with hyperkinetic disorder. Child and Adolescent Mental Health, 16, Ramtvedt, B.E., Røinås, E., Aabech, H.S. & Sundet, K.S. (2013). Clinical gains from including both dextroamphetamine and methylphenidate in stimulant trials. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 23, Ginsberg, Y., Hirvikoski, T. & Grann, M. (2012). Long-term functional outcome in adult prison inmates with ADHD receiving OROS-methylphenidate. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 262, Edebol, H., Helldin, L., Norlander, T. (2013). The Weighed Symptom Scale and Prediction of ADHD in Adults- Object ive Measures of Remission and Response to Treatment with Methylphenidate. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 9, Bijlenga, D., Jasperse, M., Gehlhaar S.K. & Kooij S., (2014). Objective QbTest and subjective evaluation of stimulant treatment in adult attention deficit-hyperactivity disorder. European Psychiatry, Online 2014, 26 August. 25. Gustafsson, P., Birberg-Thornberg, U., Duchén, K., Landgren, M., Malmberg, K., Pelling, H., Strandvik, B., & Karlsson, T. (2010). EPA supplementation improves teacher-rated behavior and oppositional symptoms in children with ADHD. Acta Paediatrica, 99, Ahlqvist, J., Silverberg, M., & Ulberstad, F. (Eds.). (2007). Effects of CBT on inattention, impulsivity and hyperactivity in children with behavior problems. Proceedings from the 5th World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies. Barcelona: Spain. Clinical Documentation QbTest_DE_B 5

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