Einsatz des computers in der Rehabilitation: sind sinnvoll und effektiv?

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1 Einsatz des computers in der Rehabilitation: welche Anwendungen SAL-Tagung vom "Computereinsatz in der Logopädie" Referat von Dr.phil. Gaudenz caprez, Neuropsychologe Seite 1 Dr. Gaudenz Caprez Leitender Neuropsychologe Rehaklinik Bellikon Kann man auf die Logopädlnnen verzichten, wie Lincoln (1984) fälschlicherweise annimmt? Und kann man um so mehr auf den Computereinsatz In der Logopädie verzichten? Angesichts immer knapper werdender Ressourcen wird in Zukunft die Qualitätssicherung wesentlich sein für das Überleben therapeutischer Berufe und damit auch der Logopädie. Erst wenn die Wirksamkeit therapeutischer Methoden nachgewiesen ist, können wir uns im hart umkämpften Gesundheitsmarkt behaupten. Heute gehört zwar der Computereinsatz zum Standard fast aller Institutionen, die mit hirngeschädigten Patienten arbeiten. Allerdings besteht ein krasser Widerspruch zwischen der Vielzahl der eingesetzten Software (Softwarekatalog des Kuratoriums ZNS "Computer helfen heilen", 1999) und den heutigen Erkenntnissen über die Effektivität computerunterstützter Therapie. 1. Eigener Bezug zum Computereinsatz in der Therapie Ich bin weder Logopäde noch Informatiker, habe aber einen sehr starken Bezug zur computerunterstützten Therapie in der Rehabilitation: Seit mehr als 13 Jahren setzen wir inder neuropsychologischen Rehabilitation in der Rehaklinik Bellikon Computer ein. An mehreren Trainingsplätzen üben Patienten mit einer erworbenen Hirnschädigung im Durchschnitt fünf Mal pro Woche während einer halben Stunde verschiedene kognitive Leistungsbereiche wurde ich für ein Entwicklungsprojekt von der klinischen Arbeit freigestellt und entwickelte während eines Jahres eine komplexe Software mit Programmen für Störungen der Aufmerksamkeit, visueller Wahrnehmung, Gedächtnis, Sprache und Handlungsplanung. Daraus entstand das "SUVALINO", eine Programmbibliothek, welche flexibel und intelligenter sein sollte, als die bisher erhältlichen sehr drillhaften Programme. Das SUV ALINO wird mittlerweile in vielen Institutionen in der Schweiz und in Deutschland angewandt. Neben zahlreichen Referaten veröffentlichte ich seit 1992 mehrere Grundsatzartikel in Fachpublikationen. Ich beschränke mich im Folgenden auf den Einsatz des Computers in der Rehabilitation von Patienten mit hirnorganischen Schädigungen. Anfänglich standen wir dem Computereinsatz sehr skeptisch

2 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: Welche Anwendungen Seite 2 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: welche Anwendungen Seite 3 gegenüber. Nachdem auch Patienten ohne Computererfahrung aufgrund der sehr leichten Handhabung von den Programmen begeistert waren, musste der aufkommende Enthusiasmus bei Patienten und medizinischen Fachleuten eher gebremst werden, da viele die Wirkung überschätzten. Mit unserer langjährigen Erfahrung stellt sich uns je länger je mehr jedoch die Grundsatzfrage: "Ist Teetrinken dem Computereinsatz in der Rehabilitation überlegener?" 2. Grundlagen des Computereinsatzes Waren es vor zehn Jahren noch etwa 70 % der Rehakliniken, die in der Behandlung von Patienten mit erworbenen zentralneurologischen Störungen den Computer einsetzten, findet sich heute in praktisch allen Institutionen ein mehr oder weniger ausgebautes Angebot. Allerdings macht der Computereinsatz, mindestens in unserer Klinik, nur den kleinsten Teil bei der Therapie kognitiver Störungen aus. Konventionelle Einzel- und Gruppensitzungen sind viel wichtiger. Nur innerhalb einer Palette therapeutischer Ansätze ist die Anwendung des PCs als Ergänzung sinnvoll. Zu dieser Palette gehören u.a. neuropsychologische Therapie, Logopädie, Ergo- und Physiotherapie, Musik- und Maltherapie, aktivierende Massnahmen der Pflege und berufliche Rehabilitation. Dieses Einbetten in ein gesamtes Rehabilitationskonzept wird häufig übersehen. Wir erhalten immer wieder Berateraufträge anderer Kliniken, die den Computer als einziges Instrument der Behandlung kognitiver Störungen einsetzen wollen. Ein Beispiel soll für viele andere stehen: Ein Chefarzt einer geriatrischen Abteilung hat an einem Symposium über die Effizienz des Computereinsatzes sprechen hören und die Anlagen in einer Rehaklinik sehr eindrucksvoll gefunden. Wir sollten seine Mitarbeiter bei der Anschaffung von Computern beraten. Zunächst versuchten wir, die Zielsetzung kognitiver Interventionen in seiner Abteilung zu klären. Es ging vor allem um das Wiedererlangen von Alltagsroutinen, damit die Patienten zu Hause eine gewisse Selbständigkeit erreichen konnten. Dieses Ziel kann aber viel ökonomischer und direkter mit einem Verhaltenstraining auf neuropsychologischer Grundlage erreicht werden. Durch Übungen des Gedächtnisses und des Problemlösens anhand von Alltagssituationen, wie z.b.: "Was brauche ich, um Spaghetti mit Sauce zu kochen? Was mache ich, wenn es im Laden keinen Reibkäse im Beutel mehr gibt?". Die Indikation zum Einsatz des Computers in unserer Klinik wird sehr restriktiv gestellt. Und damit sind wir wieder beim Titel angelangt: welche Anwendungen sind sinnvoll und effektiv? Dafür müssen wir uns am heutigen Stand des Wissens in der Therapieforschung orientieren. Seit meinen ersten kritischen Veröffentlichungen sind auf dem Gebiet der computerunterstützten Therapie unzählige neue Programme auf dem Markt erschienen. Neue Erkenntnisse über deren Wirksamkeit wurden nur in sehr wenigen wissenschaftlichen Untersuchungen einwandfrei nachgewiesen. Neu hingegen ist seit etwa zehn Jahren die wissenschaftliche Erkenntnis, wie Therapieerfolge gemessen werden müssen. Hier ist der Begriff der ökologischen Validität wichtig, auf den ich kurz eingehen werde. Der Erfolg einer Behandlung soll an Zielen des Alltags des Patienten gemessen werden und nicht in der Verbesserung von Testresultaten. Man ist sich heute einig, dass die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgestellten Kriterien bei jeder Therapieplanung und Qualitätsmessung mit einbezogen werden müssen. Internationale Klassifikation der Behinderungen der WHO (ICIDH-2, 1998). Anmerkung der Redaktion: Informationen zum ICIDH-2 können über die Internetadresse abgerufen werden, deutsche Version über Englisch: Deutsch: Beispiele: Impairment Schaden (Funktions- Sprache, Lesen, Schreiben störung) (Aphasie, Alexie, Agraphie) Activity (limitation) Aktivität sich verständigen, sich (-sstörung) mitteilen (findet Wörter nicht...) Participation Partizipation Informationsaustausch im (restriction) (-seinschränkung) Beruf, zu Hause, mit Fremden... (kann nicht voll arbeiten...) Gemäss diesem Konzept wurden von B. Wilson, der heute international wohl angesehensten Forscherin in neuropsychologischer Therapie, 1997 die Kriterien einer sinnvollen Therapie kognitiver Funktionsstörungen definiert. Eine Therapiemassnahme macht nur Sinn, wenn sie eine Verbesserung des Patienten in seinen Alltagstätigkeiten bewirkt. Das heisst, die Ebenen der Aktivität und der Partizipation müssen verbessert werden. Sehr viele Therapiernassnahmen - und dazu gehören bis

3 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: Welche Anwendungen seite 4 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: Welche Anwendungen Seite 5 heute die meisten computerunterstützten Behandlungen einzelner Funktionen - bewirken im besten Falle eine Verbesserung der geübten Funktion. Meist bleibt diese Verbesserung aber auf die Funktion beschränkt und es findet keine messbare Ausweitung auf den Alltag ausserhalb der Therapiesituation statt. Damit sind die Anforderungen der WHO an eine wirkungsvolle Therapie aber nicht erfüllt. Die Güte einer Therapie - und unser Thema, die Qualität eines Computerprogrammes, muss an diesen Anforderungen gemessen werden - ist damit nicht erfüllt. Dies he isst, bei einem Therapieprogramm muss die ökologische (alltagsrelevante) Validität nachgewiesen sein. So genügt es z.b. nicht, bei Patienten mit einer Aphasie oder einer Dysarthrophonie Stimm- oder Sprachübungen zu machen, sondern das Kommunikationsverhalten im Alltag durch geeignete Kompensationstrategien soll verbessert werden. Wenn man diese Kriterien im Auge behält, gibt es verschiedene Einsatzbereiche für einen mehr oder weniger sinnvollen Computereinsatz: 3. Einsatzbereiche des Computers In der Rehaklinik setzen wir den PC in fünf verschiedenen Bereichen ein. Als Arbeitswerkzeugl Bei schweren motorischen Störungen kann der PC als Hilfsmittel zur beruflichen Umschulung dienen. Mit Programmen zur Gestaltung von Grafiken, zur Textverarbeitung, Datenbankverwaltung und Tabellenkalkulation haben Patienten wieder eine gewisse Mobilität im Bürobereich erhalten. Das Erlernen einer Programmiersprache ist für zerebral bessere Patienten hin und wieder möglich. Ein motorisch schwerst gestörter hirnverletzter Patient mit einer Aphonie konnte seiner Freundin mit einem einfachen Textverarbeitungsprogramm wieder selbständig Briefe schreiben. Bei schweren Dysarthrien werden elektronische Hilfsmittel eingesetzt (Canon Communicator, HECTOR), damit der Patient sich schriftlich mitteilen kann. Bei Aphasikern wird oft auch ein individuell hergestelltes Kommunikationsbuch anhand des Overlay Makers (IntelliKeys) eingesetzt, welches die individuelle Herstellung von Bild Wortverbindungen erlaubt. Mit dem in den USA entwickelten Neuropager (verfeinerter Sucher mit Display) können schwerst gedächtnisgestörte Patienten eine gewisse Unabhängigkeit von ihrer Umgebung erlangen. Als Abwechslung in der Einzeltherapie~ Übungen am Bildschirm können als Abwechslung die therapeutische Interaktion verändern, was bei wesensveränderten Patienten erwünscht sein kann. Dabei werden Lösungsstrategien mit dem Patienten erarbeitet, um gestellte Aufgaben besser zu lösen. So lernte eine Patientin allmählich, bei einer Memory ähnlichen Aufgabe mit Wortkärtchen am Bildschirm durch das Anwenden von Sätzen die Behaltensrate von 4 auf 12 Wörter zu steigern. Mit anderer Sofware (z.b. Overlay Maker) können individuelle Übungen zu einzelnen linguistischen Bereichen mit einer Verbindung zu Bildern hergestellt werden. Bei vielen Programmen dieser Art ist jedoch kein Unterschied zwischen traditionellem Therapiematerial und dem am Bildschirm dargebotenen Material auszumachen (z.b. Bild und Sprachkärtchen). Zudem stellt sich die Frage der Alltagsrelevanz, d.h. wo im Alltag solche Wortlisten behalten werden müssen. Zum selbständigen Üben von kognitiven Funktionen ohne Hilfe: Dies ist die von Laien am häufigsten angewandte Art des Computertrainings. Gleichzeitig sicher die ineffizienteste, da es sich um reinen Drill handelt, der in den allermeisten Fällen nichts bringt (Berg 1991). Drill hat nur dann einen Sinn, wenn der Patient vorgängig in der Einzeltherapie gelernt hat, Defizite durch Strategien zu kompensieren und nun selbständig versucht, das Gelernte zu automatisieren. Auf den Bildschirm übertragene Regelspiele wie Mastermind oder der Turm von Hanoi sind Beispiele dafür. Als Therapiemittel der Wahl: In gewissen Bereichen ist es ohne maschinengesteuertes Design gar nicht möglich, Übungen funktionsgerecht auszuführen. Dazu gehören alle Aufgaben, bei denen die Zeitintervalle, die Häufigkeit und der Ort der Präsentation von Stimuli eine Rolle spielt. Dies ist in allen Bereichen der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens der Fall: Daueraufmerksamkeit (verminderte Belastbarkeit), gerichtete und geteilte Aufmerksamkeit, Reaktionsverhalten, aber auch in Bereichen der basalen visuellen Funktionen wie Hemianopsie, Neglect und Scanningstörungen. Der Einsatz des Computers hat sich auch bei psychomotorisch verlangsamten Patienten bewährt, da die Geschwindigkeit nicht nur durch die Patienten bestimmt werden kann, sondern je nach Aufgabe der Patient auch durch den Computer angetrieben wird. Durch die zusätzliche Möglichkeit,

4 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: welche Anwendungen Seite 6 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: welche Anwendungen Seite 7 die Komplexität multimodaler Stimuli zufällig zu generieren, ist der Computer den konventionellen Übungssituationen für gewisse Problemstellungen überlegen. Für höhere Denkfunktionen wie Gedächtnis, Sprache und problemlösendes Denken gibt es zwar eine Vielzahl von Software, deren Nutzen aber nicht bewiesen wurde. Als Spielzeug: In der Freizeittherapie kann der Computer als Beschäftigung eingesetzt werden. Häufig erleben die Patienten zum ersten Mal seit dem Unfall oder der Krankheit, dass es trotz Behinderungen Bereiche gibt, in denen sie funktionieren können. Allerdings sollte bei isoliertem Einsatz des PCs die Kritik der Vereinsamung ernst genommen werden. 4. Effektivitätsstudien Die Frage, ob konventionelle Therapie nicht ökonomischer oder sogar besser das Therapieziel erreiche, wurde bis heute recht häufig gestellt. Methodologisch einwandfreie Studien sind aber rar. Dabei gilt es, Studien nicht nur zu lesen, sondern die Methode und vor allem die Schlussfolgerungen kritisch zu prüfen. Ein Erfolg eines Therapieprogrammes ist erst dann nachgewiesen, wenn dieses Die meisten angebotenen Programme erweisen sich bei näherem Zusehen als Schaumschlägerei mit einem schönen Design aber ohne neuropsychologisch fundiertem Therapieaufbau. In der Literatur muss man grundsätzlich unterscheiden zwischen dem Computereinsatz zum Lernen von Fertigkeiten (z.b. "Wie benütze ich einen Computer als Kommunikationshilfsmittel?") und dem Einsatz zur Verbesserung kognitiver Funktionen (" Wie verbessere ich mein Gedächtnis?"). Bei sehr vielen Programmen zum Training von einzelnen Funktionsbereichen fehlt eine theoriegeleitete Methodik. Wenn ein "Gedächtnistraining" Memory ähnliche Aufgaben mit Bildkärtchen oder Einzelwörtern anbietet, zeigt das, dass der Autor von Gedächtnistheorie und neuropsychologischen Gedächtnisstörungen wenig Ahnung hat. Gerade amnestische Patienten haben beim kurzfristigen Behalten, wie es diese Programme üben, weniger Probleme als in der Langzeitspeicherung. Zudem werden mit solchen Aufgaben keine neuen Kompensationsstrategien gelernt. So werden (vor allem in den USA) Hirngeschädigten und ihren Familien horrend teure Programme verkauft, die damit monatelang nutzlos üben. In wissenschaftlich anerkannten Fachzeitschriften wurden über solche im Handel erhältliche Programme wenig wirklich stichhaltige Untersuchungen veröffentlicht. sich von der Spontanerholung abgrenzt ("Der Patient erholt sich so oder so!") spezifisch ist (mit Kontrollgruppen oder Intervallen ohne Behandlung nachweist, dass Teetrinken während der gleichen Zeit nicht billiger käme) über längere Zeit wirksam ist dem Patienten auch im familiären, schulischen oder beruflichen Alltag etwas bringt. Nimmt man diesen Massstab bei der Beurteilung von computerunterstützter Therapie, sind praktisch alle auf dem Markt erhältlichen Anwendungen ohne Erfolgsnachweis. Ein wichtiger Übersichtsartikel ist von Robertson (1990) erschienen, welchem auch in den nachfolgenden Jahren bis heute kaum widersprochen wurde. Robertson ist selbst ein ausgewiesener Fachmann sowohl für eigene Computerprogramme als auch für neuropsychologische Therapie. Alle Computerliebhaber, wie der Referent selbst, waren nach der Lektüre konsterniert, da Robertson nachweist, dass es fast keine wissenschaftlich haltbaren Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit von Computerprogrammen gibt. Sprache: Beim Computereinsatz zur Behandlung von Sprachstörungen muss man unterscheiden zwischen Kommunikationshilfen wie "HEC TOR" von Teletheses oder Overlay Maker für dysarthrische und dysphonische Patienten, bei denen sich der Einsatz bewährt hat und eigentlichen Sprachübungsprogrammen zum Training gewisser Sprachfunktionen. Deloche hat 1978 in eleganten Arbeiten Programme zur Transkodierung von Zahlen (1,2,3.. eins, zwei, drei), zur Rechtschreibung und zur Wortfindung für gewisse Wortkategorien entwickelt. Durch den Einsatz und die allmähliche Ausblendung von cues (Hilfestellungen) erreichte er tatsächlich Funktionsverbesserungen. Allerdings stellt sich bei solchen langwierigen und hochkomplexen Übungen für sehr eng umschriebene linguistische Funktionsbereiche die Frage der Ökonomie und der Alltagsrelevanz. Eine Übersicht über die Effektivitätsstudien computerunterstützter Aphasietherapie gab Weinrich 1997, der zeigte, dass wissenschaftliche Studien zu den angewandten Programmen bis heute meist fehlen.

5 Einsatz des Computers In der Rehabilitation: welche Anwendungen Seite 8 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: welche Anwendungen Seite 9 o Der produktivste Autor im Bereiche computerunterstützter Sprachtherapie ist zweifellos Katz (1989, Katz & Wertz 1992 und 1997). Er hat viele Studien veröffentlicht, in denen Aphasiker nach dem Training besser lesen können, hat aber nie untersucht, ob ohne Computer mit einfacheren, konventionellen Mitteln in der selben Zeit nicht bessere Erfolge erzielt worden wären. Vor allem sagen seine Untersuchungen nichts über eine im Alltag verbesserte Lesefertigkeit aus. Stachowiak wurde seit 1987 und 1992 in den deutschsprachigen Ländern durch sein computerunterstütztes Therapieprogramm mit gekoppelten auditiven und visuellen Stimuli zur Behandlung aphasischer Störungen bekannt. Obschon dieses Programm vielversprechend scheint, ist bei den bisher bekannt gewordenen Untersuchungen zur Wirksamkeit Zweifel an der Stichhaltigkeit angebracht. Stachowiak uiiltersuchte zwei Gruppen von Patienten, 67 mit konventioneller Aphasietherapie und 71 mit zusätzlich zur konventionellen Aphasietherapie angebotenem Computertraining. Bis zum Vorliegen einer wirklich kontrollierten Gruppenstudie mit Patienten, die parallel zur experimentellen Gruppe z.b. Computerspiele macht, könnten die Erfolge der Computergruppe aber ebenso gut einem unspezifischen Stimulationseffekt (Teetrinkeffekt) zugeordnet werden. Aftonomos fand 1999 eine Verbesserung bei Aphasikern mit einem Programm, welches ähnliches didaktisches Material wie in der traditionellen Logopädie verwendet. Diese Effekte wurden auch im Alltag mittels Befragung der Umgebung der Patienten (mit einem Kommunikationsindex) nachgewiesen - eine der wenigen Studien mit ökologischer Validität. Allerdings wurde die Spezifizität des Computereinsatzes nicht untersucht (keine Kontrollgruppen) und es ist nicht sicher, ob der Therapieeffekt nach Beendigung der Therapie anhielt. Gedächtnis: Lernen und Gedächtnis sind Bereiche, für die viele Programme angepriesen werden. Häufig handelt es sich aber um einfache Zuordnungsaufgaben ohne längerfristige Speicherung oder um Einzelinformationen (Bilder, Wörter oder Wortlisten), die im Alltag kaum eine Rolle spielen. Gedächtnisgestörte Patienten zeichnen sich aber gerade dadurch aus, dass das Kurzzeitgedächtnis relativ gut ist. Glisky und Schacter haben (1987, 1992) nachgewiesen, dass impli- o zites Lernen ("Wie bediente ich den Computer?") auch für amnestisehe Patienten möglich ist, hingegen explizite Gedächtnisübungen (Drill und Memotechniken) atn Bildschirm keine Verbesserung der Gedächtnisstörung bewirken. Glisky und Schacter zeigten in ihren Studien, wie zeitaufwändig das Erlernen des Umgangs mit PC, Bildschirm und Tastatur für amnestische Patienten ist. Dieser enorme Zeitaufwand brachte nur ein sehr beschränktes Können. In allen anderen Lebensbereichen ausser dem Bedienen der Tastatur blieben die Patienten amnestisch. Das Problem dieser und ähnlicher Studien ist, dass vorwiegend mit amnestischen Patienten gearbeitet wurde. Aus der konventionellen Gedächtnistherapie weiss man, dass ein grundsätzlicher Unterschied besteht im Erwerb von Memotechniken für Amnestiker und anderen gedächtnisgestörten Patienten mit verbleibender Restlernfähigkeit (Wilson 1987). Visuell-räumliche Funktionen: Für "Visuelle Wahrnehmungsübungen" wäre eigentlich der Bildschirm das richtige Medium. Allerdings müssten dabei Erkenntnisse der Wahrnehmungspsychologie und der Zusammenhang zwischen Hirnläsionen und Funktionsstörungen mit berücksichtigt werden. Dies ist bei vielen Programmen, die Bilder oder Figuren präsentieren, nicht der Fall. Robertson (1990) hat in einem sehr schönen Programm zur Behandlung von Neglect mittels Trainings des visuellen Suchverhaltens bei 36 Patienten weder eine klinische noch statistische Besserung finden können. Andere Autoren haben aber solche Effekte nachgewiesen; Pizzamiglio (1992) mittels einer Grossleinwand und Zihl (1984) für die hemianopische Lesestörung. Kerkoff fand Verbesserungen bei einem Training zur Lagewahrnehmung (1989) und bei Neglect (1997). Aufmerksamkeit: Unter dem Begriff "Konzentrationstraining" üben viele Patienten mit Aufgaben, bei denen einfache Stimuli einfache Reaktionen verlangen. Der Computer wäre das Mittel der Wahl für das Training der verschiedenen Aspekte der Aufmerksamkeit (Vigilanz, gerichtete und geteilte Aufmerksamkeit, Reaktionsverhalten). Wie sonst könnten Stimuli Millisekunden genau gesteuert und ihre Lage und Form unendlich variiert werden? Die meisten Studien sind jedoch auch hier unbrauchbar, da es sich um Vorher-Nachher -Studien ohne Kontrollgruppen handelt. Die häufig beim Wiener Determinations-

6 Einsatz des computers in der Rehabilitation: welche Anwendungen Seite 10 Einsatz des computers in der Rehabilitation: Welche Anwendungen seite 11 gerät beschriebenen spektakulären Erfolge scheinen vor allem ein Gewöhnungseffekt zu sein und nicht an der Erholung der Aufmerksamkeitsstörung zu liegen. Eine Ausnahme macht hier die Untersuchung von Sturm (1983), der zwei Patientengruppen mit und ohne Wienergeräte trainierte und auch 4 Wochen nach Beendigung des Trainings in neuropsychologischen Tests Effekte nachweisen konnte. Ebenso fand Sturm 1994 spezifische Verbesserungen nach einem Aufmerksamkeitstraining in verschiedenen neuropsychologischen Nachtests. Aber die Frage der Generalisierbarkeit (ökologische Validität) konnte auch hier nicht beantwortet werden. Exekutive Funktionen: Es existieren keine Untersuchungen darüber, ob die Behandlung von Störungen der intellektuellen Umstellfähigkeit, der Handlungsplanung und -ausführung und des problemlösenden Denkens mit computerunterstützen Methoden Erfolg bringt im Gegensatz zur konventionellen Therapie. Zusammenfassend: Die meisten Studien sind Vorher-Nach her-studien ohne Kontrollgruppen. Erfolge sind nicht sicher spezifisch dem Programm zuzuordnen. Fast keine Studie kann die Alltagsrelevanz nachweisen (ökologische Validität). Die von der WHO geforderten Ebenen der Aktivität und Partizipation wurde weder in die Behandlung mit einbezogen noch bei der Erfolgskontrolle mit berücksichtigt. Sehr wenige Studien untersuchen, ob der Erfolg über längere Zeit stabil bleibt. Nachstudien zur Therapie von Gedächtnisstörungen haben z.b. ergeben, dass der Erfolg nur einige Monate anhielt, sich später aber nicht mehr von nichtbehandelten Patienten unterschieden liess. In einzelnen Bereichen wurden Effekte nachgewiesen, vor allem in basalen Funtkionsbereichen. Es handelt sich meist um domänenspezifische Erfolge ohne Generalisierung. Wird die Effektivität für eine gewisse Software nachgewiesen, heisst das noch lange nicht, dass andere Programme ebenfalls effektiv sind. Wie bei der Medikamentenbehandlung müsste jedes Produkt auf seine Wirksamkeit nachgeprüft werden, bevor es auf den Markt kommt. 5. Schlussfolgerungen Der Einsatz von Computern in der Rehabilitation von Patienten mit kognitiven Störungen ist bis heute - entgegen den Aussagen der Hersteller - nur bedingt ratsam. Computerprogramme sind für das Lernen von Fertigkeiten gut einsetzbar: Als Werkzeug zum Erledigen von Arbeiten wie Textverarbeitung, Tabellenkalkulation, Grafiken oder als Hilfsmittel bei Kommunikationsstörungen. Beschränkt einsetz bar sind Computerprogramme für das Training gewisser, umschriebener Funktionsstörungen, vor allem der Aufmerksamkeit, der basalen visuellen Wahrnehmung und beim Lesetraining. Bis heute wurden diese Programme aber v.a. für Forschungsuntersuchungen eingesetzt und sind nicht frei erhältlich. Für alle höheren kognitiven Funktionen des Gedächtnisses, des Denkens und der Sprache fehlen bis heute eindeutige Nachweise der Wirksamkeit über längere Zeit und die positive Auswirkung auf die Bewältigung von Alltagssituationen. Vor dem Einsatz von Computerprogrammen sollte man sich deshalb immer die Frage stellen: Sind die angebotenen Programme wissenschaftlich auf ihre Wirksamkeit untersucht worden? Kann man mit konventionellen Methoden nicht mindestens dasselbe erreichen? Können die trainierten Funktionen sich auch auf den Alltag auswirken, oder handelt es sich um zwar interessante und ansprechende Übungen, die jedoch für die Alltagsbewältigung irrelevant sind? Gibt es in der angebotenen Therapie neben der kognitiven auch eine emotionale und soziale Interaktion zur Krankheitsbewältigung? Literaturangaben: - Aftonomos L.B. et alt.: Improving outcomes for persons with aphasia in advanced community-based treatment programs. Stroke, 30, Berg,!. et alt.: Log-term effects of memory rehabilitation: a controlled study. Neuropsycholog. Rehabil., 1, 1991

7 Einsatz des Computers in der Rehabilitation: Welche Anwendungen Seite 12 - Caprez,G.: Sinn und Unsinn des Computereinsatzes in der neuropsychologischen Rehabilitation. In Roth, M. (Hrsg.) Computer in der Sprachtherapie. Gunter Narr Verlag Tübingen Caprez,G.: Neuropsychologische Therapieansätze: Vier Autoren bestimmen das Feld. Psychoscope 6, Glisky, E.L.: Acquisition and transfer of declarative and procedural knowledge by memory-impaired patients: a computer data-entry task. Neuropsychologia, 30, Katz, R.C., Wertz, R. T.: The efficacy of computer-provided reading treatment for chonic aphasie adults. J. Speech Lang. Hear. Res., 40, Kerkoff,G. et alt.: Effizienz visuell-räumlicher und visueller Neglect-Therapie. Zeitsehr. f. Neuropsychol., 8, Lincoln, N.B.: et alt.: Effectivness of speech therapy of aphasie stoke patients. Lancet,1, Pizzamiglio,L. et alt.: Cognitive rehabilitation of the hemi-neglect disorder in chronic patients with unilateral right brain damage. J. Clin.Experim. Neuropsychol., 14, Robertson, I. et alt.: Does computerized cognitive rehabilitation work? A review. Aphasiology, 4, Softwarekatalog des Kuratoriums ZNS "Computer helfen heilen", Bonn,3.Auflag~ Stachowiak, F.].: Computer als Werkzeug der Sprachtherapie. Neurolinguistik, 1, Sturm. W. et alt.: Effektivität eines computergesteuerten Trainings von vier Aufmerksamkeitsarten. Zeitsehr. f. Neuropsychol., 5, Weinrich,M.: Computer rehabilitation in aphasia. Clin. Neurosei, 4, Wilson,B.: Cognitive Rehabilitation: How it is and how it might be. J. of the Internat. Neuropsycholog. Society, 3, Wilson, B.: Rehabilitation of memory, Guildford, New York, Zihl, J. et alt.: Die hemianopische Lesestörung und ihre Behandlung. Nervenarzt. 55, 1984

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