"Der rote Faden" Anatomie II. Herz BLUTKREISLAUF (1) BLUTKREISLAUF (2) Dr. Senckenbergische Anatomie J.-W. Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Transkript

1 Dr. Senckenbergische Anatomie J.-W. Goethe-Universität, Frankfurt am Main 1. Der Blutkreislauf - Einführung "Der rote Faden" 2. Entwicklung des Herzens und des Kreislaufs a. Herzentwicklung b. Fehlbildungen Anatomie II Herz Prof. Dr. Thomas Deller 3. Systematische Anatomie des Herzens a. von außen: Gliederung, Größe, Lage, Oberflächen b. von innen: Innenräume, Klappen c. Mikroskopische Anatomie 4. Funktionelle Anatomie des Herzens a. Erregungsbildungs- und -leitungssystem b. Herzmechanik c. "Auch das Herz braucht Blut": Herzkranzgefäße Klinikbezüge: Klinik: Rhythmusstörungen Klinik: Herzklappenfehler Klinik: Herzinfarkt 5. Perikard 6. Klinische Untersuchung des Herzens Klinik: Perikarditis Herzbeuteltamponade BLUTKREISLAUF (1) Allgemein: Ernährung eines Organismus: Blut als universelles Transportmittel Blut befindet sich in einem Kreislauf "Blutkreislauf" Be-/Entladung des Blutes mit Stoffen/Energie im Kapillarnetz Bewegung des Blutes durch das Herz, Gefäße Säugetiere: BLUTKREISLAUF (2) Steigerung der Effizienz durch 2 serielle Pumpen Lungenkreislauf (kleiner Kreislauf; Niederdrucksystem) Körperkreislauf (großer Kreislauf; Hochdrucksystem) Herz: Pumpe des Kreislaufsystems: Gerichteter Transport: Sammelbecken für Blut: großer Muskel, Ventrikel Ventile Hohlräume, Vorhöfe Fische: Einfacher Blutkreislauf bei Fischen: Einkammeriges Herz, zwei Kapillarsysteme aus: Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; Springer, 8. Aufl. aus: Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; Springer, 8. Aufl.

2 BLUTKREISLAUF (3) Prinzipieller Aufbau des Kreislaufs Verfolge das Blut entlang der Hohlräume, Gefäße, Klappen Wichtig: 1. Definition Arterie: Vom Herz weg Definition Vene: Zum Herz hin 2. Normalerweise nur ein Kapillarsystem Ausnahmen: "Wundernetze Pfortader, Hypophyse, Niere aus: Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; Springer, 8. Aufl. HERZENTWICKLUNG (1) Wie entsteht ein solch komplexes Organ? Entwicklungsgeschichte des Herzens führt zu: 1. Verständnis der Strukturen des Herzens 2. Verständnis der Herzfehlbildungen Pädiatrie, Innere, Gyn., Herzchirurgie, Humangenetik Relevant?: Ja! Fehlbildungen des Herzens sind häufig! Problem: Sehr komplexes Gebiet der Anatomie! Was ist wichtig? Grundverständnis zentraler Entwicklungsschritte Unterteilung in Hauptphasen: 1. Entstehung des primitiven Kreislaufs 2. Bildung des Herzschlauchs 3. Bildung der Herzschleife 4. Bildung des vierkammerigen Herzen HERZENTWICKLUNG (2) 1. Schritt: Entwicklung des primitiven Kreislaufs (3. Woche) 1. Implantation 2. Bildung der dreiblättrigen Keimscheibe: Ektoderm, Mesoderm, Entoderm 3. Gefäßsystem entsteht, da die Versorgung durch Diffusion zu gering Gefäßinseln außerhalb d. Embryos (Chorion, Haftstiel, Dottersack) später: Dottersack und Placentagefäße Gefäßinseln innerhalb d. Embryos (Hufeisen um die Neuralplatte) HERZENTWICKLUNG (3) 2. Schritt: Entwicklung des Herzschlauchs (4. Woche): a. Faltungsprozesse: 1. Kardiogene Zone: Hufeisenförmig vor Neuralplatte Entstehung zweier Endokardschläuche 2. Zwei Faltungsprozesse: a. Kraniokaudale Krümmung b. Laterale Abfaltung Aus einer "Fläche" (Keimblatt) wird ein "Rohr" (Embryo) Dadurch: Verlagerung des Herzens nach ventral. Intraembryonales Zölom (Höhle) umgibt Herzschlauch (Pericardhöhle) aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl.

3 Kraniokaudale Krümmung Laterale Abfaltung aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl. aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl. HERZENTWICKLUNG (4) 2. Schritt: Entwicklung des Herzschlauchs b. Verschmelzungsprozesse: 1. Verlagerung der Herzanlage nach ventral 2. Verschmelzung der beiden Anlagen Entstehung des Herzschlauches: 1. Sinus venosus (Einflußbahn) 2. Primitiver Vorhof (Atrium primitivum) 3. Primitiver Ventrikel (Ventriculus primitivum) 4. Bulbus cordis 5. Aortenbögen (Ausflußbahn) Erste Pulsationen in der 4. Woche (23./24. Tag) HERZENTWICKLUNG (5) 3. Schritt: Entwicklung der Herzschleife (4. Woche) Prinzipien: 1. Wachstum des Herzschlauches 2. Pericardhöhle wächst langsamer Folge: 1. Krümmungsbewegungen, eine "Schleife" bildet sich. 2. Verlagerung des venösen Pols nach dorsal und kranial Es sind vorhanden: 1. Sinus venosus (Einflußbahn) 2. Atrium primitivum (später: Vorhöfe) 3. Ventriculus primitivus (später: li Ventrikel) 4. Bulbus cordis (später: rechter Ventrikel) 5. Conus arteriosus (oberer Abschnitt Bulbus) 6. Truncus arteriosus (Aorta, Tr. pulmonalis) 7. Aortenbögen (Ausflußbahn) aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl. aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl.

4 HERZENTWICKLUNG (6) 4. Schritt: Entstehung des vierkammerigen Herzens (5.-6. Woche) Prinzipien: 1. Einbeziehung von Gefäßwänden (Vorhof) 2. Bildung von Scheidewänden Welche Wände müssen gebildet werden? 1. Vorhofscheidewand 2. Ventrikelscheidewand 3. Vorhof/Ventrikel-Unterteilung (Atrioventrikularseptum) a. Bildung und Wachstum von Gewebswülsten b. Unterschiedliches Wachstum von Abschnitten aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl. HERZENTWICKLUNG (7) 1. Vorhöfe: Venenwand und Scheidewand 1. Ausbildung der Wand: Einbeziehung des Sinus venosus Links: Rückbildung der großen Venen Rest des Sinus venosus: Sinus coronarius Lungenvenen werden bis zur 1. Verzweigung aufgenommen (dadurch münden 4 Venen ein!!!) 2. Ausbildung der Scheidewand: Mehrere "Wände" nacheinander 1. Primitiver Vorhof mit Ostium primum 2. Bildung Septum primum (Dach Vorhof bis "Ventrikelseptum") 3. Blutstrom reißt Loch: Ostium secundum 4. Septum secundum (sichelförmig, überlagert Ostium) nicht vollständig geschlossen: Foramen ovale HERZENTWICKLUNG (8) Rechts: Haupteinstrombahn des Körpers (Nabelvene) Einbeziehung des Sinus venosus in die Vorhofwand Folge: Anteile aus Venenwand (glatte Oberfläche) Anteile aus Herzwand (Herzohren; Trabekel) Grenze: Crista terminalis Beachte: Septum secundum wächst von rechts! Dadurch Blutstrom aus dem rechten in den linken Vorhof über Formen ovale und Ostium secundum möglich! aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl.

5 HERZENTWICKLUNG (9) 2. Entstehung des Kammerseptums und Verschluß des Atrioventrikularkanals 1. Zunächst: Ostium interventriculare 2. Größenwachstum der Ventrikel: a. Bildung eines muskulären Septums (kaudal) b. Bildung der Bulboventrikularfalte (kranial) 3. Bildung der Endokardkissen (4 Seiten!) HERZENTWICKLUNG (10) Ausflußbahn: Aorta, Tr. pulmonalis 1. Blutstrom aus rechtem und linkem Ventrikel überkreuzen sich spiralig Entstehung von spiraligen Truncus- und Conuswülsten 2. Entsprechend: Spiraliges Septum im Truncus, Conus Septum aorticopulmonale beteiligt an der Bildung des Ventrikelseptums! Fehlbildungen im Endokardkissenbereich sind variabel und komplex aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl. aus: Sadler, Med. Embryologie, Thieme, 10. Aufl. HERZENTWICKLUNG (11) Entstehung der AV-Klappen: Umbau von Herzmuskulatur 1. Mesenchymproliferation um AV-Kanal herum 2. Unterhöhlung des Mesenchyms 3. Verbleibende Muskelstränge: BG Umbau, Chordae tendineae 4. Klappen: von Endokard überzogenes Bindegewebe Semilunarklappen: Entstehung durch aktives Wachstum 1. Höckerchen auf Truncuswülsten und in der Wand 2. Wachstum, obere Oberfläche wird ausgehöhlt HERZENTWICKLUNG (12) Fetaler Kreislauf: Versorgung vor der Geburt: Geburt: Umstellung des Kreislaufs: 1. Verschluß des Ductus arteriosus (Muskelkontraktion) 2. Dadurch: Druckerhöhung im linken Vorhof funktioneller Verschluß des Foramen ovale 3. Kontraktion der Nabelgefäße zuerst der Arterien schließlich der Vene ("Autotransfusion") Beachte: Reste des fetalen Kreislaufs finden sich am Herzen aus: Sadler, Med. Embryologie, Thiem, 10. Aufl. aus: Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; Springer, 8. Aufl.

6 Herzfehlbildungen (1) Fehlbildungen insgesamt: 2-3% aller Geburten (evtl. höher) Mit am häufigsten: Fehlbildungen des Herzens: fast 1% aller Geburten Ursächlich: Chromosomale Aberrationen (u. a. Trisomie 21, Turner-Syndrom) Infektionen (Röteln) u. v. a. Operabel: 80% (möglichst im Vorschulalter) Die häufigsten: Ventrikelseptumdefekt: 25% Fallot-Tetralogie: 15% Ductus botalli apertus: 12% Vorhofseptumdefekt: 10% Aortenisthmusstenose: 10% Hier: Vorhofseptumdefekt/Ventrikelseptumdefekt Herzfehlbildungen (2) Vorhofseptumdefekt: Unterscheidung nach Lokalisation: Ostium primum Defekt (meist basaler) Ostium secundum Defekt Offenes Foramen ovale Folge (Pathophysiologie): "Links-rechts-Shunt dadurch: Rechtsherzbelastung Klinik: Symptomfrei über lange Jahre Rechtsherzinsuffizienz erst im mittleren Erwachsenenalter ohne Therapie: Durchschnittliche Lebenserwartung: 40 Operation: z. B. mittels Patch ("Flicken") im Regelfall im Vorschulalter; normale Lebenserwartung aus: Schumpelick, Chirurgie, Enke Vorhofseptumdefekte Operativer Verschluss eines Vorhofseptum -defekts

7 SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (1) I. Allgemein: Das Herz ist ein muskulöses Hohlorgan Faustregel : 300g schwer (etwas größer als die eigene Faust) 70 Schläge/min, 70 ml/schlag SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS II. Außenansicht - wichtigste Stukturen Wichtig: Lage im Körper (Vergleich mit einem Kegel) Basis cordis, Apex cordis (Li. Ventrikel) Längsachse des Herzens: um 40 Grad im Raum geneigt Flächen: Facies sternocostalis Facies diaphragmatica Facies pulmonalis Erkennbare Furchen: Sulcus interventricularis anterior/posterior Sulcus coronarius Herzohren: Auriculae cordis Sulcus terminalis Ansicht von ventral Facies diaphragmatica Facies sternocostalis et Facies pulmonalis Beachte: Tr. pulmonalis tritt links von der Aorta aus dem Herz

8 Basis cordis SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (2) III. Innenansichten: Dem Blutfluss folgend Rechter Vorhof Sammelbecken für das venöse Blut des Körperkreislaufs (V. cavae) und der Koronarvenen (Sinus coronarius) Veneneinmündung: Klappenrudimente Valvula venae cavae inferioris Valvula sinus coronarii Vorhofwand: Im Bereich der Hohlvenen glatt, im Bereich der Herzohren muskulös; "kammförmige Muskelbälkchen" (Mm. pectinati) Trennung: Crista terminalis Vorhofscheidewand: Septum interarteriale, Fossa ovalis Der rechte Vorhof SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (3) 2. Rechter Ventrikel Zugang: Atrioventrikularklappe; Segelklappe "Valva cuspidalis ; 3 Segel, daher Tricuspidalklappe; Chordae tendinae verbinden die Segel mit den Papillarmuskeln Innenraum: Trabeculae carnae (Muskelbälkchen) Papillarmuskel: M. papillaris anterior mit Trabecula septomarginalis M. papillaris posterior M. papillaris septalis Herzscheidewand: pars membranacea; pars muscularis Ausströmungsgebiet: Beachte: Conus arteriosus Valva trunci pulmonalis (Pulmonalklappe) Semilunarklappe ("Taschenklappen") Truncus pulmonalis 1. Herzmuskelwand rechts relativ dünn (Niederdruckbereich) 2. Abriss eines M. papillaris bei Herzinfarkt möglich!

9 Der rechte Ventrikel Der linke Vorhof 3. Linker Vorhof: Sammelbecken für das Blut des Pulmonalkreislaufs Veneneinmündungen (4) der Pulmonalvenen Vorhofwand: Venenwand (glatt); kleines Auriculum sinistrum mit Mm. pectinati SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (4) Der linke Ventrikel 4. Linker Ventrikel Zugang: Atrioventrikularklappe Segelklappe "Valva cuspidalis ; 2 Segel, daher Bicuspidalklappe (Mitralklappe, wegen Form der Klappe); Chordae tendinae Innenraum: Papillarmuskel: Trabeculae carnae (Muskelbälkchen) M. papillaris anterior M. papillaris posterior Ausgang: Valva aortae Semilunarklappe ("Taschenklappen") Aorta, Sinus aortae (Ausbuchtung, dort Abgang Aa. coron.) Beachte: Wanddicke im Vergleich zum rechten Ventrikel

10 Systematische Anatomie des Herzens (5) Taschenklappe: Aortenklappe IV. Mikroskopischer Aufbau des Herzens Aufbau: Bindegewebiges "Herzskelett" Herzwand aus Endokard, Myokard, Epikard Endokard: Endothelzellen, subendokardiales Bindegewebe darin: Erregungsleitungssystem; Versorgung per Diffusion. Herzklappen: Endokard mit viel BG, keine Gefäße; Versorgung per Diffusion. Myokard: Herzmuskelgewebe (DDiagnose Muskel); Quergestreifter Muskel 1. verzweigt, unregelmäßig lang 2. End-zu-End-Verbindungen; dadurch "Netzwerk" Disci intercalares (Aufbau s.u.) 3. Zentraler Kern, 1-3/Zelle 4. Aufhellungen um den Kern (wenig Sarkoplasma) Systematische Anatomie des Herzens (6) glatte Muskulatur Skelettmuskulatur Herzmuskulatur Kerne Mitte, 1 Rand, Gruppe Mitte, 1-2 Querstreifung nein ja ja Form spindelig Faser verzweigt Besonderheit Disci intercalares Beachte: Sehr gute Blutversorgung: 1 Kapillare/Muskelzelle

11 Systematische Anatomie des Herzens (7) Besonderheiten des Myokards: 1. Disci intercalares Verzahnung der Herzmuskelzellen 1. Desmosomen (Macula adherens) Zellhafte, intermediäre Filamente 2. Fasciae adherens Flächige Befestigung der Aktinfilamente Sarkomere liegen gegenüber 3. Gap junctions (Nexus) Direkte elektrische Kopplung zwischen Herzmuskelzellen Elektrisches Synzytium; bis zu 10% der Oberfläche der Disci Connexin-43 Connexone (6 Connexin-43 Moleküle) Systematische Anatomie des Herzens (8) 2. Muskelzellen für die Erregungsleitung Spezialisierte Herzmuskelzellen Wenig Myofibrillen, viel Sarkoplasma Kerne zentral Glykogenreich 3. Spezialisierte endokrine Muskelzellen in den Vorhöfen: Endokrine Funktion des Herzens (Peptide): Cardionatrin (Wasser, Natrium, Niere) Cardiodilatin (Erweiterung glatter Gefäßmuskulatur) Bei Erweiterung der Vorhöfe (Volumenzufuhr) ausgeschüttet Systematische Anatomie des Herzens (9) Epikard: Einschichtiges Plattenepithel eines serösen Raumes: Mesothel Subepikardiales Fettgewebe, darin die Herzkranzgefäße Herzskelett: Bindegewebsplatte zwischen Vorhof und Kammer, z.t. Faserknorpel "Ursprung" des Herzmuskels (Vorhof und Kammer) Beachte: 1. Umgibt alle Klappen, sog. "Ventilebene" 2. Trennt elektrophysiologisch Vorhof von Kammer (nur ELS tritt durch) Herzmuskel und Herzskelett: Herzmuskel: Durch Faserung: 3 Schichten identifizierbar Schraubenförmig um das Herz Herzspitze: "Vortex cordis", Fasern in die Tiefe rechts: dünner, nur 2 Schichten

12 Funktionelle Anatomie (1) I. Erregungsbildungs- und -leitungssystem Anpassung der Herzleistung an die Körpertätigkeit 1. Erregungsbildungs- und leitungssystem 2. Herznerven Beachte: Leicht zu lernen, aber oftmals wird die "Anatomie" vergessen. System besteht aus: 1. Zentrum für die Erregungsbildung 2. Spezialisiertem Muskelgewebe für die Weiterleitung Aufbau: 1. Sinusknoten (Nodus sinuatrialis) 2. Vorhofmyokard 3. AV-Knoten (Atrioventrikularknoten) 4. His-Bündel (Fasciculus atrioventricularis) 5. Tawara Schenkel (Crus dextrum, Crus sinistrum) 6. Purkinje Fasern (Rr. subendocardiales) Funktionelle Anatomie (2) 1. Sinusknoten: Lage: Re Vorhof, Crista terminalis, bogenförmig, Winkel re Herzohr/V. cava superior Gefäße: Rechte Herzkranzarterie (R. nodi sinuatrialis) 2. AV-Knoten: Lage: Re Vorhof, Einmündung Sinus coronarius Im Herzskelett (Trig. fibr. dextrum) Gefäße: Rechte Herzkranzarterie (R. nodi atrioventricularis) 3. His-Bündel: Lage: Durchtritt durch Herzskelett (Trig. fibr. dextrum) "reitet auf Ventrikelseptum" Gefäße: Rechte Herzkranzarterie (R. interventr. septalis) 4. Crus dextrum:lage: Zum septalen Papillarmuskel, dann über "Moderatorband" zum M. papillaris anterior Gefäße: Re u. li Herzkranzarterie 5. Crus sinistrum:lage: Durchbohrt das Septum 2 Bündel zu den ant./post. Papillarmuskeln Gefäße: Re u. li Herzkranzarterie Erregungsleitungssystem Funktionelle Anatomie (3) Beachte: Damit Herzaktion sinnvoll: Vorhof- vor Kammerkontraktion Überleitung von Vorhof auf Kammern: Geordneter Prozess! Vorhof benötigt Zeit für effektive Kontraktion! Aber: Vorhof ohne spezialisiertes Leitungssystem; Steuerung? Lösung: 1. Überleitung nur an einer Stelle Herzskelett isoliert Vorhöfe von Kammern Überleitungsstelle: AV-Knoten und His-Bündel 2. Überleitung dort verzögert: 0,1 s dadurch: Ventrikelkontraktion nach Vorhofkontraktion

13 Funktionelle Anatomie (4) Innervation: Anpassung der Herzaktivität an die Körperaktivität Experiment: Herz ohne Innervation: Rhythmische Aktivität Grund: Autonome Schrittmacher im Herzen: Hierarchie der Schrittmacher (Eigenfrequenz im innervierten Herzen): Sinusknoten: 70/min; AV-Knoten: 50/min; Kammer: 20/min Steuerung der Aktivität über vegetative Nerven Merke: Sympathikus: Nn. cardiaci Aus sympathischen Halsganglien Herzschlagbeschleunigung Parasympathikus: Rr. cardiaci Aus N. vagus Herzschlagverlangsamung Innervation des Herzens Sympathikus: Nn. cardiaci Parasympathikus: Rr. cardiaci Plexus cardiacus: Gebildet von beiden Systemen Mit Gefäßen zum Myokard, ELS Funktionelle Anatomie (5) - Mechanik der Herzaktion Wie erklärt sich die Pumpfunktion des Herzens? Füllung mit Blut während der Erschlaffung (Diastole) des Herzmuskels Auswurf des Blutes während der Kontraktion (Systole) Richtung des Blutflusses durch die Ventilwirkung der Herzklappen Voraussetzung: Geordneter Kontraktionsablauf Rhythmik: Vorhöfe zuerst, dann Kammern; Rechtes und linkes Herz gleichzeitig Steuerung: durch Erregungsleitungssystem, geordnete Kontraktion v. Apex zur Basis Beachte: Das Herz bewegt die Ventilebene, nicht die Herzspitze! Funktionelle Anatomie (6) - Herzklappen Die Herzaktion wird erst gerichtet durch die Ventilfunktion der Herzklappen: Unterschiedliche Mechanismen: Schluss der Segelklappen: Kammerdiastole: Segel flotieren frei im Blut - Blut strömt aus Vorhöfen ein Ende des Zustroms: Segel liegen aneinander Kammersystole: Segel "blähen" sich und schlagen aneinander Schluss der Taschenklappen: Rückstrom des Blutes in die Taschen "Ventilebenenmechanismus : 1. Blutauswuf ("Druckfunktion") 2. Erweiterung der Vorhöfe ("Saugfunktion") Das Herz ist eine Saug-Druckpumpe!

14 Auskultation der Herzaktion Bei jedem Herzzyklus (Systole u. Diastole) entstehen 2 Herztöne. Auskultation des Herzens: Aufschluss über die mechanische Herzaktion 1. Ton: "Anspannungston des Herzens" Schwingungen des Herzmuskels bei Anspannung (zu geringerem Teil auch Schluss der Segelklappen) 2. Ton: "Klappenschlußton" Zuschlagen der Taschenklappen Jede Klappe hat eine ihr eigene maximale Abhörstelle (kommt noch...) Herzklappenfehler Stenose: Klappe öffnet nicht vollständig Folge: Herz pumpt gegen Widerstand: Druckbelastung Vergrößerung (Hypertrophie), Erschöpfung/Aufweitung (Dilatation) Herzinsuffizienz Insuffizienz: Klappe schließt nicht vollständig Folge: Blutfluss in falsche Richtung; Volumenbelastung durch "Pendelblut" Hypertrophie und Dilatation; Herzinsuffizienz Herzklappenfehler Ursachen: Angeborene (Infektionen, etc.) Erworbene (Entzündungen, z. B. rheumatisches Fieber; Infarkt) Häufigkeit (Erwachsene): Mitralklappe 70% Aortenklappe 25% Trikuspidalklappe 4% Pulmonalklappe 1% Diagnose: Herzgeräusche! "systolische Geräusche" zwischen 1. und 2. Ton "diastolische Geräusche nach 2. Ton Herzultraschall und Herzkatheteruntersuchung links! Herzklappenfehler - Mitralklappeninsuffizienz Pathophysiologie: Systole: Rückstrom von Blut in linken Vorhof - Volumenbelastung Hypertrophie/Dilatation des linken Ventrikels - Rückstau in die Lunge Hypertrophie/Dilatation des rechten Ventrikels - Rückstau in den Körper Symptome: Herzinsuffizienz mit Atemnot, Leistungsminderung Lungenstauung Auskultation: systolisches Geräusch (maximal über Mitralklappe) Diagnose: Echokardiographie Herzkatheter

15 Bakterielle Endokarditis Gesundes Herz Mitralkonfiguriertes Herz Herzkranzgefäße Das Herz ist ein ständig aktiver Muskel. Dieser muss gut versorgt werden. Taschenklappe: Aortenklappe Amphibien: Höhere Vertebraten: Versorgung per Diffusion aus dem Blut Versorgung über Gefäße in der Herzkranzfurche, Herzkranzgefäße (Vasa privata) Beachte: Herzkranzgefäße sind von höchster Wichtigkeit (Herzinfarkt) Lerne: 1. Verlauf Hauptäste 2. Aufzweigungsmuster 3. Versorgungsgebiete rechts/links Ursprung: Oberhalb Aortenklappe A. coronaria sinistra (Valvula semilunaris sin.) A. coronaria dextra (Valvula semilunaris dex.) Wichtig, da in diese Ostien Herzkatheter eingeführt wird!

16 Herzkranzgefäße Koronarangiographie 1. Verlauf: A. coronaria sinistra: Zwischen linkem Herzohr und Tr. pulmonalis Hauptäste: R. circumflexus (Im Sulcus coronarius nach dorsal) R. interventricularis anterior (Sulcus interventr. ant.) A. coronaria dextra: Unter dem rechten Herzohr im Sinus coronarius nach dorsal, dann zum Sulcus interventr. post. dort: R. interventricularis posterior 2. Aufzweigungen: A. coronaria sinistra A. coronaria dextra Beachte: Hauptgefäße können unterschiedlich ausgebildet sein Ausgeglichener Versorgungstyp 80% Linkstyp (Überweigen A. coronaria sinistra) 10% Rechtstyp (Überwiegen A. coronaria dextra) 10% Unterschiede besonders bei der Versorgung des Kammerseptums! Ausgeglichener Typ: A. coronaria sinistra:linker Vorhof, Linke Kammer (größerer Teil) Rechte Kammer (kleinerer Teil), Septum (2/3) A. coronaria dextra: Rechter Vorhof (Beachte: Erregungsleitungssystem) Rechte Kammer (größerer Teil), Linke Kammer (kleinerer Teil), Septum (1/3) Rechtstyp: Linkstyp: Herzkranzgefäße - Versorgungsgebiete 2/3 Septum, größerer Teil der linken Kammer Septum komplett, großer Teil der rechten Kammer Lage besonders gut an der Facies diaphragmatica erkennbar Sinus coronarius Venöser Abfluss der Herzkranzgefäße Zufluß: V. cordis magna V. interventricularis post. V. cordis parva Zum Teil gehen venöse Abflüsse direkt in den rechten Vorhof Lage im Sulcus coronarius Mündung in den rechten Vorhof ausgeglichen Rechtstyp Linkstyp

17 Koronare Herzkrankheit/Herzinfarkt Pathologie: Erkrankung der Herzkranzgefäße "Atherosklerose" Verengung (KHK), evtl. akuter Verschluß (Herzinfarkt) Symptome: "Brustenge", Angina pectoris Schmerzen: zentral, Ausstrahlung linker Arm KHK: belastungsabhängig, reversibel Besserung auf Nitrate Infarkt: irreversibel, keine Besserung Infarktdiagnose: Gefahren: Trias: Symptomatik, EKG, Herzenzyme 1. Herzstillstand 2. Rhythmusstörungen 3. Herzschwäche 4. Herzklappenfehler Angina pectoris und Myokardinfarkt Herzstillstand: Kein Puls, weite Pupillen Präkordialer Faustschlag Herzdruckmassage "Reanimation" Pathologische Anatomie: Herzinfarkt akut Narbe Koronare Herzkrankheit - Bypass Zur operativen Therapie der Koronaren Herzerkrankung (Alternative: "Ballondilatation per Herzkatheter"; PTCA) Operationsindikation: Patienten mit: 1. Verengungen des linken Hauptstamms 2. 3-Gefäßerkrankungen Verfahren: Aorto-Coronarer Venen Bypass (ACVB) Verwendung V. saphena magna zur Überbrückung der Enge Ergebnis: 90% bleiben offen Patienten deutlich gebessert, oft beschwerdefrei Deutlich gebesserte Überlebensrate

18 Körperhöhlen: 1. Pleurahöhle 2. Bauchhöhle 3. Perikardhöhle Perikard - Herzbeutel (1) Der Bypass (Aorto-coronarer Venen Bypass ACVB) Entstehung: Herz ist embryonal in eine "Körperhöhle" hineingewachsen: außen: Lamina parietalis, innen: Lamina visceralis Umschlagstellen: Gefäßpol Aufbau: außen:pericardium fibrosum: derber Kollagensack, wenig dehnbar Pericardium serosum lamina parietalis; einschichtiges Plattenepithel dazwischen: Cavitas pericardiaca; spaltförmiger Raum innen: Pericardium serosum lamina visceralis - Epicard Eröffneter Herzbeutel: Umschlagstellen sichtbar Beachte: Sinus transversus pericardii - trennt Pole d. Herzschlauchs Sinus obliquus pericardii - zwischen Pulmonalvenen Herzbeutel (Pericardium parietale) Perikard - Herzbeutel (2) 1. Entzündungen des Perikards: Pericarditis Ursache: Häufig Virusinfektion; Folge: fibrinöser Erguß im Herzbeutel Zuerst: Pericarditis sicca ("trocken") schmerzhaft Später: Pericarditis exsudativa (Erguß) Schmerz nimmt ab Auskultation: Systolische und diastolische Reibegeräusche Folge: Verklebungen, Verkalkungen, "Panzerherz"

19 2. Einblutung in die Perikardhöhle: Herzbeuteltamponade Ursache: Herzinfarkt Herzwandaneurysma Pathophysiologie: Einblutung ins Perikard Herz pumpt hinein Folge: Keine Ausdehnung mehr mögl. "Selbsttamponade" des Herzens Symptome: Schnelles Kreislaufversagen Blutdruck fällt, Herzfrequenz steigt, Herz vergrößert Perikard - Herzbeutel (1) Wo liegt das Herz? Welche anatomischen Fakten muss ich wissen? 1. Orientierung an der äußeren Körperoberfläche des Patienten 2. Röntgenuntersuchung des Herzens 3. Echokardiographie Projektionen der Organe auf die Brustwand Orientierung am knöchernen Skelett (Rippen, ICR, Wirbeln) X-Y-System Wichtig: 1. Projektion der Organgrenzen: "Lage im Raum" "Röntgenanatomie" 2. Herzspitze 3. Herzklappen: "anatomisch" "auskultatorisch" Klinische Untersuchung (1) Projektion der Organgrenzen Lage des Herzens im Brustkorb Klinische Untersuchung (2) Röntgenanatomie des Herzens Beachte: Herzspitzenstoß: MCL, 5. ICR Projektion des Herzens auf die Brustwand "Röntgen-Thorax" "Herzschatten" Röntgendicht ist das eisenhaltige Blut "Herz-Gefäßschatten" Regel: Größe des Herzens sollte kleiner sein als der halbe Brustkorb (Groedelscher Quotient)

20 Klinische Untersuchung (3) Auskultation der Herzklappen - Projektion auf die Brustwand Unterscheide: Projektion Auskultation (Fortleitung entlang der Gefäße) Herz: Röntgenanatomie Häufigster Fehler: Pulmonalklappe/Aortenklappe werden vertauscht! "π mal Daumen"-Merkregel: "Abzählspruch": "Pu - Mi - Tri - A" Projektion Klappen (Rippen): (links!) Auskultation Klappen (ICR): und Herzspitzenstoß (dort wo Mitralklappe auskultiert wird) Beachte: Im Kurs Thoraxschild über das Herz legen und überprüfen! Klinische Untersuchung (4) 1. Anamnese 2. Körperliche Untersuchung: Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation Untersuchung (nur das Herz, nicht der Kreislauf): 1. Inspektion: Narben? Herzspitzenstoß sichtbar? 2. Palpation: Herzspitzenstoß Anatomie: MCL, 5. ICR 3. Perkussion: Zone der "Herzdämpfung" perkutierbar 4. Auskultation: Herztöne? Herzgeräusche Klinische Untersuchung des Herzens Beachte: Verschiedene Positionen zur Untersuchung; Auskultationspunkte der Klappen Vorgebeugte Position: Taschenklappen Linksseitenlage: Mitralklappe