Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg

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1 Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg Meldebogen für Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychologische Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - Anlage zu 2 Satz 1 der Meldeordnung - (Nach 3 des Heilberufe-Kammergesetzes von Baden-Württemberg sind alle Kammermitglieder zu den nachfolgenden Angaben verpflichtet, soweit sie nicht als freiwillig gekennzeichnet sind) A) Name: (Vornamen und Familienname ohne akademischen Grad. Rufname bitte unterstreichen) Akademischer Grad I Titel : B) Praxis- I Dienstanschrift Praxis-/Dienststelle: Straße: Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Die folgenden Angaben zu B) sind freiwillig: Fax: C) Privatanschrift Straße: Hausnummer: PLZ, Ort: Die folgenden Angaben zu C) sind freiwillig: Fon: Fax: Gewünschte Postanschrift (bitte ankreuzen ): Praxis-/Dienstanschrift Privatanschrift D) Persönliche Angaben Weiblich Männlich Geburtsdatum: Geburtsname: Geburtsort/Staat: Staatsangehörigkeit:

2 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 2 von 5 - E) Angaben zur Berufsausbildung und zur staatlichen Berufszulassung (Approbation, Erlaubnis) a) Hochschul-/Universitätsausbildung Abschluß/Akademischer Grad * : Hochschule/Universität: Promotion/Habilitation (Titel)*: Datum: / Universität: / b) Psychotherapieausbildung* Ausbildungseinrichtung: / Datum: Sonstige Psychotherapiequalifikation* Datum: c) Approbation als Psychologische Psychotherapeutin / Psychologischer Psychotherapeut* Zutreffendes bitte ankreuzen: Approbation gem. 2 PsychThG (staatliche Ausbildung) Approbation gem. 12 PsychThG (Übergangsvorschriften) Urkunde ausgestellt am: in: von (Behörde): d) Inhaberin oder Inhaber einer Erlaubnis zur Berufsausübung als Psychologische Psychotherapeutin oder Psychologischer Psychotherapeut gem. 4 PsychThG * Erlaubnis vom: Ausstellende Behörde: (Name, Sitz) Geltungsdauer: Umfang: * AIIe mit einem * gekennzeichneten Angaben sind durch beglaubigte Kopien der Originalbescheinigungen zu belegen.

3 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 3 von 5 - e) Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut * Zutreffendes bitte ankreuzen: Approbation gem. 2 PsychThG (staatliche Ausbildung) Approbation gem. 12 PsychThG (Übergangsvorschriften) Urkunde ausgestellt am: in: von (Behörde): f) Inhaberin oder Inhaber einer Erlaubnis zur Berufsausübung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut gem. 4 PsychThG * Erlaubnis vom: Ausstellende Behörde (Name, Sitz): Geltungsdauer: Umfang: F) Sozialrechtliche Zulassung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Name der Kassenärztlichen Vereinigung: Zulassung seit: Ermächtigung seit: KV-Nummer: G) Nachweis von Fachkunden in Richtlinienverfahren durch Eintragung in das Arztregister bei der Kassenärztlichen Vereinigung *: Bei der Kassenärztlichen Vereinigung habe ich folgende Fachkunden im Sinne der Psychotherapie-Richtlinien nachgewiesen (Nachweis über Bescheid zu Arztregistereintragungen): Name der Kassenärztlichen Vereinigung: Bescheid vom: Analytische Psychotherapie Erwachsene Kinder u. Jugendliche Gruppen * AIIe mit einem * gekennzeichneten Angaben sind durch beglaubigte Kopien der Originalbescheinigungen zu belegen.

4 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 4 von 5 - Verhaltenstherapie Erwachsene Kinder u. Jugendliche Gruppen Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Erwachsene Kinder u. Jugendliche Gruppen Übende und suggestive Techniken Autogenes Training Relaxationsbehandlung nach Jacobson Hypnose H) Angaben zur Berufsausübung a) Psychotherapeutische Tätigkeit aa) Niedergelassen als Psychotherapeutin / Psychotherapeut tätig seit: in: Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis / Partner: Praxisgemeinschaft / Partner: Sonstige ambulante Tätigkeit: Angestellt tätig bei: seit: bb) Psychotherapeutisch tätig in folgenden Einrichtungen: angestellt beamtet sonstiges: Klinik: Beratungsstelle: Sonstige therapeutische Einrichtung: Bildungswesen: Behörde / Öffentlich-rechtliche Körperschaft / Verband: Sonstiges:

5 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 5 von 5 - b) Keine psychotherapeutische Tätigkeit In Pension / Ruhestand arbeitslos / gemeldet beim Arbeitsamt: Sonstiges: Mir ist bekannt, dass ich alle Änderungen in Bezug auf die hier gemachten Angaben der Landespsychotherapeutenkammer innerhalb eines Monats zu melden habe. Dies gilt insbesondere für die Anschrift. Ich versichere, obige Angaben vollständig und wahrheitsgetreu gemacht zu haben. Ort: Datum: Eigenhändige Unterschrift:

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