Fachtag Redudok Wege aus dem bürokratischen Dilemma!? Haftungsrechtliche Aspekte zur Pflegedokumentation

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1 Fachtag Redudok Wege aus dem bürokratischen Dilemma!? Haftungsrechtliche Aspekte zur Pflegedokumentation Dozent: Dietmar Kirchberg, Evangelische PflegeAkademie München, Personalentwicklung Fort- und Weiterbildung Ort: Caritas-Pirckheimer-Haus Nürnberg

2 Übersicht Haftungsrechtliche Aspekte zur Pflegedokumentation Kontext Pflegedokumentation Kasseler Erklärung Fazit

3 Kontext Pflegedokumentation Rechtl. Leistungserbringer Träger AH/Amb PD/KH Verträge - Leistungen - Vergütungen Leistungsträger GKV/PKV/PV Entgelt Arbeitsvertrag Leistung Mitgliedschaft Tatsächl. Leistungserbringer Pflegeperson/Arzt Tatsächliche Leistung Leistung, kein Erfolg ( 611 BGB) 1. Sorgfaltspflicht» Vorsatz oder Fahrlässigkeit Leistungsempfänger BewohnerIn/PatientIn 3

4 Kontext Pflegedokumentation Die Außerachtlassung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt ( 276 Abs. 2 BGB) Aktueller Stand der pflegerischen und medizinischen Wissenschaft und Forschung Evidenzbasierte Leitlinien, Richtlinien und Standards (Großkopf, 2012, Folie 4; Hervorhebung im Original) 4

5 Kontext Pflegedokumentation Rechtl. Leistungserbringer Träger AH/Amb PD/KH Verträge - Leistungen - Vergütungen Leistungsträger GKV/PKV/PV Entgelt Arbeitsvertrag Leistung Mitgliedschaft Tatsächl. Leistungserbringer Pflegeperson/Arzt Tatsächliche Leistung Leistung, kein Erfolg ( 611 BGB) 2. Pflegedokumentation» eine dem [Bewohner; Anm. Ref.] Patienten als dienstvertragliche Nebenleistung geschuldete Pflicht, entsprechende Aufzeichnungen über den Verlauf zu fertigen. (Roßbruch 1998, S. 126) Leistungsempfänger BewohnerIn/PatientIn 5

6 Kontext Pflegedokumentation Grundsatz der Klarheit Verpflichtung des Trägers im Rahmen seiner Organisationsverantwortung die Dokumentationsleitung seiner MitarbeiterInnen durch angemessene Schulungen am vom Träger eingesetzten Dokumentationssystem sicherzustellen (Sträßner 2012, S. 283)» Ordentliche Führung, z.b. in verbindlicher Dienstanweisung, Anordnung + Kontrolle dieser durch Träger 6

7 Kontext Pflegedokumentation Grundsatz der Wesentlichkeit Nur die ( ) wesentlichen ( ) Fakten in einer für den Fachmann/die Fachfrau hinreichend klaren Form ( ) (BGH, Urt. v VI ZR 170/88) Pflegeverlauf Problem Dokumentation Planung Pflegehandlung - Evaluation 7

8 Kontext Pflegedokumentation Wesentlichkeitsgrundsatz: Differenzierung Grund- + Behandlungspflege Es wird bei der Dokumentation nicht zwischen der Grund- und Behandlungspflege differenziert, sondern stets pauschal alles` dokumentiert. Hintergrund ( ) ist ( ) die immer wieder verbreitete/vertretene Sichtweise ( ), dass das, `was nicht dokumentiert ist, als nicht gemacht gilt.` Richtig ist, dass diese Annahme aus haftungsrechtlicher Sicht grundsätzlich bzw. regelhaft im medizinischen Bereich hinsichtlich der Dokumentation gilt. (Kasseler Erklärung 2014, S. 15; Vergl. Sträßner 2010, S.4)» Siehe Kasseler Erklärung 8

9 Kontext Pflegedokumentation Wesentlichkeitsgrundsatz: Differenzierung Grund- + Behandlungspflege 1. Behandlungspflege: Erbringen ärztlich verordneter Maßnahmen Persönliches Ausführen durch einen Arzt nicht notwendig Alle durch die Pflegeperson lege artis durchgeführten Maßnahmen sind richtig, vollständig, lückenlos, sachlich, zeitlich nah + kontinuierlich, wahrheitsgemäß sowie persönlich dokumentationspflichtig 9

10 Kontext Pflegedokumentation Wesentlichkeitsgrundsatz: Differenzierung Grund- + Behandlungspflege 2. Grundpflege: Unmittelbar körperliche Pflege + Versorgung Grundsätzlich keine regelmäßige tägliche bzw. schichtbezogene Dokumentationspflicht Keine Dokumentation von Routinehandlungen + standardisierten Zwischenschritten Voraussetzung - Individuelle, strukturierte Informationssammlung - Daraus abgeleitete individuelle + ausreichend ausformulierte Pflegeplanung - Dokumentation späterer Evaluationsergebnisse - Dokumentation etwaiger sich daraus ergebender Planungsänderungen Ausnahme 1: pflegerischer oder medizinischer Grund im Einzelfall, z.b. Abweichungen Ausnahme 2: Ambulanter Bereich, da Dokumentation zugleich als Abrechnungsbelege dient (Kasseler Erklärung 2014, S. 16; Vergl. Sträßner ; Siefarth a] 10

11 Kontext Pflegedokumentation Grundpflege: Handlungsprozedere gemäß Kasseler Erklärung 1. Grundpflege mit ihren Routinemaßnahmen ist einmal in Form einer (übergeordneten) Leistungsbeschreibung schriftlich niedergelegt 2. Durchführung der Maßnahmen ist beschrieben, z.b. in hauseigenen Standards 3. Pflege- + Betreuungskräfte sind hierüber informiert 4. Deren Kenntnisnahme davon ist durch Gegenzeichnung im Rahmen der Organisationsverantwortung hinterlegt 5. Pflege- + Betreuungskräfte beherrschen die Ausführung dieser Maßnahmen sicher 6. Das QM stellt die organisatorischen Strukturen + Abläufe (im jeweiligen Versorgungssegment) sicher (Kasseler Erklärung 2014, S. 16; Vergl. Sträßner ; Siefarth a] 11

12 Kontext Pflegedokumentation Grundpflege: Prozessuales Vorgehen gemäß Kasseler Erklärung Im möglichen Haftungsprozess beim möglichen Vorwurf eines Dokumentationsmangels hinsichtlich nicht dokumentierter Einzelnachweise 1. Vorlage einer detaillierten, übergeordneten Leistungsbeschreibung, die die einzelnen grundpflegerischen Elemente darlegt 2. Zeugenbeweis 12

13 Kontext Pflegedokumentation Grundpflege: Prozessuales Vorgehen gemäß Kasseler Erklärung 3. Immer-so-Beweis : Im Zusammenhang mit dem Zeugenbeweis kann dann belegt werden, dass täglich entsprechende grundpflegerische Elemente stets so ausgeführt wurden ( Immer-so- Beweis ). Dieser dient dem Nachweis, dass die grundpflegerischen Elemente in ihrem Ob und Wie beschrieben werden können. Damit kann dann einem etwaigen Dokumentationsmangel fachlich und organisatorisch begegnet werden. Zahlreiche Urteile belegen, dass unter diesen Voraussetzungen die beweisrechtliche Situation nicht verschlechtert ist. 4 (Kasseler Erklärung 2014, S. 16) (4) Vgl. Grundsatzentscheidung des BGH, Urteil vom 18. März IV-ZR 215/84; BGH Urteil vom 2. Juni 1987 IV- ZR 174/86, OLG Hamm, Urteil vom 21. April U 151/08; OLG Düsseldorf, Urteil vom 16. Juni 2004 I-15 U 160/03; LG Bonn, Urteil vom 23. Dezember O 364/08 13

14 Fazit Grundsätzlich Pflegedokumentation notwendig + verpflichtend Allerdings: Keine Rechtsgrundlage für aktuellen Dokumentationswahn - Alle Vorgaben z.b. haftungs-, ordnungs-, sozial-, leistungsrechtlich zur Pflegedokumentation geben allenfalls einen Rahmen vor - Kaum eine Aussage über Umfang, Form und Struktur der Pflegedokumentation» Veränderungen/Verschlankung/Reduktion haftungsrechtlich jederzeit möglich 14

15 Fazit Pflegedokumentation Orientierung an BewohnerIn/PatientIn Pflegerischer Verlauf Grundsatz der Wesentlichkeit: :Differenzierung Grund- + Behandlungspflege» Behauptung Was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht gemacht gemäß Kasseler Erklärung nicht absolut 15

16 Fazit Wir brauchen Weg von Unsinnigem Weg von den Mythen der Pflege Mut zur Reduktion: eine richtige, vollständige, lückenlose, sachliche, zeitlich nahe + kontinuierliche, wahrheitsgemäße sowie persönliche Dokumentation Aufsichtsbehörden mit gesundem Menschen- + Sachverstand 16

17 Fazit Wir brauchen Vorgesetzte Keine Mythen anordnen MA den Rücken stärken, z.b. gegenüber FQA, MDK Initiative zur Reduktion Handlungsanleitungen zur Dokumentation Innerbetriebliche Fortbildungen» Dann klappt`s nicht nur haftungsrechtlich, sondern auch grundsätzlich mit der Dokumentation! 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg mit dem Erlernten und hoffen, dass es Sie persönlich und beruflich weiterbringt Es grüßt Sie herzlich Ihr Team der Evangelischen PflegeAkademie Personalentwicklung Fort- und Weiterbildung 18

19 Literatur Abt-Zegelin, Angelika; Böhme, Hans; Jacobs, Peter (2004): Patient unauffällig Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG. 1. Teil. Die Schwester/Der Pfleger 02/2004. Bibliomed, Melsungen. Ders. (2004a): Patient unauffällig Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG. 2. Teil. Die Schwester/Der Pfleger 03/2004. Bibliomed, Melsungen. Ders. (2004b): Patient unauffällig Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG. 3. Teil. Die Schwester/Der Pfleger 04/2004. Bibliomed, Melsungen. Beilkirch, Elisabeth (2014): Abschlussbericht. Projekt Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege. Berlin/Witten Bergmann, Karl Otto; Kienzle, Hans-Friedrich (2010): Krankenhaushaftung. Organisation, Schadensverhütung und Versicherung. Leitfaden für die tägliche Praxis. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbh, Düsseldorf. 3. Auflage. Bergmann, Karl Otto; Wever, Carolin (2012): Der Dekubitus des Patienten und die ärztliche/pflegerische Dokumentation. Das Krankenhaus 02/2012. Kohlhammer, Stuttgart. S Ders. (2013): Der Verlust der Krankenunterlagen im Verantwortungsbereich des Krankenversicherers oder im Krankenhaus. Das Krankenhaus 02/2013. Kohlhammer, Stuttgart. S Ders. (2013a): Aktuelle Rechtsprechung zur Dokumentationspflicht und das Patientenrechtegesetz. Das Krankenhaus 08/2013. Kohlhammer, Stuttgart. S

20 Literatur Böhme, Hans; Jacobs, Peter (1997): Rechtsfragen bei ärztlichen Anordnungen. Die Schwester/Der Pfleger 36. Jg. 02/1997. Bibliomed, Melsungen. S Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (DBMFSFJ) (2006): Identifizierung von Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland. Abschlussbericht. Berlin. Stand Mai Deutsche Krankenhausgesellschaft e.v. (DKG) (2012): Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung Hinweise zur Durchführung, Archievierung und zum Datenschutz: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbh, Düsseldorf. 4. Auflage. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Bundesgesetzblatt Jg Teil I Nr. 9, ausgegeben zu Bonn am S Großkopf, Volker (2012): Sozialrecht versus Haftungsrecht. Eine haftungsrechtliche Herausforderung für das Gesundheitswesen. Expertenkongress 2012: Keine Fehler Teure Folgen. Köln, Vortragspräsentation. Hahn, B. (1981): Die Haftung des Arztes für nichtärztliches Hilfspersonal. Königstein: Athenäum. Harsdorf-Gebhardt, Horst Andreas (2013): Die Grenzen des Einsichtsrechts in Pflegedokumentationen im Lichte der aktuellen höchstrichterlichen Rechtsprechung. PflegeRecht 12/2013. Luchterhand, Neuwied. S Hauser, Andrea; Haag, Ina (2012): Datenschutz im Krankenhaus. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbh, Düsseldorf. 4. Auflage. Heimaufsicht München (2014): Newsletter Januar 2014.Pflegedokumentation und Haftungsrecht. 20

21 Literatur Hoppe, Heinz-Dieter; Hederer, Frank (2006): Wund-Foto-Dokumentation. Was nicht dokumentiert wurde, gilt als nicht erbracht. Die Schwester/Der Pfleger 11/2006. Bibliomed, Melsungen. S Igl, Gerhard (2006): Entbürokratisierungspotenziale in Rechtsvorschriften Gesetze und Verordnungen. In: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (DBMFSFJ) (2006): Identifizierung von Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland. Abschlussbericht. Berlin. Stand Mai S Igl, Gerhard; Hammdorf, Silke (2006): Ordnungsrecht. In: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (DBMFSFJ) (2006): Identifizierung von Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland. Abschlussbericht. Berlin. Stand Mai S Jacobs, Peter (1990): i.v.-injektionen durch das Krankenpflegepersonal erlaubt oder verboten? Die Delegation ärztlicher Aufgaben im Spannungsfeld von Recht und Berufspolitik. Bibliomed, Melsungen. 2. Auflage. Ders. (2006): Seminarskript Fortbildung des DBfK, LV Bayern: Deku + Doku - Sturz und Fixierung Schwarzenbruck. Ders. (2006a): Digitale Fotodokumentation was muss ich beachten? Die Schwester/Der Pfleger 01/2006. Bibliomed, Melsungen Korn, Henrike (2013): Patientenrechtegesetz (PatRG) Worauf müssen Ärzte und Pflegende künftig achten? Pflege- & Krankenhausrecht 03/2013. Bibliomed, Melsungen. S

22 Literatur Kasseler Erklärung: Notwendiger Umfang der Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht der Juristischen Expertengruppe. Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Januar 2014). Pflege- & Krankenhausrecht 01/2014. Bibliomed, Melsungen. S LAG Hamm, Urt. v Sa 332/06; Vorinstanz: ArbG Herne, Urt. v Ca 3132/05; Vgl. auch ArbG Herne, Urt. v Ca 4406/04. (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte - MBO-Ä 1997 in der Fassung der Beschlüsse des 114. Deutschen Ärztetages 2011 in Kiel. Zugriff Roßbruch, Robert (1998): Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht. PflegeRecht 06/1998. Luchterhand, Neuwied. Ders. (2009): Schmerzensgeld für Pflegemängel mangelnde Dekubitusprophylaxe im Krankenhaus. PflegeRecht 07/2009. Luchterhand, Neuwied. S Ders. (2010): Die Delegation behandlungspflegerischer Tätigkeiten aus zivil-, versicherungs-, arbeits- und berufsrechtlicher Sicht. 35. Jahrestagung Bundesvereinigung Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie e.v. (BFLK). Ders. (2013): Zur Entbürokratisierung der Pflege(dokumentation). PflegeRecht 06/2013. Luchterhand, Neuwied. S. 329f. Ders. (2013a): Zum Einsichtsrecht des Sozialversicherungsträgers in die Pflegeunterlagen der verstorbenen Heimbewohnerin. PflegeRecht 07/2013. Luchterhand, Neuwied. S

23 Literatur Ders. (2014): Einsichtnahme in die Pflegedokumentation durch die Heimaufsichtsbehörde. Fall 165. PflegeRecht 02/2014. Luchterhand, Neuwied. S Ders. (2014a): Zur Einsichtnahme in die Pflege- und Behandlungsunterlagen durch die gesetzliche Krankenkasse. PflegeRecht 03/2014. Luchterhand, Neuwied. S Schliephorst, Ingo 2013 : Das Patientenrechtegesetz. Das Krankenhausv05/2013. Kohlhammer, Stuttgart. S Siebenhüner, Raik; Pehlke, Anne (2013): Ärztliche Dokumentationspflicht im Spannungsfeld zu den Anforderungen des Datenschutzes. Pflege- & Krankenhausrecht 04/2013. Bibliomed, Melsungen. S Siefarth, Thorsten (2014): Entbürokratisierung de Pflegedokumentation: Was die Pflege schon jetzt tun kann! Pflege- & Krankenhausrecht 01/2014. Bibliomed, Melsungen. S Ders. (2014a): Was muss die Pflege dokumentieren? Die Schwester/Der Pfleger 05/2014. Bibliomed, Melsungen. S Sträßner, Heinz (2010): Rechtliche Aspekte der Pflegedokumentation. CNE.fortbildung 01/2010. Thieme, Stuttgart. S Ders. (2012): Rechtliche Anmerkungen zur Pflegedokumentation. PflegeRecht 05/2012. Luchterhand, Neuwied. S