Nebenwirkungen nach Impfprophylaxe

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1 Nebenwirkungen nach Impfprophylaxe WOLF D. KUHLMANN Radioonkologie, Klinische Kooperationseinheit Strahlentherapie DKFZ Heidelberg Im Neuenheimer Feld 280, D Heidelberg Nach WHO-Empfehlung können Erkrankungen nach einer Impfung wie folgt gegliedert werden: Durch Impfung verursachte unerwünschte Reaktionen, d.h. impfbezogene überschießende Reaktionen, die mit der Impfung kausal verknüpft sind. Durch Impfung ausgelöste unerwünschte Reaktionen, die sich auch bei anderen Gelegenheiten ereignet hätten, wobei die Impfung jedoch den letzten Anstoß für das Auftreten der Symptomatik gegeben hat. Erkrankungen, die durch fehlerhafte Produktion, fehlerhafte Dosierung oder fehlerhafte Anwendung des Impfstoffes eintreten. Erkrankungen, die rein zufällig mit der Impfung zusammentreffen und dieser irrtümlich als kausal zugeschrieben werden. Bevor die Diagnose Impfnebenwirkung gestellt wird, müssen drei Fragen abgeklärt werden: Erfolgte die Differentialdiagnose zu anderen möglichen Erkrankungen? Ist das Intervall zwischen Impfung und beginnender Symptomatik schlüssig? Sind die Symptome als Impfreaktion oder als Impfkomplikation bekannt? Begriffsbestimmung und Einteilung von Impfnebenwirkungen Als Impfreaktionen und Impfkrankheiten bezeichnet man leichte und zu erwartende Reak-tionen. Impfkomplikationen sind dagegen schwere Erkrankungen, die ggf. auch bleibende Schäden hinterlassen können. Impfnebenwirkungen Symptome Häufigkeit Impfreaktion harmlose Beschwerden im Rahmen der Immunantwort Impfkrankheit leichte Form der Grundkrankheit (wie z.b. bei Masern-Impfung möglich) Impfkomplikation passagere, therapiebedürftige Erkrankung; bleibende Schäden im Prozentbereich im Prozentbereich im Promillebereich Toxoid-Impfstoff und Impfnebenwirkungen Toxoid-Impfstoffe zählen zu den sog. Totimpfstoffen (Totimpfstoffe = inaktivierte Erreger oder entgiftete Stoffwechselprodukte; Toxoide). Aus den unterschiedlichen Wirkprinzipien der

2 Totimpfstoffe im Vergleich zu den Lebendimpfstoffen leiten sich unterschiedliche Kriterien für die Beurteilung von Impfnebenwirkungen im Sinne von Impfreaktionen oder Impfkomplikationen ab. Symptome Zeitpunkt der Impfreaktion Häufigkeit Lokalreaktion, Fieber, Kopfschmerzen, allgem. Krankheitsgefühl 6 bis 48 Std. nach Injektion gelegentlich (1:10) Neuropathien, Polyneuritiden nach einer Latenzzeit von bis zu 14 Tagen nach Injektion sehr selten (1: ) Totimpfstoffe führen überwiegend zu Reaktionen an der Impfstelle, gelegentlich auch zu Fieber, allgemeinem Krankheitsgefühl und Schüttelfrost. Die klassischen Symptome der natürlichen Erkrankung sind nach Verabreichung eines Totimpfstoffes nicht zu erwarten. Lokalreaktionen (Schmerzen an der Impfstelle, Schwellung, Rötung, Infiltration) entsprechen einer Reaktion vom Latenztyp. Dabei treten die Reaktionen nach Adsorbatimpfstoffen meist nach Stunden und bei nicht-adsorbierten Totimpfstoffen geringfügig früher (6-48 Stunden nach Injektion) auf. Systemische Reaktionen wie allgemeines Unwohlsein und Schüttelfrost werden wahrscheinlich durch das kurzzeitige Anfluten erhöhter Mengen von Immunkomplexen oder durch die Ausschüttung von Zytokinen ausgelöst. Falls die Abräummechanismen überfordert sind und Immunkomplexe nicht rechtzeitig abgebaut werden können, kann es in Ausnahmefällen zu Immunkomplexerkrankungen kommen, die in einem typischen Intervall von bis zu 14 Tagen nach Applikation des Antigens auftreten. Handelt es sich um eine Hyperimmunisierung des Patienten, so kann die Immunkomplexbildung auch relativ frühzeitig einsetzen. Da Hyperimmunisierungen in erster Linie nach Applikation von Adsorbatimpfstoffen beobachtet werden, die zum Aufbau einer Grundimmunisierung appliziert werden, lassen sich oft schon bei vorherigen Impfungen Anzeichen für eine ausreichende bis überschießende Immunisierung ausmachen, z.b. starke Lokalreaktionen nach wiederholten Tetanusimpfungen. In solchen Fällen empfiehlt sich eine serologische Bestimmung des Antikörpertiters, aus deren Höhe Rückschlüsse über den Zeitpunkt weiterer Impfungen gezogen werden können. Ursache, Auslöser Reaktionen an der Impfstelle Weiteres Vorgehen Impfantigen Typ III Reaktion: lokale Ablagerung von Immunkomplexen Impfantigen Typ I Reaktion: IgE vermittelte Allergie Adsorbens oder Komplexbildung von Adsorbens/Antigen Fremdkörperreaktion oder Typ III Reaktion plus Fremdkörperreaktion Antikörpertiter (Impfantikörper, IgG) kontrollieren, ggf. Impfpause Allergen-spezifisches IgE bestimmen (wenn möglich) gemäß Impfkalender tief intramuskulär weiter impfen Adsorbens subkutan Fremdkörperreaktion tief intramuskulär impfen

3 Bakterielle Verunreinigung Applikation des Impfstoffes in kleine Arterien (versehentlich) Allergische Reaktion auf Konservierungsmittel (Merthiolat) und andere Begleitsubstanzen oder lokale Therapeutika Abszeß Embolia cutis medicamentosa Allergie Typ IV Herdsanierung und bei der Injektion aseptisch arbeiten keine Kontraindikation für weitere Impfungen Austestung der Allergene, weitere Impfungen je nach Impfreaktion und Testergebnis Beispiel: Tetanus-Impfung Der Erreger des Wundstarrkrampfes, Clostridium tetani, ist ubiquitär verbreitet und stellt daher ein hohes Erkrankungsrisiko mit hoher Letalität dar. Eine sichere und effektive Präventivmaßnahme gegen Tetanus ist mittels Tetanus-Schutzimpfung, i.e. Grundimmunisierung und periodisch durchzuführende Auffrischimpfungen, erzielbar. Impfvorgehen und Indikation zur Auffrischimpfung leiten sich aus den Empfehlungen der Fachgesellschaften (z.b. STIKO oder Arbeitskreis Immunprophylaxe) ab. Die Höhe des Tetanus-Antitoxintiters, der gewöhnlich als protektiv gilt, wird mit 0,01 IE/ml angegeben. Dieser Wert leitet sich aus Tierversuchen ab. Für den Humanbereich gibt es aus ethischen Gründen keine eindeutigen experimentellen Daten. Klinische Studien belegen jedoch, dass der als minimal protektiv angesehene Antitoxinspiegel von 0,01 IE/ml nicht ausreichend ist. Aus Gründen der Sicherheit sollte eine zehnfach höhere Antikörperkonzentration angestrebt werden. Impfnebenwirkungen bei Tetanus-Impfung Die Impfung mit dem kommerziellen Tetanus-Toxoid Adsorbatimpfstoff ist im allgemeinen gut verträglich und weist, gemessen an der Häufigkeit von Komplikationen, nur ein geringes Impfrisiko auf. Lokale Reaktionen können dabei von systemischen Nebenwirkungen abgegrenzt werden. Bei Auffrischimpfungen kann mit einem erhöhten Nebenwirkungsrisiko gerechnet werden. Unerwünschte Nebenwirkungen werden umso häufiger und heftiger sein, je weniger die Indikation für eine Impfung besteht. Bei unklarem Immunstatus sollte dieser vor einer geplanten Impfung serologisch überprüft werden (s.u. Empfehlungen zur Tetanus Impfprophylaxe). Die Indikation zur Bestimmung des Tetanus-Antitoxintiters umfaßt Bereiche wie Klärung des Impfstatus nach Traumen und Verbrennungen, Kontrolle des Impfschutzes unter immunsuppressiver Therapie, Kontrolle des Impfschutzes bei Erkrankungen des Immunsystems und allgemeine Kontrollen des Immunstatus bei epidemiologischen Untersuchungen. Darüber hinaus sind Bestimmungen des Antitoxinspiegels angezeigt bei stattgefundenen Impfreaktionen, zur Überprüfung eines Impferfolges und zur Vermeidung von unnötigen Auffrischimpfungen. Bei Verdacht auf Gefährdung im Sinne einer allergisch-hyperergischen Reaktion vom Soforttyp

4 (Typ I) werden ergänzende Untersuchungen zur Messung von spezifischen Antikörpern der IgE Klasse gegen Tetanus-Toxoid empfohlen. Allergen-spezifisches IgE gegen Tetanus-Toxoid Der Nachweis von spezifischen IgE Antikörpern gegen Tetanus-Toxoid erfolgt nach affinitätschromatographischer Vorreinigung des Patientenserums (Eliminierung von Antikörpern der IgG Klasse) mit Tetanus-Toxoid beschichteten Allergenträgern (z.b. ImmunoCAP-RAST, Fa. Pharmacia) Die Bewertung kann in den bekannten RAST-Klassen vorgenommen werden. RAST-Klasse Allergen-spezifischer Antikörperspiegel (IgE) 0 nicht nachweisbar 1 niedrig 2 mäßig 3 hoch 4 sehr hoch 5 sehr hoch 6 sehr hoch Wichtiger Hinweis: der Nachweis von spezifischem IgE bedeutet nur den Nachweis einer entsprechenden Sensibilisierung gegen Tetanus-Toxoid aber noch nicht die klinische Diagnose "Allergie". Für eine klare diagnostische Aussage muß im Rahmen eines Provokationstests bestätigt werden, ob das in Verdacht geratene Allergen auch wirklich zur entsprechenden klinischen Manifestation beiträgt. Empfehlungen zur Tetanus Impfprophylaxe Eine anstehende Tetanusprophylaxe bei Erwachsenen muß unter Zugrundelegung nachweisbarer Impfungen (Anamnese, Impfdokumente) differenziert betrachtet und in die ärztliche Behandlung einbezogen werden; Blindimpfung bei Verletzung ohne Kenntnis des jeweiligen Immunstatus ist sicherlich unter Notfallbedingungen nicht immer zu vermeiden. Untersuchungen zum Immunitätsstatus der deutschen Bevölkerung haben gezeigt, daß Impflücken in der Regel erst bei älteren Personen auftreten. Eine Verabreichung von Tetanus-Toxoid ist somit kritisch zu prüfen und - durchaus im Sinne einer Nutzen-Risiko-Analyse - im Zusammenhang mit dem bestehenden individuellen Immunstatus und eventuellen Impfnebenwirkungen zu sehen. Dabei helfen Impfanamnese sowie die Dokumentation von Impfzeitpunkten und Impfstoff. In unklaren Fällen und bei Verdacht auf bestehende Risiken sind serologische Bestimmungen von Impftitern anzustreben. Ein definierter Grenzbereich für den Tetanus-Antitoxinspiegel, bei dessen Überschreiten es zu Nebenwirkungen kommt, ließ sich bisher nicht exakt festlegen. Umfangreiche Untersuchungen belegen jedoch, daß Auffrischimpfungen bei gleichzeitigem Vorliegen hoher Impftiter zu Phänomenen einer Hyperimmunisierung führen können. Bei Tetanus-Antitoxintitern über 0,5

5 IE/ml ist davon auszugehen, daß ein ausreichender Impfschutz vorliegt und Auffrischimpfungen nicht erforderlich sind. Wir weisen deshalb in unseren Empfehlungen zur Beurteilung des Impftiters auf die Möglichkeit von Nebenwirkungen hin, wenn trotz Vorliegens eines ausreichen-den Impftiters eine Auffrischimpfung appliziert wird. IE/ml Interpretation/weiteres Vorgehen < kein Impfschutz - je nach Anamnese Grundimmunisierung oder Auffrischimpfung erforderlich - serologische Kontrolle nach 4 bis 8 Wochen Impfschutz unsicher - Auffrischimpfung erforderlich - serologische Kontrolle nach 4 bis 8 Wochen Impfschutz noch kurzfristig vorhanden - Auffrischimpfung empfohlen - Auffrischimpfung führt zu langfristigem Impfschutz Impfschutz vorhanden - Auffrischimpfung oder serologische Kontrolle nach 3 Jahren empfohlen - Hinweis: Impfungen bei Antikörperkonzentrationen > 0.5 IE/ml können zu unerwünschten Impfreaktionen führen langfristiger Impfschutz vorhanden - Auffrischimpfung oder serologische Kontrolle nach frühestens 5 Jahren empfohlen langfristiger Impfschutz vorhanden - Auffrischimpfung oder serologische Kontrolle nach frühestens 8 Jahren empfohlen > langfristiger Impfschutz vorhanden - Auffrischimpfung oder serologische Kontrolle nach frühestens 10 Jahren empfohlen Literatur Ambrosch, F., Balda, B.R., Dietze, H., Hagedorn, H.J., Hingst, V., Holzer, R.B., Kuhlmann, W.D., Kunze, M., Lossen-Geißler, E., Lundershausen, R., Möst, J., Pietsch, M., Schröder, J.P., Zielen, S.: Infektionsschutz durch Impfprophylaxe. Impfempfehlungen des Arbeitskreises Immunprophylaxe, pp. 1-25, Storck Medien & Verlag, Bruchsal, 1999 Ambrosch, F., Wiedermann, G., Müller, H.: Eine neue Mikro-ELISA-Methode zur Bestimmung der Tetanus-Antikörper. Zbl. Bakteriol., 1. Abt. Orig. A 258, , 1984 Dennhöfer, L.: Impf-Lexikon, pp , MD-Verlags-GmbH, München, 1997 Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer: Tetanus-Prophylaxe. Dtsch. Ärztebl. 89, , 1992 German-Fattal, M., Bizzini, B, German, A.: Immunity to tetanus. Tetanus antitoxin and anti-biib in human sera. J. Biol. Standard. 15, , 1987

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