Tagung BFH: Gesundheit und Armut, 9. Mai 2014 Armut macht krank - sozialarbeiterische Perspektive

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1 Es gilt das gesprochene Wort. Tagung BFH: Gesundheit und Armut, 9. Mai 2014 Armut macht krank - sozialarbeiterische Perspektive Sehr geehrte Damen und Herren «Ich bin 45 Jahre alt und in der Sozialhilfe. Ich leide seit mehreren Jahren an starken Gelenkschmerzen und finde keine geeignete Arbeitsstelle mehr. Vor einem halben Jahr wurde in unserem Wohnblock Schimmelpilz gefunden. Die Verwaltung unternimmt bis heute nichts, um die Schäden am Gebäude und die Risiken für die Bewohnerinnen und Bewohner zu beheben.» (Herr D., Februar 2014) Dieses Mail von Herrn D. erreichte die SKOS-Geschäftsstelle vor ein paar Wochen. Armut macht krank krank sein macht arm. Ob Herr D. bereits vor dem Sozialhilfebezug unter den Beschwerden litt, oder ob sie erst seither auftreten, lässt sich aufgrund seines Schreibens nicht eruieren. Evident werden aber mit dem kurzen Schreiben der enge Bezug von Arbeitslosigkeit und Krankheit und der Zusammenhang zu den misslichen Wohnbedingungen. Es sind drei von etlichen Faktoren, die auf Armutsbetroffene besonders zutreffen. Armut macht krank krank macht arm ist eine bekannte Kurzformel. Für den professionellen Alltag in der Sozialen Arbeit im Umgang mit betroffenen Menschen ist sie aber unzureichend. Der Zusammenhang ist vielmehr komplex und facettenreich. Ich bin gebeten worden, dieses Spannungsfeld Gesundheit und Armut aus sozialarbeiterischer Perspektive zu beleuchten. Das tue ich sehr gerne und bedanke mich für die Einladung. Die Arbeitsfelder der Sozialen Arbeit sind sehr vielfältig. Ich erlaube mir deshalb, den Fokus auf die Sozialhilfe zu legen hier bündeln sich soziale, ökonomische und gesundheitliche Fragen in ganz besonderem Masse. Entsprechend lassen sich Aussagen auch verallgemeinern. 1

2 Ich gehe zuerst auf den Gesundheitszustand von Sozialhilfebeziehenden ein und diskutiere dann einige Herausforderungen für die Sozialhilfe und Handlungsansätze für die Soziale Arbeit. 1. Gesundheitszustand Sozialhilfebeziehende Welche gesundheitlichen Probleme haben Sozialhilfebeziehende? Zunächst einmal sind die Lebenslagen von Sozialhilfebeziehenden sehr verschieden. Viele sind nur vorübergehend in der Sozialhilfe. Viele arbeiten, aber der Lohn reicht nicht, um den Lebensunterhalt der Familie zu decken. Vielmal sind es Leute, die sich in prekären Arbeitsverhältnissen befinden. Es sind auch Alleinerziehende, vor allem Frauen und ihre Kinder, die von den Vätern und Ehegatten unzureichend unterstützt werden. Es sind Einzelpersonen ohne Arbeitsstelle wie Herr D. Eine finanzielle Notlage bringt die Menschen zur Sozialhilfe, aber oft kumulieren sich mehrere Probleme gleichzeitig Arbeitslosigkeit, familiäre Schwierigkeiten, psychische Belastungen- und eben gesundheitliche Beeinträchtigungen. Es gibt nicht viele Studien, die die Gesundheit von Sozialhilfebeziehenden analysiert haben. U.a. aus einer Untersuchung der Berner Fachhochschule Soziale Arbeit lassen sich aber einige Eckwerte zusammenfassen (Lätsch et al, 2011): Sozialhilfebeziehende fühlen sich weniger gesund als der Durchschnitt der schweizerischen Gesamtbevölkerung. Am häufigsten berichten sie über Rücken- und Kreuzschmerzen und über Bein-, Knie- und Fussbeschwerden. Frauen leiden zudem oft an Kopfschmerzen und Beschwerden im Bauchbereich. Viele Sozialhilfebeziehende weisen psychische Probleme auf. Diese reichen von mangelndem Selbstwertgefühl, Motivationsverlust, Zukunfts- und Existenzängsten bis zu depressiven Verstimmungen und anderen psychischen Erkrankungen. Das Gesundheitsverhalten vieler Klientinnen und Klienten der Konsum von Nikotin, Drogen oder Alkohol sowie die Ernährung und je nachdem das geringe Bewusstsein für eine aktive Freizeitgestaltung - beeinträchtigt ihr Gesundheitszustand zusätzlich. Ein Grossteil fühlt sich im Übrigen äusseren Bestimmungsfaktoren fast völlig ausgeliefert und glaubt nicht, das Leben selbst steuern zu können. Aus dem 2

3 Zustand der Abhängigkeit erleben sie das Leben entsprechend häufig fremdbestimmt durch Dritte. Die Wechselwirkung von Gesundheit und Armut zeigt sich in der Sozialhilfe besonders ausgeprägt. Wer in der Sozialhilfe ist und Gesundheitsprobleme hat, befindet sich oft in einer mehrfach schwierigen Situation. Erwerbsarbeit kann zu Krankheit führen, v.a. wenn sie belastend, körperlich anstrengend oder prekär ist. Aber auch Arbeitslosigkeit kann zu Krankheit führen. Denn der Verlust von Einkommen und beruflichem Status, von Unabhängigkeit und Betätigung, kann schwer wiegen. Und auch umgekehrt: Krankheit kann ihrerseits zu Arbeitslosigkeit führen, wenn Leistungen nicht mehr erbracht werden können, wenn aufgrund von Erkrankungen oder Unfällen der Arbeitsplatz verloren geht. Wer niedrig qualifiziert, temporär angestellt oder selbständig erwerbend ist, ist besonders gefährdet. Gesundheitskosten sind für Personen mit kleinem Budget schwieriger zu bewältigen. Nicht selten wird aus finanziellen Gründen auf Pflege- oder Gesundheitsleistungen verzichtet. Eine Studie zum Gesundheitsverhalten der Genfer Bevölkerung im 2009 hat gezeigt, dass 15% der Bevölkerung aus ökonomischen Gründen während den letzten 12 Monaten keine Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen hat. Am meisten wurde auf Zahnarztleistungen verzichtet. Da diese nicht durch die obligatorische Krankenversicherung abgedeckt sind, erstaunt das nicht besonders. Die Studie hat aber gezeigt, dass fast ein Drittel der armutsbetroffenen Personen auf medizinische Konsultationen überhaupt verzichten, 5% sogar auf chirurgische Eingriffe dies trotz obligatorischer Krankenversicherung. (Wolff in ZESO 1/2014, S. 18 und SILC 2011, S. 6) Wer krank ist, lebt in der Regel mit eingeschränkter Mobilität, geht weniger aus, zieht sich stärker zurück. Soziale Kontakte sind in diesem Fall besonders anfällig und schränken sich schnell ein. Wer sich hingegen im Bedarfsfall an mehrere Personen wenden kann, Hilfe im Alltag und emotionale Aufmerksamkeit erhält, fühlt sich vergleichsweise besser oder gesünder. Besonders schwierig gestaltet sich gesellschaftlicher Anschluss bei psychischen Erkrankungen. Aber nicht nur die individuelle Gesundheit ist massgebend, sondern auch Krankheitsfälle im persönlichen Umfeld. Sind die eigenen Kinder krank oder 3

4 müssen Angehörige gepflegt werden, so kann das rasch zu eingeschränkten Arbeitszeiten und somit zu eingeschränkten finanziellen Möglichkeiten führen. 2. Herausforderungen für die Sozialhilfe Was heissen diese Befunde nun für die Sozialhilfe als Leistungssystem? Sozialhilfe ist subsidiär. Sie kommt erst zum Tragen, wenn alle eigenen Mittel und Leistungen von Dritten bzw. den Sozialversicherungen ausgeschöpft sind. Falls eine Krankheit oder ein Unfall die Erwerbsfähigkeit einschränkt, kommt allerdings frühestens nach einem Jahr eine allfällige IV-Rente zum Tragen. Finanzielle Engpässe während der Abklärungsphase können einen Sozialhilfebezug unabwendbar machen. Eine Studie des Bundesamts für Sozialversicherungen stellt fest, dass rund ein Drittel (30,8 %) aller IV-Neurentenbeziehenden in den vorhergehenden fünf Jahren Sozialhilfe bezogen hat. Im Durchschnitt wurden sie während zweieinhalb Jahren von der Sozialhilfe unterstützt. Seit der 5. und der 6. IV-Revision wird zwar konsequent auf Arbeit vor Rente gesetzt. Gleichzeitig ist aber der Zugang zu einer IV-Rente generell schwieriger geworden, dies gilt insbesondere für Menschen mit psychischen und nicht nachweisbaren organischen Schädigungen. Fallen Rentenanträge negativ aus, so muss die Sozialhilfe oft dauerhaft unterstützen. Auch wer über keine Krankentaggeldversicherung verfügt, ist oft ungenügend gesichert. Das Risiko finanzieller Einschränkungen steigt mit der Dauer einer Krankheit. Gesundheitskosten belasten die Gemeindebudgets. Wie eine Untersuchung des Sozialamts der Stadt Bern im 2012 gezeigt hat, sind die Gesundheitskosten und die administrativen Aufwendungen für deren Abwicklung in der Sozialhilfe in den letzten Jahren stark gestiegen. Insbesondere die Gesundheitsversorgung von Männern aber auch diejenige der unterstützten Frauen liegt deutlich über derjenigen der Durchschnittsbevölkerung (Wolffers, CHSS 2012). Die Schere öffnet sich ab der Volljährigkeit und schliesst sich erst wieder langsam mit zunehmendem Alter. 4

5 Dabei tut die Sozialhilfe selber einiges, um die Gesundheitskosten einzuschränken: sie übernimmt nur die obligatorische Grundversicherung, sie verlangt den Beitritt zu günstigen Krankenkassen, sie holt bei Eingriffen die Zweitmeinung von VertrauensärztInnen ein und sie macht konsequente Kostenkontrollen. Wer in der Sozialhilfe ist, ist verpflichtet, aktiv an der Verbesserung der Notsituation mitzuwirken und eine Gegenleistung zu erbringen. Gesundheitliche Beeinträchtigungen können aber die geforderten Integrationsbemühungen behindern, was wiederum die damit verbundenen finanziellen Zulagen schmälern kann. Umgekehrt steht die Prämisse der Arbeitsintegration in den letzten Jahren oftmals derart im Vordergrund, dass der Gesundheitszustand oft nur unzureichend berücksichtigt wird. Dies kann zu Situationen führen, dass z.b. ältere Sozialhilfebeziehende trotz Gesundheitsbeschwerden zu Bewerbungen und der Teilnahme an Integrationsprogrammen angehalten werden, diese aber gerade aufgrund der Beschwerden nicht zu der gewünschten Wirkung führen können. Gesundheitliche Beschwerden sind nicht in jedem Fall ärztlich attestiert und für die Sozialarbeitenden nicht immer klar ersichtlich und eindeutig. Sozialhilfebeziehende zeigen oft unspezifische Beschwerdebilder aus einem Gemisch von körperlichen, psychischen und sozialen Problemen. Dies macht eine umfassende Situationsanalyse nötig. Massgebend sind die individuelle Situation und der sich daraus ergebende Bedarf. Allerdings öffnet sich gerade hier ein Spannungsfeld zwischen öffentlichem Interesse und individuellem Bedarf: Welche Leistungen zur Heilung oder zur Gesundheitsförderung sollen von der Sozialhilfe gedeckt werden? Sollen z.b. die Kosten für ein Fitnessstudio bezahlt werden zugunsten einer verbesserten Gesundheit? Sozialhilfebeziehende dürfen nämlich nicht besser gestellt sein als Haushalte mit bescheidenem Einkommen ausserhalb der Sozialhilfe. 3. Handlungsoptionen Ich komme zu ein paar zusammenfassenden Überlegungen. Gesundheitsrisiken sind in der Sozialhilfe hochrelevant das macht ein Gesundheitsmanagment nötig, das individuelle, professionelle, strukturelle und sozialpolitische Facetten umfasst und verbindet. Die Sozialberatung muss zwingendermassen Gesundheitsfragen mit einschliessen, um adäquate Problemlösungen zu erreichen. Sozialdienste 5

6 verfügen aber in der Regel nicht über medizinische Fachkenntnisse. Gerade bei psychischen Belastungen stellen Sozialarbeitende zunächst oft Irritationen und Auffälligkeiten fest. Nicht jede Irritation und Auffälligkeit ist jedoch auf eine psychische Störung zurückzuführen und unnötige Pathologisierungen oder Psychologisierungen sind zu vermeiden. Die Zusammenarbeit mit medizinischen oder psychiatrischen Fachdiensten, VertrauensärztInnen und wo nötig mit interkulturellen Fachpersonen ist deshalb unabdingbar. Zur Analyse komplexer Sachverhalte und zur Reflexion des eigenen Handelns können auch Weiterbildungen oder Supervision hilfreich sein. Massgebend ist aber auch das Gesundheitsverhalten. Wer das Leben als unkontrollierbar und fremdgesteuert wahrnimmt, verhält sich schwerlich gesundheitsfördernd. Die gesunde Gestaltung des eigenen Lebens und dasjenige der Kinder, erfordert Wissen und Kompetenzen, Motivation und Ressourcen. Gesundheitsförderung ist wenn möglich über die Regelstrukturen zu erreichen über den Zugang zum Arbeitsmarkt, über Tagesstrukturen, Quartieraktivitäten. Nur wo dies nicht ausreicht, sind spezifische auf die Zielgruppe zugeschnittene Informationsangebote und Gesundheitsförderungsprogramme zu entwickeln. Die Ursachen für die hohen Gesundheitskosten in der Sozialhilfe müssen noch vertieft untersuchen werden. Zentral sind diesbezüglich eine gut funktionierende interinstitutionelle Zusammenarbeit, ein wirkungsvolles Case Management und eine ganzheitliche Sicht auf das System der sozialen Sicherheit. Um beispielsweise die Schnittstelle zwischen Sozialhilfe und IV besser beurteilen zu können, sind Erkenntnisse zum Verlauf des Gesundheitszustands während des Sozialhilfebezugs und Erklärungen für die lange Unterstützungsdauer notwendig. Sozialpolitisch ist zudem eine obligatorische Krankentaggeldversicherung zu prüfen. Bei längerer Krankheit müssen Einkommensverluste abgefedert werden können. Dies mindert sowohl die individuellen Existenzängste, als auch die Kosten der öffentlichen Hand zur Deckung von Einkommensausfällen zb. durch die Sozialhilfe. Gesundheitsmanagement ist aber noch umfassender zu verstehen. Wie im eingangs illustrierten Beispiel von Herrn D. braucht es auch angemessene nicht gesundheitsschädigende Wohnbedingungen. Eine aktive Wohnpolitik kann aber nur politikfeldübergreifend passieren. Die Sozialhilfe muss hierzu relevante Informationen liefern können. 6

7 4. Fazit Meine Damen und Herren, die aktuelle Debatte rund um Sozialhilfe wirft noch einen anderen Aspekt auf. Das Verhältnis von individueller und staatlicher Verantwortung steht regelmässig zur Diskussion. Die Komplementarität zwischen Eigenverantwortung und gesellschaftlicher Solidarität ist zwar bereits in der Verfassung festgeschrieben (Art. 6 BV) und sie kann als Richtschnur in der schweizerischen Sozialpolitik gesehen werden. Zurzeit schlägt das Pendel aber wieder in Richtung Eigenverantwortung. Die Sozialhilfe ist zwar nicht kausal, sondern final. Aber mit zunehmender Individualisierung und Moralisierung könnte auch für die Sozialhilfe zunehmend die Frage aufkommen, inwiefern gesundheitsschädigendes Verhalten, das ein wirtschaftlich eigenständiges Leben beeinträchtigt, aus eigenem Verschulden entstanden ist. Seien wir ehrlich, die wenigsten Menschen wählen ein Leben in materieller Armut, die wenigsten wollen von der Sozialhilfe abhängig sein. Aber für viele ist es wenigstens eine Sicherung. Die Sozialhilfe ist ein Auffangnetz, sie gewährt individuelle Existenzsicherung und wirkt grundsätzlich integrierend - und trägt damit zur gesellschaftliche Stabilität bei. Die in verschiedenen Kantonen diskutierten Leistungskürzungen entlasten kantonale oder kommunale Haushalte. Vor allem aber bewirken sie, dass die Betroffenen weniger Geld im Portemonnaie haben. Kurzfristig kann der Mensch mit wenig leben. Sind Kinder da, wird es schon etwas schwieriger. Dauert der ökonomische Notstand länger an, vielleicht über mehrere Jahre und verbunden mit weiteren Problemen, so geht das an die Substanz auch an die gesundheitliche Substanz. Die Gesundheit aller Bürgerinnen und Bürger unabhängig ihres sozialen Status ist ein gesellschaftliches Gut. Dazu müssen wir Sorge tragen. Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit / dg 7