Psychische Störungen

Transkript

1 Psychische Störungen (Hier sind seine Folien zusammengefasst und alles was er gesagt hat ergänzt, bei mir hat das hier für eine 1,0 gereicht, er hat in der Klausur nur Sachen gefragt die er durchgenommen hat, außer eine Zusatzfrage (d.h. für Zusatzpunkte) zu einen Störungsbild aus dem Buch)

2 Einführung Körperliche Krankheiten werden nach Ätiologie diagnostiziert, da Kenntnis der Ursache für die Behandlung unerlässlich ist. Die Diagnose psychischer Krankheiten ist eher phänomenologiosch, da die Ursachen oft nicht genau bekennt sind, und stark durch die jeweiligen gesellschaftlichen Normvorstellungen geprägt. Geschichte

3 Moderne Entwicklung Problem einer kategorialen Definition: - Normal vs. abnormal? - Gesund vs. Krank? Psychische Störung Unter psychischer Störung versteht man - ein Syndrom oder Muster individueller Erlebens- und Verhaltensweisen, - das Leiden verursacht, - mit Einschränkungen in einem oder mehreren Bereichen des Funktionierens, - mit erhöhtem Risiko für Krankheiten, Tod oder Suizid, - mit Verlust von Freiheiten oder Einschränkungen in der Lebensführung verbunden ist. Klassifikation Ziele der Klassifikation Gefahr der Klassifikation Devianz = Abweichung von in einer bestimmten Zeit gültigen Normen und Wertvorstellungen

4 Epidemiologie Hierüber gibt eine epidemiologische Studie Auskunft z.b. Anzahl von Neuerkrankungen an Depression in Deutschland Erstellung eines ätiologischen Modells woher kommen Depressionen, warum sind mehr Frauen betroffen, Epidemiologische Befunde Betrifft den Lebenslauf der SP bis jetzt! Junge Leute haben bis jetzt evtl. noch nichts entwickelt, erkranken aber später noch Höher als Betrifft die gesamte Lebensspanne aller! Junge Leute haben hier sozusagen noch länger Zeit eine Störung zu entwickeln, Alte haben evtl. schon eine gehabt! Was ist ein Risikofaktor? Korrelat: Depression Armut Beispiel: Armut geht voran Armut als Risikofaktor Beispiel: Armut kann verändert werden Armut als variabler Risikofaktor Beispiel: Lindert es die Depression wenn die Person aus der Armut geholt wird? Armut als kausaler Risikofaktor

5 Varianten epidemiologischer Studien - Haushalts-Surveys o Ziel: repräsentative Studie z.b. über Bielefeld o Methoden z.b. Zufallsanrufe o Geeignet für Studien über Störungen mit geringem Hospitalisierungsgrad Störungen die die Teilnahmebereitschaft nicht noch stärker einschränken (z.b. Depression) - Key-informant Surveys o Alle psychisch Kranken die je mit einer Einrichtung zu tun hatten werden erfasst o Aus der Anzahl kann man Prävalenz errechnen o Geeignet für Krankheiten mit hohem Hospitalisierungsgrad - Längsschnittstudien o Geburtskohorten o High-risk Studien Risikoeinschätzung Relatives Risiko Männer : Frauen 3,4 : 2,0 = 1,7 Männer haben1,7-faches Risiko Odds Ratio (Verhältnis kranke Männer : gesunde Männer) : (Verhältnis kranke Frauen : gesunde Frauen)

6 Ätiologie Überlegung I: Vulnerabilitäts-Stress-Modell Überlegung II: Genetische Ursachen Genpolymorphismen = Genvarianten innerhalb einer Population Uns interessiert, was die Gene mit Polymorphismen unterscheidet Evidenz für genetische Zusammenhänge Neuere genetische Studien Linkage Analysen - wenn ich Gemeinsamkeiten zwischen psychisch Kranken erkenne (z.b. blaue Augen und Depression) suche ich das Gen das blaue Augen codiert und gucke ob es auch Depression verursacht Assoziationsstudien - Man hat den Verdacht, dass Depression mit Serotonin zusammenhängt, dann werden die für die Ausschüttung verantwortlichen Gene auf Polymorphismen hin untersucht, die eine unterschiedlich starke Ausschüttung bedingen könnten Problem: Krankheiten sind oft nicht durch ein einziges Gen verursacht!

7 Epigenetik Die Beschaffenheit der Gene ist also auch lernabhängig! (Beispiel: Spatzen in Stadt) Bei Menschen ist dies noch nicht nachgewiesen, es wird aber vermutet, dass die Stressregulation in der Kindheit stark geprägt wird! Vulnerabillitäts-Stress-Modell ist unbrauchbar, wenn Gene durch Stress verändert werden können Umwelterfahrungen die die Stressregulation prägen können Gründe: Epigenetik, eingeschränkte Gehirnentwicklung Pränatale und perinatale Umwelterfahrungen - Substanzkonsum in der Schwangerschaft - Stress in der Schwangerschaft - Infektionen in der Schwangerschaft - Geburtskomplikationen Postnatale Umwelterfahrungen - Scheidung - Konflikte der Eltern - Trennung von einem Elternteil (Unsichere Bindung) - Psychopathologie der Eltern - Ab der Vorschule: maladaptive Beziehungen zu Gleichaltrigen (Peers) Erziehungsstil

8 Resilienz / Widerstand Gibt es eine Interaktion zwischen Genetik und Umwelt? Mögliche Mechanismen

9 Stress Der zweite wichtige ätiologische Faktor neben Genetik Stress = Reaktion des Körpers auf Bedrohungen/Gefahren Bedrohung beruht auf unserer Einschätzung der Situation, Gefahr muss nicht gegeben sein Gefahr reale Gefahr Heute: Korrelation Bedrohung Gefahr sehr gering, da wir falsches Bild z.b. durch Medien vermittelt bekommen Beispiel: Auto ist weit gefährlicher als Mann mit Turban Die Verteidigungskaskade Vorbereitung auf Kampf oder Flucht bei unmittelbarer Bedrohung Freeze Flight / Fight Fright Faint Tot stellen Ohnmacht Freezing - Orientierungsreaktion - HR sinkt - Bewusstwerden der Bedrohung - Zeitgewinn, da man durch Erstarren evtl. später entdeckt wird Overt Action (Flight / Fight) - Adrenalinausschüttung - Cortisolausschüttung - HR und Blutdruck steigen - Verdauung schaltet sich aus, evtl. Darm- und Blasenentleerung - Bronchien erweitern sich - Pupillen erweitern sich - Hände schwitzen

10 Stressreaktion Die Amygdala ist die wichtigste Schaltstelle bei der Reizreaktion. Sie reagiert bei Bedrohung extrem schnell (100 ms, erster Schreck ). Der PFC ist für die objektive Bewertung und Handlungssteuerung verantwortlich, er arbeitet langsamer, kann die Amygdala aber bei einer objektiv unbegründeten Reaktion hemmen. HPA - Achse Schnellste Achse

11 Die HPA Achse Die Rolle der Hormone Hypothalamus Hippocampus Hippocampus Neuronale Verbindung Hypothalamus Hypophyse Nebennierenrinde Blut-Hirn-Schranke Hypophyse CRH (Cortisol-Auslöser- Hormon) ACDH Nebennierenrinde Feedbackschleife, wann genug Cortisol ausgeschüttet Cortisol Wirkung von Cortisol - keine unmittelbare sympathische Aktivierung wie andere Stresshormone (ca. 20 min) - eher bei eindauernder Bedrohung (z.b. Nachts auf Safari) hoher Cortisolspiegel Blutzuckerspiegel hoch halten für mögliche Flucht Energie soll eingespart werden

12 Stress und Stressor

13 Heute sind Stressoren z.b. Fernsehen - Lernen z.b. Partner 1 - Partner 2 Kampf / Flucht-Reaktion läuft heute meist ins Leere Krankheit, Autoimmunreaktionen Hauptgruppen von Stresssoren 1. Daily hassles - finanzielle Konflikte - wenig Freizeit - soziale Zurückweisung - Zu viel auf einmal schaffen wollen 2. Kritische Lebensereignisse - Tod einer nahe stehenden Person - Opfer eines Verbrechens - Scheidung - Bei Prüfung durchfallen 3. Traumatische Ereignisse - Naturkatastrophen - Krieg, Unfälle - Plötzlicher gewaltsamer Tod naher Personen - Vergewaltigung Personen unterschieden sich in Menge der zu ertragenden Stressoren und den vorhandenen Mediatioren! Mediatoren sind stark von vorherigen Erfahrungen geprägt! Appraisal / Bewertung Emotionsregulation Bewertung der Situation hat starken Einfluss auf die Stärke der physiologischen Reaktion Beim Versuch die Bedrohung / Stressreaktion zu unterdrücken wird die Reaktion durch die Doppelbelastung stärker Strategie des Umgangs mit Stress spielt im täglichen Leben eine entscheidende Rolle

14 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD = Post-Traumatic Stress Disorder) Folge kann sein: Posttraumatische Belastungsstörung - viel diskutiert Frage ob ein traumatische Ereignis eine Störung nach sich ziehen kann (auch heute taucht Frage noch bei Unglücken wieder auf) - Geschichte o o o o o Letzte 40 Jahre: Ab Vietnamkrieg fest in Diagnosemanualen Frauenbewegung wehrte sich gegen verbreiteten Sexismus und sexuellen Missbrauch als Misshandlungsform anerkannt, da es langfristige psychische Folgen hatte Annahme der PTSD = Provokation, da Psychologie Krankheit als Folge von Vulnerabilität uns Stress annimmt Holocaust-Überlebende werden teilweise als traumatisiert anerkannt Erkenntnis: Vergewaltigungs- und Holocaust-Trauma ist das gleiche! 11. September: Viel Forschung, da durch Angriff von außen sogar Traumatisierungen durch Medienberichte (oberflächliche) epidemiologische Studie direkt nach dem Anschlag Anteil der traumatisierten Anwohner ist höher, je näher sie am WTC leben 6,8% 20% Trauma = Wunde (der Seele) - die Person erlebte oder war Zeuge einer Situation, in der Leben oder körperliche Unversehrtheit bedroht war - erlebte dabei intensive Angst, Hilflosigkeit, Horror, Entsetzen - Alarmreaktion Viel extremer als Scheidung oder Arbeitslosigkeit Kreislauf der Posttraumatischen Belastungsstörung Ist der Patient traumatisiert? - Ereignis finden - Kreislauf aufdecken

15 Wiedererleben Vermeidung = Noch Jahrzehnte später wird Ereignis ungewollt wiederelebt und erinnert Dem Patient ist oft nicht bewusst dass es nur eine Erinnerung ist Teilweise Flashbacks mit verschiedenen Sinnen wird wiederelebt, man glaubt es passiere wieder Todesangst, man bemerkt es aber von außen oft nicht = Patient lernt, dass bestimmte Erinnerungsreize Wiedererleben auslösen können und vermeidet diese fortan Aktive/phobische Vermeidung Beispiele: nicht Bahn fahren, sich ablenken, nicht schlafen, tagsüber schlafen Passive Vermeidung/Betäubung Emotional numbing (Erregungsvermeidung) Patienten lernen, Gefühle nicht wahrzunehmen (bewusst oder unbewusst) Folge: auch positive Gefühle werden verdrängt, z. B. Familienglück wird nicht empfunden und zurückgegeben, man fühlt sich isoliert Übererregung = alertness Überaufmerksamkeit Noch Jahre später Ängstlichkeit, viele Schreckreaktionen Beispiele: Zusammenzucken wenn Schlüsselbund fällt, Schlafprobleme Wenn Symptome aus allen drei Bereichen auftreten Posttraumatisches Belastungssyndrom Psychische Folgen einer PTSD 80% der PTSD-Patienten haben mindestens eine komorbide Störung Folgestörungen - Affektdysregulation Trotz Vermeidung: z.b. Ausrasten bei kleinsten Problemen, Gewaltausbrüche gegenüber Familie Unklar ob Traumafolge oder in Kindheit nicht gelernt mit Problemen umzugehen - Substanzmissbrauch teilweise als Selbstmedikation - Depression

16 Kann Folge der Vermeidung und Hilflosigkeit gegenüber der Angst sein Kann auch selbst Traumafolgestörung sein Lebenszeitprävalenz - PTSD 0 10% - Lebenszeitprävalenz größer z. B. für Altersgruppen die Kriege erlebten und Länder in denen höhere Kriminalitätsrate herrscht Bedingte Wahrscheinlichkeit der PTSD - nach einem Trauma entwickelt nicht jedes Opfer eine PTSD - z. B. Vergewaltigung nicht jedes Opfer hat eine Wahrscheinlichkeit von 40% eine PTSD zu entwickeln, sondern individuelles Risiko hängt ab von Schutz- und Risikofaktoren Schutz- und Risikofaktoren Wer entwickelt eine PTSD und wer nicht? (Annahmen) Hohe Wahrscheinlichkeit für Trauma: - man gibt sich selbst auf, sieht keinen Ausweg mehr - Bewusstseinsveränderung, man steht neben sich, Zeit vergeht langsamer Je mehr, desto höher Empfindlichkeit gegen Traumatisierung Vermutung: Frauen nicht empfindlicher, aber öfter Opfer Ätiologie Hippocampusvolumen

17 Gehirn und Stress - Kein Stress: Präfrontaler Cortex aktiv ( rationales Denken ) - Stress: Amygdala aktiv ( emotionales, irrationales Denken ) Personen mit PTSD schalten schon bei geringen Reizen auf Stressbetrieb um, PFC wird deaktiviert

18 Angst-Störungen Ängste sind oft unrealistisch - man erkennt die physiologische Reaktion durch die Gedanken als Angst - nach einer gewissen Zeit kann sich eine Angst vor der Angst (-Reaktion) entwickeln - Gefühl des Kontrollverlustes stellt sich ein Beispiele: - Referate: Angst vor der Schamreaktion (oft bei sozialer Phobie) - Spinne: Angst vor dem Ekel - Gegenbeispiel Steckdose: Selbst bei Personen die oft Schläge bekommen korreliert Angst nicht mit Gefährlichkeit Preparedness Dimensionen der Angst Ähnlich wie bei anderen Gefühlen Einschätzung des Ausmaßes der Kontrollierbarkeit der Situation bedrohlich oder nicht bedrohlich Angstgefühl oder kein Angstgefühl Vorbereitung auf Kampf/Flucht Meist zuerst Flucht ohne vorherige objektive Bewertung Problem: daraus entsteht Vermeidungsverhalten Funktion der Angst Konditionierte/erlernte Angst vs. Preparedness? Adaptiver Umgang mit Angst

19 Existentielle Dimension der Angst - Oft durch Vorerfahrungen geprägt - Nachdenken, z. B. vorm Schlafen - Kann selten auch zu Kampf-Flucht- Reaktion führen Angststörung Angststörung - Angst führt zu Funktionsbeeinträchtigung - Ausschluss körperlicher Ursachen - Ausschluss anderer psychischer Erkrankungen als Ursache Differentialdiagnosen Ängste in anderen Störungen Klassifikation der Angststörungen Attacken Keine Attacken Situationsgebunden Panikstörung mit Phobie Phobie Nicht situationsgebunden Panikstörung ohne Phobie Generalisierte Angststörung

20 Angststörungen nach DSM IV Phobien Agoraphobie - auf relativ viele Situationen generalisiert - Gemeinsamkeit: wenig Fluchtmöglichkeiten - Oft mit Panikattacken Generalisierte Angststörung - typisch: Sorgen über existentielle Dinge - oft Rückversicherungsverhalten Epidemiologie der Angststörungen Risikofaktoren Alter: bestimmte sensible Phasen Pubertät: Rollenveränderung, Angst vor Blamage 20: Erwachsenwerden, Umbruch, Berufswahl 40: Kinder erwachsen, Neuorientierung

21 Geschlecht: Frauen : Männer = (mind.) 2 : 1 - Unklar ob genetische oder hormonelle Ursachen - Evtl. geben sie es auch nur öfter zu Epidemiologie der Angststörungen Stand der Behandlung von Angstpatienten - 81% beim Hausarzt, 16% andere Fachärzte 6% Psychiater, 3% Psychologen, 1% Heilpraktiker - 89% Medikamente, 74% allg. Beratung, 17% Psychotherapie o Psychotherapie: 12% Entspannung, 11% Gesprächstherapie oder psychodynamische Therapie, 1% Verhaltenstherapie nur 1% der Patienten erhält richtige Therapie! Angstpatienten sollten nie Diazepine (Psychopharmaka) bekommen: psychische Abhängigkeit, Toleranz, Rebound-Effekt (Absetzphänomen) Phobien Phobien - Angst vor eindeutig definierten, im allgemeinen ungefährlichen Situationen oder Objekten (außerhalb der Person liegend) - Diese Situationen oder Objekte werden vermieden oder voller Angst ertragen - Häufig: Primäre Angst / einzelne Symptome sekundäre Angst (Angst vor dem Sterben, Kontrollverlust, Gefühl, wahnsinnig zu werden) - Erwartungsangst bei Vorstellung des Objektes oder der Situation Angst vor Situation/Objekt Sekundäre Angst - Angst vor Angstreaktion, Erregung - Erhöhte Selbstaufmerksamkeit Erwartungsangst - selbst wenn Objekt nicht in der Nähe ist oder Phobie abgelegt - immer noch Angst vor Angstreaktion

22 Ätiologie der Phobien Mowrers 2-Faktoren-Modell 1. Schritt KK von Angst US UR CS+US UR CS CR 2. Schritt CS wird diskriminativer Hinweisreiz CS Negative Verstärkung der Reaktion! S D R CER Flucht / Vermeidung Angst Beobachtungslernen Bandura: Beobachtung der Angstkonditionierung (auch mit operanter Konditionierung, also nur vorhandene Fluchtreaktion auslösen) einer anderen Person genügt auch, um Vermeidung zu lernen (s. 2. Schritt).

23 Kognitive Diathese Theorie Es wurden erstmals Kognitionen einbezogen. Wichtigste Frage: schätze ich die Situation / das Objekt als kontrollierbar ein? Durch negative, unkontrollierbare Erfahrungen lernt der Mensch dass er Bedrohungen nicht bewältigen kann. Diese Auffassung generalisiert er auf alles Bedrohliche, was eine erhöhte Ängstlichkeit zur Folge hat. Kontra Soziale Phobie Theorie Geringe Korrelation zwischen geringen sozialen Fähigkeiten und sozialer Angst Es zählt eher die Bewertung der Situation und das damit verbundene Schamgefühl (Bedrohung der sozialen Attraktivität). Der Grundgedanke ist oft, dass man seine Makel verbergen muss, was oft durch die Erziehung in der Kindheit beeinflusst wird. Kognitive Theorie Kognitive Theorie Kognitionen: Selbst als wenig kontrollfähig, Umwelt als bedrohlich Kausalitätsproblem: Kognitionen Angst oder Angst Kognitionen Befunde: Veränderung der Kognitionen kann die Angst verringern

24 Behandlung von Phobien Expositionsverfahren Kognitive Behandlung von Angst Medikamente

25 Panikstörung Panikattacke - Beschleunigter Herzschlag - Schwitzen - Zittern oder Beben - Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot - Erstickungsgefühle - Schmerzen/Beklemmung in Brust - Übelkeit/Magen-Darm Beschwerden - Schwindel/Nahe Ohnmacht - Derealisation/Depersonalisation - Angst vor Verlust der Kontrolle/vor dem Tod/verrückt zu werden - Taubheits-oder Kribbelgefühle - Hitzewallungen oder Kälteschauer Aber kann von Außen nicht zu sehen sein!! z. B. durch Nebel sehen z. B. Fremdsteuerung Panikattacken Man kann Attacken ohne eine Panikstörung oder mit einer anderen Störung verbunden haben Panikstörung - Wiederkehrende unerwartete Panikattacken - Konsequenzen der Panikattacken für das Leben o Anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer PA o Sorgen über die Bedeutung der PA (Herzinfarkt, verrückt werden, etc.) o Deutliche Verhaltensveränderung in Folge der PA - Mit oder ohne Agoraphobie Vermeidung Sicherheitsverhalten - weniger körperliche Belastung - Abhängigkeit von Hilfsmitteln (Tabletten, Handy, etc.) - Abhängigkeit von Begleitung - Vermehrte Arztbesuche - Einschränkung des Aktionsradius - Kündigung der Arbeitsstelle - Veränderung im familiären Zusammenleben

26 Ätiologische Faktoren von Panikattacken bei Panikstörung Das psychophysiologische Modell der Entstehung einer PA - eine situationsungebundene PA zu erklären ist sehr schwer, da Hinweisreiz und Verstärker unklar sind - kognitives Modell - unspezifische Körpersymptome Panik - Selbsterfüllende Prophezeiung der Gefahr, da Symptome (z. B. Herzrasen als Bestätigung gesehen werden (Beispiel: PA durch Treppenlaufen und anschließendes Achten auf eigenen Herzschlag) Schon minimale Stressoren können reichen Panikpatienten sind oft viel sensibler für körperliche Veränderungen Oft sehr unterschiedliche Ängste (Ersticken, Ohnmacht, PA, )

27 Ätiologie der Panikstörung Experiment: - CO2-reiche Luft führt normal zu etwas schnellerer Atmung - Coverstory: Entspannungs- vs. Alarmreaktion - Messung der Angst vor Körperempfindungen (Ungewöhnliche Körperempfindungen beunruhigen mich, Wenn mein Herz schnell schlägt bekomme ich Angst vor einem Herzanfall, ) Ergebnis: - Angst vor Körperempfindungen spielt eine wichtige Rolle - ABER nur wenn Personen keine äußere Erklärung für Körperreaktion haben (Coverstory: Entspannung) ist die PA sehr wahrscheinlich Behandlung Medikamente Anteil der Personen die PA entwickelten in % der Verhaltenstherapie

28 Generalisierte Angststörung Generalisierte Angststörung - Übermäßige Sorgen um verschiedene Ereignisse und Tätigkeiten - Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren - Erregungssymptome o Ruhelosigkeit, auf dem Sprung sein o Konzentrationsschwierigkeiten o Reizbarkeit o Muskelspannung o Schlafstörungen - Sorgen nicht beschränkt auf Merkmale einer anderen psychischen Störung Wichtige Abgrenzung - Agoraphobie oder Phobie GAS: Sorgen in alle Richtungen, nicht auf spezifische Objekte oder Krankheiten bezogen - Depression Depression: Grübeln, negative Denkmuster aber keine Befürchtungen in alle Richtungen, GAS - Sorgen nicht gleich Grübeln Ätiologie der GAS Annahme: hinter Sorgen steht eine tiefe Angst, z.b. Angst vor Verlust des Kindes Behandlung der GAS Ziel ist es, sich der Angst zu stellen, sie zu akzeptieren und sich bewusst zu machen, dass das Eintreten sehr unwahrscheinlich ist

29 Zwangsstörung Zwangsstörung Zwangsgedanken (auch Impulse, Bilder) - Angst vor Ansteckung - Angst vor dem Ausdruck von sexuellen oder aggressiven Impulsen - Angst vor Körperdysfunktion - Ich-dyston - Abgrenzung zur GAS, Wahnhafte Störung, Schizophrenie (Gedankeneingebung) wichtig Zwangshandlungen - Ritualisiertes Verhalten oder mentale Handlung zur Abwendung der Befürchtung aus Zwangsgedanken - Klar übertrieben und nicht real zweckdienlich, auch magisch - Waschzwang, Kontrollzwang, Ordnungszwang, Horten, Zählzwang, Wiederholungszwang, etc. Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Zwangshandlungen: Hintergrund sind oft eher Scham und Druck als Angst Erziehung in der Kindheit hat vermutlich wichtigen Einfluss - Häufig zeitweise Widerstand gegen eigene Handlungen - Häufig Verheimlichungstendenz (v.a. Zwangsgedanken) - i. d. R. erst nach Jahren Therapie - Zwänge sind für gesunde Personen kaum nachzuvollziehen - Typische Zwangsgedanken: o Wenn ich das wegwerfe dann brauche ich es bestimmt irgendwann o Wenn ich auf die Fugen trete stirbt meine Mutter Ich-dyston vs. ich-synton gehören die Gedanken zu mir? Ich-dyston: In ruhigen Momenten ist sich Patient der unlogischen Gedanken selbst bewusst Ich-synton In erregtem Zustand glaubt Patient, seine Vorstellungen seien real Kontinuum: Weit weg von bedrohlicher Situation Ich-dyston Nahe an bedrohlicher Situation Ich-synton Umfeld - im engen Umfeld wird die Störung zugelassen - oft werden Partner und Familien in die Handlungen mit eingebunden - Aus Angst vor der Reaktion des Kranken werden extreme Dinge mitgemacht

30 Psychoanalytische Sicht der Zwangsstörung Hintergrund: Sauberkeitserziehung in der analen Phase - dramatische Einschränkung des Autonomiebestrebens - moralische Begründung: Man tut das nicht - Wenn zu schnell und zu radikal: Konflikt zwischen starkem Über-Ich und Bedürfnis - Später greift starkes Über-Ich bei verschiedenen Situationen durch: Warum denke ich so etwas, das muss ich sofort vergessen, sonst verliere ich die Kontrolle Zwangsgedanken können entstehen Generell hat strenge Erziehung einen Einfluss Beispiel: Frau hat mit 17 Jahren ein Kind bekommen, Eltern sind sehr streng Sie nimmt sich vor, ab jetzt nie wieder einen Fehler zu machen und ihre Eltern nie wieder zu enttäuschen Lerntheoretisches Modell z.b. Kaffeemaschine aus? Kontrolle über Gedanken nur über bestimmte Zeit möglich, dann denkt man erst recht daran Fazit: nicht Gedanke selbst ist Problem (z.b. ich könnte das Kind von der Brücke werfen ), sondern das Entsetzen und der Versuch es zu unterdrücken Kognitives Modell der Zwangsstörung

31 Behandlung der Zwangsstörung Da sonst häufig fehlende Realitätstestung

32 Depression Fast alle Menschen hatten schon mal eine depressive Phase (meist interpersonale Krisen) Depression ist eine Krise die intensiver wird und aus dem Ruder läuft Ähnliche, aber intensivere Symptome: - Antriebslosigkeit, Motivationsverlust, Kraftlosigkeit - Anhedonie (= Lustlosigkeit) - Müdigkeit - Leere, wahrgenommene Sinnlosigkeit - Ruhelosigkeit, aber kein Ziel - Hilflosigkeit ( besonders bei Depression zentral) - Grübeln - Sozialer Schmerz (Bei Zurückweisung oder Verlust sehr intensiv, auch körperlich wahrnehmbar) Sinn der Symptome - Sozialer Schmerz o Bindungsfähigkeit o Vermeidung von Trennung wenn möglich o Stärker je wichtiger die Person für mein Leben ist - Weinen o Soziales Signal Schutz, Verschonung, Anteilnahme - Verlangen nach sozialer Unterstützung o Besonders nach sozialem Verlust Vergewisserung o Mensch braucht Gruppe existentilell - Grübeln, Pessimismus o Aus Fehlern lernen o Normal ist ein funktioneller Optimismus der der Zielerreichung dient o Pessimismus = nicht vorhandene positiv-bias o Nötig, damit man Realität akzeptiert und fruchtlose Bemühungen einstellt DEPRESSION = anderes Ausmaß der Krise Depression Normale Krise Genereller Verlust an Freude und Interesse Trotzdem noch Interessen, Leben muss weitergehen, (z.b. positive Erinnerungen an Verstorbene) Leere und Traurigkeit ohne dass der Anlass noch Anlass im Fokus, irgendwann Verarbeitung bewusst ist Unspezifische körperliche Schmerzen - Intensives Gefühl der Wertlosigkeit und Schuld, Suizid Pessimismus: man schätzt seine Chancen nun als als einziger, idealisierter Ausweg etwas schlechter ein MANIE Nicht als positiv zu sehen - allgemeines Hochgefühl - Ideenflucht = man mach so viele Plane, dass sie sowieso nie zu realisieren sind - Reizbarkeit/Kränkbarkeit (durch Überzeugung, eigne Pläne seien genial)

33 - Wahnvorstellungen (z.b. eigne Berühmtheit) BIPOLARE STÖRUNG Depressive Phase: Scham, Reue - realistische/pessimistische Sicht auf Taten - Depression, Grübeln Klassifikation Ätiologie

34 Psychoanalyse: Orale Phase (Geburt 1 Jahr) - absolute Abhängigkeit - orale Befriedigung einzige Handlung Kognitive Theorien Becks Kognitive Theorie Negative Triade: - Welt ist schlecht, böse,.. - Selbst ist wertlos - Zukunft bleibt düster, es wird sich nichts ändern Depressionen sind negative Grundüberzeugungen die durch ein negatives Lebensereignis aktiviert wurden Durch negative Grundüberzeugungen entsteht ein negatives kognitives Schema nach dem Informationen interpretiert und abgespeichert werden Die kognitiven Schemata halten die negative Triade aufrecht 3 Gründe für die Aktivierung von negativen kognitiven Schemata: - Schon in Kindheit negative Erfahrungen von Unkontrollierbarkeit Entwicklung einer Depression - Durch Erziehung (oft: konditionale Anerkennung) Entwicklung rigider Schemata: nur bei perfekter Leistung ist man etwas wert unerreichbar - Vulnerabilität Bedrohungspotential von Ereignissen viel höher Theorie der gelernten Hilflosigkeit von Seligman Experiment mit Hunden: Entdeckung der gelernten Hilflosigkeit, die bestehen bleibt, selbst wenn die Bestrafungen kontrollierbar werden

35 Kontrollierbarkeit als zentrales Element bei Angststörungen und Depression Annahme: Depressive haben (z.b. durch harte und ungerechte Bestrafung in der Kindheit) gelernt, dass sie in einer negativen, nicht beeinflussbaren Welt leben Warum werden nicht alle Kinder mit solchen Erfahrungen depressiv? Attributionstheorie (Weiner) Depressive haben zusätzlich ein internal-stabil-globales Attributionsmuster für Niederlagen (Erfolge: Gegenteil). Ohne dieses Muster wirkt sich die Unkontrollierbarkeitserfahrung nicht so stark aus. Vorteil der Theorie: für Patienten sehr eingängig und auch entlastend, Verstehen eigenen Zustand ABER: Richtigkeit als Ursache-Wirkungsmodell noch nicht überprüft Interpersonale Befunde Wie halten Depressive durch ihr Verhalten ihr Krankheitsmuster aufrecht? Beginn: Depressive schätzen ihr (noch intaktes) soziales Netz falsch ein, haben ein verändertes, lustloses Kommunikationsmsuter geben den Interaktionspartnern keine positive Rückmeldung (Verstärkung) nach 4 bis 6 Wochen geht Toleranz des Unfeldes für Verhalten zu Ende Genervtheit, keine aufmunternden Sprüche mehr Auf Seiten der Depressiven: Rückversicherungsverhalten gegen das Personen anfangs noch anreden, auf das aber zunehmend aversiv reagiert wird - Negative Aussagen über Selbst oder eigene Situation, man will einen Widerspruch hören - Kurzfristige emotionale Entlastung - Langfristig wird negatives Welt- oder Selbstbild aufrecht erhalten - Oft wird bei einer Diskussion das Bild vom Depressiven verteidigt (Verfestigung) - Tatsächliche Probleme werden hier nicht angetastet Therapie: Versuch durch Nicht-Reaktion Verhalten nicht weiter zu verstärken

36 Biologische Befunde Monoaminmalngel-Hypothese eher von Medikamentenindustrie unterstützt Besserung der Symptome durch agonistische Medikamente, aber Zusammenhang nicht belegt, unklar Neroendokrinologie Hyperkortisolismus mehr Cortisol über Tag hinweg als Gesunde Deamethason-Hypothese Kann dieselben Rezeptoren im Gehirn besetzen wie Cortisol Cortisolspielgel sollte durch Feedbackschleife gesenkt werden funktioniert bei Depressiven nicht so gut, heißt das das die HPA Achse bei Depressiven verrändert ist? Annahme von 2 Depressionstypen: Misshandlungsbezogne Depression Veränderung der HPA Achse, durch Stress entstanden Anderer Typ o.g. Veränderungen sind vermutlich nicht vorhanden (Reaktion oben normal) Beginn weniger Stressabhängig? Broca-Areal Cg25: Annahme dass Abnahme der Aktivität mit Therapiererfolg korreliert Placebo und Medikament gleicher Effekt!

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38 Substanzmissbrauch /Abhängigkeit Gründe für Rauchen - Lecker - Gesellig - Entspannung/Pause Sucht ist eigentlicher Grund! ohne Sucht wären wir gar nicht so angespannt -. Metaanalyse: Wirksamkeit von Prävention momentan werden viele nicht sehr wirksame Dinge durchgeführt, einige wirksame Maßnahmen sind nicht eingeführt worden! Alkoholkonsum Akoholismus Kontinuum, oft Grenze nicht genau definierbar Diagnosekriterien:

39 Alkohol und Krankheiten Ab einem Drink pro Tag bis 2 Drinks pro Tag steigt da Risiko für Unfälle, Gewalt, Krebs und Zerebrovaskuläre Krankheit (Hirngefäßerkrankungen, Schlaganfall) In Ländern mit wenig Beschränkung wie Deutschland mehr Konsum und mehr Fälle von Leberzirrhose Substanzmissbrauch Konsum trotz bestehender Problem durch den Konsum der Substanz - Vernachlässigung von Pflichten Substanzabhängigkeit Substanzmissbrauch mit - Toleranzentwicklung, Entzugserscheinungen körperliche Abhängigkeit

40 - Konsum trotz körperlicher Risiken - Konsum trotz Problemen mit der Polizei - Konsum trotz psychosozialer Probleme Beides gefährlich!!! - Bedürfnis nach mehr - Konsum von mehr als beabsichtigt - Erfolgloser Wunsch der Kontrolle - Viel Zeit für Beschaffung/Konsum/Erholung - Vernachlässigung anderer Aktivitäten - Fortesetzter Missbrauch trotz erheblicher Probleme Ätiologische Faktoren Lebenszeitprävalenz: - Alkoholabhängigkeit: 4-5% - Alkoholmissbrauch: 5-12% Einjahresprävalenz: - Alkoholabhängigkeit: 1,4-3% - Alkoholmissbrauch: 1-5% Genetische Faktoren Vererbbare psychische Krankheiten können bei biolgischen Familien die Ursache sein für Folgestörung Suchteerkrankung Modellernen (z.b. Vater benutzt Alkohol zur Emotionsregulation (Suchtverhalten ist hoch chronifiziert) Zentrale kognitive Komponente des Effekts Körperliche Abhängigkeit - Entzug (maximal eine Woche) - Toleranz Psychische Abhängigkeit (teilweise weit länger als körperliche) - Verändertes Belohnungssystem

41 Normal Kontrollinstanz Nucleus Accumbens Ventrales Tegmentum Verlangen wir nur noch größer wenn Annäherungsverhalten unterbrochen wird (kein Automat in der Nähe, ) Besser als erwartet Dopaminausschüttung (= Belohnung) Suchtgedächtnis - Alle Substanzen wirken unterschiedlich, aber letztendlich aufs dopaminerge System - Suchtmittel können einen starken motivationalen Zustand auslösen - Ist aber nicht einmal nötig, da Konditionierung auf Hinweisreiz (z.b. Kaffee) das Verlangen auch schon auslösen kann - Craving = Das extrem fordernde Verlangen nach Suchtmitteln - PFC muss ständig aktiv kontrollieren um Konsum zu verhindern - Überangebot: Doppelte Ausschüttung von Dopamin durch Belohnung (Besser als erwartet) und der Wirkungsweise der Substanz selbst o Das massive Verlangen entsteht o Belohungssystem wird verdorben (vieles mach im Vergleich zum Rausch nicht mehr wirklich Spaß) o Kontrollfähigkeit des PFC nimmt ab Ein Agonist setzt sich an die Rezeptoren der Nervenzellen und ruft dieselbe Wirkung wie die echte Substanz hervor Psychosozialer Kreis - Wirkungserwartung: Man glaubt, Probleme nicht mehr ohne Substanz lösen zu können - Oft kennen Patienten nur noch andere Süchtige - Koabhängigkeit von Partnern oder Familie - Die eigne Rolle im System hat sich verändert, oft reagiert Umfeld überrascht und aversiv auf neue Entscheidungsansprüche

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43 Essstörungen Studie. Covergirls vom Playboy BMI und optische Figur nehmen dramatisch ab! Misswahlen: Anorexia Nervosa - Kontinuum der Körperwahrnehmung: normal wahnhafte Verzerrung - Dick sein = keine Kontrolle haben, weniger wert sein - Nicht essen = Stärke, Erfolg - Abgrenzung Anorexia (bulimischer Typus) zur Bulimie: BMI < 17,5 immer Anorexie Bulimia nervosa

44 - meist kein oder kein starkes Untergewicht Anorexie: Verhaltenstipps - Stolz auf Anorexie - Anorexie als Lebensstil - 10 Gebote Wird so von Patienten nicht zugegeben Wichtigste Intervention Patienten brauchen andere Quellen von Selbstwert als Körper/Hungern!!!

45 Komorbidität - Depression (50 bis 90 %) allein Nahrungsmangel macht depressiv (Nachkriegsstudie) - Angst, insbesondere soziale Phobie und Zwang (bis 60%) - Substanzmissbrauch (12-20%) - Persönlichkeitsstörungen (20-80%) - Persönlichkeitszüge: Perfektionismus, Zwanghaftigkeit, Askese, Abhängigkeit, Angepasstheit, etc.

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47 Ätiologie Kognitiv-Verhaltenstherapeutisches Störungsmodell relativ gut therapeutisch nutzbar Kreise: Unterschied ist das Gewicht (Essanfälle bei Anorexia fehlen) Grüner Kreis: tritt in Gang wenn man eine Diät erfolgreich durchführt (und vorbelastet ist z.b. keine andere Quelle von Selbstwertgefühl) Wichtig: Äußere Faktoren Belohnung nur will soziokultureller Kontext Abnehmen belohnt viele anorektische Patientinnen waren vorher dick wurden bestraft Grün gelb - Mädchen die es nicht schaffen z.b. bei Emotionen restriktiv zu bleiben - Kompensation Erleichterung (negative Veratärkung) - Es gibt viele Mädchen im Grenzbereich Anorexie Bulimie (keine exakte Grenze, manche schwanken)

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49 Schizophrenie Sinnestäuschungen - Kontinuum von Erfahrungen - Synästhesie (relativ normal, Verschmelzung von Sinneswahrnehmungen z.b. bei Blau einen tiefen Ton hören) - Illusionen (tatsächliche Fehlerkennung, z.b. ein Fahrrad für einen Tiger halten) - Halluzinationen ( Wahrnehmungen wie Gerüche, Geräusche, Objekte völlig ohne tatsächlichen Anlass (d.h.nicht durch Drogen induziert - Gedankenlautwerden Kennen von Informationen ohne Grundlage von Sinnestäuschungen o. ä. - meist verkettet zu zusammenhängenden Geschichten - betreffen meist eigne Person (Mafia, FBI) - Alltagserlebnisse werden teilweise im Dienste des Wahns umgedeutet (Postauto das länger als normal hielt, ) - Uantastbar durch widersprüchliche Information u. - Argumente - Patient spricht nicht über Wahn da keiner wissen darf dass er es durchschaut hat - Patienten tun sich fast nie mit anderen Patienten zusammen die an ähnliche Dinge glauben (Religion = nur kein Wahn weil von vielen Menschen geteilt) - Wahn ist immer mit Denkstörungen verbunden, deshalb sind die Geschichten meist nicht in sich logisch und treten nur bruchstückhaft zu Tage, für den Therapeuten in psychotischer Phase des Patienten nicht deutbar Aufmerksamkeitsdefizite - Schwierigkeiten, Aufmerksamkeit auf Therapeut und Gespräch zu lenken/halten - sind in einer anderen Welt Wahrnehmung Wahn Symptome Affektive Symptome Formale Denkstörung - Konkretisiertes Denken = Sprichworte werden nicht verstanden, nur Wortsinn kann erfasst werden - Zerfahrenheit = von bestimmten Abläufen (z.b. Anziehen) können nur Bruchstücke ausgeführt werden, Teile des Ablaufs fehlen einfach - Neologismen = z.b. zur Beschreibung der Krankheit, werden selbstverständlich benutzt - Inkohärenz = Sätze haben weder grammatischen noch logischen Zusammenhang - Sprachverarmung = meist bleibend (Beispiel: Unterhaltung ist sehr schwer weil Patienten nach einem Satz oft Lust verlieren oder nicht bemerken dass das Gespräch weitergehen könnte und sollte - Gedankenflucht, Lockerung des Sinnzusammenhangs - Anhedonie = Verlust von Freude (auch bei Depressiven) - Affektverflachung = Verlust jeglichen intensiven Gefühleserlebens (deshalb auch oft weniger starke Reaktion auf beängstigende Wahnvorstellungen) - Inkongruenter Affekt = Gefühle passen oft überhaupt nicht zu Situation Psychische Defizite Defizit in Initiative und Antrieb, Apathie Oft über akute psychotische Phase hinaus, teilweise nicht einmal Aufstehen (aber Depression: Schizophrene leiden nicht darunter) Intellektueller Abbau Gedächtnisdefizit

50 Wahn: Klassische Typen Paranoider Wahn = jemand will einem Böses (80% der Patienten) Eifersuchtswahn = extreme Eifersucht mit haltlosen Vorwürfen (öfter bei Alkoholpatienten) Beziehungswahn = alle Umwelteindrücke werden auf sich selbst bezogen (Beispiel: Zugunglück passierte nur um Person ein Zeichen zu geben, sie muss die Botschaft unbedingt verstehen) Größenwahn Gemachte Gedanken = Gedanken sind nicht die eignen sondern von anderer Person gemacht (Entsprechung: eigne Handlungen werden auch als nicht kontrollierbar empfunden, Vermutung: evtl. Erklärungsmuster für eigne seltsame Gedanken) Bizarrer Wahn Bizarrer vs. nicht bizarrer Wahn Nicht bizarrer Wahn Dinge die theoretisch möglich wären (z.b. Russenmafia) Bei verschiedenen Krankheiten Bizarrer Wahn Dinge die nicht denkbar sind (Haare wachsen nach innen, ) nur bei Schizophrenie Kognitive Defizite - die bleibenden kognitiven Defizite entscheiden ob der Patient später gut zurechtkommt - teilweise kann schon die kleinste Handlung überfordern - Outcome ist deshalb bei Akademikern am geringsten Erstrangsymptome nach Schneider nicht evidenzbasiert aber in der Praxis üblich - Gedankenlautwerden - Stimmenhören in dritter Person (oft Dialoge, Kommentare, Befehle, sehr gefährlich (Suizid) und für den Patienten aversiv) - Kommentierende Stimmen - Körperhalluzinationen (von außen gemacht) - Gedankenentzug oder beeinflussung - Gedankenausbreitung (die eigenen Gedanken breiten sich kaut aus, so dass sie von anderen aufgenommen werden können) - Wahnwahrnehmung (zum Wahninhalt kongruente Sinnestäuschungen (meist Halluzinationen)) - Eigene Handlungen werden als durch äußere Mächte beeinflußt oder gemacht erlebt

51 Klassifikationen Positivsymptome: kommen zum Erleben hinzu Negativsymptome: Fehlen im Erleben Diagnose nach DSM IV Desorganisierter Typus: nicht fähig eigenen Lebensvollzug zu organisieren Katatoner Typus: Katatonie äußert sich in unnatürlichen, stark verkrampften Haltungen des ganzen Körpers

52 Verlauf Prodromalphase - meist 5 Jahre - unspezifische Auffälligkeiten (Verstimmungen, Drogen, Schulabbruch, ) - Beginn einer Schizophrenie und normale Krise nicht zu unterscheiden Psychotic Prephase - Ø 1 Jahr - Bis Maximum der Erkrankung - Meist findet noch keine Behandlung statt (!)

53 Epidemiologie

54 Komorbidität - Depression (auch schon im Frühverlauf) - Alkohol und Drogenmissbrauch o Folgen: Vermehrt positive Symptome o Weniger Affektverflachung o Geringere Compliance o Kaum Beschäftigung in Reha-Maßnahmen o Gefahr der Beschaffungskriminalität Ursachen der Schizophrenie - Annahme starker genetischer Einflüsse - kein Hinweis für Erziehungsmängel als Ursache der Schizophrenie