Prädiktoren des Vermeidungsverhalten bei Zahnbehandlungsphobie

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1 ORIGINALARBEIT P. Jöhren, N. Enkling, G. Sartory Prädiktoren des Vermeidungsverhalten bei Zahnbehandlungsphobie Zahnbehandlungsphobie führt häufig zur Vermeidung oder zu einem vorzeitigen Abbruch der notwendigen zahnärztlichen Therapie. In einer klinisch prospektiven Studie wurde an 48 erwachsenen Personen mit Zahnbehandlungsphobie untersucht, welche Parameter das Vermeidungsverhalten gemessen als Nicht-Einhaltung von Behandlungsterminen erklären. Negative Kognitionen, irreale Vorstellungen die Behandlung betreffend, sowie Depressionen und emotionale Komorbiditäten konnten das Vermeidungsverhalten nicht erklären. Der Wunsch nach Kontrollbedürfnis hingegen, ein geringes Kontrollerleben, sowie eine große Diskrepanz zwischen diesen beiden Parametern können das Vermeidungsverhalten zu 30 Prozent vorhersagen (Multiple Regressionsanalyse, R² = 0,30, p = 0,01). Schlüsselwörter: Zahnbehandlungsphobie, Vermeidungsverhalten Predictors of avoidance behavior in dental phobia. Dental phobia leads to early termination of necessary dental treatment. In this prospective clinical study it was examined which parameters could predict avoidance behavior of dental treatment measured as non-observance of dental appointments. Dysfunctional cognitions, irrational expectations of dental treatments, depression and emotional co-morbidities were not found to cause avoidance. But the wish to control the treatment condition and the feeling of not being able to do so and a large difference between wish and subjective reality accounted for 30 % of the avoidance of dental treatment (multiple regressionan analysis, R² = 0.30, p = 0.01). Keywords: dental phobia, avoidance behavior 1 Einleitung Etwa 70 % der Allgemeinbevölkerung gibt an, bei einer bevorstehenden Zahnbehandlung Unbehagen zu empfinden, 20 % von ihnen werden hoch ängstlich und 5 % vermeiden sie überhaupt [12]. Die Vermeidung des Zahnarztbesuches stellt das zentrale Kriterium für die krankhafte Form der Zahnbehandlungsangst dar [1, 16]. Diese Zahnbehandlungsphobie beginnt nach Öst mit etwa 12 Jahren und es sind mehr Frauen als Männer betroffen [27]. Zusätzlich zum Leidensdruck, der bei allen Phobien besteht, stellt die Zahnbehandlungsphobie für die betroffenen Patienten auch ein beträchtliches Gesundheitsrisiko dar. Eine zahnärztliche Untersuchung an 91 Erwachsenen mit Zahnbehandlungsphobie ergab, dass durchschnittlich acht Zähne der Behandlung bedürfen [34], im Vergleich dazu sind es in der deutschen Allgemeinbevölkerung ein bis zwei Zähne. Darüber hinaus ist es bekannt, dass chronisch entzündliche Prozesse an den Zähnen und an dem Zahnhalteapparat nicht nur lokal sondern auch systemisch eine Gefährdung der Gesundheit darstellen [19]. Typischerweise suchen Zahnbehandlungsphobiker zahnärztliche Behandlung nur dann auf, wenn sie die Zahnschmerzen nicht länger ertragen können und vermeiden weitere Behandlungen, sobald der Schmerz gelindert ist. Die Behandlung dieser Patienten unter Narkose stellt immer noch die häufigste Therapieform dar. Von 91 Phobikern, die eine Zahnklinik aufsuchten und einer ausgedehnten Zahnbehandlung bedurften, kehrten 30 nach der zahndiagnostischen Untersuchung nicht mehr zurück; von den verbleibenden verlangte ein Drittel eine Narkose während des zahnärztlichen Eingriffs und nur 10 % von ihnen setzte die indizierte Behandlung nach der ersten schmerzlindernden Sitzung fort [34]. Die Zahnbehandlungsphobie ist somit von ausgeprägtem Vermeidungsverhalten gekennzeichnet. Bisherige Untersuchungen phobischer Angst geben erste Hinweise darauf, welche Faktoren dazu beitragen könnten. Schließlich bestehen auch Hinweise darauf, dass das Vermeidungsverhalten beim Menschen eine wesentliche Voraussetzung für die Entstehung einer Phobie nach einem traumatisierenden Ereignis darstellt. So zeigten Personen, die in ihrer Kindheit von einem Hund gebissen worden waren, auch später noch Herzratenerhöhung auf den Anblick eines Hundes, doch hatte nur ein Teil von ihnen nach dem Ereignis Hunde gemieden und in der Folge eine Hundephobie entwickelt [11]. Bisher ist unklar, welche individuellen Unterschiede oder situativen Faktoren zum Vermeidungsverhalten beitragen. In der vorliegenden Studie sollen daher mögliche prädiktive Faktoren für das Vermeidungsverhalten bei Zahnbehandlungsphobie untersucht werden. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 161

2 2 Material und Methode Patientenauswahl und Diagnostik Die vorliegende Untersuchung wurde im Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst an der Zahnmedizinischen Tagesklinik der Augusta-Krankenanstalt, Bochum durchgeführt. Zusätzlich zu Überweisungen wurden Patienten durch Bekanntmachungen in den Medien rekrutiert. Bei der Angabe von Zahnbehandlungsangst im Rahmen der Erhebung der Allgemeinanamnese wurden die Patienten gebeten, den Hierarchischen Angstfragebogen [15] zu beantworten. Bei einem Score von >38 wurden die Patienten als potentielle Teilnehmer an dem Forschungsvorhaben geführt. Bei der zahnmedizinischen Untersuchung wurden die Patienten nach dem Zeitpunkt ihrer letzten Zahnbehandlung befragt und es wurde der DMF/T-Index erhoben. Patienten, die sich seit mindestens zwei Jahren nicht in regelmäßige Zahnbehandlung begeben hatten und über mindestens drei behandlungsbedürftige Zähne verfügten, wurden über das Forschungsprojekt informiert und zur Teilnahme eingeladen. Die langfristige Einnahme von anxiolytischen Psychopharmaka stellte ein Ausschlusskriterium dar. Insgesamt nahmen 48 Patienten in einem Untersuchungszeitraum von drei Monaten an der Studie teil. Nach zahnärztlicher Erstbefundung erfolgte die psychologische Messung, bei der in einem strukturierten Interview durch Diplomanden des Lehrstuhls für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Wuppertal die Prädiktormaße erhoben wurden. Der erste zahnärztliche Behandlungstermin in Form einer professionellen Zahnreinigung (PZR) wurde in der darauffolgenden Woche angesetzt und zwei weitere zahnärztliche Behandlungstermine in den folgenden Wochen (s. Tabelle 1). Nach Abschluss des vierwöchigen Untersuchungszeitraums wurde den Patienten psychologische Behandlung der Zahnbehandlungsphobie angeboten. Es handelte sich hier um einen regressionsanalytischen Untersuchungsplan; als abhängige Variable dienten die Maße des Vermeidungsverhaltens und als unabhängige Variablen die Prädiktormaße. Fragebogen Aufnahmebogen 1. MZ ( N=62 ) 2. MZ ( N=48 ) 3.MZ ( N=48 ) Schmerzfragebogen DIPS (Diagn. Interview Psych. Störungen) DCQ ( Dental Cognition ) IDCI ( Iowa Dental Control Index ) BSQ ( Body Sensation Q.) ASF ( Aachener Selbstwirksamkeits-Fragebogen ) FKK ( F. zur Kompetenz u. Kontrollüberzeugung ) BDI ( Becks Depression Inventory ) STAI ( ) Tabelle 1 Studienflussdiagramm mit Angabe der Messzeitpunkte (MZ) und Art der erhobenen Fragebögen Psychologisches Untersuchungsprotokoll Zur Bestätigung des Vorliegens einer spezifischen Phobie und Erfassung komorbider Störungen wurde das Diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS) in der Kurzversion [22] durchgeführt. Neben dem Hierarchischen Angstfragebogen (HAF) nach Jöhren [15] wurde die Dental Anxiety Scale (DAS) nach Corah (bestehend aus vier Fragen) [8, 17] eingesetzt. Der Hierarchische Angstfragebogen besteht im ersten Teil aus vier Fragen, die die Angst in der Antizipationsphase, also zeitlich vor dem Besuch beim Zahnarzt, erfassen und weiteren 7 Fragen, die hierarchisch angeordnet [6] die Angst während der Konfrontation mit angstauslösenden Situationen in der zahnärztlichen Praxis erheben. Wenn zusätzlich zu den oben genannten zahnmedizinischen Kriterien und einer schriftlichen Einwilligung auch die Kriterien des Diagnostischen und statistischen Manuals IV einer spezifischen Phobie (hier: Zahnbehandlungsphobie) erfüllt waren, wurden Patienten in die Untersuchung aufgenommen [1]. Darüber hinaus wurden im strukturierten Interview folgende Daten erfasst: Alter und Geschlecht, sozioökonomischer Status, Anzahl der Schuljahre, Dauer und Auslöser der Phobie, Zeit seit der letzten zahnärztlichen Behandlung, Grund der derzeitigen Behandlung (z.b. Schmerz, Lebensereignis), Vorliegen einer ausgeprägten Zahnbehandlungsangst bei den Eltern durch Fremdeinschätzung. Komorbide Befindlichkeitsstörung Etwa 40 % der Zahnbehandlungsphobiker leiden an komorbiden Störungen, die Hälfte davon an Angststörungen und 16 % unter einer affektiven Störung [29]. Bei gesunden Personen hat depressive Verstimmung eine negative Wirkung auf die Bewältigung gefahrvoller Situationen. Die nachfolgenden Fragebögen wurden erhoben, um Informationen über derzeit vorliegende Störungen der Befindlichkeit zu erfassen: State-Trait-Angstinventar. Mit diesem Fragebogen kann sowohl die momentane Zustandsangst, als auch die überdauernde Ängstlichkeit als Eigenschaft erfasst werden [20, 32]; Beck Depressions-Inventar. Diese Erhebung untersucht das Vorliegen von depressiven Zuständen und misst deren Ausmaß [3, 14]; Dysfunktionale Elaboration Zahnbehandlungsphobiker weisen eine Anzahl von dysfunktionalen Gedanken und irrationalen Überzeugungen hinsichtlich der Unbehandelbarkeit der eigenen Zahnschäden und des katastrophalen Ausgangs einer Behandlung auf [10]. Sie sind mit dem Ausmaß der phobischen Angst korreliert. Bisher wurde nicht untersucht, ob sie ebenso zur Vermeidung der Zahnbehandlung beitragen. Auch überdauernde positive Einstellungen können einen Einfluss auf Annäherung bzw. Vermeidung bei Phobikern ausüben. Zu den am häufigsten untersuchten gehören internale Kontrollüberzeugung und Selbsteffizienz. Sie sind meistens negativ mit dem Ausmaß der Angst korreliert. So bewirkte wahrgenommene Kontrolle über den phobischen Reiz eine Angstreduktion bei spezifischen Phobikern [31]. Folgende Fragebögen wurden daher herangezogen Dental Cognition Questionnaire. Der DCQ von de Jongh misst das Ausmaß der Zahnbehandlungsangst [9]; Iowa Dental Control Index [21]; Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK) [18]; Aachener Selbstwirksamkeitsfragebogen (ASF) [35]; 162

3 1. Termin ( PZR ) 2. Termin ( Behandlung ) 3. Termin ( Behandlung ) Keine Vermeidung Teilvermeidung (Abbruch) Vermeidung Tabelle 2 Operationalisierung des Vermeidungsverhaltens (Keine Vermeidung = 0 Punkte, immer vermieden = 6 Punkte) Diagnose zum ersten Messzeitpunkt 11 % Keine Diagnose 33 68,8 Diagnose 15 31,3 Panikstörung ohne Agoraphobie 1 2,1 Panikstörung mit Agoraphobie 3 6,3 Agoraphobie ohne Panikstörung 6 12,5 Sozialphobie 2 4,2 Major Depression/Einzelne Episode 1 2,1 Dysthyme Störung 2 4,2 Operationalisierung des Vermeidungsverhaltens Tabelle 3 Auftreten von Komorbiditäten im Probandenkollektiv Bei spezifischen Phobien wird Vermeidungsverhalten häufig als (ausbleibende) Annäherung an den relevanten Reiz gemessen. Dieses Vorgehen hat sich vor allem bei Tierphobien bewährt [30]. Als Verhaltensmaß für das Vermeidungsverhalten bietet sich daher die Anzahl der Nichteinhaltung von n innerhalb eines Intervalls als Verhaltensmaß an. Darüber hinaus treten auch bei Einhaltung von Behandlungsterminen Formen des Vermeidungsverhaltens auf, die kurzfristig angstlindernd wirken, nicht aber zu einer langfristigen Angstreduktion führen oder eine solche sogar verhindern [34]. Zu ihnen zählen der Konsum von Tranquilizern und die Behandlung unter Allgemeinanästhesie. Demnach wurde in der vorliegenden Studie registriert, wie viele der drei zahnärztlichen Behandlungstermine eingehalten wurden. Ein Vermeidungsscore von 0 wurde verliehen, wenn Patienten alle wahrnahmen. Teilvermeidung durch Erscheinen aber Abbruch der Therapie wurde mit 1 bewertet, Nicht-Einhaltung eines Termins mit 2, so dass über den Untersuchungszeitraum ein maximaler Vermeidungsscore von 6 vergeben werden konnte (s. Tabelle 2). Datenverarbeitung Die aus dem Vorgehen ermittelten Kennwerte wurden zwischen den Gruppen (vermeidende vs. nicht-vermeidende Patienten) varianzanalytisch verglichen. Darüber hinaus wurden Regressionsanalysen durchgeführt, wobei das Ausmaß der Vermeidung als abhängige Variable diente und die hypothetisierten Prädiktoren (physiologische Reaktivität, Befindlichkeit, mangelnde Toleranz körperlicher Reaktionen, kognitive Elaboration, Schmerzeinschätzung) als unabhängige Variablen. 3 Ergebnisse 48 Probanden mit phobischer Zahnbehandlungsangst im Durchschnittsalter von 36 Jahren (19 männlich und 29 weiblich) konnten in die Studie eingeschlossen und über alle Messzeitpunkte erfasst werden. 22 Patienten gaben für mindestens ein Elternteil an, selbst die Zahnbehandlung zu vermeiden. 25 Patienten gaben keine Vermeidung bei den Eltern an und ein Patient konnte zu dieser Frage keine Angaben machen. 21 Patienten hatten einen Hauptschulabschluss, 12 schlossen die Schulausbildung mit einem Realschulabschluss und 13 Patienten mit Abitur ab. Zwei Patienten hatten einen Hochschulabschluss. Nach dem Auslöser der Phobie befragt, gaben 20 Patienten traumatische Erfahrungen, 16 Unzufriedenheit und mangelndes Vertrauen, drei sonstige Gründe und zehn Patienten keinen bestimmten Grund an. Als Grund für das jetzige Aufsuchen des Therapiezentrums gaben 31 Patienten an, dass sie gesunde Zähne haben wollten, zehn Patienten hatten Schmerzen, nur fünf Patienten wollten ihre Angst behandeln lassen und zwei Patienten gaben keinen bestimmten Grund an. 33 der 48 Patienten hatten keine weiteren Befindlichkeitsstörungen, nahezu ein Drittel der Patienten hatte mindestens eine weitere Angststörung oder eine Depression (s. Tabelle 3). Betrachtet man die Häufigkeit der Vermeidung als Ausdruck des Vermeidungsverhaltens der gesamten Stichprobe, so fällt auf, dass immerhin 18 Patienten zu allen n erschienen sind und die zahnärztliche Behandlung abschließen konnten. 13 Probanden haben einmal, zehn Probanden zweimal und sieben Probanden immer vermieden (s. Tabelle 4). Einhaltung aller Einhaltung der ersten beiden Einhaltung des ersten Termins Vermeidung aller n = 18 n = 13 n = 10 n = 7 Tabelle 4 Häufigkeit der Nichteinhaltung der als Ausdruck des Vermeidungsverhaltens (n = Anzahl der Probanden) Trotz des Aufsuchens unseres spezialisierten Zentrums und der damit verbundenen Überwindung erschien nahezu ein Viertel der Phobiker nicht zum ersten Termin oder musste die Behandlung abbrechen. Zwei weitere vermieden 41 Prozent der Phobiker. Vergleicht man die Patienten mit und ohne Komorbidität hinsichtlich ihres Vermeidungsverhaltens innerhalb der Studie, so zeigt sich, dass sich keine signifikanten Unterschiede nachweisen lassen. Allerdings vermieden Patienten ohne weitere Befindlichkeitsstörung im Schnitt 9,6 Jahre und Patienten mit weiteren Störungen nur 4,8 Jahre (T-test, p=0,01). Weitere Unterschiede ergaben sich hinsichtlich des Selbstkonzeptes, das bei den Patienten mit weiteren Störungen mit einem Score von 46 größer als bei den Patienten ohne andere Störungen (x= 40) war (T-test, p=0,03). In der Gruppe der Patienten, die auch von anderen Störungen betroffen waren, fiel der BDI, STAI I und STAI II erwartungsgemäß signifikant höher aus (p=0,001) (s. Tabelle 5). Untersucht man mittels Regressionsanalyse, welche Parameter das Vermeidungsverhalten beeinflussen, so ergibt sich, dass der große Wunsch nach Kontrollbedürfnis, ein geringes Kontrollerleben, sowie eine große Diskrepanz zwischen diesen beiden Parametern und eine geringere 163

4 Diagnose Levene T-Test BDI STAI I STAI II STAI II T-Wert Vermeidungsverhalten ohne mit F p T df p 5,72 3,96 38,94 10,74 38,73 9,056 53,39 9,010 2,39 2,34 13,50 6,60 47,73 9,04 53,53 4,46 66,40 8,82 4,87 0,03-4, ,00 0,71 0,40-2, ,00 0,83 0,37-5, ,00 0,05 0,94-4, ,00 2,60 1,64 5,43 0,02-0, ,76 Tabelle 5 Mittelwerte und Standardabweichungen von Fragebögen und dem Vermeidungsverhalten bei Patienten mit und ohne komorbide Befindlichkeitsstörungen Tabelle 6 Korrelationskoeffizienten mit Angabe der das Vermeidungsverhalten signifikant beeinflussenden Faktoren Anzahl behandlungsbedürftiger Zähne zu einem größeren Vermeidungsverhalten führten (s. Tabelle 6). Die multiple Regressionsanalyse mit den ermittelten Prädiktoren ergab, dass diese Faktoren zusammen das Vermeidungsverhalten zu 30 Prozent vorhersagen können (Multiple Regressionsanalyse (R² = 0,299, p = 0,01). 4 Diskussion r P n IDCI Kontrollbedürfnis 0,30 0,04 48 IDCI Kontrollerleben -0,31* 0, IDCI Differenz 0,37* 0, FKK Externalität 0,46** 0, Anzahl behandlungsbedürftiger Zähne -0,30* 0, Patienten der vorliegenden Untersuchung gaben an, dass wenigstens ein Elternteil die Zahnbehandlung aufgrund zu großer Angst vermeidet und damit sehr wahrscheinlich eine Zahnbehandlungsphobie auch bei einem Elternteil vorliegt. Dieses Ergebnis unterstreicht Banduras Postulat, dass Gefühlsreaktionen und damit auch Phobien u.a. durch Lernen am Modell, d.h. durch die Vorbildwirkung einer Bezugsperson, erworben werden. Es legt nahe, dass das Ausmaß des damit verbundenen Vermeidungsverhaltens in gleicher Weise erlernt wird [2]. Die eindrucksvollsten Befunde des Erwerbs dauerhafter Ängste durch Modell-Lernen wurden von Mineka erbracht, die zeigte, dass im Labor aufgewachsene, angstfreie Affen eine Angstreaktion durch Beobachtung eines ängstlichen Affen innerhalb eines Durchgangs lernten [25]. Das Ausmaß der erworbenen Angstreaktion war zudem eine Funktion der Stärke der beobachteten Reaktion. Auch zur Eliminierung phobischer Angst erwies sich Lernen am Modell des Therapeuten als wirksamste Maßnahme [30]. Untersuchungen von Gefechtsveteranen des zweiten Weltkriegs erbrachten Hinweise auf die Ansteckbarkeit von Angstgefühlen. Etwa 70 % von 1700 Infanteriesoldaten, die in Italien im Einsatz waren, gaben an, bei Beobachtung eines angstvollen Kameraden eine zunehmende Empfänglichkeit für Angstgefühle zu erleben, während ihnen das Beispiel mutigen Verhaltens Selbstvertrauen verlieh [33]. Ebenso ist es nicht überraschend, dass 20 Patienten dieser Studie eine traumatische Erfahrung als Ursache für ihre Phobie angaben. Schlechte Erfahrungen bei einem Zahnarztbesuch scheinen nach wie vor die häufigste Ursache für die Entstehung einer Phobie zu sein [5]. Eine aktuelle Passantenbefragung (N = 300) in der Bochumer Innenstadt durch ein zertifiziertes, unabhängiges Institut ergab ebenfalls, dass über 50 % der Befragten ein traumatisches Ereignis beim Zahnarzt als Grund für ihre Zahnbehandlungsangst angaben [24]. Das Vorliegen von weiteren Angsterkrankungen oder Depressionen scheint die Entstehung von einer Zahnbehandlungsphobie ebenfalls zu begünstigen. So konnte bei einem Drittel der hier untersuchten Phobiker eine weitere Diagnose gestellt werden. Diese Diagnosen hatte jedoch keinen Einfluss auf das Vermeidungsverhalten in der Studie. Ähnliche Ergebnisse finden sich auch in anderen Bereichen der Angstforschung. So hatten Rekruten, die während des Fallschirmtrainings pessimistisch gestimmt waren, mehr Angst vor dem Absprung als optimistische Kameraden [28]. Bei phobischen Patienten kann komorbide Depression den Behandlungserfolg vereiteln [30]; das Angstniveau zeigt schon während der Sitzung keinen Rückgang. Generalisierte Ängstlichkeit hingegen, gemessen an der tonischen Herzrate, verhinderte nicht den Rückgang der phobischen Angst während der Sitzung, führte aber zu partiellem Rückfall zwischen den Sitzungen [13]. Dennoch konnte mit dieser Studie nicht belegt werden, dass komorbide Befindlichkeitsstörungen einen Einfluss auf das Vermeidungsverhalten haben. Auch durch die Erhebung der dysfunktionalen Kognitionen konnte das Vermeidungsverhalten im Gegensatz zu früheren Studien nicht erklärt werden [23]. Die angststeigernde Wirkung dysfunktionaler Einstellungen und katastrophisierender Fehlinterpretationen ist vor allem bei Panikstörung untersucht worden [7]. Doch sind auch manche Phobien von charakteristischen irrationalen Annahmen und negativer Selbsteinschätzung gekennzeichnet. Bei einer Untersuchung der Faktoren, die zu subjektiv eingeschätzter Vermeidung beitragen, erwies sich die Wahrscheinlichkeit, mit der ein katastrophaler Ausgang vermutet wird, bei gemischten Angststörungspatienten als bedeutsam [36]. Bei Höhenphobikern wurde ein Vermeidungstest durchgeführt, sie sollten soweit sie konnten eine Feuerleiter besteigen; der Verhaltensscore stand mit negativen, situativen Gedanken, nicht aber irrationalen Einstellungen in Beziehung [23]. Eine Erklärung für diese unterschiedlichen Ergebnisse könnte sein, dass die Vermeidung nicht wie sonst häufig üblich über einen Fragebogen nach In-sensu-Konfrontation oder in einem Experiment erfasst, sondern im Sinne des klinischen Erfolges als wirkliche Vermeidung bei einem hohen Leidensdruck der Patienten gemessen wurde. Im Gegensatz zu anderen Phobien führte den Patienten die Überzeugung in unsere Einrichtung, dass er sich nun endlich der Zahnbehandlung stellen muss. Das unterscheidet die Zahnbehandlungsphobie von vielen anderen spezifischen Phobien. Durch den stärker werdenden Leidensdruck bei Zerstörun- 164

5 gen im Frontzahnbereich oder zunehmenden Schmerzen ist die Aufgabe des Vermeidungsverhaltens oft nur eine Frage der Zeit. Die Patienten der vorliegenden Untersuchung rekrutieren sich somit aus einem Patientengut, das ihr Vermeidungsverhalten durch die Entscheidung, sich behandeln zu lassen, eigentlich schon aufgegeben hat. Insofern muss hier darauf hingewiesen werden, dass man einen Großteil der Zahnbehandlungsphobiker nach wie vor nur in den Notdiensten antreffen wird. Die einzigen Parameter in dieser Studie, die eine Korrelation mit dem Vermeidungsverhalten aufwiesen, waren der Wunsch nach Kontrolle, ein geringes Kontrollerleben, sowie eine erlebte Diskrepanz zwischen diesen beiden Parametern und eine externale Kontrollüberzeugung. Dieses Ergebnis ist deshalb so wichtig, weil es zeigt, dass Patienten, die während der Behandlung ein Kontrollbedürfnis haben, diese Kontrolle auch erleben müssen. Die aktuelle Passantenumfrage in Bochum (n = 300) untermauert dieses Ergebnis. Gefragt nach ihren Vorschlägen für eine angenehmere Zahnbehandlung gaben 68 % der Befragten eine bessere Aufklärung und Informationsvermittlung während der Behandlung an [24]. In einem zweiten experimentellen Anteil der Studie wird derzeit überprüft, ob das Ausmaß der physiologischen Aktivierung durch die Angst des Patienten das Vermeidungsverhalten beeinflusst und damit teilweise erklären kann. Opfer von Verkehrsunfällen, die unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis gemessen an der Lidschlagreaktion erhöhte Schreckhaftigkeit zeigten, entwickelten häufiger eine posttraumatische Belastungsreaktion als weniger schreckhafte Vergleichsprobanden [26]. Das physiologische Aktivierungsniveau scheint daher eine wesentliche Rolle bei der Reiz- und emotionalen Verarbeitung einer angsterregenden Situation einzunehmen. In einem Vergleich von Zahnbehandlungsphobikern mit einem traumatisch konditionierten oder kognitiv erworbenen Phobie-Ursprung fanden Berggren et al. [4] längerfristige Vermeidung bei ersteren, bei denen das auslösende Ereignis auch mit einem höheren Aktivierungsniveau assoziiert war. Es ist somit zu vermuten, das ein erhöhtes Aktivierungsniveau gemessen als Schreckhaftigkeit, Muskelanspannung und Schweißsekretion in den Handinnenflächen zum Vermeidungsverhalten beitragen. Literatur 1. Diagnostic and statistical manual IV: Diagnostic criteria from DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington,D.C Bandura, A.: Psychological modeling. Atherton Press, Chicago Beck, A. T., Steer, R. A.: Beck Depression Inventory - Manual. The Psychological Corporation, San Antonio 1987). 4. Berggren, U., Carlsson, S. G., Hagglin, C., Hakeberg, M., Samsonowitz, V.: Assessment of patients with direct conditioned and indirect cognitive reported origin of dental fear. Eur J Oral Sci 105, (1997). 5. Berggren, U., Gunnell Meynert: Dental fear and avoidance: causes, symptoms and consequences. I Am Dent Assoc 109, (1994). 6. Borschukewitz. 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