Das Mammakarzinom der Frau - Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister -

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1 Das Mammakarzinom der Frau - Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister - Ist-Stand-Beschreibung im Regierungsbezirk Chemnitz des Freistaates Sachsen

2 Impressum Herausgeber: Tumorzentrum Chemnitz e V Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Telefon: Fax: Internet: wwwtumorzentrum-chemnitzde Südwestsächsisches Tumorzentrum Zwickau ev Karl-Keil-Straße 35, 86 Zwickau Telefon: Fax: Internet: wwwtumorzentrum-zwickaude Registerstand: 11/26 Autoren: Baaske, Dieter, Dr med Förster, Frank, Prof Dr med John, Matthias, Dr med Junghans, Constanze, Dr med Lange, Ronald, Dipl-Med Lobodasch, Kurt, Dr med Klinik für Radioonkologie der Klinikum Chemnitz ggmbh Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Chefarzt Telefon: Medizinisches Versorgungszentrum Flemmingstraße der Poliklinik GmbH Chemnitz Flemmingstraße 2, 9116 Chemnitz Ärztlicher Leiter Telefon: Gynäkologische Praxis Dr-Dörffel-Straße 1, 8371 Glauchau Telefon: Paracelsus-Klinik Am Schillergarten Martin-Andersen-Nexö-Straße 1, 8645 Bad Elster Ärztliche Leiterin und Chefärztin Fachbereich Internistische Onkologie Telefon: Tumorzentrum Chemnitz ev Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Leitender Arzt Telefon: Frauenklinik des DRK-Krankenhauses Chemnitz-Rabenstein Unritzstraße 23, 9117 Chemnitz Chefarzt Telefon:

3 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister Matthes, Christina, Dipl-Med Neubert, Silvya, Dr med SWS Tumorzentrum Zwickau ev Karl-Keil-Straße 35, 86 Zwickau Prüfärztin Telefon: Paracelsus-Klinik Am Schillergarten Martin-Andersen-Nexö-Straße 1, 8645 Bad Elster FÄ für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Oberärztin Telefon: Renziehausen, Angelika, Dipl-Med FÄ f Innere Medizin/Palliativmedizin Gemeinschaftspraxis Bahnhofstraße 52, 9111 Chemnitz Telefon: Schubotz, Birgit, Dipl-Ing Standke, Ehrenfried, PD Dr med Steck, Thomas, Prof Dr med Tilch, Günter, Dr med habil Wulff, Volkhard, Dipl-Ing Tumorzentrum Chemnitz ev Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Leiterin Klinisches Krebsregister Telefon: Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Heinrich-Braun-Krankenhaus Zwickau Karl-Keil-Straße 35, 86 Zwickau Chefarzt Telefon: Frauenklinik der Klinikum Chemnitz ggmbh Flemmingstraße 2, 9116 Chemnitz Chefarzt Telefon: Frauenklinik des Klinikum Obergöltzsch GmbH Rodewisch Stiftstraße 1, 8228 Rodewisch Chefarzt Telefon: SWS Tumorzentrum Zwickau ev Karl-Keil-Straße 35, 86 Zwickau Koordinator Telefon: Nachdruck, auch im Auszug, nur mit Genehmigung gestattet Redaktionsschluss: Dezember 26 Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 3

4 Mammakarzinom der Frau Einführung 5 1 Vorstellung Regierungsbezirk Chemnitz 6 11 Südwestsächsisches Tumorzentrum Zwickau ev 7 12 Tumorzentrum Chemnitz ev 8 13 Brustzentren Brustzentrum Chemnitz1 132 Brustzentrum Vogtland1 133 Brustzentrum Chemnitzer Land / Oberes Erzgebirge11 2 Allgemeine Informationen zum Mammakarzinom (Lange)12 3 Erfassungsraten und Beobachtungszeiten (Wulff)13 4 Versorgungsqualität Dokumentation, Diagnostik und Klassifikation (Lange) Therapie Mammachirurgie (Tilch) Axilladissektion (Lobodasch) Adjuvante systemische Therapie Schwerpunkt Chemotherapie (John) Schwerpunkt Hormontherapie (Steck) Strahlentherapie (Standke)34 43 Mammakonsil (Baaske, Schubotz)37 44 Nachsorge (Förster, Lange) Palliativsituation (Renziehausen) Rehabilitation (Junghans, Neubert, Matthes) Ergebnisdarstellungen (Wulff) 48 5 Material und Methoden (Schubotz)52 6 Auswertungsangebot für Brustzentren (Wulff) 54 Quellenverzeichnis65 Tumorzentrum Chemnitz ev 4 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

5 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister Einführung Neben den vielfältigen Aufgaben von Tumorzentren bei der Prävention, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von Tumorerkrankungen sowie der Organisation und Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen für die an der Tumorbehandlung Beteiligten ist ein elementarer Bestandteil der Zentren die Führung des Klinischen Krebsregisters ihres jeweiligen Einzugsgebietes Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen erhalten die Klinischen Krebsregister die Daten zu den Tumorerkrankungen und deren Behandlung und Nachsorge von den behandelnden Ärzten Durch diese Meldungen wird im Idealfall der gesamte klinische Verlauf der Tumorerkrankung dokumentiert Mit der Etablierung von Brustzentren werden die Klinischen Register in ihrer Rolle als Qualitätssicherungsinstrument gestärkt Im Auftrag der Brustzentren können sie den im Rahmen der Zertifizierung geforderten Nachweis der Behandlungs- und Ergebnisqualität übernehmen Maßstab ist dafür der Erhebungsbogen für Brustzentren [3] sowie die S3- Leitlinie des Mammakarzinoms [2] Die im Erhebungsbogen für Brustzentren [3] geforderte Unabhängigkeit der Dokumentation und Auswertung der Daten ist mit den Klinischen Krebsregistern der Tumorzentren im Regierungsbezirk Chemnitz gegeben Beispielhaft an der Erkrankung Brustkrebs der Frau soll dargestellt werden, dass die Zusammenführung von Daten von zwei benachbarten Klinischen Krebsregistern möglich ist Damit wird erstmals ein Bericht über die Situation der Brustkrebserkrankung des gesamten Regierungsbezirkes Chemnitz vorgelegt Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 5

6 Mammakarzinom der Frau 1 Vorstellung Regierungsbezirk Chemnitz Der Regierungsbezirk Chemnitz besteht aus 13 Kreisen mit insgesamt 1553 Einwohnern (Stand ) [11] Hier existieren seit 1991 (Südwestsächsisches Tumorzentrum) bzw 1992 (Tumorzentrum Chemnitz) zwei Tumorzentren als eingetragene gemeinnützige Vereine Das Einzugsgebiet erstreckt sich für das Südwestsächsische Tumorzentrum Zwickau über die Stadkreise Zwickau und Plauen, sowie die Landkreise Aue-Schwarzenberg, Vogtland, Zwickau und den westlichen Teil des Landkreises Chemnitzer Land Dies entspricht einer Bevölkerung von ca 681 Einwohnern Das Tumorzentrum Chemnitz zeichnet verantwortlich für den Stadtkreis Chemnitz, sowie die Kreise Mittweida, Freiberg, Mittlerer Erzgebirgskreis, Annaberg, Stollberg und den östlichen Anteil des Landkreises Chemnitzer Land, entsprechend einer Einwohnerzahl von ca 872 Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit aus dem Modellprogramm zur besseren Versorgung von Krebspatienten [1] arbeiten in diesen Tumorzentren seit 1993 (Zwickau) bzw 1994 (Chemnitz) Klinische Krebsregister Nach einer zweijährigen Förderphase erfolgte die Regelfinanzierung durch die Krankenkassen und damit der Übergang zu einer flächendeckenden Tumordokumentation Durch die zunehmende Spezialisierung der onkologischen Versorgung entstehen in Deutschland organspezifische Behandlungszentren Im Regierungsbezirk Chemnitz existieren zurzeit zwei zertifizierte und ein in der Zertifizierungsphase befindliches Brustzentrum sowie ein zertifiziertes Darmzentrum Tumorzentrum Chemnitz ev 6 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

7 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 11 Südwestsächsisches Tumorzentrum Zwickau ev Südwestsächsisches Tumorzentrum Zwickau ev Karl-Keil-Straße 35, 86 Zwickau Telefon: Fax: Internet: wwwtumorzentrum-zwickaude Die Mitglieder des Vereins sind: - das Städtische Klinikum Heinrich Braun Zwickau als Leiteinrichtung, - die Krankenhäuser der Region Südwestsachsen und - die Kassenärztliche Vereinigung der Region (onkologisch verantwortliche Ärzte) Vorsitzender: PD Dr med Ehrenfried Standke Chefarzt der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Städtisches Klinikum Heinrich Braun Zwickau Karl-Keil-Straße 35, 86 Zwickau Telefon: oder Stellvertreter Prof Dr med Reinhard Lorenz Chefarzt der Medizinischen Klinik Helios Vogtlandklinikum Plauen GmbH Röntgenstraße 2, 8529 Plauen Telefon: Stellvertreter Dr med Matthias John Gynäkologische Praxis Dr-Dörffel-Straße 1, 8371 Glauchau Telefon: Die Mitgliedskrankenhäuser des Tumorzentrums Zwickau sind: HELIOS Klinikum Aue HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen Kliniken Erlabrunn ggmbh Krankenhaus Rudolf Virchow Glauchau ggmbh Kreiskrankenhaus Kirchberg GmbH Klinikum Obergöltzsch Rodewisch Bergarbeiter-Krankenhaus Schneeberg Pleißental-Klinik Werdau GmbH Paracelsus-Klinik Adorf Paracelsus-Klinik Reichenbach Paracelsus-Klinik Zwickau Paracelsus-Klinik Schöneck Paracelsus-Klinik Bad Elster Klinik am Schillergarten Kooperierende Krankenhäuser: Onkologisches Fachkrankenhaus Marienstift Schwarzenberg Bethanien-Krankenhaus Plauen DRK-Krankenhaus Lichtenstein ggmbh Niedergelassene onkologisch verantwortliche Ärzte: 34 Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 7

8 Mammakarzinom der Frau 12 Tumorzentrum Chemnitz ev Tumorzentrum Chemnitz e V Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Telefon: Fax: Internet: wwwtumorzentrum-chemnitzde 1 Vorsitzender: Dr med D Baaske, Chefarzt der Klinik für Radioonkologie Klinikum Chemnitz ggmbh Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Telefon: Vorsitzender: Prof Dr med E-W Schmidt, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin IV / Klinik für Allergologie, Lungenerkrankungen, Intensivmedizin, Schlafmedizin Klinikum Chemnitz ggmbh Bürgerstraße 2, 9113 Chemnitz Telefon: Schatzmeister: Dr med V Wittig, Chefarzt der Klinik für Urologie Zeisigwaldkliniken Bethanien ggmbh Zeisigwaldstraße 121, 9131 Chemnitz Telefon: Die Mitgliedskrankenhäuser des Tumorzentrums Chemnitz sind: als Trägerkrankenhäuser: 1 Klinikum Chemnitz ggmbh und 2 Zeisigwaldkliniken Bethanien ggmbh Kooperierende Krankenhäuser sind: Erzgebirgsklinikum Annaberg ggmbh Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land DIAKOMED ggmbh DRK Krankenhaus Chemnitz-Rabenstein DRK-Krankenhaus Lichtenstein ggmbh Kreiskrankenhaus Freiberg ggmbh Klinikum Mittleres Erzgebirge ggmbh Haus Zschopau Haus Olbernhau Landkreis Mittweida Krankenhaus ggmbh Krankenhaus Frankenberg Krankenhaus Mittweida Krankenhaus Rochlitz Kreiskrankenhaus Stollberg ggmbh Onkologisches Fachkrankenhaus Marienstift Schwarzenberg Niedergelassene onkologisch verantwortliche Ärzte: 46 Tumorzentrum Chemnitz ev 8 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

9 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 13 Brustzentren Im Regierungsbezirk Chemnitz wurden in den vergangenen Jahren drei Brustzentren gegründet, wobei zwei dieser Zentren von der Deutschen Krebsgesellschaft geprüft und zertifiziert sind, eins befindet sich in der Zertifizierungsphase In diesen Brustzentren arbeiten Ärzte verschiedener Fachdisziplinen, wie Frauenheilkunde, Röntgendiagnostik, Nuklearmedizin, Pathologie, Strahlentherapie, Genetik und Krebsheilkunde (Onkologie) eng zusammen Jeder der beteiligten Ärzte bringt sein Fachwissen und seine Erfahrung des Brustkrebses ein mit dem Ziel, für jede betroffene Frau einen individuellen Behandlungsplan aufzustellen, der einerseits moderne wissenschaftliche Erkenntnisse und neue Behandlungskonzepte berücksichtigt, eine möglichst hohe Heilungsaussicht sicherstellen will und andererseits die mit der Behandlung verbundene Belastung für die Frau auf ein Mindestmaß reduzieren will Durch die enge Zusammenarbeit ist gewährleistet, dass beim Verdacht auf Brustkrebs in kurzer Zeit, in der Regel innerhalb einiger Tage, durch weiterführende Untersuchungen eine verlässliche Aussage über Art und Umfang der Erkrankung gemacht und ein konkreter Behandlungsplan erstellt werden kann Beim Vorliegen eines auffälligen Befundes an der Brust und nach der Zuweisung durch ihren Frauenarzt sind zur weiteren Abklärung Laboranalysen, Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen sowie bei konkretem Verdacht auf Brustkrebs auch eine gezielte Nadelbiopsie (Stanzbiopsie) zur Gewebeentnahme erforderlich Dadurch ist in den meisten Fällen das Vorliegen von Brustkrebs eindeutig zu belegen Manchmal ist auch in einem Verdachtsfall eine offene Gewebeentnahme (Biopsie) aus der Brust nach chirurgischen Grundsätzen und in Vollnarkose erforderlich Nach Vorliegen der Ergebnisse wird unter Einbeziehung der übrigen im Brustzentrum zusammengeschlossenen Fachdisziplinen ein individueller Behandlungsplan erstellt, der Größe, Sitz und Ausdehnung des Herdes, aber auch das Alter, die individuelle gesundheitliche Situation und Begleiterkrankungen berücksichtigt Dieser Behandlungsplan und mögliche Alternativen werden in der wöchentlich stattfindenden Konferenz des Brustzentrums (siehe Kapitel 43 Mammakonsil) festgelegt Er wird anschließend ausführlich mit den Patienten diskutiert Nur mit deren Einverständnis kann der Plan realisiert werden Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 9

10 Mammakarzinom der Frau 131 Brustzentrum Chemnitz Das Brustzentrum Chemnitz wird gebildet durch die Frauenkliniken des Klinikums Chemnitz und des Kreiskrankenhauses Mittweida und deren Kooperationspartnern, welche durch Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementvereinbarungen verbunden sind Die erstmalige Zertifizierung erfolgte im Jahr 24 durch die Deutsche Krebsgesellschaft Die zentralen Anlauf- und Ansprechstellen sind: Klinikum Chemnitz ggmbh Frauenklinik Chefarzt Prof Dr med T Steck Flemmingstraße Chemnitz Telefon: Fax: Internet: wwwklinikum-chemnitzde Landkreis Mittweida Krankenhaus ggmbh Frauenklinik Chefarzt Dr med G Völker Hainichener Straße Mittweida Telefon: Fax: Internet: wwwlmkgmbhde 132 Brustzentrum Vogtland Das Brustzenturm Vogtland mit seinen Kooperationspartnern wurde im Jahr 25 erstmalig durch die Deutsche Krebsgesellschaft zertifiziert Kontaktstelle: Klinikum Obergöltzsch Rodewisch Frauenklinik Chefarzt Dr med habil G Tilch Stiftstraße Rodewisch Telefon: Fax: Internet: wwwbrustzentrum-vogtlandde Tumorzentrum Chemnitz ev 1 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

11 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 133 Brustzentrum Chemnitzer Land / Oberes Erzgebirge Seit Anfang 24 arbeiten die unten genannten Frauenkliniken und ihre Kooperationspartner eng in der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der weiblichen Brust zusammen und bilden das Brustzentrum Chemnitzer Land / Oberes Erzgebirge Dieses befindet sich zurzeit in der Zertifizierungsphase EKA Erzgebirgsklinikum Annaberg ggmbh Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Chefarzt Dr med A Gerlach Chemnitzer Straße Annaberg-Buchholz Telefon: Fax: Kreiskrankenhaus Rudolph Virchow Glauchau ggmbh Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Chefärztin Dr med A Otto Virchowstraße Glauchau Telefon: Fax: DRK Krankenhaus Chemnitz-Rabenstein Frauenklinik Chefarzt Dr med K Lobodasch Unritzstraße Chemnitz Telefon: Fax: Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 11

12 Mammakarzinom der Frau 2 Allgemeine Informationen zum Mammakarzinom (Lange) Morbidität des Mammakarzinoms Risikofaktoren Voraussetzung für Auswertungen Das Mammakarzinom (Brustkrebs) ist in den westlichen Industrienationen mit ca 26 % die häufigste bösartige Erkrankung der Frau Die Anzahl der Erkrankungsfälle in den nordeuropäischen Ländern überwiegt deutlich die Anzahl der Brustkrebserkrankungen in Südeuropa In Deutschland erkranken jährlich ca 13 von 1 Frauen neu an Brustkrebs Mehr als 55 Erkrankungen werden pro Jahr festgestellt Das Risiko, an einer bösartigen Neubildung der Brustdrüse zu erkranken, liegt bei rund 1 %, das heißt, bei jeder 1 Frau wird im Laufe ihres Lebens ein bösartiger Brusttumor diagnostiziert Ca 4 % aller Neuerkrankungen treten bei Frauen unter 6 Jahren auf Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwas über 62 Jahren, knapp 7 Jahre unter dem mittleren Erkrankungsalter bei Krebs insgesamt [7] Die Ursache dieser sehr heterogenen Tumorerkrankung ist bis heute nicht eindeutig geklärt Als Risikofaktoren gelten genetische Defekte, familiäre Belastung, Kinderlosigkeit sowie Umweltfaktoren und Ernährungsgewohnheiten (hoher Anteil von Fetten in der Nahrung) Mehr als 5 % aller bösartigen Brusterkrankungen treten jedoch auch ohne diese Risikofaktoren auf [8] Die oben genannten Aussagen der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland ev (GEKID [7]) wollen wir zunächst mit unseren eigenen Daten, welche im Klinischen Krebsregister erfasst sind, vergleichen Des Weiteren möchten wir die Möglichkeiten und Chancen aufzeigen, welche das Klinische Krebsregister sowohl für die unmittelbar behandelnden Kollegen als auch für die weitere Krebsforschung bietet Das Klinische Krebsregister kann jedoch nur so gut sein, wie auch die zur Tumormeldung Verpflichteten ihrer Meldetätigkeit nachkommen Alle folgenden Angaben resultieren aus den den Registern zugänglich gemachten Angaben über die Diagnose, die Behandlungen und den weiteren Verlauf der Erkrankung Tumorzentrum Chemnitz ev 12 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

13 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 3 Erfassungsraten und Beobachtungszeiten (Wulff) Vollständigkeit der Dokumentation Besonderheit der Alterstruktur im Regierungsbezirk Erhebung der Follow-ups Kooperation der Meldenden Die Aussagekraft eines Berichtes unterliegt stets der Vollständigkeit und Qualität der Informationen Die Vollständigkeit der erfassten Tumorfälle kann durch ihr Verhältnis zur Inzidenz beschrieben werden Die epidemiologischen Register (zb GKR [5]) zählen zu den erfassten Fällen noch die DCO-Rate ( death certificate only ) hinzu Zusätzlich erfolgt durch das GEKID [7] eine Schätzung der Inzidenz für Deutschland Die Klinischen Krebsregister beziehen sich nur auf die tatsächlich erfassten Tumorfälle ihres Einzugsbereiches Dabei ist zu beachten, dass die dargestellten Ergebnisse einer ständigen Aktualisierung, zb durch Nacherfassungen, unterliegen Die konkret in den Klinischen Krebsregistern Chemnitz und Zwickau erfassten Mammakarzinom-Erkrankungen zeigt die Abb 31 Es sind hier alle Neuerkrankungen der Jahre 1995 bis 25 bei Frauen aufgeführt, die diesem Bericht zugrunde gelegt wurden arith median N n/1 Weltst Eur-st BRD87st Alter Alter ,7 64,1 87,5 1,1 64, 64,5 Abb 31 Erfasste Karzinome und in-situ Erkrankungen der weiblichen Brust (C5, D5) der Diagnosejahre Die durchschnittliche Erfassungszahl pro Jahr hat sich seit dem Aufbau der flächendeckenden Klinischen Krebsregister im Jahre 1995 stetig erhöht Die Abb 32 verdeutlicht eine Aufbauphase von 4 Jahren bis zum Jahre 1998 und einen nochmaligen Anstieg im Jahre 22 Eine Erklärung findet sich in der intensiveren Einbindung der Kliniken in die Meldepflicht der Tumorerkrankungen über die regionalen Tumorzentren Die Möglichkeit des Abgleichs der Krankenhausinformationssysteme mit den Klinischen Registern ist dabei die effektivste Form Aktuell ist jedes Jahr mit mehr als 13 Neuerkrankungen (Freistaat Sachsen) pro 1 Einwohnern zu rechnen Anzahl Neuerkrankungen (pro 1 EW) weiblich Jahr weiblich , , , , , , , , , , ,55 _ Deutschland geschätzt, Sachsen 21-22, RB Chemnitz Abb 32 Rohe Erfassungsrate (C5) im RB Chemnitz im Vergleich [7] zu Sachsen und Deutschland geschätzt (siehe Text) Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 13

14 Mammakarzinom der Frau In der Broschüre Krebs in Deutschland [7] wird für die Jahre eine Rohe Rate (Erkrankungen pro 1 Einwohner) von 129,8 und für die Standardisierte Rate (alterskorrigiert) ein Wert von 11,9 angegeben Die Werte für Sachsen werden mit 121,1 bzw 83,3 bei einer DCO-Rate von 5 % ausgewiesen In der Abb 32 zeigt sich, dass, bezogen auf den Vergleichszeitraum (21-22), die Vollständigkeit in unseren Klinischen Krebsregistern nach der Aufbauphase über dem sächsischen Durchschnitt als auch teilweise über dem geschätzten Wert Deutschlands liegt Auf Grund der demografischen Situation in den Neuen Bundesländern (erhöhter Altenanteil) ist dies erklärbar Altersstandardisiert (Europastandard) entsprechen die Erfassungszahlen dem sächsischen Durchschnitt (Abb 33) Anzahl Neuerkrankungen (pro 1 EW) altersstandardisiert weiblich Jahr weiblich , , , , , , , , , , , _ Deutschland geschätzt, Sachsen 21-22, RB Chemnitz Abb 33 Standardisierte Erfassungsrate (C5) im RB Chemnitz im Vergleich [7] zu Sachsen und Deutschland geschätzt (s Text) Unter Berücksichtigung der einberechneten DCO-Rate von 5 % liegen sie mindestens um diesen Wert in der Realität höher Die für Gesamtdeutschland geschätzte Inzidenz kann objektiv nicht erreicht werden, da es beim Mammakarzinom ein ausgeprägtes West-Ost- Gefälle gibt und eine Schätzung für die Neuen Bundesländer nicht explizit vorliegt [7] Die Abb 34 zeigt die differenzierten Erfassungszahlen in den Stadt- und Landkreisen In den Regionen mit einer standardisierten Rate an Neuerkrankungen pro 1 Einwohner größer 9 kann von einer nahezu vollständigen Erfassung ausgegangen werden (durch Abgleich mit den Krankenhausinformationssystemen) Die Regionen Annaberg (85,4), Freiberg (7,), Mittleres Erzgebirge (73,1), Mittweida (69,7) und Stollberg (74,9) verzeichnen sicherlich noch Meldedefizite Tumorzentrum Chemnitz ev 14 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

15 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister Regierungsbezirk Chemnitz N n/1 Weltst Eur-st [5] Eur-st (DCO-Rate) BRD87st arith Alter median Alter Chemnitz, Stadt ,9 69,4 94,9 92,3 (2,7) 17,2 63,5 63,7 Plauen, Stadt ,7 65,4 9,2 84,7 (1,) 17,4 65,9 65,9 Zwickau, Stadt ,7 65,4 91,3 89, (2,1) 13,6 65,3 64, Annaberg 1 112, 63,3 85,4 76,5 (4,3) 92,7 61,2 6,1 Chemnitzer-L ,1 69,9 95,8 99,6 (3,7) 11,7 64,4 64,4 Freiberg ,1 5,5 69,6 71,3 (1,3) 8,3 64,8 64,1 Vogtlandkreis ,2 62,3 85,9 88,7 (1,1) 97,8 65,3 65,2 Mittl Erzgebirge 94 99,3 53,2 72,1 74,5 (5,1) 81,6 62,8 64,9 Mittweida ,3 5,7 69,7 69,9 (5,3) 79,7 64,8 65,1 Stollberg 12 17,4 55,5 74,9 77,4 (2,8) 86,3 62,7 63,7 Aue-Schwarzenberg ,5 65,4 9,3 83, (,) 12,9 64,9 65,7 Zwickau-Land ,3 66,1 91,6 9,6 (1,5) 17, 66,5 67,8 Abb 34 Erkrankungszahlen (C5) in den Stadt- und Landkreisen des RB Chemnitz im Vergleich zum epidemiologischen Register [5] Das durchschnittliche Erkrankungsalter von 64 Jahren ist im Vergleich zur Literatur [7] um 1 Jahr erhöht, was wiederum auf den erhöhten Altenanteil unserer Region zurückzuführen ist Altersklassen < >69 Jahr < >69 gesamt Gesamt Gesamt Abb 35 Altersgruppen der Mammapatientinnen (C5, D5) Interessant ist die Aussage der Abb 35 hinsichtlich der Altersgruppe der 5- bis 69-jährigen Diese Gruppe repräsentiert die zum geplanten Mammografiescreening einzubestellenden Frauen und damit rund 44 % aller Brustkrebspatientinnen Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 15

16 Mammakarzinom der Frau Die Abb 36 stellt konkret die durchschnittlich pro Jahr beobachteten Erkrankungen in den 5- Jahres-Altersgruppen dar Anzahl 15 Neuerkrankungen pro Jahr 1 weiblich 5 < Altersgruppe > 85 Abb 36 durchschnittlich pro Jahr beobachtete Neuerkrankungen (C5, D5) in den 5-Jahres-Altersgruppen Im Unterschied zu den epidemiologischen Krebsregistern wird in den Klinischen Krebsregistern zusätzlich zu Diagnostik und Therapie die weitere Nachsorge dokumentiert Deshalb legen die Klinischen Register besonderes Augenmerk auf eine lückenlose Nachbeobachtung aller Tumorfälle Dies ist eine grundlegende Voraussetzung, um die Versorgungsqualität umfassend zu beschreiben Theoretisch müssten jetzt im Jahr 26 alle Tumorfälle aus den Diagnosejahren länger als 5 Jahre beobachtet sein, falls sie nicht tumorbedingt oder an einer anderen Todesursache verstorben sind Bisher konnte zb das 1995 dies nur zu ca 95 % erfüllen Den restlichen fehlenden Lifestatus könnte man über die Einwohnermeldeämter vervollständigen Unsere Register sind jedoch Verlaufsregister, dh wir sind zusätzlich an Informationen wie zb am Tumorstatus, Rezidiv- bzw Metastasenentwicklung interessiert Diese Aussagen erhalten wir im Wesentlichen aus dem niedergelassenen Bereich Deshalb sind wir auf eine aktive Mitarbeit aller Partner der diagnostischen und therapeutischen Kette angewiesen Gesamt Beobachtungszeiten verstorben >5 Jahre 3-5 Jahre 1-3 Jahre -1 Jahr Wie bereits erwähnt, ist neben der Vollständigkeit der primären Erkrankungen ein wesentliches Kriterium die Erfassung des Erkrankungsverlaufes Die Abb 37 zeigt den aktuellen Stand der erreichten Follow-ups der einzelnen e Abb 37 Stand der Beobachtungszeiten (C5, D5) der e Tumorzentrum Chemnitz ev 16 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

17 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 1 8 Beobachtungszeiten Summe Zwickau-Land Aue-Schwarzenberg Stollberg Mittweida Mittl Erzgebirge Vogtlandkreis Freiberg Chemnitzer-L Annaberg Zwickau, Stadt Plauen, Stadt Chemnitz Die Abb 38 verdeutlicht auch wesentliche regionale Unterschiede im erreichten Stand der Follow-ups verstorben >5 Jahre 3-5 Jahre 1-3 Jahre -1 Jahr Regierungsbezirk Chemnitz Abb 38 Stand der Beobachtungszeiten (C5, D5) in den Stadt- und Landkreisen in den Jahren In Chemnitz-Stadt ist eine nahezu vollständige Erfassung zu verzeichnen, dagegen weist der Landkreis Stollberg ein Defizit von über 3 % aus Der Unterschied ist nur zum Teil erklärbar In Chemnitz erfolgte eine gezielte Nachfrage im niedergelassenen Bereich Aber auch in anderen Regionen wurden Nachfragen durchgeführt, deren Ergebnis nicht immer befriedigend ist Zum Teil sind Patienten verzogen bzw haben den Arzt gewechselt, Ärzte ihre Praxis aufgegeben oder wir bekommen überhaupt keinen Rücklauf Die Tumorzentren sind jedoch stark auf die Kooperationsbereitschaft niedergelassener Gynäkologen angewiesen Es gilt hier der Dank an die teilnehmenden Ärzte sowie die Aufforderung an alle Beteiligten zu einer weiteren aktiven Mitarbeit Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 17

18 Mammakarzinom der Frau 4 Versorgungsqualität Quellen für Qualitätskriterien des Mammakarzinoms Die in diesem Bericht betrachteten Qualitätskriterien wurden aus der nationalen S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau [2], herausgegeben von der Deutschen Krebsgesellschaft, entnommen Einzelne Darstellungen der Qualitätsparameter folgen den Fachlichen Anforderungen für die Zertifizierung von Brustzentren sowie dem Erhebungsbogen für Brustzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie [3] 41 Dokumentation, Diagnostik und Klassifikation (Lange) Dokumentationsqualität TNM-Klassifikation Sicherheitsabstand Tumorgröße Hormonrezeptorstatus Angelehnt an oben genannte Leitlinien stellen die Angaben zu TNM-Klassifikation, Tumorgröße und Sicherheitsabstand einzelne entscheidende zu dokumentierende Parameter dar Die vollzählige Erfassung dieser Parameter ist sowohl ein Ausdruck der Dokumentationsqualität im Klinischen Krebsregister als auch ein Ausdruck für die Meldequalität des jeweils Verantwortlichen Exemplarisch sind hierzu die Angabe von pt, pn und M in den Abb 411 bis Abb 413 bildlich veranschaulicht 1 Angabe pt bei invasiven Karzinom (operiert) Qualitätsziel ca 1% Gesamt Abb 411 Angabe der pt-klassifikation im Regierungsbezirk Chemnitz Tumorzentrum Chemnitz ev 18 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

19 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister Angabe pn bei invasiven Karzinom (operiert) Qualitätsziel ca 1% Die Angabe der pn-klassifikation in 95,9 % aller Fälle (Abb 412) steigt in den Brustzentren auf einen Wert von 97,8 % Gesamt Abb 412 Angabe der pn-klassifikation im Regierungsbezirk Chemnitz 1 Angabe M (einschl MX) bei invasiven Karzinom (Mamma operiert) Qualitätsziel ca 1% Gesamt Abb 413 Angabe der M-Klassifikation im Regierungsbezirk Chemnitz Durch die Weiterentwicklung von bestimmten OP-Methoden oder neuen Erkenntnissen der Tumorbiologie erfahren die zu dokumentierenden Parameter im Laufe der Zeit eine Änderung oder Ergänzung So sind einzelne Parameter erst ab bestimmten Erfassungsjahren dargestellt, auch hinsichtlich ihres Einflusses auf bestimmte Therapieentscheidungen Der minimale Resektionsrand am Tumorpräparat wird zum Beispiel erst seit den Auflagen durch die Brustzentren im Klinischen Krebsregister dokumentiert Diese Angabe war aber schon jeher Bestandteil der Histologiebefunde der Pathologen Damit stellt das Klinische Krebsregister in einzelnen Bereichen auch den Fortschritt und die Weiterentwicklung der Behandlungsstrategien dar Einzelne Beispiele dazu sind die Abb 414 bis Abb 415 Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 19

20 Mammakarzinom der Frau 1, Angabe der Tumorgröße 8, 6, 4, 2,, Gesamt Abb 414 Dokumentation der Tumorgröße für ein Brustzentrum 1 Angabe Rezeptorstatus beim invasiven Karzinom Qualitätsziel > 95% 1 Angabe Rezeptorstatus beim invasiven Karzinom Qualitätsziel > 95% negativ positiv ka negativ positiv ka Gesamt Gesamt Abb 415 Dokumentation des Rezeptorstatus in den Brustzentren (links) und im RB Chemnitz (rechts) Entscheidend für die Behandlungsstrategie des Mammakarzinoms sind eine klare diagnostische Einschätzung des Tumors und eine damit verbundene Klassifikation Entsprechend der Größe des Tumors, der Beteiligung der regionären Lymphknoten am Tumorgeschehen, möglicher Absiedlungen des Primärtumors und der histopathologischen und histochemischen Beschaffenheit ist die Abfolge und Durchführung verschiedenster Behandlungsregime in Leitlinien beschrieben Diese diagnoserelevanten Parameter werden hinsichtlich ihrer Ausprägung und Häufigkeit im Klinischen Krebsregister dokumentiert und deren Einfluss auf Therapieentscheidungen dargestellt Des Weiteren können bestimmte Häufigkeiten und deren Trends zur Beschreibung des Einflusses von gesundheitspolitischen Vorgängen herangezogen werden Die Abb 416 und 417 zeigen die prozentuale Verteilung der c/pt-parameter in Jahresgruppen Laut der S3-Leitlinie sollte der Anteil an in-situ Tumoren ca 15 % betragen In unserem Einzugsbereich liegt dieser Wert recht konstant bei 7,4 % Hier hat sich über die letzten Jahre nur eine geringe Erhöhung um ca 2 % ergeben Tumorzentrum Chemnitz ev 2 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

21 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 1 c/pt-kategorien is ka Gesamt Abb 416 c/pt-parameter im RB-Chemnitz Bezüglich der Behandlung der in-situ Tumoren zeigt sich eine Konzentration der Fälle in den Brustzentren (bis 13,3 %), speziell im Versorgungsbereich Südwestsachsen (Abb 417) 1 c/pt-kategorien is ka Gesamt Abb 417 c/pt Parameter in einem Brustzentrum Der Anteil T2-Tumoren zeigt jedoch eine geringe Zunahme von ca 5 % zu Ungunsten der T1-Tumoren innerhalb des Zeitraumes seit 21 (Abb 418) bei konstanten Anteilen von T3 und T4 5 pt1-kategorie (Qualitätsziel >35%) 4 pt2-kategorie (Qualitätsziel >25%) Gesamt Gesamt Abb 418 Verschiebung der pt1 (links) und pt2 (rechts) - Anteile im RB Chemnitz Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 21

22 Mammakarzinom der Frau Befall regionärer Lymphknoten (N) invasives Karzinom (Mamma operiert) N- N+ ka Die Darstellung der Verteilung des Lymphknotenbefalls (Abb 419) und des Vorhandenseins von Metastasen (Abb 411) schon während der Diagnose-Periode ergänzen die Dokumentation zur Bildung des Erkrankungsstadiums nach UICC Gesamt Abb 419 Befall der regionären Lymphknoten im RB Chemnitz 1 M-Kategorie beim invasiven Karzinom (Mamma operiert) M M1 MX ka Gesamt Abb 411 Primärer Metastasenbefall im RB Chemnitz pt-kategorien bei Ersteingriff Gesamt Abb 4111 TNM-Klassifikation aller operierten Mammakarzinomfälle im RB Chemnitz is ka Die Abb 4111 bis Abb 4112 spiegeln die diagnostischen Parameter nach der TNM- Klassifikation aller operierten Mammakarzinomfälle wider Die einzelne Darstellung der insitu Tumoren bzw der Anteile T1- und T2-Tumoren zeigt nochmals detaillierter die Gleichverteilung über die vergangenen Jahre hinweg und die Verschiebung zu Ungunsten von T1 (geändertes Vorsorgeverhalten der Patientinnen durch neue gesundheitspolitische Maßnahmen?) Tumorzentrum Chemnitz ev 22 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

23 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister ptis-kategorie (Qualitätsziel >15%) Gesamt Abb 4112 Entwicklung der ptis-anteile im RB Chemnitz , , , , ,7 167 Gesamt 43 7, Anteil DCIS , , , , ,3 82 Gesamt 31 76,9 43 Das in der Abb 4112 dargestellte Qualitätsziel von 15 % in-situ Tumoren für Brustzentren wurde im Brustzentrum Vogtland im Jahre 25 mit 15,1 % erstmalig erreicht Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 23

24 Mammakarzinom der Frau 42 Therapie 421 Mammachirurgie (Tilch) Historie Indikationen zu BET bzw Mastektomie angestrebte Lokalrezidivraten kosmetische Gesichtspunkte In den letzten 3 Jahren fand ein Paradigmawechsel im Verständnis des Wesens und damit der Therapie des Mammakarzinoms statt, ein Wandel von der morphologischen zur biologischen Betrachtungsweise Halsted und Virchow sahen im Mammakarzinom eine lokale, sich konzentrisch ausbreitende Erkrankung, spät metastasierend - mit lokalen Methoden (Operation, Bestrahlung) ausreichend zu behandeln Veronesi und Fisher fassten das Mammakarzinom als eine primär systemische Erkrankung auf mit früher Tumorzell-Dissimination Jeder klinisch nachweisbare Tumor dürfte bereits gestreut haben Lokale Therapiemaßnahmen stellen folglich nur einen Teil im Behandlungskonzept dieser Erkrankung dar Die Radikalität operativer Maßnahmen wurde folglich nach und nach über die modifizierte Radikal-OP, die Quadrantenresektion, die Segmentresektion bis zur wide excision bzw Lumpektomie eingeschränkt Die Radikaloperation als Standardverfahren wurde abgelöst durch brusterhaltende Operationsverfahren Ein wesentliches Ziel der operativen Therapie ist deshalb heute die Brusterhaltung Als Qualitätskriterium gilt, dass 7 % bis max 85 % der Mammakarzinome der Stadien T1/T2 brusterhaltend operiert werden sollen Die Einhaltung dieser Kriterien sowohl im Brustzentrum wie auch im gesamten Regierungsbezirk zeigt Abb Anteil BET bei pt1 und pt2 BET >6% (S3-Leitlinie) Gesamt BET Mast andere OP keine OP Anteil BET bei pt1 und pt2 BET >6% (S3-Leitlinie) Gesamt BET Mast andere OP keine OP Abb 4211 Anteil der brusterhaltenden Operationen bei T1/T2, in einem Brustzentrum (links), im Regierungsbezirk Chemnitz (rechts) Tumorzentrum Chemnitz ev 24 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

25 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister Indikationen für brusterhaltende Operationen sind heute: alle invasiven Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen lokal begrenzte, nicht invasive Karzinome (DCIS, LCIS) Indikationen für modifizierte Radikaloperationen sind heute noch: multizentrische Karzinome inflammatorische Karzinome ungünstiges Tumor-Brust-Größenverhältnis keine Schnittrandfreiheit im Nachresektat Ablehnung der Nachbestrahlung Wunsch der Patientin schlecht abgrenzbares DCIS (>4 cm) Ein wesentliches Kriterium für die Qualität der Operation ist die Lokalrezidivrate nach brusterhaltendem Vorgehen Sie sollte weniger als 1-2 % pro Jahr betragen (unter 15 % in 1 Jahren) Dies ist freilich nur erzielbar, wenn der Tumor ausreichend weit im Gesunden entfernt wurde Kontrovers wird nach wie vor der optimale Resektionsrand diskutiert Während die AGO einen mikroskopisch gemessenen Sicherheitsabstand von 1 mm und mehr für invasive Karzinome und von 1 cm und mehr für das DCIS fordert, sollte dieser nach den Richtlinien der EUSOMA für beide Formen mindestens 1 cm sein 1,,8,6,4 Lokalrezidive nach BET surv Monate % 95%CI Anzahl % 12,5,2-, ,9 24 1,8 1,2-2,4 8,2 36 3, 2,3-3,7 9,8 48 4,2 3,3-5,1 11,8 6 5,2 4,3-6,2 16,6,2, Monate Abb 4212 Entwicklung der Lokalrezidivrate nach BET in den ersten 5 Jahren im RB-Chemnitz (Diagnosejahre ) Trotz dieser Diskrepanzen gilt, dass die Lokalrezidivrate umso kleiner ist, je größer die Sicherheitsabstände sind Da die Lokalrezidivrate entgegen früherer Ansichten auch nachteilig die Überlebensrate beeinflusst, muss es Ziel sein, den Sicherheitsabstand so groß wie möglich zu halten Dem steht freilich entgegen, dass sich das kosmetische Ergebnis mit zunehmender Defektgröße verschlechtert Da zudem in den fachlichen Anforderungen für Brustzentren verlangt wird, dass mehr als 8 % der Frauen mit dem kosmetischen Ergebnis der Operation zufrieden sein sollten, ergibt sich als Schlussfolgerung der Einsatz onkoplastischer Operationsverfahren D h, nach Entfernung des Tumors erfolgt unmittelbar die plastische Neuformierung der Brust sowie optimalerweise die Angleichung der Gegenseite Die Vorteile dieses Vorgehens liegen auf der Hand: Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses und damit Hebung des Selbstwertgefühls der Patientin, mögliche Entfernung eines größeren Randsaumes und damit Verringerung der Lokalrezidivrate, bessere Bestrahlungsbedingungen bei kleinerer Brust Die Nachteile dieses Eingriffs sollten nicht verschwiegen werden: größerer Eingriff, größerer Zeitaufwand, derzeit unter DRG-Bedingungen defizitär Dennoch muss eine weitere Verbreitung dieser Operationsverfahren angestrebt werden Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 25

26 Mammakarzinom der Frau 422 Axilladissektion (Lobodasch) Reduktion der OP-Radikalität Sentinel-OP Einhaltung der S3-Leitlinie In den letzten drei Jahren hat die Radikalität bei der Operation des Mammakarzinoms deutlich abgenommen Heute ist die brusterhaltende Operation bei kleinen Tumoren weitgehend Standard und die zusätzliche axilläre Lymphonodektomie wird zunehmend nur noch bei einem positiven Befund des Sentinellymphknotens durchgeführt Jedoch kann auf die axilläre Lymphonodektomie beim invasiven Mammakarzinom noch nicht komplett verzichtet werden, da der Lymphknotenstatus das beste Prognosekriterium darstellt Die Kenntnis des Lymphknotenstatus ist für die Einleitung einer postoperativen adjuvanten Systemtherapie in der Regel unerlässlich Deshalb ergeben sich aus dieser Operation therapeutische Konsequenzen Die axilläre Lymphonodektomie wirkt sich in diesem Zusammenhang indirekt auch auf eine Lebensverlängerung der Patientinnen aus Ein direkter Effekt auf die Überlebensraten kann jedoch weitgehend ausgeschlossen werden Die S-3-Leitlinie fordert die Entfernung von mindestens sechs Lymphknoten aus dem Level I bzw mindestens 1 Lymphknoten bei Dissektion der Level I + II (Vorgaben der EORTC Breast Cancer Cooperative Group) Auch wenn diese Zahl nicht immer erreicht wird, erfolgt eine Angabe des pn-stadiums Es fällt auf (Abb 4221), dass im Regierungsbezirk die Anzahl der Sentineloperationen seit dem Jahre 22 stetig angestiegen ist, in den Brustzentren bis zu 3 % Bemerkenswert ist die Tatsache, dass die Sentineloperationen mit nachfolgender Axilladissektion seit 24 wieder rückläufig sind Hierin zeigt sich der Effekt der so genannten Lernkurve Es kann davon ausgegangen werden, dass die alleinige Sentinelbiopsie häufiger angewendet wird Anteil Axialladissektion bei inv Karzinom Gesamt nur Sentinel-OP Sent u Axillad Axilladissekt keine Axillad Jahr nur Sentinel- OP Sent u Axillad Axilladiss keine Axillad Gesamt Gesamt Abb 4221 Anteil der Axilladissektion im Regierungsbezirk Chemnitz Die Anzahl der Patientinnen, bei denen keine Axilladissektion durchgeführt wurde, ist ebenfalls rückläufig Dies mag ein Ausdruck der zunehmenden Zentralisierung und standardisierten operativen Therapie des Mammakarzinoms sein Tumorzentrum Chemnitz ev 26 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

27 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister Der Anteil mehr als 1 untersuchter Lymphknoten bei der kompletten Axilladissektion bewegt sich seit 21 konstant um die 8 % (Abb 4222) Auf diese Zahl hat auch die zunehmende Einführung der Sentinelbiopsie keinen Einfluss Eine mögliche Interpretation wäre, dass bei einem Teil der Patientinnen nur Level I operiert wird, dann sind sechs entfernte Lymphknoten entsprechend der S-3-Leitlinie ausreichend Es kann aber eher davon ausgegangen werden, dass die Patientinnen, bei denen weniger als 1 Lymphknoten entfernt wurden, überwiegend außerhalb von Mammazentren operiert wurden (Abb ) Anteil untersuchter Lymphknoten >1 bei Axilladissektion Qualitätsziel >95 % , , , , ,4 821 gesamt , Gesamt Abb 4222 Anteil der untersuchten Lymphknoten >1 im Regierungsbezirk Chemnitz Anteil untersuchter Lymphknoten >1 bei Axilladissektion Qualitätsziel >95 % , , , , ,6 237 Gesamt , Gesamt Abb 4223 Anteil der untersuchten Lymphknoten >1 in Brustzentren Es gibt jedoch eine Reihe von klinischen Studien, die belegen, dass eine regionäre Intervention keinen Überlebensvorteil schafft Zwei randomisierte Studien zur Lymphknotendissektion zeigen Ergebnisse mit 25 und 3 Jahren Follow up auf Weder die Entfernung parasternaler noch axillärer Lymphknoten hatte einen Einfluss auf das Langzeitüberleben in den jeweiligen Behandlungsgruppen Neoadjuvante Studien haben gezeigt, dass der Lymphknotenstatus zum Teil reversibel ist Damit war allerdings kein Downstaging also kein besseres Überleben entsprechend der Prognose des Befundes nach der Chemotherapie verbunden Auch die zusätzliche Entfernung der Lymphknoten im Level III zeigt identische Überlebensraten im Vergleich zur Beschränkung auf Level I oder I + II Auch hier resultiert aus der Gleichwertigkeit der Methode deren Wirkungslosigkeit Im Gegensatz dazu gibt es Arbeiten, die einen Quoad vitam Nutzen der Lymphknotenbehandlung aufzeigen Diese sind zum Teil in sich widersprüchlich und widerlegen auch nicht die vielschichtigen Argumente Diese Argumente sind zum Teil die Ergebnisse vieler klinischer Studien zu entsprechenden Fragestellungen Dies erklärt die zunehmend geringere Radikalität bei der Axilladissektion An unseren Daten kann gezeigt werden, dass die Sentineltechnik eine immer größere Rolle bei der operativen Therapie des Mammakarzinoms spielt Dies wäre ein großer Gewinn für die Brustkrebs-Patientinnen, da die postoperative Morbidität im Schulter-Arm-Bereich erheblich reduziert wird Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 27

28 Mammakarzinom der Frau 423 Adjuvante systemische Therapie 4231 Schwerpunkt Chemotherapie (John) Forderungen der S3-Leitlinie Behandlung der Mammapatienten in den Brustzentren Das möglichst frühzeitige Diagnostizieren von Brustkrebs ist ein wichtiges prognostisches Kriterium Aber selbst im Frühstadium beträgt die Heilungsrate des Mammakarzinoms nur etwas über 5 %, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen Als Ursache dafür wird eine okkulte Metastasierung angesehen, die bereits vor der operativen Therapie stattgefunden hat und sich der Detektion durch herkömmliche bildgebende Verfahren entzieht (FISHER Doktrin) Die Metastasierungshäufigkeit und damit das Gesamtüberleben korreliert mit den bekannten Prognosefaktoren Dadurch werden therapeutische Intentionen indiziert und prädiktive Faktoren fokussiert Adjuvante systemische Therapien (Chemotherapie, targeted Therapien wie endokrine oder immunologischen Mechanismen) haben seit ihrer Einführung zu einer signifikanten Verbesserung der Heilungsraten geführt 1 Die S3-Leitlinie Mammakarzinom fordert, dass 9 % der Patientinnen mit Brustkrebs eine adjuvante systemische Therapie erhalten sollen adjuvante Therapie (invasives Ca) Qualitätsziel >9% (<=7 Jahre, ab T1c bei neg bzw N+ oder rezeptorpos) , , , , ,8 68 Gesamt , Gesamt Abb adjuvante Therapie in einem Brustzentrum Tumorzentrum Chemnitz ev 28 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

29 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 2 Ebenso sollen laut S3-Leitlinie 9 %* der Patientinnen mit rezeptornegativem Brustkrebs einer adjuvanten Chemotherapie zugeführt werden Chemoth bei rezeptorneg Befund (invasive Ca) Qualitätsziel >9% (<=7 Jahre, neg ab T1c oder N+) , , , , ,8 68 Gesamt , Gesamt Abb adjuvante Chemotherapie bei rezeptornegativem Befund in einem Brustzentrum 3 Gemäß S3-Leitlinie sollen 9 %* der Patientinnen mit rezeptorpositivem Brustkrebs und DCIS adjuvant endokrin behandelt werden Endokrine Therapie bei rezeptorpos Befund Qualitätsziel >9% (invasives Ca + DCIS) , , , , ,5 17 gesamt 624 9, Gesamt Abb adjuvante endokrine Therapie bei rezeptorpositivem Befund in einem Brustzentrum Aufgrund des Instrumentes der postoperativen Brustkonferenz ist das Brustzentrum besser in der Lage, evidenzbasiert, leitliniengerecht und richtlinienkonform Empfehlungen auszusprechen und diese dann gemeinsam mit seinen Kooperationspartnern durchzuführen Ein entsprechendes feedback ist in der Regel nicht vorgesehen Im Rahmen einer postoperativen Brustkonferenz werden alle Brustkrebsneuerkrankungen hinsichtlich operativer und systemischer Therapieoptionen beurteilt, wobei den prädiktiven Faktoren der targeted Therapie eine besondere Rolle zukommt Dies resultiert unter anderem aus der konsequenten Umsetzung der Empfehlung der St Gallen Konsensuskonferenz 25 und der AGO Mamma Guidelines Häufig führen die zunehmende Polymorbidität und das ansteigende Erkrankungsalter der über 7-jährigen rezeptornegativen Brustkrebspatientinnen aufgrund der nicht validen wissenschaftlichen Datenlage bezüglich eines signifikanten Benefits der Chemotherapie zu einem therapeutischen Nihilismus Ebenso werden des Öfteren in dieser Altersgruppe kleine Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 29

30 Mammakarzinom der Frau Tumoren detektiert, so dass unter Einbeziehung aller Parameter eine Zuordnung der Patientin zur low risk-gruppe (St Gallen 25 [13]) erfolgt, bei der keine Chemotherapie vorgesehen ist Dennoch beschreiben große internationale Metaanalysen (zb EBCTCG) für 5-69-jährige rezeptornegative Patientinnen einen Benefit von 2 % nach erfolgter Chemotherapie Kritischerweise muss allerdings angeführt werden, dass diese Daten mit zum Teil weniger effektiven Protokollen (zb CMF) in der Vergangenheit generiert worden sind und anthrazyklin- und / oder taxanhaltige Protokolle in diesen Altersklassen noch nicht ausreichend evaluiert sind Zunehmend aggressivere adjuvante Chemotherapieprotokolle mit vorwiegend kardialen, hämatologischen und polyneuropathischen Nebenwirkungen verbieten sich häufig trotz vorhandener guter supportiver Möglichkeiten aufgrund der Komorbiditäten und der zu erwartenden Beeinträchtigung der Lebensqualität sowie möglicherweise auch Reduktion der Lebenserwartung von selbst - spätestens nach Aufklärung der mündigen Patientin Idealerweise ist die adjuvante systemische Therapie das Ergebnis einer interdisziplinären Empfehlung der postoperativen Brustkonferenz unter Einbeziehung aller beschreibenden Parameter der Tumorerkrankung, aber auch der Komorbiditäten sowie der sozialen und psychoonkolgischen Faktoren * Der aktuelle Erhebungsbogen für Brustzentren gibt folgende Empfehlungen: Anzahl Primärpatienten mit Chemotherapie bei rezeptornegativem Befund bis 7 Jahre - Erstzertifizierung >7 %, nach 3 Jahren >8 % Endokrine Therapie bei rezeptorpositivem Befund - Erstzertifizierung >7 %, nach 3 Jahren >95 % Tumorzentrum Chemnitz ev 3 SWS Tumorzentrum Zwickau ev

31 Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister 4232 Schwerpunkt Hormontherapie (Steck) Rezeptorstatus Therapieindikation Datenvollständigkeit Angabe Rezeptorstatus beim invasiven Karzinom Qualitätsziel > 95% Jahr negativ positiv ka Gesamt Gesamt negativ positiv ka Gesamt Abb Dokumentation des Hormonrezeptorstatus im Regierungsbezirk Chemnitz Die Analyse des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus ist heute obligater Bestandteil bei der histologischen Begutachtung und der Evaluation prädiktiver und prognostischer Faktoren Ein hoher Besatz an Östrogenrezeptoren korreliert positiv mit dem Ansprechen auf endokrine Therapie (Tamoxifen oder Aromatasehemmstoffe über 5 Jahre, in der Prämenopause GnRH-Hemmstoffe über 2 Jahre) und negativ mit dem Ansprechen auf zytostatische Therapie In der Literatur wird über 2-25 % für beide Rezeptoren negative Karzinome berichtet, der überwiegende Teil der Karzinome (75-8 %) ist zumindest für einen oder für beide Rezeptoren positiv Das zeigt sich auch in den konkreten Daten für den Regierungsbezirk Chemnitz in der Abb Aus der Verlaufsbeobachtung wird eine langsame Abnahme der Fälle ohne bestimmten Hormonrezeptorstatus (keine Angabe) seit dem Jahr 21 ersichtlich, was das Bemühen der behandelnden Ärzte um stetige Qualitätsverbesserung widerspiegelt adjuvante Therapie (invasives Ca) Qualitätsziel >9% (<=7 Jahre, ab T1c bei neg bzw N+ oder rezeptorpos) , , , , ,3 889 Gesamt , Gesamt Abb adjuvante medikamentöse Therapie im Regierungsbezirk Chemnitz Tumorzentrum Chemnitz ev SWS Tumorzentrum Zwickau ev 31

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