Aktuelle Konzepte zur perioperativen Schmerztherapie

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1 Aktuelle Konzepte zur perioperativen Schmerztherapie E. POGATZKI-ZAHN Einleitung Neben ethischen Aspekten sprechen auch medizinische und ökonomische Gründe heute dafür, die perioperative Schmerztherapie zu optimieren und so effektiv wie möglich zu gestalten. Eine suffiziente Schmerztherapie in der perioperativen Phase steigert nicht nur den Komfort des Patienten, sondern trägt auch dazu bei, die Inzidenz perioperativer Komplikationen zu senken, die Rekonvaleszenz der Patienten zu beschleunigen und Kosten zu minimieren (Kehlet 2004; Kehlet and Holte 2001). Daneben stellt eine optimale postoperative Schmerztherapie mittlerweile ein wichtiges Qualitätsmerkmal dar, das die Auswahl des Krankenhauses durch den Patienten beeinflussen kann (Simanski et al. 2006). Erreicht werden kann dies im klinischen Alltag aber nur unter gezielter Anwen - dung geeigneter Analgesieverfahren und Analgetika im Rahmen standardisierter Therapie konzepte, deren Erstellung und Etablierung auf evidenz-basierten, aktuellen Daten und praxisnahen Erfahrungen beruhen sollte. Viel versprechende Therapieformen zur perioperativen Analgesie sind die Anwendung epiduraler patientenkontrollierter Analgesieverfahren, kontinuierlicher peripher-regionaler Katheterverfahren und patientenkontrollierte intravenöse Analgesieverfahren zusammen mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum im Rahmen eines multimodalen-balancierten Schmerzkonzeptes (Kehlet et al. 1999; Kehlet and Wilmore 2002). Zunehmendes Interesse erlangt in diesem Zusammenhang seit einigen Jahren die Entwicklung von Therapieschemata für bestimmte (zumeist große) operative Eingriffe, die sogenannte pocedure specific postoperative pain therapy (Kehlet et al. 2007). Die Idee beruht auf Hinweisen zur unterschiedlichen Wirksamkeit von Analgetika im Rahmen verschiedener Operationen (Gray et al. 2005) und wird von einer internationalen Expertengruppe maßgeblich vorangetrieben ( Ziel ist die Entwicklung spezieller Therapiekonzepte für verschiedene Arten von Operationen. Obwohl nicht unumstritten, kann der Prozedurenspezifische Therapieansatz zumindest was große und gut untersuchte Eingriffe angeht - eine hilfreiche Grundlage für die Entwicklung klinikinterner SOPs unter Berücksichtigung der lokalen Bedingungen darstellen. Er findet auch in den aktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Berücksichtigung (2007), sollte aber auf wesentliche, gut untersuchte, größere Operationen reduziert bleiben, um den evidenzbasierten Charakter zu bewahren. In diesem Beitrag sollen sinnvolle Therapiekonzepte für verschiedene, v.a. ausgedehnte operative Eingriffe vorgestellt und unter Berücksichtigung neuester Studienergebnisse und klinischer Erfahrungen diskutiert werden. Neben der Therapie von Schmerzen nach großen Eingriffen stellt auch die postoperativer Schmerztherapie bei Patienten nach kleineren Eingriffen, die i.d.r. keine patientenkontrollierte Analgesie erhalten oder nicht durch den Akutschmerzdienst versorgt werden, eine große Herausforderung für die Klinik dar und muss so zeigen zahlreiche Erhe - bungen der letzten Jahre maßgeblich verbessert werden. Immerhin fallen hierunter ca % der postoperativen Patienten, die häufig ohne gezielte Therapiekonzepte und damit unzureichend auf der peripheren Station analgetisch versorgt werden. Auch für die analgetische Versorgung dieser Patienten sollen Therapiebeispiele in diesem Beitrag vorgestellt und diskutiert werden. Weiterhin nimmt die Prophylaxe chronisch-persistierender Schmerzen nach Operationen einen immer größeren Stellenwert in der perioperativen Medizin ein. Obwohl in diesem Zusammenhang bisher wenig evidenz-basierte Empfehlungen ausgesprochen werden 247

2 können, gibt es doch erste Hinweise für effektive Therapiemaßnahmen, die hier kurz dargestellt werden sollen. Und nicht zuletzt sollten Therapiekonzepte oder zumindest Therapieansätze auch für bestimmte Problem -patienten an jeder Klinik existieren, die nicht in die größeren, allgemein anwendbaren Schemata passen, die hier zumindest exemplarisch vorgestellt und diskutiert werden. 1. Analgesiekonzepte bei viszeral-chirurgischen und thoraxchirurgischen Eingriffen 1.1. Thorakale Epiduralanalgesie: allgemeine Aspekte Die thorakale patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) ist ein zentraler Bestand - teil der multimodalen Analgesie bei thorakalen, thorako-abdominellen und abdominellen Eingriffen. Deshalb soll unter Einbezug neuester Daten dieses Therapie verfahren hier kurz separat diskutiert werden. Zur allgemeinen Übersicht kann weiterführende Literatur empfohlen werden (Pogatzki-Zahn 2008; Volk and Witzel 2008; Waurick and Van Aken 2003). Effektivität der PCEA im Vergleich zur PCIA Verschiedene systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen haben deutlich zeigen können, dass die thorakale PCEA sowohl einer konventionellen as needed intravenösen Opioidanalgesie als auch einer patientenkontrollierten intravenösen Opioid Analgesie (PCIA) im Rahmen der Schmerzreduktion, der Vermeidung von perioperativen Komplikationen und der Patientenzufriedenheit deutlich überlegen ist (Block et al. 2003; Hudcova et al. 2006; Wu et al. 2005). Ob die PCEA allerdings auch die Patienten morta - lität senkt, wird noch kontrovers diskutiert (Bonnet and Marret 2007) und kann aufgrund fehlender großer kontrollierter Studien zur Zeit nicht endgültig beantwortet werden (Liu and Wu 2007a). Möglicherweise wird sich der Einfluss einer suffizienten Schmerz thera - pie mit Hilfe der PCEA auf eine Verbesserung der Mortalität von kritisch kranken Pati en - ten, die sich großen chirurgischen Eingriffen unterziehen, beschränken (Wu et al. 2006). Thorakale vs. Lumbale PCEA Bei Eingriffen im Mittel- und Unterbauch stellen die lumbale und die thorakale Epidural - anästhesie alternative Verfahren dar (Waurick and Van Aken 2003). Neben einer effektiven, gezielt segmentalen Analgesie sprechen vor allem nicht-analgetische Gründe für den bevorzugten Einsatz der thorakalen Epiduralanalgesie. Experimentelle Untersuchungen konnten z.b. zeigen, dass es neben einer Sympathikusblockade im Bereich der sensorischen Analgesie auch zu einer Sympathikusaktivierung im nicht anästhesierten Bereich kommt. Die thorakale Epiduralanalgesie führt zumeist zu einer die sensorische Blockade um mehrere Segmente überschreitende Sympatikusblockade im Bereich der präganglionären nervi accelerantes und der thorakal das Rückenmark verlassenden Sympathikus - fasern für das Splanchnikusgebiet (Kozian et al. 2005). Durch diese segmentale Sympathi ko lyse und eine ausgeprägte Stressreduktion durch eine suffiziente Analgesie kommt es unter einer thorakalen Epiduralanalgesie zu folgenden positiven kardialen, pulmonalen und gastrointestinalen Effekten. Kardiale Effekte (Sympathikolyse Th1-Th4) - geringere Inzidenz von tachykarden Arrythmien wie z.b. supraventrikulären Tachy - kardien im Bereich der Lungenchirurgie (Oka et al. 2001) - Reduktion der Herzfrequenz (Veering 2003). - Steigerung der linksventrikulären Funktion 248

3 - Verbesserung der koronaren Sauerstoffbilanz aufgrund einer kompensatorischen Verringerung der Herzarbeit und dadurch des Sauerstoffverbrauchs. Pulmonale Effekte (Kozian et al. 2005) - Keine Beeinflussung des HPV (Hypoxic pulmonary vasoconstriction) - Verbesserte pulmonale und diaphragmale Funktion durch Blockade inhibitorischer Effekte des N. phrenicus. Gastrointestinale Effekte (Sympathikolyse Th5-Th10) (Kozian et al. 2005) - Gesteigerte Mukosadurchblutung des Gastrointestinaltraktes - Verbesserte Gastroprotektion bei Hypotension - Eine gesteigerte Gastrointestinale Motilität und verkürzte Dauer eines postoperativen Ileus. Im Gegensatz zur thorakalen führt die lumbale Epiduralanalgesie aufgrund eines verstärkten venösen poolings und des Bezold-Jarisch Reflexes zur Hypotension und Bradykardie mit einer ausgeprägten Reduktion des myokardialen Blutflusses besonders bei Patienten mit KHK (Kozian et al. 2005). Positive Effekte auf Mukosadurchblutung und gastrointestinale Motilität durch lumbale Epiduralanalgesie konnten nicht nachgewiesen werden. Weiterhin führt die lumbale PDA zu einer vermehrten motorischen Blocka de der Beine, die eine frühe Mobilisation und Physiotherapie deutlich behindert. Als Folge aus diesen unterschiedlichen Effekten nach lumbaler und thorakaler Epi - duralanalgesie kam Rodgers et. al. in seiner Meta-Analyse zu dem Ergebnis, dass Pati - enten-mortalität und Morbidität durch die Anwendung einer thorakalen aber nicht eines lumbalen Analgesieverfahrens gesenkt werden konnte (Rodgers et al. 2000). Nach - folgende Untersuchungen scheinen diese ersten, nicht ganz unumstrittenen Ergebnisse zu bestätigen (Tziavrangos and Schug. 2006). Neben diesen positiven pathophysiologischen Effekten der thorakalen Epiduralanalgesie konnte gezeigt werden, dass für die Anlage eines thorakalen Katheters weniger Punk - tions versuche notwendig sind und Blutungen, intravaskuläre Katheterlagen sowie versehentliche Duraperforationen seltener als bei der lumbalen Punktion auftreten (Waurick and Van Aken 2003). Auch Komplikationen bei längerer Katheterliegedauer (wie z.b. epidurales Hämatom i.r. der perioperativen Analgesie), scheinen bei der thorakalen EA nicht vermehrt sondern eher vermindert aufzutreten (Moen et al. 2004). 1.2 Analgesiekonzepte für thoraxchirurgische Eingriffe (Abb. 1) Schmerzen nach thoraxchirurgischen Eingriffen werden von Patienten als sehr stark eingeschätzt und entstehen möglicherweise durch Überdehnung der Interkostalgelenke, Fraktur von Rippen und durch Schädigung der Interkostalnerven im Rahmen operationsinduzierter Gewebetraumatisierung oder Quetschung (Benedetti et al. 1998). Zusätzlich entstehen ipsilaterale Schulterschmerzen wahrscheinlich durch das Gewebetrauma in Mediastinum, Zwerchfell und Perikard mit nozizeptiver Leitung über den Nervus phrenicus sowie durch die spezielle Seitenlagerung (Volk and Witzel 2008). Eingeschränkte Atemexkursionen, fehlende effektive Hustenstöße und eine mangelnde Patientenmobilisation aufgrund starker thorakaler Schmerzen führen zur Ausbildung von Pneumonien, Atelektasen und respiratorischer Insuffizienz (Volk and Witzel 2008). Neben akuten postoperativen Schmerzen treten bei 30-40% der Patienten nach Thorako - tomie auch chronisch-persistierende postoperative Schmerzen auf; diese scheinen in einem engen Zusammenhang mit dem Auftreten starker Schmerzen in der frühen postoperativen Phase zu stehen. Eine effektive Schmerztherapie mit kontinuierlicher Blocka - de der vom Operationsgebiet ausgehenden schmerzhaften Aktivierungsprozesse nachfolgender zentraler Strukturen ist deshalb nicht nur entscheidend für die perioperative Patientenerholung sondern auch für eine Prophylaxe chronischer Schmerzen. 249

4 PCEA bei thoraxchirurgischen Eingriffen Die Kombination aus einem niedrig dosierten Lokalanästhetikum in Kombination mit einem Opioid gewährleistet eine suffiziente Analgesie bei der patientenkontrollierten epiduralen Analgesie (PCEA) und ist der Applikation der Einzelsubstanzen überlegen (Niiyama et al. 2005). Schulter oder Rückenschmerzen können durch die zusätzliche Basismedikation von Nichtopioidanalgetika wie Paracetamol (z.b. 4x1g Perfalgan) oder NSAIDs oder einem Coxib behandelt werden (siehe Abb. 1). Substanz Konzentration Bolus (PCA) Sperrzeit Infusionsrate Bupivacain* 0,125-0,175 % 2 ml 20 min 5-10 ml/h Ropivacain* 0,2 % 2 ml 20 min 5-10 ml/h * Zugabe von Fentanyl 3-5 μg/ml oder Sufentanil 0,5-0,75 μg/ml Tabelle 1: Thorakale PCEA: Dosierung des Lokalanästhetikums und Pumpeneinstellung (Pogatzki-Zahn 2008; Volk and Witzel 2008). Alternativen zur Epiduralanalgesie bei thoraxchirurgischen Eingriffen Alternativ zur PCEA kann eine kontinuierliche paravertebrale Blockade für die postoperative Schmerztherapie bei thorakalen bzw. thorako-abdominellen Eingriffen eingesetzt werden (siehe Abb. 1). Bei der paravertebralen Analgesie wird ein Lokalanästhetikum durch Bolus injektion oder durch kontinuierliche Applikation via Katheter in den paravertebralen Raum injiziert und die dort liegenden Spinalnerven direkt nach ihrem Austritt aus den Foramina intervertebralia blockiert (Volk and Witzel 2008). Die Anlage eines paravertebralen Katheters (Th3-Th7 für Thorakotomie/Thorakoskopie) kann präoperativ durch Punktion oder intraoperativ unter direkter Sicht durch den Operateur erfolgen. In einer kürzlich erschienen Meta-Analyse zeigten Davies und Mitarbeiter, dass die paravertebrale Blockade bei einer ähnlich guten Analgesie im Vergleich zur TEA eine verbesserte pulmonale Funktion und ein deutlich reduziertes Nebenwirkungsprofil aufwies (Davies et al. 2006). Bisher gibt es keine (publizierte) Anwendung der paravertebralen Blockade als patientenkontrolliertes Verfahren, sondern nur als kontinuierliche Appli - kation von Lokalanästhetika via Paravertebralkatheter. Allerdings müssen auch hinsichtlich der perioperativen Paravertebralblockade noch offene Fragen, z.b. bezüglich einer optimalen Lokalanästhetikadosierung und des Appli - kations konzeptes, beantwortet werden. Substanz Dosierung (%) Bolusgabe (intraoperativ) Infusionsrate Bupivacain 0,25-0, ml 0,1 ml/kg/h (Erwachsene; max 150 mg) (Erwachsene) 0,5 ml/kg (Kinder) 0,25 ml/kg/h (Kinder) Ropivacain 0,3-0, ml 0,1 ml/kg/h (Erwachsene; max. 250 mg) (Erwachsene) Tabelle 2: Dosierung des Lokalanästhetikums für paravertebrale Analgesie (Volk and Witzel 2008). Die Prospekt-Initiative bewertet eine thorakale Epiduralanalgesie und eine Paravertebrale Blockade als gleichwertige Analgesieverfahren in der perioperativen Phase ( Falls ein neuroaxiales oder paravertebrales regionales Analgesie - konzept nicht durchgeführt werden kann ist die kurzfristige Blockade der Inter kostal - 250

5 Abb. 1: Analgesiekonzept für größere thoraxchirurgische Eingriffe (modifiziert nach Details zur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 (Schwenk 2008). nerven (siehe Abb. 1) eine mögliche alternative Strategie der perioperativen Analgesie (Gottschalk et al. 2006). Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie ist die kontinuierliche Interkostal blockade der PCEA unterlegen (Debreceni et al. 2003). Die Transkutane elektrische Nerven-Stimulation (TENS) ist nur bei der alternativen Behandlung geringer bis moderater Schmerzen geeignet und war nach thorakoskopischen Eingriffen zumeist in Kombination mit systemischen Analgetika effektiv (Erdogan et al. 2005). Die intrapleurale Applikation von Lokalanästhetika (unzuverlässige Wirkung) als auch die Kryoablation interkostaler Nerven (Gefahr von chronischen Schmerzen und Neuralgien) kann nicht zur Therapie postoperativer Schmerzen nach thoraxchirurgischen Eingriffen empfohlen werden (Leitlinie 2007, (Abb. 1). 251

6 1.3. Analgesiekonzepte für viszeral-chirurgische Eingriffe (Abb. 2) Kolorektale Operationen gehören zu den häufigsten intra-abdominellen Eingriffen. Sowohl die Analgesie als auch perioperative Komplikationen stellen bei dieser Operation eine Herausforderung dar und sind deshalb relativ gut untersucht. So ist seit fast 15 Jahren die Therapie postoperativer Schmerzen bei diesen Operationen die Domäne der Epidural - anästhesie. Verschiedene Übersichtsartikel konnten zeigen, dass die epidurale PCEA der intravenösen PCA bezüglich der Schmerzreduktion deutlich überlegen ist (Werawatganon and Charuluxanun 2005). Außerdem führt die Anwendung der epiduralen Analgesie zu einer verkürzten Ileusproblematik durch Sympathikolyse, reduzierter Stressreaktion und verminderten Entzündungsprozesse (Person and Wexner 2006). Die Verbesserung der gastro-intestinalen Funktion verbessert die frühe orale Nahrungs aufnahme und erhöht den Patientenkomfort. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche epidurale Applikation von Opioiden (z.b. Fentanyl oder Sufentanil) zum Lokalanästhetikum bei Anlage des Periduralkatheters über Th12 zu einer verbesserten Schmerzreduktion, aber nur zu einer minimalen (negativen) Beeinflussung der gastro-intestinalen Funktion führt (Liu and Wu 2007b), so dass eine Kombination aus Lokal anäs theti kum und Opioid bei nicht bestehenden Kontraindikationen einer alleinigen Lokal anästhetika-applikation von Vorteil ist. Außerdem fördert die epidurale PCEA früh die Möglichkeiten zur Mobilisation und zur Physiotherapie. Allerdings zeigten Marret et. al. (Marret et al. 2007) in einer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse bei kolorektalen Ein griffen, dass trotz dieser Vorteile der Einsatz der PCEA zu keiner signifikanten Senkung der Patientenmortalität oder der Krankenhausaufenthaltsdauer führt. Es wird nun vielmehr davon ausgegangen, dass eine Verbesserung des Patientenoutcome und der Kran ken hausliegedauer nur durch ein multimodales Therapieregime erreicht werden kann, bei dem eine gute Analgesie durch EA eine wichtige Rolle neben vielen anderen spielt. Im Einzelnen ist folgendes multimodales Vorgehen zu beachten (Basse et al. 2002; Carli et al. 2002): - epidurale PCA - zurückhaltende intravenöse Volumengabe intraoperativ - minimale und schonende chirurgische Vorgehensweise - Prävention postoperativer Übelkeit und Erbrechen - Verzicht oder restriktive Anwendung von Magensonde und Drainagen - Frühe orale Ernährung - Frühe Mobilisation und Physiotherapie (Abb. 2). Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass kontinuierliche Wundinfiltrationen mit einem Lokalanästhetikum ein alternatives Analgesiekonzept darstellen könnten (Liu et al. 2006) allerdings müssen weitere Untersuchungen den Stellenwert dieser Technik untersuchen Analgesiekonzept für laparoskopische Cholecystektomien (Abb. 3) Obwohl deutlich geringere postoperative Schmerzen bei der laparoskopischen Cholecystektomie als bei einer Laparotomie auftreten, sind bei 17-41% der ambulanten Patienten postoperative Schmerzen der Hauptgrund für die stationäre Wiederaufnahme und einen protrahierten postoperativen Heilungsverlauf (Bisgaard 2006). Schmerzen nach laparoskopischen Eingriffen setzen sich aus dem Inzisionsschmerz, viszeralem Schmerz und Schulterschmerz (wahrscheinlich weitergeleiteter Viszeralschmerz) zusammen und werden interindividuell sehr verschieden wahrgenommen (Bisgaard et al. 2001). Ent - sprechende Übersichtsarbeiten sehen daher für die Umsetzung der Fast-Track Chirurgie bei laparoskopischen Cholecystektomien eine wichtige Rolle in der multimodalen-balancierten Analgesie, zusammengesetzt aus lokaler und intraperitonealer Lokalanästhetika - gabe, einer perioperativen Gabe von Nichtopioidanalgetika und einer Steroidapplikation (Bisgaard 2006; Abb. 3). 252

7 Abb. 2: Analgesiekonzept für größere abdominelle Eingriffe. Modifiziert nach Details zur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 (Schwenk 2008). Obwohl auch ein neuroaxiales Verfahren eine gute Analgesie nach laparoskopischen Cholecystektomien erzeugt, spricht das schlechte Risiko-Nutzen-Verhältnis gegen einen routinemäßigen Einsatz dieses Verfahrens. Einzige Ausnahme stellen Patienten mit hohem pulmonalen Risiko dar, bei denen eine thorakale Epiduralanalgesie zur Reduktion pulmonaler Komplikationen erwogen werden kann (Bisgaard 2006; Jensen et al. 2007, Abb. 3). Aufgrund fehlender oder uneinheitlicher Daten kann auch der Einsatz von Gabapentin und NMDA Rezeptorantagonisten bisher grundsätzlich nicht empfohlen werden. Aller dings scheint die präoperative Gabe von Steroiden sowohl eine antiemetische als auch eine analgetische Wirkung aufzuweisen (Leitlinie 2007). Möglichst niedrige intraabdominelle Drücke und eine gute Desufflation am Operations - ende bei laparoskopischen Cholecystektomien können postoperative Schulterschmerzen vermeiden bzw. minimieren (Bisgaard et al. 2003; Leitlinie 2007, Abb. 3). 253

8 Analgesiekonzept bei laparoskopischen Cholecystektomien (Bisgaard 2006; Boddy et al. 2006; Jensen et al. 2007): - Präoperative Gabe von Dexamethason (8 mg i.v.) - Präoperative Gabe eines Coxibs - Infiltration der Trokareinstichstellen (Incisionale Lokalanästhesie) und intraperitoneale Injektion von Lokalanästhetikum über die Trokare - Niedrige intraabdominelle Drücke und gute Desufflation am Operationsende - Postoperativ Nichtopioidanalgetika wie tnsaids, COX-2 Hemmer und Paracetamol - Schmerzspitzen mit kurzwirksamen, starken Opioidgaben behandeln (Abb. 3). 2. Multimodale Analgesieverfahren für orthopädische Eingriffe 2.1 Postoperative Analgesie für Hüft und Kniegelenksendoprothetik In Deutschland werden pro Jahr etwa Hüftgelenksendoprothesen bzw Kniegelenksendoprothesen eingesetzt. Dabei handelt es sich zumeist um ältere Patienten mit verschiedenen präoperativen Begleiterkrankungen (z.b. kardiovaskulären Erkran - kungen, Niereninsuffizienz) und Risikofaktoren (z.b. Diabetes mellitus, art. Hypertonus, Hyperlipidämie etc (Perka 2004). Durch eine suffiziente Schmerztherapie soll eine frühe Mobilisation und Physiotherapie die Rekonvaleszenz der Patienten beschleunigen und helfen, perioperative Komplikationen zu vermeiden. Die etablierten Analgesiekonzepte für diese Eingriffe sind neuroaxiale oder periphere Regionalanalgesieverfahren und die PCIA. Peripherregionale Analgesieverfahren bieten eine gute Möglichkeit der Schmerztherapie für orthopädische/traumatologische Eingriffe an den oberen und unteren Extremitäten und sind der intravenösen Gabe von Opioiden überlegen (Capdevila et al. 1999; Richman et al. 2006). Komplikationen wie Infektionen (0,2-7,6%), Nervenverletzungen (0,01-0,1%) oder Lokalanästhetika-induzierte Intoxikationen (<0,1%) sind selten aber potentiell ge - fähr lich (Neuburger et al. 2006). Deshalb müssen Risiken beachtet und wie bei neuro - axialen Analgesieverfahren Komplikationen durch geeignete Präventionsmaßnahmen so gering wie möglich gehalten werden. Eine neue alternative Analgesiemethode ist die Einlage eines Katheters in Hüft- bzw. Kniegelenk vor dem operativen Wundverschluss (siehe 3.2). Erste Untersuchungen zeigten, dass die kontinuierliche oder eine intermittierende Bolusgabe von Lokalanästhetika und Nichtopioiden über diese Katheter zu einer suffizienten Analgesie führte, die der von peripher-regionalen Verfahren gleichkam und einer PCIA überlegen ist (Andersen et al. 2007; Bianconi et al. 2003). Nebenwirkungen wie Lokalanästhetika-induzierte Toxizität, Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen waren gering (Röstlund and Kehlet 2007). Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden durch eine kürzlich erschienene Meta- Analyse unterstützt (Liu et al. 2006). Dennoch sind noch einige Fragen bezüglich der zu verwendenden Substanzen, Konzentrationen und Nebenwirkungen offen und sollten vor einer vorbehaltlosen Empfehlung zunächst in kontrollierten Studien untersucht werden. Analgesiekonzepte für Hüftgelenksendoprothetik Nach einem Hüftgelenksersatz treten etwa 4-6 h postoperativ maximale Schmerzen auf, die bis zum 4. postoperativen Tag kontinuierlich abnehmen. Zentrale Bedeutung im Rahmen der multimodalen Analgesie besitzen die Epiduralanalgesie ebenso wie kontinuierliche peripher-regionale Verfahren, die beide der systemischen Applikation von Opi oi - den bezüglich einer suffizienten Schmerzhemmung und frühen Mobilisation der Patienten nach Hüftgelenksersatz überlegen sind (Horlocker et al. 2006). Neuroaxiale Analgesieverfahren nehmen seit einigen Jahren die zentrale Rolle bei der Schmerz thera pie nach 254

9 Abb. 3: Analgesiekonzept für Cholecystektomien. Modifiziert nach und Jensens et al 2007 (Jensen et al. 2007). Details zur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 (Schwenk 2008). Hüft gelenksendoprothetik ein und führen neben einer guten Analgesie auch zu einer reduzierten Inzidenz von tiefen Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien sowie einem verminderten intraoperativen Blutverlust (Guay 2006; Mauermann et al. 2006). Die Kombination eines Lokalanästhetikums mit einem Opioid führt zu einer reduzierten effektiven Lokalanästhetikadosierung und ist der alleinigen epiduralen Lokalanästhetika - gabe zu bevorzugen (Leitlinie 2007). Trotz einer möglichen Verbesserung der epiduralen Analgesie wird die adjuvante epidurale Gabe von Clonidin aufgrund potentiell gefährlicher Nebenwirkungen wie Hypotension, Sedierung und Bradykardie nicht empfohlen (Leitlinie 2007). Allerdings besitzt die lumbale PCEA einige unerwünschte Nebenwirkungen wie Blasen - entleerungsstörungen und eine ausgeprägte Störung der Motorik. Besonders bedrohlich für den Patienten sind potentielle Risiken einer neuroaxialen Infektion (epiduraler Ab - szess) und das besonders bei orthopädischen Eingriffen erhöhte Risiko für ein epidurales Hämatom im Rahmen der lumbalen Periduralanalgesie (Moen et al. 2004). Daher erfolgt 255

10 für alle orthopädischen Eingriffe an den unteren Extremitäten eine zunehmende Anwen - dung peripher-regionaler Analgesieverfahren (Giesa et al. 2006). Für die Hüftgelenks - endoprothetik ist eine komplette Blockade des Plexus lumbalis (Spinalnerven Th12-L4) bestehend aus N. femoralis, N. cuntaneus femoris lateralis und N. obturatorius notwendig, die durch eine Psoas-Kompartment-Blockade erreicht wird. Die Femoralisblockade nach Winnie führt nur in 5-10% der Fälle neben einer Blockade des N. femoralis und N. cuntaneus femoralis lateralis auch zur Blockade des N. obturatorius (Morin 2006) und ist deshalb für eine suffiziente postoperative Analgesie bei der Hüftendoprothetik nicht ausreichend (Indelli et al. 2005) allerdings kann die Femoralisblockade als zusätzliche Therapie zu einer Einschränkung des Opioidverbrauchs und zur Reduktion opioid-induzierter Nebenwirkungen führen (Indelli et al. 2005). Verschiedene Autoren empfehlen bei peripher-regionalen Analgesieverfahren eine zusätzliche orale Opioidgabe z.b. mit Oxy - codon mg/d (Horlocker et. al. 2006). Die Anwendung einer patientenkontrollierten intravenöse Analgesie (PCIA, siehe Punkt 4) sollte sich auf Patienten beschränken, bei denen ein Regionalanalgesieverfahren nicht angewendet werden kann oder auf Patienten, die ein solches Verfahren ablehnen. Begleitet wird die kontinuierliche periphere oder neuroaxiale Regionalanalgesie bzw. PCIA mit einer Basisanalgesie durch ein Nichtopioidanalgetikum. Aufgrund der geringen Nebenwirkungen fällt dabei die Wahl häufig auf Paracetamol (4x1g), wobei allerdings neben der schwachen analgetischen Wirkung nur eine geringe klinisch nicht relevante Verminderung des Opioidverbrauchs ohne Reduktion opioid-induzierter Nebenwirkungen zu beobachten ist (Elia et al 2005). Alternativ wird der Einsatz von tnsaid oder selektiven COX-2 Hemmern für einen möglichst kurzen Applikationszeitraum in einer möglichst niedrigen Dosierung empfohlen (Schug and Manopas 2007). Aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos sollte von einer präoperativen tnsaid-gabe abgesehen werden (Leitlinie 2007). Vorteil der COX-2 Hemmer ist ein geringeres Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen und eine fehlende Beeinträchtigung der Blutgerinnung (Schug and Manopas 2007). Sowohl für unselektive tnsaids wie auch für selektive Coxibe sollten allerdings auch bei kurzzeitiger Gabe über einige Tage - kardio- und zerebro-vaskuläre Vorerkrankungen, eine ausgeprägter Hypertonie sowie eine Niereninsuffizienz als Kontraindikation gelten. Neben der Analgesie im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes werden sowohl tnsaids als auch COX-2 Hemmer zur perioperativen Prophylaxe periartikulärer Ossifikationen bei Eingriffen am Hüftgelenk empfohlen (Leitlinie 2007). 1. Wahl: Lumbale Epiduralanalgesie (LA+Opioid) + Basisanalgesie mit tnsaid oder Coxib (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wundinfiltration oder alternativ Psoas- Kompartment-Block + ggf. orale oder systemische Opioidgabe (z.b. Oxygesic retard) + Basis analgesie tnsaid oder Coxib (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wund - infiltration 2. Wahl: Inguinale Femoralisblockade (3-in-1 Block) + regelmäßige orale oder systemische Opioidgaben (z.b. Oxygesic retard) + Basisanalgesie tnsaid oder Coxib (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wundinfiltration 3. Wahl: PCIA + Basisanalgesie (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wundinfiltration. Box 1: Analgesiekonzepte und empfohlene Vorgehensweise bei Hüftgelenksoperationen Analgesiekonzepte für Kniegelenksendoprothetik Die Mehrzahl endoprothetischer Eingriffe am Knie ist äußerst schmerzhaft und verlangt die kontinuierliche Anwendung eines Regionalanalgesieverfahrens. Neuroaxiale und peripher-regionale Analgesieverfahren sind von ihrer analgetischen Effektivität gleich- 256

11 wertig; allerdings sind kontinuierliche peripher-regionale Analgesieverfahren mit weniger schwerwiegenden Risiken und Nebenwirkungen verbunden (Capdevila et al. 2005; Singelyn et al. 2005). Das Operationsgebiet bei der Kniegelenksendoprothetik umfasst den sensorischen Innervationsbereich des N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. obturatorius und N. ischiadicus (Morin 2006; Wagner et al. 2006). Die inguinale Anlage eines Katheters nach der 3-in-1 Block-Technik von Winnie blockiert wie oben beschrieben in den meisten Fällen den N. femoralis und N. cutaneus femoris lat. und hemmt damit besonders Schmerzen, die vorne im Knie auftreten. Eine zusätzliche Blockade des N. obturatorius, der von den beiden anderen Hauptnerven des Plexus lumbalis durch mehrere Faszienkompartimente getrennt liegt, wird durch diese Technik nur selten erreicht (5-10%) (Morin 2006). Die zusätzliche Anlage eines N. ischiadicus Katheters verbessert die postoperative Schmerztherapie der N. femoralis Blockade (Morin et al. 2005). Allerdings führt die postoperative Bolusgabe über den Ischiadicus-Katheter zu einer partiellen Motor blockade, die einer geplanten Mobilisation des Patienten behindern kann (Morin et al. 2005). Zumeist erfolgt deshalb die kontinuierliche Applikation des Lokalanästheti - kums über den N. femoralis Katheter, während bei Bedarf die Bolusgabe eines Lokalanäs - the tikums über den N. ischiadicus Katheter erfolgen kann. Wie bei der Hüft TEP erfolgt eine Basisanalgesie mit einem Nichtopioidanalgetikum in Abwägung entsprechender Kontraindikationen. Auch bei der Knieendoprothetik ist der Einsatz der PCIA nur dann indiziert, wenn peripher-regionale oder neuroaxiale Analgesieverfahren nicht zum Einsatz kommen können. 1. Wahl: Inguinale Femoralisblockade + anteriore Ischiadicusblockade + Basisanal - gesie mit Nichtopioidanalgetika (Coxib, tnsaid, ggf. Paracetamol) 2. Wahl: Lumbale Epiduralanalgesie + Basisanalgesie mit Nichtopioidanalgetika 3. Wahl: PCIA + Basisanalgesie mit Nichtopioidanalgetika. Box 2: Analgesiekonzepte und empfohlene Vorgehensweise bei Kniegelenksoperationen. Lumbale Epiduralanalgesie: Kontinuierliche Gabe: 5-8 ml/h Bupivacain 0,175% oder Ropivacain 0,2% (Bolus: 2ml; Sperrzeit 20 min) in Kombination mit einem Opioid (z.b. 0,7 μg Sufentanil/ml). Peripher-Regionale Analgesie: Folgende beispielhafte, nicht gewichtsadaptierte Dosierungen haben sich für normalgewichtige erwachsene Patienten (über 50kg) bewährt (Neuburger and Büttner 2008): Bolusgabe: 3 bis 4 mal pro Tag 20 ml Ropivacain 0.2 bis 0.375% Kontinuierliche Gabe: 6 bis 12 ml/h Ropivacain 0.2% bis 0.375%. Für die gewichtsadaptierte kontinuierliche Dosierung empfiehlt sich folgendes Vorgehen. 0,2 mg/kg/h Bupivacain 0,175-0,375% kontinuierlich; zusätzlich (max.) 2 Boli/hr mit jeweils 0,1 mg/kg/h mit einer Sperrzeit von 30 min 0,25 mg/kg/h Ropivacain 0,2-0,375% kontinuierlich; zusätzlich (max.) 2 Boli/hr mit jeweils 0,125 mg/kg/h mit einer Sperrzeit von 30 min. Dabei wird die Hälfte der maximalen Dosierung von Bupivacain (0,4 mg/kg/h) und Ropi - va cain (0,5 mg/kg/h) als Basalrate appliziert. Die andere Hälfte der maximalen Dosierung der Lokalanästhetika wird als 2 Boli pro Stunde appliziert. Beispiel: ein 80 kg Patient erhält Ropivacain 0,2% (2 mg/ml in 750 ml Beutel); die Pumpeneinstellung wäre: 20 mg/h bzw. 10 ml/h (Basalrate), je 2x10 mg bzw. 2x5ml (Bolus). 257

12 3. Analgesiekonzepte für Patienten, bei denen ein peripher-regionales oder neuroaxiales Analgesieverfahren nicht angewendet werden kann Peripher-Regionale oder neuroaxiale Analgesieverfahren können aus verschiedenen Gründen nicht zum Einsatz kommen (Beispiele): - Ablehnung durch den Patienten - Vorbestehende schwerwiegende Gerinnungsstörungen - Infektion der Punktionsstelle - Allergie auf verwendete Substanzen - Technische Probleme bei der Katheteranlage - Ort der Operation (HNO, ZMK, Struma). 3.1 Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) Die intravenöse patienten-kontrollierte Analgesie stellt eine Therapie für Schmerzen nach größeren und ausgedehnten Operationen dar, die peripher-regionalen und neuroaxialen Analgesieverfahren zwar analgetisch unterlegen aber trotzdem immer noch sehr effektiv ist. Hierbei kann sich der Patient eine gewisse Menge eines Opioids als intravenösen Bolus aus einer programmierten Schmerzpumpe selber anfordern, ohne dass er eine Pflegekraft rufen und auf die Gabe eines Medikamentes warten muss. Eine Sperrzeit (sog. lock-out Zeit) verhindert, dass zu viele Boli hintereinander abgerufen werden. Ebenfalls können auch Maximalanforderungen eingestellt werden, die verhindern, dass z.b. stündliche oder 4-stündliche Höchstdosierungen überschritten werden. Die PCIA hemmt postoperative Schmerzen suffizienter als die On-demand Applikation von Opioiden und gewährleistet so eine größere Patientenzufriedenheit (Grass 2005; Momeni et al. 2006). Sie verringert jedoch weder die Inzidenz von opioidinduzierten Nebenwirkungen noch verkürzt sie nachweislich den Krankenhausaufenthalt. Die Wahl des Opioids scheint dabei nur von untergeordneter Rolle zu sein (Hudcova et al. 2006). Wichtig ist, dass vor Beginn der PCIA eine suffiziente Analgesie durch ausreichende Bolusgaben des korrespondierenden Opioids erreicht wird und dann der Bolus so gering wie möglich aber so effektiv wie nötig eingestellt wird; hierzu sind für einzelne Substanzen Standardgrößen bekannt, die an die Pharmakokinetik der einzelnen Wirkstoffe angelehnt sind (siehe Tabelle 3). Auf eine Hintergrundinfusion sollte aufgrund fehlender Vorteile und dem möglichen Auftreten einer schwerwiegenden Ateminsuffizienz bis auf Ausnahmefälle (z.b. opioid-gewöhnte Patienten) verzichtet werden (Momeni et al. 2006). Parameter Morphin Piritramid Tramadol Hydromorphon Bolusgröße 1-2 mg 1,5-2,5 mg (50) mg 0,25-0,5 mg Sperrzeit 5-15 min min min 5-10 min Hintergrundinfusion (nur in Ausnahmefällen) 0,5 mg/h 0,5 mg/h 10 mg/h 0,4 mg/h Tabelle 3: Grundeinstellung einer PCIA mit verschiedenen Opioiden. Alternativ zur PCIA besteht wahrscheinlich ab Frühjahr 2008 auch in Deutschland -die Möglichkeit, Opioide mittels transdermaler Iontophorese patientenkontrolliert im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie anzuwenden. Das in Europa bereits durch die EMEA seit 2007 zugelassene nicht invasive iontophoretische, transdermale Fentanyl enthaltende System (ITS) (IonsysTM) ist ein in sich geschlossenes vorprogrammiertes System von der Größe einer Kreditkarte. Mithilfe von elektrischem Strom, der so schwach ist, dass er vom Patienten nicht wahrgenommen wird, gelangt Fentanyl (40 μg per Bolus) bei Knopfdruck des Patienten perkutan in den systemischen Kreislauf. Hierdurch entfällt die Notwendigkeit eines intravenösen Zugangs, das Befüllen und Betreiben von Schmerzpumpen etc. Die Sicherheit und Wirksamkeit des transdermalen Systems mit Fentanyl (maximal sechs Dosen pro Stunde) ist in verschiedenen Studien im 258

13 Vergleich zu standardisierter und patientenkontrollierter Analgesie mit Morphin untersucht und für gleichwertig (Analgesiequalität, Nebenwirkungen, Sicherheit) bis überlegen (Handhabung, Flexibilität) befunden worden (Grond et al. 2007; Viscusi et al. 2004; Viscusi et al. 2007). Inwieweit sich dieses System in der Praxis in Deutschland durchsetzen wird, muss abgewartet werden. Vorstellbar ist der Einsatz dieses Systems in der postoperativen Schmerztherapie z.b. dann, wenn eine relativ kurze systemische Opioid - therapie (für ein bis zwei Tage) erwartet wird und anschließend das System durch orale Opioide ersetzt wird. 3.2 Wundinfiltration Verschiedene Untersuchungen konnten zeigen, dass die intraoperative Wundinfiltration mit langwirksamen Lokalanästhetika wie Ropivacain oder Bupivacain einen effektiven und sicheren Baustein im Rahmen eines multimodalen Analgesiekonzeptes darstellt. Allerdings ist bei einmaliger Gabe wenige Stunden nach dem Abklingen der pharmakologischen Wirksamkeit des Lokalanästhetikums die analgetische Wirkung beendet. Daher wurden in verschiedenen Untersuchungen Katheter durch den Operateur subkutan in die Wunde eingelegt oder im Rahmen der Endoprothetik in das Gelenk eingebracht. In einer kürzlich erschienen Meta-Analyse konnte für die Anwendung von Wundkathetern eine zusätzliche Reduktion von Schmerzen, Opioidverbrauch und opioidinduzierter Neben - wirkungen wie Nausea und Vomiting gezeigt werden (Liu et al. 2006) ohne ein vermehrtes Auftreten von Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen. Weitere größere kontrollierte Studien hinsichtlich adäquater Lokalanästhetikadosierungen und der Sicherheit müssen zeigen, ob dieses viel versprechende Konzept vorbehaltlos empfohlen werden kann. Mepivacain Ropivacain Bupivacain (Meavarin, (Naropin) (Carbostesin) Scandicain) Konzentration 1% = 10 mg/ml 0,5% = 5 mg/ml 0,5% = 5 mg/ml Maximaldosis 6 mg/kg KG 4 mg/kg KG 2 mg/kg KG Dosierung ml bei 1% ml bei 0,5% 30 ml bei 0,5% Wirkzeit 3-4 h 4-6 h 4-6 h Kontinuierliche Lokalanästhetikagabe für Wundkatheter: Bupivacain 0,5%: 2-4 ml/h für 48 h Ropivacain 0,2-0,375%: 5 ml/h für 48 h Tabelle 4: Lokalanästhetika zur Wund-, Gewebe- und Gelenkinfiltration (Giesa et al. 2006). 4. Analgesiekonzepte nach kleineren und mittelgroßen Eingriffen Ein großes Problem in der Klinik stellt die Schmerztherapie von Patienten nach kleineren oder mittleren operativen Eingriffen dar. Aufwendige intravenöse oder regionale patientenkontrollierte Verfahren kommen bei diesen Patienten nicht zu Anwendung und geeignete alternative Therapieschemata und Analgesiekonzepte fehlen meist auf den peripheren Stationen. Dies führt dazu, dass diese Patienten nicht ausreichend analgetisch versorgt werden und besonders unzufrieden sind (Pogatzki-Zahn and Zahn 2007; Stiehl 2004). Die alleinige Gabe von Nicht-Opioidanalgetika oder schwachen Opioiden ist häufig in der akuten Phase ( postoperativer Tag) nicht ausreichend. Daher wird von einigen Autoren die orale Gabe von retardierten Opioiden in Kombination mit Nicht-Opioid Anal - getika als suffiziente und kostengünstige Lösung propagiert (Cheville et al. 2001; Kampe et al. 2004). Als Beispiel für eine mögliche bedarfsadaptierte Umsetzung soll hier ein einfaches Anal gesie konzept vorgestellt werden, das in interdisziplinärer Zusammen arbeit mit den chirurgischen Kollegen verschiedener Fachdisziplinen des Universitäts klinikums 259

14 Münster entwickelt und mittlerweile erfolgreich etabliert wurde (Pogatzki-Zahn and Zahn 2007). Grund lage dieses Konzeptes ist die planmäßige Verab reichung einer Basisanal - gesie, bestehend aus einem retardierten Opioid und einem Nicht opioid-analgetikum. Aufgrund der günstigen pharmakologischen Eigenschaften haben wir uns für retardiertes Oxycodonhydrochlorid (Oxygesic ) entschieden (Kalso 2005; Stiehl 2004). Als Nicht - opioid-analgetikum wird je nach Indikation/Kontraindikation und bestimmten chirurgischen Eingriffen ein COX-2 Hemmer, ein tnsaid, Metamizol oder Paracetamol eingesetzt. Als Bedarfsanalgetikum (Rescue-Analgesie) zur Behandlung von Schmerz spitzen wird das schnell wirksame nicht retardierte Hydromorphonhydrochlorid (Palladon ) oder Morphin (Sevredol ) verwendet ( Oxycodon-Algorithmus ). Das Behandlungskonzept sieht wie folgt aus (Pogatzki-Zahn and Zahn 2007): - Der prämedizierende Anästhesist wählt die Patienten für das Oxycodon-Therapie - schema am Vortag im Rahmen der Prämedikationsvisite aus und leitet die Therapie mit Oxycodon ein. - Einschlusskriterien sind: - Patienten älter als 18 Jahre ohne Kontraindikationen gegen eine Opioidgabe, - Patienten, die eine systemische oder regionale patientenkontrollierte Analgesie nicht erhalten können oder ablehnen und - Patienten, die postoperativ frühzeitig eine orale Medikation aufnehmen können. - Die erste Oxycodon-Gabe erfolgt vor der Operation. Wichtig: Die mit Oxycodon prämedizierten Patienten erhalten am OP-Tag kein zusätzliches Anxiolytikum, da sie nach der Oxycodon-Gabe ohne weitere Prämedikation einen ähnlichen Angst-Score aufweisen wie Patienten mit einem Anxiolytikum (ohne Oxycodon) und die Gefahr einer Atemdepression bei Absetzen der Operation erhöht ist. - Patienten, die vor der Operation Oxycodon erhalten haben, bekommen im Aufwach - raum zur Therapie postoperativer Schmerzen Dipidolor i. v., ggf. auch das neu zugelassene OxyInjekt ; Ziel ist ein Analgesieniveau von < 3 (Ruheschmerz) auf der VAS- Skala (0-10) vor Verlegung des Patienten auf die Station. Zur Verlegung sollte vom Anästhesisten auf dem Aufwachraumprotokoll als Empfehlung für die Station eine klare Anordnung wie z.b. Oxycodon Algorithmus nach Schema vermerkt werden. Dies macht eine übergangslose Analgesie mittels des Algorithmus auf der Station möglich. - Die weitere Betreuung der Patienten mit dem Oxycodon-Schema auf den chirurgischen Stationen erfolgt durch das pflegerische und ärztliche Personal der entsprechenden chirurgischen Fachdisziplin. Üblicherweise wird Oxygesic postoperativ zwei mal pro Tag in einem Abstand von 12 Stunden gegeben. Begonnen wird mit 10 mg bzw. 20 mg morgens und abends (je nach Art und Ausdehnung des operativen Eingriffs). - Der Algorithmus sieht vor, dass der Patient bei Schmerzspitzen, die durch die Basis - analgesie mit Oxycodon und einem Nichtopioid-Analgetikum nicht ausreichend therapiert sind, 1,3 mg Palladon (Hydromorphonhydrochlorid) oder 10 mg Sevredol (Morphin) erhält (=Rescuemedikation). Richtwerte für die Gabe eines Rescuemedika - mentes sind Ruheschmerzen > 3 oder Belastungsschmerzen > 5 auf einer numerischen Ratingskala von Bei Patienten, die vorher eine PCIA oder ein regionales Analgesieverfahren (z.b. eine PCEA) erhalten haben, nach einigen Tagen aber oralisiert werden sollen, kann das Oxygesic-Schema ebenfalls zur Anwendung kommen. Die entsprechende Dosierung für die Basisanalgesie (retardiertes Oxygesic ) richtet sich nach der Schmerz inten - sität, dem Eingriff und dem postoperativen Tag und kann bei Patienten mit vorheriger PCIA-Therapie wie folgt umgerechnet werden (s. Umrechnung nach (Ginsberg et al. 2003) Tab. 5): 260

15 1. Oxycodon ret. (mg/d) = vorherige i.v. Opioiddosis (mg/d) x Umrechnungsfaktor (siehe Tabelle 5). 2. Oxycodon Einzeldosis= Oxycodon (mg/d) : Der errechnete Wert wird auf die nächst kleinere Tablettendosis abgerundet. Vorher verabreichtes i.v. Opioid Umrechnungsfaktor Morphine 1,2-1,3 Piritramid 0,9-1,0 (geschätzt) Meperidine 0,2 Hydromorphone 10 Tabelle 5: Umrechnungsfaktoren für Opioide im Verhältnis zu Oxycodon (Ginsberg et al. 2003). Seit dem 2. Oktober 2006 ist das Kombinationspräparat Targin zugelassen (Zulassung durch die BfArM). Das Präparat kombiniert in einer Retardtablette das Opioid Oxycodon mit dem Opioidantagonisten Naloxon mit einem optimalen Wirkverhältnis von 2 : 1 und ist in den folgenden Wirkstärken zur Zeit verfügbar: - 10 mg Oxycodon + 5 mg Naloxon und - 20 mg Oxycodon + 10 mg Naloxon. Dabei soll Naloxon, das wie Oxycodon retardiert freigesetzt wird, die Inzidenz opioidinduzierter Obstipation senken (durch Blockade der Opioidrezeptoren der Darmwand), ohne den zentralen analgetischen Effekt von Oxycodon zu beeinflussen. Dies ist auf eine extensive hepatische Metabolisierung des Naloxons nach enteraler Einnahme zurückzuführen. Erste Beobachtungen bei chronischen Schmerzpatienten zeigen, dass die Inzidenz opioidinduzierter Obstipation unter Verwendung von Targin sinkt. Da viele Patienten auch bei kurzzeitiger Gabe von starken Opioiden (z. B. in der perioperativen Phase) über Obstipation klagen und jeder dritte Patient eine antiobstipative Begleitmedikation erhält, sollte das Ersetzen von Oxygesic durch Targin in dem Algorithmus zu einer verminderten Rate an gastro-intestinalen Nebenwirkungen führen bei gleich guter Analgesie qua - li tät. Da bisher nur eine Dosierung von maximal 40 mg Targin /Tag möglich ist (2 x 20 mg/tag), soll bei einem höheren Bedarf zur Zeit noch zusätzlich Oxygesic verabreicht werden. Wichtig für eine sichere und effektive Anwendung eines derartigen Schemas ist eine gute Schulung des Personals auf den chirurgischen Stationen. Von großer Bedeutung sind hierbei vor allem Schulungen zur Schmerzerhebung, Erhebung von Nebenwirkungen (Sedie - rung, Atemfrequenz etc) und Vorgehen bei V.a. Komplikationen wie eine drohende Atem - depression. Eine enge Kooperation des Akutschmerzdienstes oder schmerztherapeutisch in einer Klinik tätigen Anästhesisten mit Chirurgen und Pflegepersonal auf den Stationen ist ebenfalls wesentlich, um die Akzeptanz und Durchführbarkeit solcher Therapiealgo - rithmen zu gewährleisten. Dann ist es zum Beispiel ohne Probleme möglich, die Bedarfs - medikation ohne Rücksprache mit einem Arzt durch das Pflegepersonal selbständig ausgeben zu lassen. Nicht zuletzt muss neben wesentlichen Aspekten zur Durch führung des Algorithmus auch das Absetzen der Basisanalgesie nach einigen Tagen durch den chirurgischen Stationsarzt in Schulungen thematisiert werden, um eine zeitgerechte Terminie - rung der Therapie zu gewährleisten. In gut geschulten, erfahrenen Händen ist die Anwen - dung eines derartigen Schemas aber als sicher und effektiv einzustufen und kann sowohl die Analgesiequalität als auch die Zufriedenheit der Patienten deutlich verbessern. 5. Therapiekonzepte zur Prophylaxe chronischer Schmerzen und bei Therapie - versagern Chronische, persistierende Schmerzen nach Operationen sind ein häufiges, bisher aller- 261

16 dings wenig beachtetes Phänomen (Kehlet et al. 2006). Definitionsgemäß handelt es sich dann um chronische postoperative Schmerzen, wenn Schmerzen über einen Zeitraum von 3-6 Monate nach der Operation nicht abgeklungen sind und trotz Heilungsprozess im Operationsgebiet weiter bestehen. Die Inzidenz postoperativer chronischer Schmerzen ist u.a. abhängig von der Art der Operation. So entwickeln z.b. ca. 50% aller Patienten nach einer Amputation großer Gliedmaßen, 30 bis 40 % aller Patienten nach einer Thorako to - mie, 20-30% aller Patientinnen nach einer Brustoperation und 10% aller Patientinnen nach einer Sectio chronische Schmerzen (Kehlet et al. 2006). Die Intensität der Schmer - zen ist teilweise so stark, dass die Patienten in ihrem normalen Lebensablauf be ein flusst werden, so dass Medikamenteneinnahmen, Arztbesuche und Krank schrei bungen resultieren. Neben der subjektiven Beeinträchtigung des einzelnen Patienten haben chronischpersistierende Schmerzen nach Operationen damit auch eine ökonomische Bedeutung. Die Art der Operationen, bei denen chronische Schmerzen gehäuft auftreten, lassen darauf schließen, dass Verletzungen großer Nerven eine Rolle für ihre Genese spielen. Dies wird dadurch bestätigt, dass chronische Schmerzen nach Operationen häufig eine neuropathische Komponente aufweisen. Hierbei handelt es sich häufig um brennende, stechende Schmerzen die ausstrahlen können und z.t. auch einschießenden Charakter haben (Kehlet et al. 2006; Pluijms et al. 2006). Diese Schmerzsymptomatik tritt z.b. typischerweise bei Thorakotomien auf und es wird vermutet, dass es im Rahmen des operativen Eingriffs zu Verletzungen neuronaler Strukturen kommt (z.b. Verletzung der N. interkostales durch Quetschung), die schließlich zu neuropathischen Schmerzen führen können (Volk and Witzel 2008). Operativer Eingriff Inzidenz chronisch-postoperativer Schmerzen Amputation 30-50% Brustoperationen (z.b. Mastektomie) 20-30% Thorakotomie % Leistenhernien 10% Herzchirurgie (koronare Bypasschirurgie) 30-50% Geburtshilfe (Sectio) 10% Tabelle 6: Inzidenz chronisch-postoperativer Schmerzen nach unterschiedlichen operativen Eingriffen (Kehlet et al. 2006). Neben der intraoperativen Verletzung großer Nerven sind verschiedene weitere Risikofaktoren für das Auftreten chronisch-peristierender Schmerzen nach Operationen postuliert worden. So gibt es u.a. Hinweise darauf, dass Patienten mit starken Schmerzen in der frühen postoperativen Phase deutlich häufiger chronische Schmerzen entwickeln als Patienten, bei denen in der frühen postoperativen Phase die Schmerztherapie sehr gut war (Kehlet et al. 2006). Die Optimierung der Akutschmerztherapie perioperativ kann demnach einen wesentlichen Ansatz darstellen, um die Entstehung chronischer Schmer - zen nach Operationen zu verhindern. Hierzu zählen zum Beispiel optimale Therapie - regime (Regionalanalgesieverfahren, patientenkontrollierte systemische Therapie - verfahren) und logistische Verbesserungen in der Organisation von Schmerzen perioperativ. Darüber hinaus gibt es auch Hinweise darauf, dass verschiedene Substanzen möglicherweise speziell die Entstehung einer Schmerzchronifizierung perioperativ verhindern können. Hier sind besonders Substanzen zu nennen, die auch bei der Therapie chronischneuropathischer Schmerzen eine Rolle spielen (z.b. Substanzen mit Wirkung an der Kalziumkanaluntereinheit alpha2delta1, Substanzen mit Wirkung am NMDA-Rezeptor, Natriumkanalblocker etc.). Eine dieser Substanzgruppen soll im Folgenden kurz vorgestellt werden: 262

17 Intravenöse Gabe nicht kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Ketamin, Dextromethorphan) Verschiedene randomisiert-kontrollierte Patientenstudien konnten zeigen, dass intravenös verabreichtes Ketamin Schmerzen in der postoperativen Phase nur schwach bis moderat vermindert. Allerdings scheint es die Wirkung von Opioide zu verbessern und damit den Verbrauch an Opioiden zu senken und die Zeitspanne zwischen zwei aufeinander folgenden Analgetikagaben zu verlängern. Beide Effekte sind, untersucht man ein Normal - kollektiv von Patienten in der perioperativen Phase, allerdings nur geringfügig (Subra - maniam et al. 2004; Vandermeulen 2006). Insbesondere können, so zeigt eine Meta ana - lyse, opioidinduzierte Nebenwirkungen durch die Gabe von Ketamin nicht reduziert werden, so dass die Relevanz einer perioperativen Ketamingabe per se erst einmal stark angezweifelt werden muss (Elia and Tramer 2005; Subramaniam et al. 2004). Eine Sub - gruppenanalyse hat gezeigt, dass fünf von sechs RCTs keine Verbesserung der Schmerz - therapie durch die Kombination von Ketamin und PCIA nachweisen (Subra maniam et al. 2004). Vergleichbare Ergebnisse brachte die Metaanalyse von Duedahl et. al. (Duedahl et al. 2006) zur oralen oder intravenösen Wirkung von Dextromethorphan, einem schwachen nicht kompetitiven NMDA-Rezeptor-Antagonist, auf postoperative Schmerzen (orale Einzelgabe mg; Tagesdosis bis 600 mg p.o. aufgeteilt in 2-3 Einzeldosen). NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei speziellen Problemen der postoperativen Schmerztherapie; Prophylaxe chronisch-persistierender Schmerzen Wenn, wie oben dargestellt, NMDA-Rezeptor-Antagonisten wie Ketamin oder Dextro - methorphan als Analgetika möglicherweise nur einen eingeschränkten Nutzen in der perioperativen Phase auf akute Schmerzen haben, könnten sie aber dennoch zumindest bei Subpopulationen möglicherweise eine wichtige Rolle spielen. Eine dieser Subpopu la - tionen könnten die Patienten darstellen, bei denen das Risiko für die Entstehung chronischer Schmerzen erhöht ist. McCartney et. al. konnten z.b. zeigten, dass die systemische Applikation von Ketamin oder Dextromethorphan ein wichtiger Bestandteil eines multimodalen präventiven Analgesiekonzeptes sein könnte (McCartney et al. 2004). De Kock et. al. fanden heraus, dass bei Patienten nach einer Kolektomie die systemische Gabe von Ketamin (0,5 mg/kg Bolus und 0,25 mg/kg/h bis OP-Ende) zusätzlich zur epiduralen Analgesie zwar nur einen geringen Effekt auf die akute postoperative Schmerzintensität hat, die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen aber signifikant senkt (De Kock et al. 2001). Auch eine weitere Untersuchung dieser Arbeitsgruppe konnte Hinweise für eine präventive Therapie mit perioperativ verabreichtem, intravenösem Ketamin im Rahmen eines multimodalen Analgesiekonzeptes hinsichtlich der Ent ste hung chronischer Schmerzen geben (Lavand'homme et al. 2005). Diese Unter suchungen stellen allerdings bisher Einzeluntersuchungen dar, deren Durchführung nicht unkritisch beurteilt und Aussagekraft insgesamt sicher mit Vorsicht zu betrachten ist (Brennan and Kehlet 2005). So können heute noch keine generellen Empfehlungen für ideale Therapie konzepte gegeben werden. Zukünftige Untersuchungen müssen genauer klären, ob und welche Ketamin-Therapieschemata, eingebunden in spezielle multimodale Therapie kon zepte einen Effekt erzielen und welche Patientensubgruppen hiervon profitieren könnten. Weitere Einsatzgebiete für Ketamin in der perioperativen Phase Neben der Prophylaxe chronischer Schmerzen nach Operationen kann Ketamin als Adjuvants bei der postoperativen Schmerztherapie in Problemsituationen eine wichtige Rolle spielen. Zu diesen Problemsituationen zählen die Therapie von Patienten, die eine 263

18 Opioidtoleranz entwickelt haben sowie die Therapie von Patienten mit einer Hyperal - gesie, die paradoxerweise durch Opioide ausgelöst werden kann. NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei Opioidtoleranz: Patienten mit Tumoren oder chronischen Schmerzen sowie opioidabhängige Patienten haben aufgrund ihres gesteigerten präoperativen chronischen Opioidverbrauchs oft bereits eine Toleranz gegenüber Opioide entwickelt oder leiden unter opioidinduzierten Nebenwirkungen (Angst and Clark 2006). Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass die systemische Gabe von Ketamin als Adjuvant (0,2-0,5 mg/kg Bolus, 2-4 μg/kg/min über mehrere Tage) bei Patienten, die an Opioide gewöhnt sind, eine Verbesserung der Schmerztherapie bewirkt (Carroll et al. 2004). RCTs müssen nun belegen, dass sich Ketamin, das begleitend in der patientenkontrollierten Analgesie eingesetzt wird, bei Patienten, die an Opioide gewöhnt sind, positiv auch auf die postoperative Schmerztherapie auswirkt. NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei opioidinduzierter Hyperalgesie (OIH): Ein weiteres Problem der systemischen Opioidtherapie postoperativer Schmerzen ist das erst kürzlich beschriebene Phänomen der opioidinduzierten Hyperalgesie (OIH). Es bezeichnet die vermehrte Schmerzempfindung, die durch eine kurzfristige hohe oder niedrige Dosierung bzw. wiederholte Anwendung unterschiedlicher Opioide wie Sufentanil, Fentanyl oder Remifentanil ausgelöst wird (Angst and Clark 2006; Koppert 2005). Die Folgen sind vermehrte Schmerzwahrnehmung postoperativ und erhöhter Opioidverbrauch mit einem möglichen Anstieg opioidinduzierter Nebenwirkungen (Angst and Clark 2006). Opioidtoleranz und OIH scheinen über ähnliche Pathomechanismen moduliert zu werden, und für beide Prozesse spielen - neben anderen pronozizeptiven Prozessen - NMDA- Rezeptoren eine wichtige Rolle (Angst and Clark 2006). Mehrere experimentelle präklinische Untersuchungen haben gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Ketamin oder Dextromethorphan die pronozizeptiven Effekte unterschiedlicher Opioide vermindert und dass die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren eine wichtige Rolle bei der OIH spielt. Wenn Opioide mit Ketamin oder Dextromethorphan kombiniert werden, senkt dies den Opioidverbrauch in der postoperativen Schmerztherapie ein weiteres indirektes Zeichen für eine Hemmung der OIH durch NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Koppert et al. 2003; Laulin et al. 2002). Inwieweit die OIH eine Rolle bei der akuten Opioidtoleranz spielt und welchen klinischen Stellenwert sie für die postoperative Schmerztherapie hat, wird kritisch diskutiert (Angst and Clark 2006; Koppert 2004; Koppert 2005). Bei Patienten mit Verdacht auf eine OIH in der postoperativen Phase (z.b. nach hohen intraoperativen Dosen Remifentanil und postoperativ unerwartet hohem Opioidbedarf) kann ein NMDA- Rezeptorantagonist eingesetzt werden, um einer fakultative OIH entgegenzuwirken. Die heute verfügbaren schwach selektiven, nicht kompetitiven NMDA-Rezeptor- Antagonisten eignen sich nicht generell, um postoperative Schmerzen zu reduzieren. Wenn man sie jedoch bei Patienten mit speziellen Problemen gezielt als Koanalgetika einsetzt, sind die Ergebnisse viel versprechend. Im Einzelnen könnte eine Therapie mit Ketamin oder Dextromethorphan: bei Patienten, die an Opioide gewöhnt sind, möglicherweise die postoperative Schmerztherapie verbessern, einer OIH entgegenwirken und bei Risikopatienten die Ausbildung chronisch persistierender postoperativer Schmerzen verhindern. Bevor endgültige Empfehlungen getroffen werden können, müssen erst weitere RCTs den klinischen Nutzen von NMDA-Rezeptorantagonisten für diese Indikationen bestätigen. Box 3: Bedeutung von NMDA-Rezeptorantagonisten in der perioperativen Schmerztherapie. 264

19 Abb

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