Die Identifizierung des Vertragspartners gilt damit für den Versicherer als erfüllt. weiter bei 3.

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1 Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz Für: Allianz Lebensversicherungs-AG, Deutsche Lebensversicherungs-AG, Allianz Versicherungs-AG (Bei Einbindung der Allianz Treuhand GmbH erfolgt die Identifizierung über ein Formular der Allianz Treuhand GmbH.) Nach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die Allianz verpflichtet, bei der Begründung der Kundenbeziehung die Identität ihres Vertragspartners festzustellen. Darüber hinaus hat die Allianz den wirtschaftlich Berechtigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Es kann auch mehrere wirtschaftlich Berechtigte geben. Antrag vom Antrags-/Vertragsnummer (wenn bekannt) /Firma mit Rechtsform des Vertragspartners des Vertragspartners Identifizierung des Vertragspartners 1 Vereinfachte Identifizierung aufgrund Sonderregelungen (Hinweis für ungebundene Vermittler: es gelten weiterführende Pflichten! Siehe Erläuterungen auf Seite 6) Keine Identifizierung erforderlich von Vertragspartner und wirtschaftlich Berechtigten bei Abschluss einer Versorgung über: Pensionskassen, Pensionsfonds und Unterstützungskassen der Allianz Lebensversicherungs-AG (z. B. APM) für die Versorgungsempfänger sowie für den Arbeitgeber, der die Versorgung durch diese veranlasst. (Das Geldwäschegesetz ist für diese Fälle selbst dann nicht anwendbar, wenn Pensionskassen, Pensionsfonds und Unterstützungskassen unsere Tochtergesellschaften sind bzw. von uns verwaltet werden, weil die Versorgungsleistungen dieser Einrichtungen von der Anwendung der EU-Lebensversicherungsrichtlinie und damit des Geldwäschegesetzes ausdrücklich ausgenommen sind.) Eine Identifizierung ist damit für den Versicherer nicht erforderlich. Vereinfachte Identifizierung bei Direktversicherungen mit laufender Beitragszahlung nach Allianz Standardvereinbarung ( Sämtliche Bezugsrechte sind nicht übertragbar oder beleihbar ), wenn die Beiträge von einem Konto des Vertragspartners überwiesen oder per Lastschrift von seinem Konto eingezogen werden. Diese Vereinfachung gilt nicht für Direktversicherungen gegen Einmalbeitrag. Bei Direktversicherungen werden die Beiträge von einem Konto des Vertragspartners überwiesen (siehe Antrag oder wie nachfolgend angegeben). IBAN BIC Name des Geldinstituts des Geldinstituts Die Identifizierung des Vertragspartners gilt damit für den Versicherer als erfüllt. Vereinfachte Identifizierung bei Rückdeckungsversicherungen für betriebliche Altersversorgung und zur Insolvenzsicherung von Zeitwertkonten, wenn die Beiträge von einem Konto des Vertragspartners überwiesen oder per Lastschrift von seinem Konto eingezogen werden. Bei Rückdeckungsversicherungen für Pensionszusagen und Unterstützungskassen und zur Insolvenzsicherung von Zeitwertkonten werden die Beiträge von einem Konto des Vertragspartners überwiesen (siehe Antrag oder wie nachfolgend angegeben). IBAN Name des Geldinstituts des Geldinstituts BIC (14V) Die Identifizierung des Vertragspartners gilt damit für den Versicherer als erfüllt. 1 EV Z0

2 2 Die Vereinfachungsvoraussetzungen nach Ziffer 1 liegen nicht vor Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf eigene Veranlassung des Vertragspartners. Er wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung. Der Vertragspartner wurde hierzu von einem Dritten beauftragt. Der Vertragspartner ist eine natürliche Person: Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Geburtsort Staatsangehörigkeit Personalausweis Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweis-Nr. Ausstellungsdatum ausstellende Behörde Gültig bis Ausstellungsland Die Identifizierung des Vertragspartners gilt damit für den Versicherer als erfüllt. 3 Der Vertragspartner ist eine juristische Person (z. B. GmbH, AG, e. V.) oder Personengesellschaft (z. B. ohg, KG, GbR) oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung: Name, Firma Rechtsform Firmensitz: Straße, Hausnummer (kein Postfach), Postleitzahl, Ort, Land Art des Nachweisdokuments Nummer des Nachweisdokuments ausstellende Behörde Ausstellungsland 2 EV Z0 (14V) 5.115

3 Vorname(n), Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans/der gesetzlichen Vertreter lt. vorliegender Kopie des o. g. Registerauszugs (bei mehr als fünf Vertretern sind die Angaben zu fünf Vertretern ausreichend) bzw. bei nicht rechtsfähigen Vereinigungen Vorname(n), Namen der Mitglieder erforderlich (bei mehr als fünf Mitgliedern sind die Angaben zu fünf Mitgliedern ausreichend) Ist ein Mitglied des Vertretungsorgans eine juristische Person, so sind auch deren Firma, Name oder Bezeichnung, Rechtsform, Registernummer (soweit vorhanden) und zu erheben. Bitte reichen Sie diese Angaben gesondert ein. Die Identifizierung des Vertragspartners gilt damit für den Versicherer als erfüllt. Identifizierung der wirtschaftlich Berechtigten Die Angaben wurden aufgrund Vorlage aussagekräftiger Dokumente überprüft (z. B. Gesellschaftsvertrag, Bestätigung des Steuerberaters). 1 Vertragspartner ist eine juristische Person (z. B. GmbH, AG, e. V.) oder Personengesellschaft (z. B. KG, ohg, GbR). Prüfung, ob natürliche Personen direkt oder indirekt mehr als 25 % der Anteile oder Stimmrechte halten bzw. kontrollieren. Die Gesellschaft ist eine börsennotierte Aktiengesellschaft oder Kommanditgesellschaft auf Aktien innerhalb der EU. Damit sind keine zusätzlichen Angaben erforderlich. 3 Die Gesellschaft ist ein inländisches Kreditinstitut, ein inländischer Versicherer oder eine inländische Behörde. 3 Der Vertragspartner erklärt, dass keine natürlichen Personen vorhanden sind, die direkt oder indirekt mehr als 25 % der Stimmrechte bestimmen oder der Kapitalanteile halten. 3 Es gibt natürliche Personen, die direkt oder indirekt über andere Personen oder juristische Personen mehr als 25 % der Stimmrechte bestimmen oder der Kapitalanteile am Vertragspartner halten. 3 3 EV Z0 (14V) 5.115

4 2 Vertragspartner ist eine rechtsfähige Stiftung oder ein Vermögenstreuhänder. Prüfung, ob natürliche Personen 25 % oder mehr des Vermögens kontrollieren oder daran in einer solchen Höhe begünstigt sind. Es gibt laut Angaben des Vertragspartners keine natürlichen Personen, die direkt oder indirekt über andere Personen oder juristische Personen 25 % oder mehr des Vermögens kontrollieren oder in einer solchen Höhe begünstigt sind. 3 Es gibt natürliche Personen, die jeweils 25 % oder mehr des Vermögens kontrollieren oder jeweils zu 25 % oder mehr begünstigt sind Weitere wirtschaftlich Berechtigte Der abweichende Beitragszahler, Zessionar, Pfandgläubiger, Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine natürliche Person. Der abweichende Beitragszahler wird wie folgt identifiziert: Geburtsort Staatsangehörigkeit Personalausweis Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweis-Nr. Ausstellungsdatum Gültig bis ausstellende Behörde Ausstellungsland Der abweichende Beitragszahler, Zessionar, Pfandgläubiger, Auftraggeber ist eine juristische Person (z. B. GmbH, AG, e. V.) oder Personengesellschaft (z. B. KG, ohg, GbR). Prüfung, ob natürliche Personen direkt oder indirekt mehr als 25 % der Anteile oder Stimmrechte halten bzw. kontrollieren. Name, Firma Die Gesellschaft ist ein inländisches Kreditinstitut, ein inländischer Versicherer oder eine inländische Behörde. Die Gesellschaft ist eine börsennotierte Aktiengesellschaft oder Kommanditgesellschaft auf Aktien innerhalb der EU. Es wird erklärt, dass keine natürlichen Personen vorhanden sind, die direkt oder indirekt mehr als 25 % der Stimmrechte bestimmen oder der Kapitalanteile halten. 4 EV Z0 (14V) 5.115

5 Es gibt natürliche Personen, die direkt oder indirekt über andere Personen oder juristische Personen mehr als 25 % der Stimmrechte bestimmen oder der Kapitalanteile halten. Der abweichende Beitragszahler, Zessionar, Pfandgläubiger, Auftraggeber ist eine rechtsfähige Stiftung oder Vermögenstreuhänder. Prüfung, ob natürliche Personen 25 % oder mehr des Vermögens kontrollieren oder daran in einer solchen Höhe begünstigt sind. Name, Firma Es wird erklärt, dass keine natürlichen Personen vorhanden sind, die direkt oder indirekt über andere Personen oder juristische Personen 25 % oder mehr des Vermögens kontrollieren oder in einer solchen Höhe begünstigt sind. Es gibt natürliche Personen, die jeweils 25 % oder mehr des Vermögens kontrollieren oder jeweils zu 25 % oder mehr begünstigt sind. 4. Zusätzliche Informationen zur Identifizierung und bei erhöhtem Geldwäscherisiko siehe Erläuterungen zum Formular Vermittlernummer Vermittlername Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers 5 EV Z0 (14V) 5.115

6 Erläuterungen zum Formular Hinweis für ungebundene Vermittler: es gelten weiterführende Pflichten bei der Identifizierung des Vertragspartners, der wirtschaftlich Berechtigten und der Abklärung, ob der Vertragspartner oder wirtschaftlich Berechtigte eine sog. politisch exponierte Person ist (siehe Merkblatt Prävention von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung ). Allgemeines: Ziel des Geldwäschegesetzes (GwG) ist die Bekämpfung der Geldwäsche und der Finanzierung des Terrorismus. Zu Ziffer : Angaben zur Identifizierung des Vertragspartners Nachweisdokumente, wenn Vertragspartner eine juristische Person ist: Handelsregister (bei AG, AG und Co.KG, AG und Co.KGaA, AG und Co.OHG, gag, Einzelfirma, GmbH, GmbH und Co.KG, GmbH und Co.KGaA, GmbH und Still, gkmbh, KG, KGaA, Ltd., dt. Zweigniederlassung Ltd, Ltd. und Co.KG, OHG, Stiftung und Co.KG, Stiftung und Co.KGaA, Stiftung GmbH und Co.KG, UG, UG und Co.KG, SE, EWIV, Eigenbetrieb) Genossenschaftsregister (eg, egmbh, SCE) Partnerschaftsregister (PartG, PartG mgh) Vereinsregister (e.v., Gewerkschaft) Gesellschaftsvertrag (GbR, BGB Gesellschaft, Partnerreederei) Erbschein (Erbengemeinschaft) Auszug Stiftungsverzeichnis (selbstständige Stiftung des priv. Rechts) Satzung und Protokoll des Satzungsbeschlusses (nicht e.v., Gewerkschaft) Protokoll der Eigentümerversammlung (WEG) Bestätigung durch Aufsichtsbehörde (KdöR, Bund, Land, Gemeinde/ Stadt, Zweckverband, Bistum der katholischen Kirche, Kirchengemeinde und Verband, Anstalt des öffentlichen Rechts, Körperschaften, Anstalten, Stiftungen, Kirchen, Regiebetrieb, Eigenbetrieb) Satzung und Anerkennung der Stiftung durch die zuständige Landesbehörde (selbstständige Stiftung des priv. Rechts) Zu Ziffer : Angaben zur Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten Grundsätzlich sind Angaben zu wirtschaftlich Berechtigten erforderlich, wenn die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und die damit verbundenen Transaktionen nicht auf Veranlassung des Vertragspartners erfolgen. Dies gilt beispielsweise, wenn der Vertragspartner von einem Dritten hierzu beauftragt wird. Beachten Sie hierzu auch immer Ziffer 3 dieses Formulars. Zu Ziffer : Identifizierung und zusätzliche Informationen bei erhöhtem Geldwäscherisiko In diesen Fällen gelten die Vereinfachungsregelungen nicht. Die Identifizierung muss in jedem Fall gemäß Ziffer 2 erfolgen. Selbst wenn im konkreten Einzelfall kein Geldwäscheverdacht vorliegt, können Gesichtspunkte vorliegen, die nach allgemeiner Erfahrung auf ein erhöhtes Geldwäscherisiko hinweisen. In der Regel sind einzelne solcher Merkmale unbedenklich. Es kommt auf die Kombination der Merkmale an. Solche Anhaltspunkte sind z. B. Wohnsitz im Ausland, hohe Einmalbeiträge, Zahlungen aus dem Ausland, Kunde ist ausländischer Amtsträger auf Staatsebene, Anhaltspunkte für Strohmanngeschäfte, nicht verständliche Motive für Vertragsabschluss, Frage nach vorzeitiger Verfügbarkeit/Kündigung. Je nach Sachverhalt kann es darüber hinaus erforderlich sein, weitere Informationen einzuholen, um die Identität von Vertragspartnern und wirtschaftlich Berechtigten (z. B. Registereinsicht, Einsicht in Gesellschaftsverträge, Adresse des wirtschaftlich Berechtigten) oder den näheren Hintergrund des Kunden (wirtschaftliche Verhältnisse) zu prüfen. Vor Vertragsannahme prüft die vertragsführende Stelle, ob Umstände vorliegen, die ein erhöhtes Geldwäscherisiko begründen. Ist dies der Fall, werden Sie um die Einholung weiterer Informationen, siehe oben, gebeten. Beachten Sie hierzu auch die aktuellen Verbindlichen Mitteilungen bzw. die Fachinformationen. Bei Fragen, Zweifeln oder Verdachtsfällen kontaktieren Sie die vertragsführende Stelle bzw. den Geldwäschebeauftragten, die Sie über das weitere Vorgehen beraten. Zu Ziffer 4.: Vermittlernummer, Name und Ihre Unterschrift Das Formular ist von dem Vermittler zu unterschreiben, der die Identifizierung vornimmt. Außerdem ist dessen Vermittlernummer anzugeben. Die Identifizierung muss grundsätzlich in Anwesenheit des Kunden anhand eines gültigen Ausweispapieres (Personalausweis oder Reisepass) erfolgen. Alternativ zur Identifizierung in Anwesenheit kann ebenso das (auf eigene Kosten veranlasste) Postident-Verfahren angewendet werden. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie den Kunden in seiner Anwesenheit bzw. über das Postident-Verfahren identifiziert haben. Fehlt die Unterschrift oder fehlen die erforderlichen Angaben, so muss das Formular zur Vervollständigung an den Vermittler zurückgegeben werden. Änderungen und Ergänzungen der Angaben dürfen nur mit Wissen des Kunden gemacht werden. Die Annahme des Antrages wird bis zum Eingang der fehlenden Angaben zurückgestellt. Bei Eigengeschäft des Vermittlers ist dessen Identifizierung von seiner übergeordneten Einheit vorzunehmen! 6 EV Z0 (14V) 5.115