Antrag auf Gewahrung eines Zuschusses im

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1 : BANKENGRUPPE Antrag auf Gewahrung eines Zuschusses im Programm Energieeffizient Sanieren SonderfOrderung (43) Bte fullen Sie den Antrag auf Zuschussgewahrung in Druckschrift oder maschinell aus (Zutreffendes bte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfullen) and senden ihn an die KfW. Ein ausfilllbares pdf-formular finden Sie unter An die KfW Niederlassung Berlin 0865 Berlin. Antragstel ler Frau Herr Name/Firma (t. Registereintrag) k Vorname/Fortsetzung Firma ( StraBe/Hausnummer.. Lindercode (wenn nicht D PLZ Ort L Rechtsform (Schlussel s. 0) sofern Firma Geburts-/Grundungsdatum L Branche (Schliissel s. ggf. genaue Bezeichnung der Branche Ansprechpartner im Unternehmen Name! Vorname i Ruckfragen tagsuber telefonisch erreichbar unter (. ggf. -Adresse H i Bte nicht beschriften

2 See 2 zum Antrag auf Gew5hrung eines Zuschusses (43) t Bankverbindung Kredinstut L Banklezahl Kontonummer. Kontoinhaber ist der Antragsteller unter. anderenfalls: Name () Vorname l. _i 2. Angaben zum nvestionsobjekt 2. nvestionsort entspricht der Adresse des Antragstellers unter. anderenfalls: StraBeklausnummer i ( PLZ D l nvestionsort ( 2.2 Angaben zum Gebaude Anzahl der Wohneinheen Wohnflache (i im2 ( 3. Art des Vorhabens Hierm beantrage ich die Gewahrung eines Zuschusses fur nachstehende MaBnahmen: 3. MaBnahmen Zuschuss fur Baubegleung Austausch der Nachtstromspeicherheizung Anzahl Geràte Optimierung der VVarmeverteilung Datum Schlussrechnung. 3.2 Summe der forderfhigen nvestionskosten _, EUR 3.3 Beantragter Zuschussbetrag (Berechnung siehe Merkblatt) (, EUR 4. Kostenaufstellung Bte listen Sie die forderfahigen nvestionskosten der einzelnen MaBnahmen m Verweis auf die entsprechenden Posionen der beiliegenden Rechnungskopie(n) auf. Art der nvestionskosten 2 Beleg-Nr. Betrag EUR l Posion,, li till,,i isl

3 See 3 zum Antrag auf Gewahrung eines Zuschusses (43) 3 ( l 5 L b is ^ iiiii. t bis [ mil.. H. i i bist l i t R bis L!. l bis. R bis t ^,, li ^.i Li bis. bis [ (Ggf. weere nvestionskosten bte auf separater Anlage ausweisen) ErkWungen zur geplanten MaBnahme ch/wir erklare/n, dass - ich/wir (M-)Eigentumer des in Ziffer 2. genannten nvestionsobjektes bin/sind und im Falle eines Meigentumsanteils der Beschluss der Eigenthmergemeinschaft vorliegt. Sofern die Antragstellung durch einen Verwalter erfolgt, wird Vertretungsbefugnis ausdrucklich zugesichert. fur die zutreffenden MaBnahmen die Anforderungen der Energieeinsparverordnung (EnEV) und der Anlage des Programm-Merkblatts eingehalten werden. das Vorhaben nach dem abgeschlossen wurde. Perstinliche Erklarungen ch/wir erklare/n, dass - ich/wir das Merkblatt zur Kenntnis genommen habe/n. - der beantragte oder bewilligte Zuschuss nicht abgetreten wird. ich/wir alle ZuschUsse angegeben habe/n. - ich/wir m einer Oberprilifung der technischen Umsetzung des Vorhabens sowie des geforderten Gebaudes im Rahmen einer Vor-OrtPrufung durch die KfW bzw. durch einen von der KfW beauftragten Drten einverstanden bin/sind. ich/wir alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe/n und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann/konnen. ich/wir die Zahlung nicht eingestellt habe/n und Ober mein/unser Vermogen kein nsolvenz- oder Sequestrationsverfahren unmtelbar bevorsteht, beantragt oder eroffnet worden ist bzw. ich/wir keine eidesstattliche Erklarung nach 807 ZPO (Vorlage eines Vermogensverzeichnisses) abgegeben habe/n. Mir/Uns ist bekannt, dass - zu Unrecht - insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben oder wegen Nichtbeachtung der geltenden Richtlinien und Bestimmungen der Zuschusszusage - erhaltene Zuschiisse an die KfW zuriickzuzahlen sind. - die Angaben zur Antragsberechtigung, zum Verwendungszweck sowie zur Hale der angegebenen Kosten subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung m 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Nach 3 des Subventionsgesetzes vom 29. uli 976 (BGB. S. 2034, 2037) trifft den Subventionsnehmer eine sich auf alle subventionserheblichen Tatsachen erstreckende Offenbarungspflicht. Subventionserhebliche Tatsachen sind ferner solche, die durch Scheingeschafte oder Scheinhandlungen verdeckt werden, sowie Rechtsgeschafte oder Handlungen unter Missbrauch von Gestaltungsmoglichkeen im Zusammenhang m einem beantragten Zuschuss ( 4 Subventionsgesetz). AuBerdem ist zu beachten, dass der Straftatbestand des Subventionsbetruges ( 264 StGB) im Rahmen des EG-Finanzschutzgesetzes vom erheblich erweert wurde. Einwilligung in die Erhebung, Verarbeung und Nutzung personenbezogener Daten Die KfW ist berechtigt, alle in diesem Antrag sowie in den jeweiligen Anlagen angegebenen personenbezogenen und sonstigen Daten zum Zwecke der Zuschussbearbeung zu erheben und, sowe dies zur Aufgabenerf0ung der KfW erforderlich ist, elektronisch zu verarbeen, zu speichern sowie auszuwerten.

4 See 4 zum Antrag auf Gewahrung eines Zuschusses (43) von (Name ( Ober diesen im vorangehenden Absatz beschriebenen Rahmen hinaus werden die m den genannten Formularen erhobenen Daten durch die KfW fiir volkswirtschaftliche und betriebswirtschaftliche Analysen verwendet und ausgewertet. ch/wir bin/sind dariiber informiert, dass ich/wir dieser gesonderten Verwendung gegenher der KfW jederze widersprechen kann/kannen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Anlage: Kopie des Handelsregisterauszuges oder eines geeigneten gleichwertigen Nachweises Kopie des Personalausweises (Vorder- und Riicksee) (far Staatsangehorige aul3erhalb Deutschlands Kopie des Reisepasses - Vorder- und Riicksee) Hinweise: - Unvollstndig eingereichte Antrge werden ggf. zurtickgesandt! - Kostenvoranschlage, Vorhabensbeschreibungen etc. sind nicht einzureichen.

5 See 5 zum Antrag auf Gew5hrung eines Zuschusses (43) l. L Erl5uterungen zum Ausflillen Rechtsformschliissel Der Rechtsformschliissel kann dem Formblatt entnommen werden bzw. ist auch in der Rubrik Service" der KfW-nternetplattformen ( oder abrufbar. 2 = Gesellschaft bilirgerlichen Rechts (GbR) 3 = Offene Handelsgesellschaft (OHG) 4 = Kommandgesellschaft (KG) 5 = GmbH 6 = GmbH a Co. KG 7 = eingetragene Genossenschaft (e.g.) 8 = Aktiengesellschaft (AG) 9 = eingetragener Verein (e.v.) 0 = Partnergesellschaft = Versicherungsverein auf Gegenseigke (WaG) 2 = Einzelperson 3 = Einzelfirma 4 = eingetragene Kaufleute 5 = eg Et Co KG 99 = Sonstige Branchenschliissel Der BranchenschLissel kann dem Branchenverzeichnis (Form-Nr. 4227) entnommen werden bzw. ist auch in der Rubrik Service" der KfW-nternetplattformen ( oder abrufbar. Dariiber hinaus ist auch die genaue Bezeichnung der Branche anzugeben.

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