Kommission für Verstöße der Psychiatrie gegen Menschenrechte e.v. Amalienstraße 49a, München, Tel: KVPM FRAGEBOGEN

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Kommission für Verstöße der Psychiatrie gegen Menschenrechte e.v. Amalienstraße 49a, 80799 München, Tel: 089-273 03 54 KVPM FRAGEBOGEN"

Transkript

1 Kommission für Verstöße der Psychiatrie gegen Menschenrechte e.v. Amalienstraße 49a, München, Tel: KVPM FRAGEBOGEN Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank, dass Sie die Kommission für Verstöße der Psychiatrie gegen Menschenrechte e.v. kontaktiert haben. Ihr Bericht wird sehr geschätzt. Ohne das Interesse und die Unterstützung von Menschen wie Ihnen wären wie niemals in der Lage gewesen derart große Fortschritte im Einsatz gegen die weit verbreiteten Menschenrechtsverletzungen im psychiatrischen System zu machen. Ihre Kontaktaufnahme mit unserem Büro ist Ausdruck Ihres Interesses und Ihrer Sorge über dieses wichtige Problem. Bedenken Sie: Der erste Schritt, um Ungerechtigkeit und Menschenrechtsverstöße zu korrigieren, besteht daraus, sie zu berichten. Man KANN etwas dagegen unternehmen wie unsere Organisation wieder und wieder gezeigt hat. Sämtliche Informationen werden vertraulich behandelt. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen so vollständig wie möglich aus, wenn Sie von psychiatrischem Missbrauch oder einem Verbrechen wissen. Verwenden Sie zusätzliches Papier, um weitere Details zu berichten (die nicht im Fragebogen enthalten sind) wenn Sie das Gefühl haben, dass sie bekannt gemacht werden sollen. Dadurch erhält unsere Kommission die grundlegenden Informationen über Ihre Situation oder die Situation Ihres Familienmitgliedes oder Freundes. Ein Mitarbeiter unserer Kommission wird Sie telefonisch oder brieflich kontaktieren, nachdem wir diesen Fragebogen durchgesehen haben, um den Erhalt der Informationen zu bestätigen und um mit Ihnen die nächsten Schritte, die bezüglich Ihres Falles unternommen werden sollten, zu besprechen. Die KVPM gibt keinen rechtlichen oder medizinischen Rat. Bitte fügen Sie nun Ihre Daten ein: Name: Adresse: Telefon:

2 Geburtsdatum: Bitte beantworten Sie die Fragen so vollständig wie möglich: 1. Wann geschah der Missbrauch, über den Sie berichten möchten? (Machen Sie möglichst genaue Zeitangaben) 2. Wie war der Name Ihres behandelnden Arztes? Bitte nennen Sie seinen/ihren vollen Namen und die Berufsbezeichnung (z.b. Psychiater, Psychologe) 3. Was war die zuletzt bekannte Adresse und Telefonnummer der Praxis dieses Psychiaters, Psychologen ö.ä.? 4. Bitte nennen Sie die Namen der anderen Mitarbeiter oder Ärzte, die Ihrer Ansicht nach in die Mißbräuche verwickelt waren (nennen Sie auch die Position der jeweiligen Mitarbeiter):

3 5. Nennen Sie Name, die Anschrift und Telefonnummer der Klinik/ Einrichtung, in der sich der Vorfall zugetragen hat. Geben Sie auch die Namen, Anschrift und Telefonnummern weiterer Kliniken/Einrichtungen an, wenn Sie in mehreren Kliniken waren. 6. Falls Sie seinerzeit krankenversichert waren (privat oder durch eine gesetzliche Krankenversicherung): Welche Krankenversicherung hat für Ihre Behandlung und/oder Unterbringung gezahlt? 7. Aus welchem Grund wurden Sie in die Obhut eines Psychiaters in diese Einrichtung gegeben? (Bitte unterscheiden Sie klar zwischen der psychiatrischen Diagnose, die Ihnen gegeben wurde - und zwischen Ihrer eigenen Meinung über das damalige Problem, falls es eines gab.) 8. Bitte beantworten Sie folgende Fragen mit Ja oder Nein. Machen Sie genauere Angaben, falls die Antwort Ja ist. a) Haben Sie sich freiwillig einweisen lassen? b) Wurden Sie zwangseingewiesen (gegen Ihren Willen)? Falls ja, durch wen?

4 c) Gab es bezüglich Ihrer Situation irgendeinen Gerichtsbeschluß? Falls ja: Wer hat den Gerichtsbeschluß beantragt? Aus welchem Grund? d) Wurden Sie vor der Einweisung über Ihre Rechte als Patient/in aufgeklärt? Falls dies nicht vor der Einweisung geschah: Wurden Sie irgendwann während der Zeit Ihres Aufenthaltes über Ihre Rechte aufgeklärt? Falls ja: Wer hat Sie informiert und was wurde Ihnen gesagt? Gibt es irgendetwas in schriftlicher Form? 9. Ist Ihnen eines der folgenden Dinge zugestoßen? (Bitte geben Sie Einzelheiten, falls die Antwort ja ist)? A) Köperverletzung? B) Wurden Sie ohne Ihr Einverständnis unter Psychopharmaka gesetzt? Falls ja: Welche Psychopharmaka wurden Ihnen verabreicht in welcher Dosierung? C) Wurden Ihnen zu hohe Dosen Psychopharmaka gegeben? D) Gab es irgendwelche unerträglichen Nebenwirkungen der Psychopharmaka?

5 Falls ja: Bitte beschreiben Sie die Nebenwirkungen genau E) Gab es permanente oder bleibende Auswirkungen der Psychopharmaka? Falls ja: Was waren das für Auswirkungen? Werden Sie dadurch noch heute beeinträchtigt? F) Wurden Sie nicht über Nebenwirkungen der Psychopharmaka informiert? (Bitte beschreiben Sie genau, was Ihnen gesagt wurde, falls Sie informiert worden sind) G) Gab es sexuellen Mißbrauch oder eine Vergewaltigung? (Falls ja: Es mag schwierig sein im Detail darüber zu berichten. Aber bitte schreiben Sie auf, was Sie können und berichten Sie auch, wer in diesen Mißbrauch involviert war). Wurde dieser sexueller Mißbrauch als `Therapie bezeichnet? Falls ja, von wem? H) Wurden Sie gefesselt/festgeschnallt?

6 I) Wurden Sie isoliert? Falls Sie gefesselt oder angeschnallt wurden und/oder isoliert wurden: Wurde regelmäßig nach Ihnen gesehen? Wie oft wurde nach Ihnen gesehen? 10) Wurde Ihnen je mit körperlicher Gewalt gedroht? Falls ja: Von wem? Aus welchem Grund wurde Ihnen damit gedroht? 11) Wurde Ihnen mit Einweisung oder Bestrafung gedroht, falls Sie sich weigerten die psychiatrische Behandlung, die Ihnen gegeben wurde, zu akzeptieren? 12) Wurden Sie zur Einweisung oder zur Behandlung gezwungen? Falls ja: Durch wen und was ist passiert? 13) Wurden Ihnen Elektroschocks verabreicht? (Auch als Elektrokonvulsionstherapie oder als Elektrokrampftherapie oder EKT bekannt) A) Falls ja: Was wurde Ihnen vorher über die Elektroschockbehandlung gesagt?

7 B) Haben Sie irgendeine Form von Einwilligung für den Elektroschock unterzeichnet? C) Falls ja, was stand in der Einwilligungserklärung? D) Haben Sie eine Kopie dessen, was Sie unterzeichnet haben? 14) Wurde Ihre Versicherung vollständig aufgebraucht? Wieviel wurde verbraucht? A) Haben Sie Kopien der Versicherungsrechnungen und der medizinischen Abrechnungen? B) Gab es irgendwelche Rechnungen für Dienstleistungen, die Sie nicht erhalten haben? C) Gab es irgendwelche doppelten Abrechnungen bei Ihrer Versicherung? D) Gab es auf Ihrer Versicherungsabrechnung irgendwelche Ihrer Meinung nach ungerechtfertigte Beträge? 15) Haben Sie obiges bei anderen beobachtet?

8 16) Welcher Grund wurde für Ihre Entlassung angegeben? 17) Haben Sie einen Rechtsanwalt kontaktiert? A) Was sagte er zu dem Mißbrauch, den Sie erlebten? (Dies beeinträchtigt nicht unser Interesse an dem Fall) B) Haben Sie irgendwelche Beschwerden über diesen Mißbrauch eingereicht? C) Falls ja: Wo haben Sie Beschwerde eingereicht oder Anzeige erstattet? D) Wann wurde die Beschwerde/ Anzeige eingereicht? Vielen Dank, dass Sie dieses Formular ausgefüllt haben. Bitte prüfen Sie zusätzlich, ob Sie an Folgendem interessiert sind: 1. Die KVPM soll meinen/diesen Fall weiter nach psychiatrischen Mißbräuchen untersuchen. 2. Ich möchte eine Beschwerde/Strafanzeige über meinen/diesen Fall

9 (mit dem Einverständnis des Betroffenen) bei den zuständigen Behörden einreichen. 3. Presseinterviews über meinen/den Fall durchführen, um die Öffentlichkeit zu informieren 4. Ich möchte dazu beitragen, dass in meinem Bundesland Gesetze verabschiedet werden, welche meinen/den Mißbrauch aufgreifen. 5. Abgeordneten über diese Missbräuche zu schreiben. 6. Das Einrichten einer Selbsthilfegruppe für Menschen, die ähnliche Mißbräuche erlebt haben. Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Fragebogens. Wir werden diese Informationen sorgfältig durchsehen und prüfen, was am besten zu tun ist, um den Mißbrauch aufzudecken und zu korrigieren. Ein Mitarbeiter unseres Büros wird Sie dann kontaktieren, um die nächsten Schritte, die in Bezug auf Ihren Fall von psychiatrischem Mißbrauch zu tun sind, zu besprechen. (c) CCHR International. Alle Rechte vorbehalten. Citizens Commission on Human Rights und CCHR sind Warenzeichen und Dienstzeichen im Besitz von der Citizens Commission on Human Rights. Gedruckt in Deutschland.

BÜRGERKOMMISSION FÜR MENSCHENRECHTE Die Bürgerkommission für Menschenrechte untersucht und enthüllt Menschenrechtsverletzungen in der Psychiatrie

BÜRGERKOMMISSION FÜR MENSCHENRECHTE Die Bürgerkommission für Menschenrechte untersucht und enthüllt Menschenrechtsverletzungen in der Psychiatrie BÜRGERKOMMISSION FÜR MENSCHENRECHTE Die Bürgerkommission für Menschenrechte untersucht und enthüllt Menschenrechtsverletzungen in der Psychiatrie Datenaufnahme zu Missbrauch in der Psychiatrie Name: Adresse:

Mehr

Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an

Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.

Mehr

BETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE

BETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE HINWEIS: Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und legen Sie es bei Betriebsunterbrechung durch Krankheit/Unfall Ihrem behandelnden Arzt vor. Senden Sie bitte das vollständig ausgefüllte und

Mehr

A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E

A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E Simssee Klinik GmbH Psychosomatische Abteilung Ströbinger Straße 18 a 83093 Bad Endorf Simssee Klinik GmbH Ströbinger Straße 18 a 83093 Bad Endorf

Mehr

BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen Arzthaftung

BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen Arzthaftung BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen Arzthaftung Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg Gerne auch per Telefax oder Email: Telefon

Mehr

BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.

BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a. BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.) Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg

Mehr

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit. Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch

Mehr

CURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin AKUT

CURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin AKUT Angaben zur Person: Name: Vorname: PLZ, Wohnort: Kreis: Bundesland: Straße: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon dienstlich: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsname: Telefon mobil: Beruf: E-Mailadresse:

Mehr

Meldung eines Schadenfalles

Meldung eines Schadenfalles Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das

Mehr

Wie gut ist mein Brustzentrum?

Wie gut ist mein Brustzentrum? Wie gut ist mein Brustzentrum? I. Allgemeine Angaben zur Person: 1. Ich wohne (bitte PLZ eintragen): 2. Ich bin Jahre alt 3. Meine Muttersprache ist Deutsch eine andere, und zwar: 4. Ich bin in einer gesetzlichen

Mehr

Fragebogen - Erstuntersuchung

Fragebogen - Erstuntersuchung Department für Psychosomatik der Abteilung für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin OA Dr. Walter Neubauer A-4710 Grieskirchen, Wagnleithner Straße 27 Tel: 07248/ 601 2100 Fax: 07248/ 601 2109

Mehr

S-15155 / - 1 - Fragebogennummer: ... BITTE VERWENDEN SIE DIESEN FRAGEBOGEN NUR FÜR 9-10JÄHRIGE KINDER ÜBUNGSFRAGEN

S-15155 / - 1 - Fragebogennummer: ... BITTE VERWENDEN SIE DIESEN FRAGEBOGEN NUR FÜR 9-10JÄHRIGE KINDER ÜBUNGSFRAGEN S-15155 / - 1 - Fragebogennummer: Umfrage S-15155 / SA-Kinder April 2010 1-4 Fnr/5-8 Unr/9 Vers... BITTE VERWENDEN SIE DIESEN FRAGEBOGEN NUR FÜR 9-10JÄHRIGE KINDER ÜBUNGSFRAGEN Seite 1 S-15155 / - 2 -

Mehr

Meldung eines Schadenfalles

Meldung eines Schadenfalles Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das

Mehr

Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate

Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate Bitte zurück an Ostheim & Klaus Rechtsanwälte (gerne auch per Telefax/E-Mail) Ostheim & Klaus Rechtsanwälte Kirchstraße 1 64283 Darmstadt Telefon 06151 5997466 Telefax

Mehr

Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075

Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Dipl.-Psych. Marcus Hegner Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Was Sie tun müssen, um eine Kostenerstattung von Ihrer gesetzlichen

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient!

Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt. Liebe Patientin, lieber Patient! Patientenleitfaden für das Gespräch mit dem Arzt Liebe Patientin, lieber Patient! Je besser Sie sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt vorbereiten, desto leichter wird es für sie/ihn sein, eine Diagnose

Mehr

Wie finde ich das richtige Krankenhaus für meine psychische Erkrankung? BPtK veröffentlicht Checkliste für Psychiatrie und Psychosomatik

Wie finde ich das richtige Krankenhaus für meine psychische Erkrankung? BPtK veröffentlicht Checkliste für Psychiatrie und Psychosomatik Pressemitteilung Wie finde ich das richtige Krankenhaus für meine psychische Erkrankung? BPtK veröffentlicht Checkliste für Psychiatrie und Psychosomatik Berlin, 6. Mai 2010: In Deutschland lassen sich

Mehr

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen

Mehr

Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen

Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen

Mehr

ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME

ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME Fachklinik für Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik Zurück an : Klinik St. Irmingard Psychosomatische Abteilung Osternacher Str. 103 83209 Prien am Chiemsee Klinik St. Irmingard GmbH Osternacher Straße

Mehr

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Bitte lesen Sie dieses Schreiben aufmerksam durch. Darum geht es in diesem Schreiben: Welche Daten das Land Hessen von Ihnen braucht Warum Sie der Einwilligungs-Erklärung

Mehr

Patienteninformation zur Studie

Patienteninformation zur Studie Patienteninformation zur Studie Rituximab-Gemcitabin/Oxaliplatin-Therapie bei indolenten Lymphomen Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Sie wurden darüber aufgeklärt, dass Sie an einem niedrig

Mehr

Wichtige Hinweise zur Einreichung eines Herzenswunsches

Wichtige Hinweise zur Einreichung eines Herzenswunsches Deckblatt behalten die Antragsteller Behalten Sie diese Seite für Ihre Unterlagen! Wichtige Hinweise zur Einreichung eines Herzenswunsches Wir erfüllen die Herzenswünsche schwer kranker und sozial benachteiligter

Mehr

Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung

Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung

Mehr

Privatversicherte und/oder Beihilfeberechtigte reichen Ihren Antrag selbst und direkt bei Ihrer Versicherungsstelle ein.

Privatversicherte und/oder Beihilfeberechtigte reichen Ihren Antrag selbst und direkt bei Ihrer Versicherungsstelle ein. Ihre Anfrage nach einer stationären Maßnahme Privat versicherte und / oder beihilfeberechtigte Personen Sehr geehrte Damen und Herren, herzlichen Dank für Ihr Interesse an einer stationären Maßnahme in

Mehr

CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen

CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie Institut für Hämatopathologie Postfach 54 06 40 22506 Hamburg CHECKLISTE

Mehr

SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer

SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter der Telefonnummer 01/ 40 456 in der Zeit von Mo bis Do von 8:00-16:30 Uhr und

Mehr

INHALT DANKSAGUNGEN INHALT. Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN. Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf?

INHALT DANKSAGUNGEN INHALT. Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN. Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf? INHALT DANKSAGUNGEN INHALT Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf? Psychische Symptome Körperliche Symptome Psychomotorische Symptome

Mehr

Fragebogen zu Unfallverletzungen

Fragebogen zu Unfallverletzungen ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu Unfallverletzungen 1. Zeitpunkt des Unfalls: Datum Uhrzeit 2. Welche

Mehr

Fragen zu den Eltern. Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IN DER IFF AM SPZ. Staatsangehörigkeit: deutsch.

Fragen zu den Eltern. Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IN DER IFF AM SPZ. Staatsangehörigkeit: deutsch. FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IN DER IFF AM SPZ Bild vom Kind Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Interdisziplinäre Frühförderstelle am Sozialpädiatrischen Zentrum (IFF-SPZ) Barbarastraße 4, 06110 Halle

Mehr

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können. Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,

Mehr

Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität

Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität Markus-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität Markus-Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Straße 2 60431 Frankfurt am Main (OHNWURSK\VLRORJLVFKH 8QWHUVXFKXQJ Medizinische

Mehr

Das Erwachen des Herzens Fragebogen

Das Erwachen des Herzens Fragebogen Wenn du an dem 9-Tage-Prozess teilnehmen möchtest, fülle diesen aus und schicke ihn mir bitte per Post an folgende Anschrift: Ulrich Rathgeber, Leberstr. 36, 10829 Berlin. Ich lese deinen, mache mir so

Mehr

Bogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen!

Bogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen! Bogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen! Name des Kindes/Jugendlichen: Datum: Bogen ausgefüllt von Beschreiben Sie konkret das Problem, weshalb sie

Mehr

Einweiserbefragung 2014. Ihre Meinung ist uns wichtig! Sehr geehrte/r Frau/Herr Dr. med.

Einweiserbefragung 2014. Ihre Meinung ist uns wichtig! Sehr geehrte/r Frau/Herr Dr. med. Einweiserbefragung 2014 Ihre Meinung ist uns wichtig! Sehr geehrte/r Frau/Herr Dr. med. die MitarbeiterInnen des Diakoniekrankenhauses Chemnitzer Land ggmbh bemühen sich täglich um Ihre bestmögliche medizinische

Mehr

Kontinenz- und Beckenbodenzentrum der Uniklinik Köln Inkontinenzfragebogen Männer

Kontinenz- und Beckenbodenzentrum der Uniklinik Köln Inkontinenzfragebogen Männer Datum: Name, Vorname: Geb. Dat.: Adresse: Straße, Hausnr.: Adresse: PLZ Ort Telefonnummer für Rückfragen: E-Mail-Adresse: @.de Gewicht: kg Körpergröße: cm Operationen nein ja Operationsarten, Unterleib:

Mehr

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung Gunther Ellers, Maubisstraße 25, 41564 Kaarst Dipl.-Psych. Gunther Ellers Maubisstraße 25 41564 Kaarst Tel.: 02131 66 88 14 Fax: 02131 15 18 59 Kaarst, den 11. Oktober 2013 Informationen zur Therapie,

Mehr

Anleitung für Backup und Absenden des Fragebogens

Anleitung für Backup und Absenden des Fragebogens Anleitung für Backup und Absenden des Fragebogens 1) Für den Zugriff auf die Backup Optionen und Absenden des Fragebogens, Klicken Sie auf "Mailen", die sich auf der letzten Seite des Dokuments : 2) Ein

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

1. Name und Anschrift

1. Name und Anschrift Jordan Fuhr Meyer ist eine Rechtsanwalts- und Steuerberatungskanzlei mit 15 Berufsträgern in Bochum, Dortmund, Düsseldorf, Duisburg, Essen, Köln und Marsberg sowie einem kooperierenden Büro in Beijing

Mehr

Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen

Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen Antragsnummer: Antragsteller: zu versichernde Person: 1. Unter welchen Beschwerden/Symptomen haben Sie gelitten bzw. leiden Sie noch? (z.b. Herzjagen,

Mehr

Wenn Sie Interesse an den Ergebnissen der Befragung haben, können Sie gerne auf der letzten Seite Ihre Kontaktdaten angeben.

Wenn Sie Interesse an den Ergebnissen der Befragung haben, können Sie gerne auf der letzten Seite Ihre Kontaktdaten angeben. Sehr geehrte Damen und Herren, das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Projekt URAiS steht für UrlaubsReisen im Alter mit individuellen Services. Das Ziel des Projektes ist es, älteren

Mehr

Karl-Jaspers. Jaspers-Klinik. ggmbh. Ergebnisse (Zusammenfassung) Befragung der Niedergelassenen Ärzte 2009

Karl-Jaspers. Jaspers-Klinik. ggmbh. Ergebnisse (Zusammenfassung) Befragung der Niedergelassenen Ärzte 2009 Jaspers-Klinik ggmbh Ergebnisse (Zusammenfassung) Befragung der Niedergelassenen Ärzte 009 Ausgewertete Fragebögen Gesamtzahl ausgewerteter Fragebögen 09 Anzahl verteilter Fragebögen 7 Entspricht einer

Mehr

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens

Mehr

Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt verletzte ehemalige Schülerinnen und Schüler der Odenwaldschule

Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt verletzte ehemalige Schülerinnen und Schüler der Odenwaldschule BRÜCKEN BAUEN Stiftung des bürgerlichen Rechts Postanschrift: c/o Dr. Michael Alt Osterholzallee 78 71636 Ludwigsburg Email: beirat@stiftung-brueckenbauen.de Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt

Mehr

Die HeilPraxis Gabriele und Reiner Ossmann Stifterstraße 6 95369 Untersteinach Oder faxen: 09225 962409

Die HeilPraxis Gabriele und Reiner Ossmann Stifterstraße 6 95369 Untersteinach Oder faxen: 09225 962409 Patientenfragebogen Erwachsene Damit wir uns bereits vorher um Sie kümmern können bitte diesen Fragebogen vollständig ausfüllen, unterschreiben, Kopien ärztlicher Berichte oder Laborwerte beilegen (falls

Mehr

Häufig gestellte Fragen

Häufig gestellte Fragen Häufig gestellte Fragen Im Nachfolgenden finden Sie Informationen zu folgenden Themen: 1. Anspruch auf Rehabilitation allgemein 2. Wunsch- und Wahlrecht 3. Privat versicherten Patienten 4. Begleitpersonen

Mehr

Dokumente für Ihre Krankenkasse:

Dokumente für Ihre Krankenkasse: I Oranienburger Straße 45 I 10117 Berlin In diesem Dokument finden Sie alle Formulare, die erfahrungsgemäß von Ihrer Krankenkasse zur Beantragung des Kostenerstattungsverfahrens verlangt werden. Sie finden

Mehr

DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART

DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART DR. MARC CHRISTOPH BAUMGART RECHTSANWALT FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT RA Dr. Baumgart, Meierottostraße 7, 10719 Berlin Meierottostraße 7 10719 Berlin Telefon: 030 / 88 62 49 00 Telefax: 030 / 88 62 49 02

Mehr

Ihre Anfrage nach Psychotherapie München, 13.05.2015. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe/r Sorgeberechtigte/r,

Ihre Anfrage nach Psychotherapie München, 13.05.2015. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe/r Sorgeberechtigte/r, persönlich/vertraulich Ihre Anfrage nach Psychotherapie München, 13.05.2015 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe/r Sorgeberechtigte/r, wir freuen uns über Ihr Interesse an und Ihre Anfrage

Mehr

I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise

I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung für Sprachschüler und Studenten Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen

Mehr

Befragung des Deutschen Ethikrates zum Thema Intersexualität

Befragung des Deutschen Ethikrates zum Thema Intersexualität Befragung des Deutschen Ethikrates zum Thema Intersexualität Guten Tag, Der Deutsche Ethikrat erarbeitet als ein von der Bundesregierung und vom Deutschen Bundestag eingerichtetes unabhängiges Sachverständigengremium

Mehr

Allgemeine Informationen

Allgemeine Informationen Unterwegs in Dänemark Europäische Union, 1995 2013 In die Ferien nach Dänemark Sie haben es sich verdient. Doch was ist, wenn Sie krank werden oder verunfallen? Hierzu gibt es ein paar wichtige Punkte,

Mehr

Sehr geehrte (r) Frau/Herr,

Sehr geehrte (r) Frau/Herr, Motivationsfragebogen Sehr geehrte (r) Frau/Herr, Sie haben sich um die Aufnahme im Rehabilitationszentrum für Menschen mit seelischer Erkrankung Häuser am Latterbach beworben. Wir haben die Erfahrung

Mehr

Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing

Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig

Mehr

wir freuen uns, dass Sie Interesse haben und sich für den Schüleraustausch bewerben möchten.

wir freuen uns, dass Sie Interesse haben und sich für den Schüleraustausch bewerben möchten. Hinweise zum Ausfüllen der Formulare Schüleraustausch / Schülersprachreisen Liebe Schülerinnen und Schüler, liebe Eltern, wir freuen uns, dass Sie Interesse haben und sich für den Schüleraustausch bewerben

Mehr

Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.

Mehr

Straf-Taten sind kriminelle Handlungen und Gewalt-Taten.

Straf-Taten sind kriminelle Handlungen und Gewalt-Taten. Liebe Düsseldorfer und Düsseldorferinnen. Die Stadt-Verwaltung Düsseldorf bittet alle Düsseldorfer Bürger um ihre Mithilfe. Bitte füllen Sie den Fragebogen aus. Shiken Sie den ausgefüllten Fragebogen an

Mehr

Anmeldung zur fachärztlichen Untersuchung

Anmeldung zur fachärztlichen Untersuchung Anmeldung zur fachärztlichen Untersuchung Sehr geehrte Eltern, anbei finden Sie den Anmeldebogen zur Vorbereitung auf das erste Gespräch in unserer Praxis. Unser Fragebogen ist sicherlich sehr umfangreich

Mehr

Hautkrebsscreening. 49 Prozent meinen, Hautkrebs sei kein Thema, das sie besorgt. Thema Hautkrebs. Ist Hautkrebs für Sie ein Thema, das Sie besorgt?

Hautkrebsscreening. 49 Prozent meinen, Hautkrebs sei kein Thema, das sie besorgt. Thema Hautkrebs. Ist Hautkrebs für Sie ein Thema, das Sie besorgt? Hautkrebsscreening Datenbasis: 1.004 gesetzlich Krankenversicherte ab 1 Jahren Erhebungszeitraum:. bis 4. April 01 statistische Fehlertoleranz: +/- Prozentpunkte Auftraggeber: DDG Hautkrebs ist ein Thema,

Mehr

Schadenmeldung UVG 1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl

Schadenmeldung UVG 1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Schadenmeldung UVG Kontaktperson (Name,, E-Mail) Arbeitszeit der verletzten : (Stunden je Woche) Vertraglicher Beschäftigungsgrad: Prozent Schaden- Tag Monat Jahr Zeit datum 5. Unfallort Ort (Name oder

Mehr

BETRIEBS- KRANKENKASSE. Gesetzlich versichert, privat behandelt. Wichtige Infos zur Kostenerstattung für Selbstzahler

BETRIEBS- KRANKENKASSE. Gesetzlich versichert, privat behandelt. Wichtige Infos zur Kostenerstattung für Selbstzahler BETRIEBS- KRANKENKASSE Gesetzlich versichert, privat behandelt Wichtige Infos zur Kostenerstattung für Selbstzahler Privater Status für gesetzlich Versicherte Gesundheit ist das höchste Gut: Deshalb ist

Mehr

Erstgesprächsvorbereitung für arzthaftungsrechtliche Mandate

Erstgesprächsvorbereitung für arzthaftungsrechtliche Mandate Erstgesprächsvorbereitung für arzthaftungsrechtliche Mandate Datenschutzklausel Wir werden alle nach genannten personenbezogenen Daten nur im Rahmen der Bearbeitung der Mandate gemäß den datenschutzrechtlichen

Mehr

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:...

Patientenaufklärung. Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Patientenaufklärung Patientenname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Art der Erkrankung, Ziel der Chemotherapie und Zweck der Studie Sehr geehrte

Mehr

GKV-Spitzenverband Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland Postfach 20 04 64 53134 Bonn

GKV-Spitzenverband Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland Postfach 20 04 64 53134 Bonn GKV-Spitzenverband Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland Postfach 20 04 64 53134 Bonn Beschäftigung bei einem im Ausland ansässigen Arbeitgeber in mehreren Mitgliedstaaten 1) Sehr geehrte

Mehr

Ich danke Ihnen jetzt schon mal im Voraus. Bitte pro Hund 1 Fragebogen. Name: Adresse: Hatten Sie schon andere Hunde?

Ich danke Ihnen jetzt schon mal im Voraus. Bitte pro Hund 1 Fragebogen. Name: Adresse:   Hatten Sie schon andere Hunde? Bitte füllen Sie den Fragebogen im Vorfeld aus. So kann ich zum vereinbarten Termin einen ausgearbeiteten Therapieplan mitbringen und ihn mit Ihnen besprechen. Falls Sie auch Bilder gemacht haben, fügen

Mehr

SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG

SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG BD24 Berlin Direkt Versicherung AG Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Vorname: Nachname: Straße: Haus-Nr.: Oder einfach per E-Mail an: schaden@berlin-direktversicherung.de

Mehr

Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Mehr

Unfallerfassungsbogen

Unfallerfassungsbogen Unfallerfassungsbogen Bitte bringen Sie den ausgefüllten Unfallerfassungsbogen nebst den weiteren Unterlagen zur nächsten Besprechung mit oder versenden diesen so schnell wie möglich an: Rechtsanwaltskanzlei

Mehr

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014 PAT: Eingangsfragebogen Stand: 07.04.2014 Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische

Mehr

LEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNG FÜR VERSICHERTE UND SELBST ZU ZAHLENDE ANGEBOTE

LEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNG FÜR VERSICHERTE UND SELBST ZU ZAHLENDE ANGEBOTE LEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNG FÜR VERSICHERTE UND SELBST ZU ZAHLENDE ANGEBOTE 54 Sozial Versicherte können, wenn sie krank sind, Leistungen in Anspruch nehmen, deren Kosten die gesetzliche Krankenversicherung

Mehr

Gellner & Collegen. rechtsanwälte FRAGEBOGEN IM ARZTHAFTUNGS-/MEDIZINRECHT

Gellner & Collegen. rechtsanwälte FRAGEBOGEN IM ARZTHAFTUNGS-/MEDIZINRECHT FRAGEBOGEN IM gellner & coll. ARZTHAFTUNGS-/MEDIZINRECHT Um die Frage, ob Sie oder Ihr Angehöriger Opfer eines ärzt lichen Behandlungsfehlers wurden, verlässlich beantwor ten zu können, dürfen wir Sie

Mehr

1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Telefonnummer Policennummer

1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Telefonnummer Policennummer Unfallmeldung UVG V Versicherer 1. 2. Verletzter Geburtsdatum AHV-Nummer Nationalität Heimatort Telefon Zivilstand Kinder bis 20 J. oder in Ausbildung bis 25 J. Anzahl keine 3. Anstellung Datum der Anstellung

Mehr

PFOHL Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

PFOHL Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Kostenerstattungsverfahren Sie können als gesetzlich Versicherte notfalls einen Psychotherapeuten in einer Privatpraxis aufsuchen, wenn die therapeutische Leistung unaufschiebbar ist. Liegt eine dringend

Mehr

Anmeldung bei Erwerbsunfähigkeit

Anmeldung bei Erwerbsunfähigkeit Anmeldung bei Erwerbsunfähigkeit Leistungsdienst Fondspolice Nr. Orga Nr. Versicherungsnehmer Versicherte Person Geburtsdatum Adresse Telefonnummer Privat : : : Name des Arbeitgebers* : Genaue Adresse

Mehr

FB Patient: Privat-berufliches Umfeld und Ressourcen (Stand 2/2011) Akutklinik Urbachtal GmbH, Patient Anreise

FB Patient: Privat-berufliches Umfeld und Ressourcen (Stand 2/2011) Akutklinik Urbachtal GmbH, Patient Anreise 1 Vorab-Fragebogen für das psychologische Aufnahmegespräch Nur für den Arzt/ Psychotherapeuten (Schweigepflicht!) (damit auch nichts wichtiges vergessen wird!) Wir möchten keine Zeit verlieren, wenn Sie

Mehr

INFO-Anforderung Zimmerreservierung

INFO-Anforderung Zimmerreservierung MediClin Deister Weser Kliniken Lug ins Land 5 INFO-Anforderung Zimmerreservierung 31848 Bad Münder Ich möchte medizinische Leistungen nach Abs. 2 in Anspruch nehmen (mit Chefarztbehandlung, Halbpauschalsatz)

Mehr

Zur Veranschaulichung haben wir ein Beispiel für das Gedächtnisprotokoll gebildet.

Zur Veranschaulichung haben wir ein Beispiel für das Gedächtnisprotokoll gebildet. Gedächtnisprotokoll Datum: Sehr geehrte Damen und Herren, die wichtigste Informationsquelle ist für uns neben den ärztlichen Behandlungsunterlagen Ihre persönliche Wahrnehmung des Behandlungsverlaufes.

Mehr

7. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik

7. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Krankheitsanzeige 4. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt aufgelöst per: 6. Datum der Anstellung: 7. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik

Mehr

o Bescheinigungen über die Erstattung der Krankenversicherung

o Bescheinigungen über die Erstattung der Krankenversicherung Sie wurden bei einem Unfall verletzt CHECK LIST DER DOKUMENTE, DIE SIE AUFBEWAHREN MÜSSEN Für Ihre Entschädigung sind ALLE Dokumente, die sich auf Ihren Schaden beziehen, wichtig. Sie müssen sie sorgfältig

Mehr

Anmeldung von Versicherungsleistungen

Anmeldung von Versicherungsleistungen GENERALI Personenversicherungen AG Postfach 1040 Anmeldung von Versicherungsleistungen Das Formular Anmeldung für Leistungen bei Erwerbsunfähigkeit und/oder Verlust/Beeinträchtigung von Grundfähigkeiten

Mehr

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse AOK Rheinland/Hamburg - Kunde Tel. *: E-Mail Adresse*: Name und Anschrift des AOK-Kunden Artnehmer Beruf: Auszubildender Geburtsdatum:

Mehr

Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung

Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung Versicherungs-/ Vorgangs-/ oder Buchungsnummer: Bitte angeben, sofern nicht vorgegeben Bitte senden Sie Ihre Unterlagen an: HanseMerkur

Mehr

Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse:

Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse: Anmeldebogen Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse: Krankenversicherung: über wen ist das Kind versichert: Rechnungsempfänger bei Privatversicherung: Behandelnder Kinderarzt (für

Mehr

Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie

Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Burkhard Fritsch Dipl.-Psychologe Gutenbergstraße 15a 87600 Kaufbeuren Tel.: 08341-9087460 Fax.: 08341-9087462 E-Mail: post@psychotherapie-fritsch.de Liebe Eltern,

Mehr

Krankenbehandlung und Auslandsbezug

Krankenbehandlung und Auslandsbezug RA Thomas Hessel Krankenbehandlung und Auslandsbezug Krank im Ausland Krank ins Ausland Sie sind im Urlaub und erkranken. Sie müssen einen Arzt aufsuchen oder sich zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus

Mehr

Inventar lebensverändernder Ereignisse

Inventar lebensverändernder Ereignisse Inventar lebensverändernder Ereignisse Im Alltagsleben gibt es gelegentlich Ereignisse, die einen seelisch stark belasten oder sogar vorübergehend aus der Bahn werfen können. Ich lese Ihnen gleich eine

Mehr

PSYCHO THERAPIE ANGEBOTE DER SGKK

PSYCHO THERAPIE ANGEBOTE DER SGKK PSYCHO THERAPIE ANGEBOTE DER BEHANDLUNG LEBENSKRISEN NEUE SICHTWEISEN NEUE VERHALTENSMUSTER PSYCHOTHERAPIE Im Leben gibt es glückliche Zeiten, aber genauso Phasen, in denen man nicht gut drauf ist. Es

Mehr

CHECK-INformation Informationen zu Ihrem Klinik Aufenthalt

CHECK-INformation Informationen zu Ihrem Klinik Aufenthalt CHECK-INformation Informationen zu Ihrem Klinik Aufenthalt Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Vor einem Krankenhausaufenthalt können eine Reihe von Fragen und Unklarheiten auftreten. Mit dieser

Mehr

Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT)

Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) 1 Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) A. Was ist das für ein Fragebogen? Die Beantwortung dieser Routinefrage hilft mir als Therapeut einen Überblick über Ihre individuelle Lebensgeschichte,

Mehr

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen

Mehr

EUREKA-Register des Europäischen Leukämienetzes (ELN) Patienteninformation

EUREKA-Register des Europäischen Leukämienetzes (ELN) Patienteninformation Universitätsklinikum Jena Prof. Dr. Andreas Hochhaus Klinik für Innere Medizin II Tel. 03641 932 4201 Abteilung Hämatologie/Onkologie Fax 03641 932 4202 Erlanger Allee 101 cml@med.uni-jena.de 07740 Jena

Mehr

Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien

Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien Vorname, Name Geburtsdatum Anschrift Telefon E-Mail Alle Angaben dienen einer individuell auf Sie abgestimmten Behandlungs- und Beratungsplanung und werden selbstverständlich

Mehr

BETRIEBS- KRANKENKASSE

BETRIEBS- KRANKENKASSE BETRIEBS- KRANKENKASSE Gesetzlich versichert, privat behandelt Wichtige Infos zur Kostenerstattung für Selbstzahler Privater Status für gesetzlich Versicherte Gesundheit ist das höchste Gut: Deshalb ist

Mehr

Dein Passfoto. Vorname... Nachname... Straße... Postleitzahl...Ort... Land... Nationalität... Geburtsdatum... Geburtsort...

Dein Passfoto. Vorname... Nachname... Straße... Postleitzahl...Ort... Land... Nationalität... Geburtsdatum... Geburtsort... Vorname... Nachname... Dein Passfoto Straße... Postleitzahl...Ort... Land... Nationalität... Geburtsdatum... Geburtsort... Religion... O ausübend O nicht ausübend Reisepassnummer... gültig bis... Telefon...

Mehr

Formulare Die von Ihnen benötigten Formulare erhalten Sie auf unserer Homepage unter www.psdmuenchen.de

Formulare Die von Ihnen benötigten Formulare erhalten Sie auf unserer Homepage unter www.psdmuenchen.de Team BauGeld Beratung PSD Bank München Max-Hempel-Str. 5 86153 Augsburg Telefon: 0821 5049-270 E-Mail: baugeld-beratung@psd-muenchen.de Wir freuen uns über Ihr Interesse, mit der PSD Bank München eg zusammenzuarbeiten!

Mehr

Vorblatt zur Wahlleistungsvereinbarung

Vorblatt zur Wahlleistungsvereinbarung Vorblatt zur Wahlleistungsvereinbarung Wichtige Informationen vor der Vereinbarung von Wahlleistungen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient 1, Sie sind im Begriff, eine sogenannte Wahlleistungsvereinbarung

Mehr

KBC-Kreditkarte KBC-Geldkarte Überweisung über ein KBC-Konto Omnia-Reisescheck EUR

KBC-Kreditkarte KBC-Geldkarte Überweisung über ein KBC-Konto Omnia-Reisescheck EUR Schadensmeldung Reiserücktrittsversicherung SENDEN AN KBC-Police Nummer 97990136 Kartennummer KBC-Kreditkarte Gold (Flex) X X X X X X KBC Versicherungen LEUtiens - XCA Professor Roger Van Overstraetenplein

Mehr

Fragebogen für Patienten (Kinder)

Fragebogen für Patienten (Kinder) Fragebogen für Patienten (Kinder) chiropracticforlife Das Formelle zuerst... Name: Vorname: geb.: Straße/Nr.: Telefonnr.: PLZ/Ort: e-mail: Empfohlen von: Krankenversicherung: gesetzlich mit Zusatzversicherung

Mehr