Diakoniekrankenhaus Friederikenstift ggmbh

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1 procum Cert / KTQ- QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Diakoniekrankenhaus Friederikenstift ggmbh Institutionskennzeichen: Anschrift: Humboldtstr Hannover Marienstr. 37, Hannover Am Deisterbahnhof 8, Bad Münder Ist zertifiziert nach procum Cert inklusive KTQ durch die KTQ -akkreditierte Zertifizierungsstelle procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft mit der Zertifikatnummer: HANN 11 E Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der procum Cert...3 Vorwort der KTQ...4 Einleitung...6 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...8 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...14 C Qualitätssicherung...51 D Qualitätspolitik...54 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung...57 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum...62 G Weitergehende Informationen...66 H Ausstattung Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Spiritualität und Kirchlichkeit Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Trägerverantwortung...95 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 2 von 97

3 Vorwort der procum Cert Die procum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEVK) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der procum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ war die procum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 67 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des procum Cert- Qualitätshandbuches. Um das pcc-ktq-zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der procum Cert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite allgemein zugänglich. Clemens Gattinger Geschäftsführer procum Cert GmbH procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 3 von 97

4 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e.v. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 4 von 97

5 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Für die Bundesärztekammer Dr. H. D. Scheinert Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. M. Walger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 5 von 97

6 EINLEITUNG Mit diesem Bericht legen wir unseren vierten Qualitätsbericht vor. Zur besseren Verständlichkeit beachten Sie bitte die folgenden Begriffsbestimmungen: Begriffsbestimmungen Base Rate: Basisfallwert, durchschnittlicher Fallwert in Euro, in jedem Bundesland festgelegter Wert. CW: Cost Weight (Relativgewicht), Kostengewicht einer DRG im Verhältnis zu einem Referenzwert. Das Relativgewicht wird jährlich neu kalkuliert. DKR: Deutsche Kodierrichtlinien. Die korrekte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren ist Voraussetzung für die Zuordnung eines Datensatzes zu einer Fallpauschale. DRG: Diagnosis Related Group (Fallpauschale), Patientenklassifikationssystem, das stationäre Behandlungsfälle unter ökonomischen und medizinischen Gesichtspunkten in kostenhomogene Fallgruppen mit ähnlichem Erkrankungsspektrum einteilt. Für die Eingruppierung eines Behandlungsfalles in eine DRG können folgende Faktoren relevant sein: Haupt- und Nebendi-agnosen, Prozeduren (z.b. Operationen), Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht bei Neugeborenen, Verweildauer, Entlassungsgrund, Dauer der maschinellen Beatmung. DRG-Abrechnung: Seit dem verpflichtende Form der Abrechnung stationär erbrachter Leistungen. Jeder stationäre Behandlungsfall wird einer DRG zugeordnet. Ein Grup-pierungsalgorithmus ordnet anhand verschiedener Kriterien einen Datensatz einer DRG zu. Dafür wird eine zertifizierte Gruppierungssoftware, ein Grouper, verwendet. DRG-Erlös: Relativgewicht multipliziert mit dem Basisfallwert. Weiterhin gibt es Zu- bzw. Abschläge bei Über- oder Unterschreiten der oberen bzw. unteren Grenzverweildauer. DRG Fallzählung: Bei der Fallzählung pro Jahr werden die in der Zeit vom bis stationär behandelten Fälle gezählt. Datengrundlage für diesen Bericht ist das Jahr Bei innerhalb des Krankenhauses verlegten Patienten wird die DRG der entlassenden Klinik zugeordnet. DRG-Schweregrad: Unterteilung der DRG nach Schwere der Nebenerkrankungen oder Komplikationen. Die Bezeichnung A am Ende der DRG bedeutet den höchsten Schweregrad, dann folgt B, C bzw. D. Bei DRGs mit einem Z am Ende kann eine Nebenerkrankung berücksichtigt werden und eine Zuordnung in eine andere DRG führen. In diesem Bericht wird die Schweregraddifferenzierung nicht berücksichtigt. ICD 2005: International Classification of Diseases, amtlicher Katalog für die Verschlüsselung von Haupt- und Nebendiagnosen. Diese werden in 4-stelliger Form verschlüsselt, um die Erkrankungen korrekt darzustellen. MDC: Major Diagnostic Category, Hauptdiagnosengruppen der DRG nach Organen sortiert, auf dieser Ebene erfolgt die Darstellung der DRG in diesem Bericht. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 6 von 97

7 OPS 2005: Operationenschlüssel gem. 301 SGB V, amtlicher Katalog für die Verschlüsselung von Prozeduren (Operationen oder anderen medizinischen Maßnahmen). Angabe in 5- bzw. 6-stelliger Form zur präzisen Darstellung. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 7 von 97

8 BASISTEIL A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, , Internetadresse) Diakoniekrankenhaus Friederikenstift ggmbh Postfach Hannover webmaster@friederikenstift.de A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Diakoniekrankenhaus Friederikenstift ggmbh Hannover A Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Zentralversorgung A Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen? Nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Ja A Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik? Psychiatrische Einrichtung? Tagesklinik? Pflegeeinrichtung? Dialysezentrum? Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen? Arztpraxen? Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften)? Sonstige? A Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule? eine Kinderkrankenpflegeschule? eine Krankenpflegehilfeschule? A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 498 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 8 von 97

9 A Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug (Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen) 0 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Davon Privatpatienten: A-1.7 A Fachabteilungen Nr Fachabteilung Nicht Zahl Zahl Haupt- Poliklinik/ Notfallaufnahme Durchgangsarztbettenführ. der stationäre oder Ambulanz? vorhanden? verfahren Abt. mit fachl. n.weisungsg. Leitung (nb) Betten Fälle Belegabt Innere Medizin Nein ha Ja Ja Nein 1500 Allgemeine Nein ha Ja Ja Nein Chirurgie 1600 Unfallchirurgie Nein ha Ja Ja Ja 1700 Neurochirurgie Nein ba Nein Ja Nein 1900 Plastische Nein ha Ja Ja Ja Chirurgie 2200 Urologie Nein ha Ja Ja Nein 2400 Frauenheilkunde Nein ha Ja Ja Nein und Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Nein ba Nein Ja Nein Ohrenheilkunde 2800 Neurologie Nein ha Ja Ja Nein 3300 Strahlenheilkunde Nein 4 66 ba Nein Ja Nein 3751 Radiologie Ja ha Ja Nein Nein XXXX Anästhesie Ja ha Nein Nein Nein procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 9 von 97

10 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1 P67 Versorgung eines Neugeborenen, Aufnahmegewicht über 2500 Gramm, ohne größere 1294 Operation, ohne Beatmung über 95 Stunden 2 O60 Entbindung auf normalem Wege I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk oder Hand I56 Sonstige Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere Komplikationen oder 579 Nebenerkrankungen, ohne komplexen Eingriff 5 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. 533 Lenden- und Kreuzschmerzen) 6 O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme G60 Krebs der Verdauungsorgane I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten oder Verstauchung, Zerrung oder Verschiebung an 321 Hüftgelenk, Becken oder Oberschenkel 9 I53 Sonstige Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere Komplikationen oder 306 Nebenerkrankungen, mit komplexem Eingriff 10 I21 Operation zur Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial am Hüftgelenk oder 292 Oberschenkel oder komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk oder Unterarm 11 I16 Sonstige Eingriffe am Schultergelenk L20 Eingriffe mit Zugang durch die Harnröhre, alle Eingriffe außer operativer Teilentfernung 257 der Vorsteherdrüse (= Prostata) oder komplexe Harnleiter-Nierenspiegelung ohne Stoßwellensteinzertrümmerung von außen 13 O01 Kaiserschnitt-Entbindung B70 Schlaganfall F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps I13 Komplexe Eingriffe am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein oder am 215 Sprunggelenk 17 G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der 197 Verdauungsorgane 18 G49 Dickdarm- oder Magenspiegelung, weniger als 3 Belegungstage E77 Sonstige Infektionen oder Entzündungen der Atmungsorgane B76 Anfälle D06 Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz, komplexe Eingriffe am Mittelohr oder 172 andere Eingriffe an den Speicheldrüsen 22 I48 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne 164 Gelenkversteifung, ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen 23 G48 Dickdarmspiegelung, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren oder schweren 158 Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder komplizierendem Eingriff 24 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und 155 Rückenmarks 25 H14 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische 154 Gallenblasenentfernung) 26 F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine I23 Operation zur Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial außer an Hüftgelenk 149 oder Oberschenkel 28 B17 Eingriffe an Nerven außerhalb des Gehirns und Rückenmarks, Hirnnerven oder 144 anderen Teilen des Nervensystems ohne äußerst schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskelschwunderkrankung oder Nervenerkrankung ohne äußerst schwere oder schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen, Alter über 18 Jahre 29 I44 Einsetzen eines beide Gelenkknochen betreffenden Gelenkersatzes oder sonstige 144 Gelenkersatzoperation / -Revision am Kniegelenk 30 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 142 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 10 von 97

11 A Versorgungsschwerpunkte, Behandlungsmöglichkeiten, DARZ A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Das Friederikenstift ist ein freigemeinnütziges Krankenhaus in eigener Trägerschaft, das sich dem Diakonischen Werk der Ev.-luth. Landeskirche Hannover als Dachverband angeschlossen hat. Zugleich hat es enge Bindungen zu den Berufsgenossenschaften und behandelt deshalb viele Patienten mit Berufsunfällen. In allen Häusern und Einrichtungen des Friederikenstifts steht die fachgerechte und moderne Diagnostik und Therapie an erster Stelle. Zugleich bemühen wir uns jedoch, nicht nur die Erkrankung eines Patienten zu sehen, sondern soweit wie möglich auch die persönliche Situation zu berücksichtigen. Für alle Patientinnen und Patienten sind bei Bedarf auch Seelsorgerinnen und Seelsorger da. Ein Kreis ehrenamtlicher Mitarbeiter der Evangelischen Krankenhaushilfe, unsere "Grünen Damen und Herren", hilft, wo es nötig ist. Das Friederikenstift ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung und Akademisches Lehrkrankenhaus der medizinischen Hochschule Hannover. Wir verfügen über folgende Kliniken und Institute: Innere Medizin (incl. stationärer Palliativeinheit) Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Neurochirurgische Klinik Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Urologie Anästhesie und Intensivmedizin Strahlentherapie HNO-Belegabteilung Klinik für Diagnostik und interventionelle Radiologie Neurologische Klinik (incl. Stroke Unit) Durch eine enge Kooperation mit der Radiologischen Praxis am Marstall und der Nuklearmedizinischen Praxis wird eine gezielte und zügige Diagnostik ermöglicht. Eine detaillierte Darstellung des Leistungsspektrums und der Versorgungsschwerpunkte können Sie der Darstellung der einzelnen Kliniken ersehen. Von besonderer Bedeutung ist hier die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Im Friederikenstift bestehen folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Chefarzt-Ambulanzen (in den Chefarztpraxen) Instituts-Ambulanzen (ambulante Behandlung durch das Krankenhaus) Physiotherapie (ambulante Krankengymnastik) Vor- und nachstationäre Behandlungen (in Zusammenhang mit stationären Aufenthalten) Zentrale Notfallaufnahme für die Innere Medizin ambulante Palliativmedizinische Betreuung ambulante Krankenpflege procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 11 von 97

12 A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Klinik für Hand- und Plastische Chirurgie Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24h sichergestellt Apparategemeinschaft? Computertomographie Ja Ja Magnetresonanztomographie Ja Ja Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Ja Nein Positronenemissionstomographie Nein Nein Elektroenzephalogramm Ja Ja Angiographie Ja Nein Schlaflabor Nein Nein Kernspin Ja Ja Sonographie Ja Ja Röntgen Ja Ja Broncho-/Endoskopie Ja Ja Echoskopie/TEE Nein Nein Mikrobiologie Nein Nein A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft? Physiotherapie Ja Bewegungsbad Ja Balneophysikalische-Therapie Ja Dialyse Ja Logopädie Nein Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Nein Einzelpsychotherapie Nein Psychoedukation Nein Thrombolyse Ja Bestrahlung Ja A A Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik Blutdepot außerhalb/ extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 12 von 97

13 A Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten? Diabetikerschule? Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege? unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Geburtsvorbereitungskurse? unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen? unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum? Inkontinenzberatung? Pflegetelefonberatung? Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege? Mutter-Kind-Behandlung? Sonstige? Ambulante und stationäre Palliativmedizin BG-Check procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 13 von 97

14 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Innere Medizin B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Medizinisches Leistungsspektrum In der Medizinischen Klinik werden Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen innerer Organe behandelt. Unser Spektrum umfasst neben Notfallversorgung und internistischer Intensivmedizin die gesamte Breite der Inneren Medizin mit akuten und chronischen Erkrankungen. Wir verfügen über sehr umfangreiche diagnostische Möglichkeiten und setzen ein breites Arsenal an Behandlungsverfahren mit modernster Ausstattung ein. Schwerpunkte der Klinik sind die Behandlung von: Erkrankungen der Blutgefäße, Herzkrankheiten (Angiologie, Kardiologie) Lungen- und Atemwegserkrankungen (Pneumologie) Magen-Darm-Erkrankungen, Lebererkrankungen (Gastroenterologie) Tumorleiden (Onkologie) Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Palliativmedizin B-1.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte Die neu gegründete Palliativstation ist eng verbunden mit den Therapiemöglichkeiten der Inneren Medizin und ebenso Brücke zu ambulanten Palliativdiensten, Hospiz, Hausärzten und Palliativmedizinern. Sie stellt als integrierendes Modellprojekt ein neuartiges und für die betroffenen Schwerkranken vorteilhaftes Behandlungsund Versorgungskonzept dar. In der palliativmedizinischen und onkologischen Versorgung besteht zudem eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Praxis für Strahlentherapie im Friederikenstift. Die medizinische Klinik hat mit den Verbänden der Krankenkassen einen Vertrag zur Einbeziehung in das Disease Managementprogramm Diabetes mellitus Typ 2 abgeschlossen. Es besteht eine enge klinische Kooperationen mit der interventionell radiologischen Praxis im Friederikenstift. Schwerpunkte der Praxis sind Diagnostik und Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und der diabetischen Makroangiopathie (Gefäßerkrankung) einschließlich perkutaner transluminaler Angioplastien (Erweiterung von Gefäßen), Stentimplantationen und intraarterielle Thrombolysen. Die Praxis bietet außerdem auch Verfahren im Rahmen von multimodalen onkologischen Therapiekonzepten an. Hierzu gehören transarterielle Chemoembolisationen sowie lokal ablative Behandlungsverfahren. B-1.3 Weitere Leistungsangebote Die Abteilung beteiligt sich an Qualitätssicherungsprogrammen für perkutane, transluminale Angioplastie, PTCAs und Herzschrittmacher-Operationen. Zugleich werden in einem weiteren Programm ambulant erworbene Pneumonien evaluiert. Darüber hinaus führen wir wöchentlich Tumorkonferenzen durch, an der alle in die Behandlung von Tumorerkrankungen eingebundenen Disziplinen des Hauses ebenso beteiligt sind wie niedergelassene Onkologen. Die Konferenz ermöglicht kurzfristig interdisziplinäre Therapieentscheidungen und gewährleistet zugleich eine effektive Qualitätskontrolle onkologischer Therapieverfahren. In monatlichem Rhythmus wird eine klinisch pathologische Konferenz einberufen, in der seltene Krankheitsbilder interdisziplinär besprochen werden und mit zytologischen und pathologischen Befunden korreliert werden. Sie gewährleistet einen hohen Qualitätsstandard und interdisziplinären Dialog auch in der Behandlung seltenerer Erkrankungen. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 14 von 97

15 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. G60 Krebs der Verdauungsorgane F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps E77 Sonstige Infektionen oder Entzündungen der Atmungsorgane G49 Dickdarm- oder Magenspiegelung, weniger als 3 Belegungstage G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der 154 Verdauungsorgane 6. F67 Bluthochdruck G48 Dickdarmspiegelung, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren oder 115 schweren Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder komplizierendem Eingriff 8. F71 Leichte oder mittlere Herzrhythmusstörung oder Erregungsleitungsstörungen des 108 Herzmuskels 9. F74 Schmerzen in der Brust oder im Brustbereich E71 Geschwülste der Atmungsorgane 94 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer (dreistellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. I50 Herzinsuffizienz (Herzschwäche) C18 Bösartige Neubildung des Dickdarms J18 Pneumonie (Lungenentzündung), Erreger nicht näher bezeichnet K29 Gastritis und Duodenitis (Magen und Darmentzündung) C16 Bösartige Neubildung des Magens I10 Essentielle (primäre) Hypertonie (Bluthochdruck) C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge I21 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) R07 Hals- und Brustschmerzen F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 90 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder 930 der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Dickdarmspiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Nicht komplexe Chemotherapie Hochenergetische Strahlentherapie mittels Telekobaltgeräten, Linearbeschleunigern Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel Operationen an den Gallengängen mit einem röhrenförmigen Bildgebenden 186 optischen Instrument mit Lichtquelle (=Endoskop), eingeführt über den oberen Verdauungstrakt Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung 183 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 15 von 97

16 Allgemeine Chirurgie B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Medizinisches Leistungsspektrum Das Leistungsangebot umfasst das gesamte Spektrum der Allgemein- und Visceralchirurgie (Bauchchirurgie) sowie die periphere Gefäßchirurgie. Die Untersuchungen und die Behandlungsplanung erfolgten in enger Zusammenarbeit mit den Kliniken und Institutionen des Friederikenstiftes, so dass durch die fachübergreifende Nutzung von Technik und Wissen eine zeitgemäße Behandlung ermöglicht wird. Das Leistungsangebot umfasst das gesamte Spektrum der Allgemein- und Visceralchirurgie (Bauchchirurgie) sowie die periphere Gefäßchirurgie. Die Untersuchungen und die Behandlungsplanung erfolgten in enger Zusammenarbeit mit den Kliniken und Institutionen des Friederikenstiftes, so dass durch die fachübergreifende Nutzung von Technik und Wissen eine zeitgemäße Behandlung ermöglicht wird. B-1.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte Eingriffe an der Schilddrüse bilden einen Schwerpunkt im Behandlungsspektrum. Durch genau festgelegte Abläufe der chirurgischen Behandlung und der Pflege auf der Station werden Sicherheit und Transparenz für den betroffenen Patienten gewährleistet. In einem weiteren Schwerpunkt werden sowohl die entzündlichen wie auch die bösartigen Erkrankungen des Verdauungstraktes mit den Organen Speiseröhre, Magen, Dünn- und Dickdarm, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse behandelt. Gerade bei den bösartigen Erkrankungen bildet die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Radiologie und Strahlentherapie, mit der Gastroenterologie und Onkologie als Teilgebiet der Inneren Medizin die Grundlage der Behandlung. In einer regelmäßigen interdisziplinären Tumorkonferenz werden unter Beachtung neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse und internationaler Leitlinien die Behandlungsabläufe festgelegt. Dabei kann auch vor einer notwendigen Operation eine Vorbehandlung durch Bestrahlung und Chemotherapie sinnvoll sein, um die langfristigen Heilungschancen zu verbessern. Gerade in der Behandlung des Mastdarmkrebs bestehen hier erfolgversprechende Ansätze, um auch die Schließmuskelfunktion zu erhalten. Sofern die Anlage eines künstlichen Darmausganges unumgänglich ist, wird bereits im Krankenhaus eine speziell ausgebildete Stomatherapeutin in den Behandlungsablauf miteinbezogen, was den Übergang in eine langfristige ambulante Betreuung erleichtert. Auf dem Gebiet der laparoskopischen Chirurgie liegt ein wesentlicher Schwerpunkt in der operativen Behandlung des Gallensteinleidens. In geeigneten Fällen erfolgen Dickdarmoperationen unter laparoskopischer Assistenz, um die Belastung durch den Eingriff zu vermindern. Leistenbrüche werden nicht endoskopisch, sondern über einen offenen operativen Zugang operiert, der Hauptvorteil der modernen Hernienchirurgie liegt in der Verwendung von Kunststoffnetzen zur Verstärkung der Bauchdecke. Bei dem offenen Zugang zur Hernienchirurgie ist vielfach eine örtliche Betäubung unter Anästhesieüberwachung möglich, eine Vollnarkose kann vermieden werden. procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 16 von 97

17 B-1.3 Weitere Leistungsangebote Der Bereich der Gefäßchirurgie umfasst Eingriffe an den Schlagadern und den Venen. Insbesondere werden in enger Kooperation mit der Neurologischen Klinik Eingriffe an der Halsschlagader durchgeführt. Die operative Rekonstruktion der Bauch- und Beckenschlagader bei Verschlusskrankheit wie auch bei Aneurysmen sowie rekonstruktive Eingriffe am Ober- und Unterschenkel stellen einen weiteren wichtigen Schwerpunkt der Gefäßchirurgie dar. Diagnostik, OP-Planung sowie im Bedarfsfall Ballonkatheterdilatation und Stentimplantation erfolgen in Zusammenarbeit mit spezialisierten Fachärzten für Radiologie der mit dem Friederikenstift verbundenen radiologischen Gemeinschaftspraxis am Marstall. Krampfaderchirurgie sowie die Shuntchirurgie zur Behandlung mit der künstlichen Niere werden in vielen Fällen ambulant durchgeführt. Sprechstundentätigkeit mit Beratung auf dem Gebiet der Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie durch den Chefarzt. Die Klinik nimmt an folgenden Programmen externer Qualitätssicherungen teil: 1. Operationen an der Halsschlagader (Niedersächsische Krankenhausgesellschaft). 2. Operationen an der Gallenblase (Niedersächsische Krankenhausgesellschaft). 3. Postoperative Wundinfektionen (Institut für Hygiene Universität Berlin). 4. Behandlung des Dickdarmkrebses und des Mastdarmkrebses (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie). Weiterhin wurden in der Klinik in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsmanagement Ablaufpfade für Schilddrüsenoperationen, Leistenbruchoperationen und Dickdarmoperationen erarbeitet und eingeführt. Durch die Anwendung und Einhaltung dieser Ablaufpfade werden die Behandlungsmaßnahmen dem Patienten transparent gemacht, das vorgegebene pflegerische und ärztliche Vorgehen gewährleistet einen hohen Qualitätsstandard und berücksichtigt darüber hinaus die Vorgabe einer wirtschaftlichen Vorgehensweise. B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. H14 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische 153 Gallenblasenentfernung) 2. F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine G18 Eingriffe an Dünn- oder Dickdarm G24 Eingriffe bei Eingeweidebrüchen an Bauchwand, Nabel oder anderen Stellen, Alter 118 über 0 Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Eingeweidebrüche an den Leisten- oder Schenkeln, Alter über 0 Jahre oder unter 56 Jahre oder Eingriffe bei Eingeweidebrüchen 5. K12 Eingriffe an der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Schilddrüsenzungengang außer 96 bei Krebs, ohne äußerst schwere oder schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen 6. G23 Blinddarmentfernung außer bei Bauchfellentzündung ohne äußerst schwere oder 73 schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen 7. J64 Infektion oder Entzündung der Haut oder Unterhaut G26 Sonstige Eingriffe am After J11 Sonstige Eingriffe an Haut, Unterhaut oder weiblicher Brust G65 Verstopfung des Verdauungstrakt (z. B. Darmverschluss, Verwachsungen, Gallensteinverschluss) 52 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 17 von 97

18 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer (dreistellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. I70 Atherosklerose K80 Gallenblasensteine K40 Leistenbruch K56 Paralytischer Ileus (Darmverschluß) und mechanischer Ileus K35 Akute Blinddarmentzündung E04 Sonstige nichttoxische Schilddrüsenvergrößerung C18 Bösartige Neubildung des Dickdarms K57 Divertikulose (Darmwand-Ausstülpungen) des Darmes L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel C20 Bösartige Neubildung des Enddarms 53 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer Gallenblasenentfernung Teilweise Entfernung des Dickdarmes Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten Blinddarmentfernung Operation an der Schilddrüse mit teilweiser Schilddrüsenentfernung (z.b. operative 92 Entfernung von erkranktem Gewebe) Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Rektumresektion (Entfernung des Enddarms) unter Sphinktererhaltung (Erhalt des 31 Schließmuskels) Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer 31 Operationsnarbe austreten Einschneiden oder Entfernen von Gewebe der Region um den Darmausgang Operative Eröffnung der Bauchhöhle oder Eröffnung des rückenseitigen Bauchfelles 29 (z.b. zur Tumorsuche oder zur Ableitung von Bauchflüssigkeiten) procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 18 von 97

19 Unfallchirurgie B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Medizinisches Leistungsspektrum Primär- und Sekundärversorgung von Unfallverletzten und Schwerunfallverletzten (incl. Becken- und Wirbelsäulenverletzungen) Behandlung von schweren Gelenkerkrankungen und -verletzungen (arthroskopisch und offene Chirurgie) Schulterchirurgie Endoprothetik (Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie, Sprunggelenk) Septische und rekonstruktive Chirurgie (mit Knochensegmenttransport-verfahren, Korrekturosteotomien, septische Endoprothesenwechsel, akute und chronische Knochen- und Gelenkentzündungen), Medizinische und berufliche Rehabilitation von Unfallverletzten in der Berufsgenossenschaftlichen Sonderstation Bad Münder/Hachmühlen (komplexe stationäre Rehabilitation, KSR, berufsgenossenschaftlich stationäre Weiterbehandlung BGSW) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: -D-ärztliche Sprechstunde, Spezialsprechstunden, Sprechstunden der Berufsgenossenschaften mit Rehasprechstunde. Tägliche allgemeine Sprechstunde, Spezialsprechstunden für Schulter-, Ellenbogen, Knie, Sporttraumatologie, Endoprothetik), Orthopädische Schuhversorgung, Prothesenversorgung nach Amputation, Ambulante und teilstationäre Rehabilitation in der Berufsgenossenschaft-lichen Sonderstation in Bad Münder/Hachmühlen, Ambulante Rehabilitation in der Ambulanten Reha Friederikenstift GmbH, Ambulante Operationen: Metallentfernungen, Frakturen, Gelenkspiegelungen (Schulter, Ellenbogen, Knie, Sprunggelenk), Ganglien, Exostosen, Knochenzysten. B-1.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte Interdisziplinäres Wirbelsäulenzentrum (Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Orthopädie sowie den Abteilungen für Neurologie, Radiologie, Geriatrie, Psychosomatik, Allgemein- und Gefäßchirurgie, Anästhesiologie) Interdisziplinäres septisches Zentrum in Kooperation mit der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Behandlungszentrum der Berufsgenossenschaften: - Primär- und Sekundärversorgung von Unfallverletzten - Umfassende unfallchirurgische und berufliche Rehabilitation in Verbindung mit dem Reha-Management der BGen (Berufsgenossenschaften) - Interdisziplinäres Wirbelsäulenzentrum - Behandlung und Beratung bei Gelenkerkrankungen, Lungenerkrankungen, Blasentumoren, - "Case Management" im Rahmen der lebenslangen Betreuung von Schwerverletzten B-1.3 Weitere Leistungsangebote Externe Qualitätssicherung der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des Robert-Koch-Institutes, Berlin, Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen, Polytraumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Tägliche Indikations- und Komplikationsbesprechung mit klinikinterner Komplikations- und Infektionsstatistik procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 19 von 97

20 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten oder Verstauchung, Zerrung oder Verschiebung an 288 Hüftgelenk, Becken oder Oberschenkel 2. I16 Sonstige Eingriffe am Schultergelenk I21 Operation zur Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial am Hüftgelenk oder 261 Oberschenkel oder komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk oder Unterarm 4. I13 Komplexe Eingriffe am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein oder am 215 Sprunggelenk 5. I48 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne 163 Gelenkversteifung, ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen 6. I44 Einsetzen eines beide Gelenkknochen betreffenden Gelenkersatzes oder sonstige 144 Gelenkersatzoperation / -Revision am Kniegelenk 7. I57 Mäßig komplexe Eingriffe an Oberarm, Schienbein, Wadenbein oder Sprunggelenk I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk B80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) I24 Spiegelung von Gelenkshöhlen (=Arthroskopie) einschließlich Gewebeprobeentnahme oder sonstige Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk oder Unterarm 114 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. M25 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert S52 Fraktur (Bruch) des Unterarmes M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] S82 Fraktur (Bruch) des Unterschenkels, einschließlich des oberen 262 Sprunggelenkes 5. S72 Fraktur (Bruch) des Femurs (Oberschenkelknochens) S42 Fraktur (Bruch) im Bereich der Schulter und des Oberarmes M16 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M75 Schulterläsionen (Verletzungen) S06 Intrakranielle Verletzung T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 142 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 20 von 97

21 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung 290 von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung 262 (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte 235 Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) Wiederbefestigung und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes mittels 233 Gelenkspiegel (=Arthroskop) Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben 175 (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur 173 Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externe Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk Wiederbefestigung oder Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenks mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 99 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 21 von 97

22 Neurochirurgie B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Medizinisches Leistungsspektrum Die Neurochirurgische Klinik wird belegärztlich in kollegialer Leitung von den 6 Neurochirurgen der Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie geführt. Die Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie befindet sich in unmittelbarer Nähe des Friederikenstiftes in der Calenberger Esplanade 1 und ist zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000. Die Patienten der Praxis werden individuell durch den Neurochirurgen ihrer Wahl betreut. Dieser leitet die Diagnostik ein, plant mit dem Patienten die erforderliche Therapie und führt sie dann, falls gewünscht, persönlich durch. Sollte eine stationäre Therapiemaßnahme notwendig werden, so wird diese in der Neurochirurgischen Klinik im Friederikenstift durchgeführt. Auch in der Klinik werden die Patienten von dem Neurochirurgen behandelt, den sie bereits von der Praxis her kennen. Leistungsspektrum der Neurochirurgischen Klinik im Friederikenstift Hannover: Wirbelsäulenchirurgie: Bandscheibenoperation an Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (alle Verfahren) Versteifung der Wirbelsäule bei schmerzhaften Bewegungssegmenten oder Wirbelgleiten Operation des engen Wirbelkanals Tumorchirurgie der Wirbelsäule einschließlich Wirbelkörperersatz und Stabilisierung Bandscheibenersatzoperation an der Hals- und Lendenwirbelsäule Wirbelaufbau mit Knochenzement bei Wirbeleinbrüchen Minimalinvasive Verfahren (z.b. endoskopische Bandscheibenoperation) Operationsvorbereitende Diagnostik (Myelographien, Diskographien) CT-gestützte Biopsien Chirurgie des Kopfes Versorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Entlastung Raum fordernder Blutungen des Gehirns z.b. bei Schlaganfall Stereotaktische Biopsien am Gehirn (computergesteuerte Gewebsentnahme bei Raum fordernden Prozessen zur Therapieplanung) Tumorchirurgie an Großhirn, Hypophyse, Kleinhirn und Kleinhirnbrückenwinkel Hirnwasserableitende Eingriffe Rekonstruktive Eingriffe bei Hirnnervenverletzungen sowie plastische Korrekturen bei Gesichtsnervenlähmungen Periphere Nerven-Chirurgie Tumorchirurgie am peripheren Nerven Rekonstruktive Eingriffe bei Arm- und Beinnervenverletzungen ggf. Nerventransplantationen Entlastung peripherer Nerven z.b. Karpaltunnelsyndrom oder Ulnarisrinnensyndrom (Entlastung von Nerven an Engpassregionen) Interventionelle Schmerztherapie Implantation von rückenmarksnahen Stimulationselektroden Implantation von Elektroden zur peripheren Nervenstimulation Implantation von Katheter-Pumpensystemen zur Behandlung von Schmerz und Spastik Perkutane Thermokoagulation bzw. Ballonkompression sowie Glyzerin-Neurolyse des Ganglion Gasseri bei Trigeminusneuralgie (anfallsartige, meist einseitige Schmerzen des Gesichtsnerven) Dekompressions-OP nach Jannetta bei Trigeminusneuralgie und Facialisspasmus (Abpolsterung des Nerven im Kopfinneren) Maßnahmen zur Schmerzreduktion bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen bzw. Nervenschmerzen durch gezielte Wärme- bzw. Kälteanwendung (Wirbelgelenksdenervation) Intradiskale Therapien (Laser, IDET) CT-gesteuerte Nervenwurzelblockaden (PRT), Wirbelgelenksdenervationen und Sympathikusblockaden procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 22 von 97

23 B-1.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte Neben der allgemeinen Neurochirurgie haben wir folgende Schwerpunkte: Eingriffe bei degenerativen und raumfordernden Prozessen der Wirbelsäule, z.b. Bandscheibenvorfälle, Spinalstenosen und Instabilitäten mit mikrochirurgischen bzw. minalinvasiven Operationstechniken, Neurotraumatologie einschließlich Arm-Plexus-/periphere Nervenchirurgie, interventionelle Schmerztherapie des zentralen und peripheren Nervensystems In der neurochirurgischen Belegabteilung ist eine kontinuierliche Aufnahme von Innovationen in das Operationsspektrum gewährleistet. B-1.3 Weitere Leistungsangebote Qualitätssichernde Maßnahmen: Teilnahme am interdisziplinären "Qualitätszirkel Schmerztherapie" zur Erarbeitung einer standardisierten Schmerztherapie in Bezug auf Tumorschmerzpatienten, chronische Schmerzpatienten und postoperatives Schmerzmanagement, die für das gesamte Friederikenstift Gültigkeit hat. Kontinuierliche Aktualisierung der Pflegestandards Teilnahme an der Tumorkonferenz Regelmäßige interne Fachdiskussionen Wöchentliche interne Assistentenweiterbildung Wöchentliche Röntgenbesprechung Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 der Bereiche Diagnostik, Therapie, Ambulante Operationen, Spezielle Schmerztherapie der Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie Individuelle zertifizierte Fortbildungen der Ärzte Vorteile der qualitätssichernden Maßnahmen: Vermeidung von Fehlern und Optimierung der Abläufe Kontinuierliche Verbesserung der Therapien Kontinuierliche Weiterbildung der Ärzte und Mitarbeiter B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. I56 Sonstige Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere Komplikationen oder 572 Nebenerkrankungen, ohne komplexen Eingriff 2. I53 Sonstige Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere Komplikationen oder 293 Nebenerkrankungen, mit komplexem Eingriff 3. I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. 126 B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 4. B14 Mäßig komplexe Schädeleröffnung I49 Operative Verbindung von Wirbelkörpern ohne äußerst schwere oder schwere 114 Komplikationen oder Nebenerkrankungen 6. B17 Eingriffe an Nerven außerhalb des Gehirns und Rückenmarks, Hirnnerven oder 42 anderen Teilen des Nervensystems ohne äußerst schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskelschwunderkrankung oder Nervenerkrankung ohn 7. B02 Eröffnung des Schädels oder komplexe Wirbelsäulen-Operation B18 Eingriffe an Wirbelsäule oder Rückenmark außer bei Krebs, ohne äußerst schwere 29 oder schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder Revision einer Liquorableitung aus dem Gehirn oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskelschwunderkrankung oder Nerven 9. I10 Sonstige Eingriffe an der Wirbelsäule (z. B. Bandscheibenoperation) mit äußerst 26 schweren Komplikationen oder Nebenerkrankungen 10. X06 Sonstige Eingriffe bei anderen Verletzungen 17 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 23 von 97

24 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. M51 Sonstige Bandscheibenschäden M48 Sonstige Spondylopathien G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] M54 Rückenschmerzen M50 Zervikale Bandscheibenschäden M43 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens M47 Spondylose T85 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder 41 Transplantate 9. G56 Mononeuropathien der oberen Extremität S32 Fraktur (Bruch) der Lendenwirbelsäule und des Beckens 33 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer Entfernen von erkranktem Bandscheibengewebe Operatives Freilegen eines Zugangs zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein oder 260 zum Steißbein Inzision, Resektion und Destruktion an intrakraniellen Anteilen von Hirnnerven und 126 Ganglien: Destruktion Operationen am spinalen Liquorsystem: Implantation oder Wechsel eines Katheters 99 zur intrathekalen und epiduralen Infusion: Permanenter Katheter zur Dauerinfusion Operative Wirbelsäulenversteifung Sonstige Operationen an der Wirbelsäule Offene Reposition der Wirbelsäule mit Osteosynthese: Sonstige Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.b. 40 bei chronischen Schmerzen) Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: 39 Facettendenervation Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen: Implantation oder Wechsel eines Neurostimulators zur epiduralen Rückenmarkstimulation: Einzelelektrodensystem 38 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 24 von 97

25 Plastische Chirurgie B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Medizinisches Leistungsspektrum Wir bieten das gesamte Spektrum der Plastischen Chirurgie inklusive Mikrochirurgie, Verbrennungsmedizin und Ästhetischer Chirurgie sowie die Handchirurgie an. Wir haben einen intensiven Konsiliardienst mit anderen Häusern der Region. Ein 24h- Replantationsdienst wird sichergestellt. Unser Patientengut umfasst sowohl Kleinkinder (z.b. Handfehlbildungen, abstehende Ohren, Tumoren), geriatrische Patienten (Dekubiti, Ulcera cruris), Frischverunfallte (schwere Handverletzungen) und Selbstzahler (Straffungsoperationen, Liposuction). Wir pflegen eine sehr enge Zusammenarbeit mit den BGn. Für die genannten Möglichkeiten bieten wir zahlreiche Spezialsprechstunden an, um zu einer optimalen Versorgung und Steuerung zu kommen. Neben einem Ambulanz-OP-Saal operieren wir in 2 weiteren Sälen. B-1.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte Traditionsgemäß ist die Handchirurgie ein besonderer Schwerpunkt der Abteilung. Weiterhin wird das gesamte Gebiet der Plastischen Chirurgie durchgeführt, insbesondere Brustoperationen, Körperhaut- und Defektdeckungen jeder Art. B-1.3 Weitere Leistungsangebote Wir nehmen am Qualitätssicherungsprogramm Brustchirurgie unseres Berufsverbandes, der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen teil. Außerdem sind wir Teilnehmer am Qualitätsprogramm Handchirurgie der BGn. Regelmäßige Begehungen seitens unseres Berufsverbandes werden durchgeführt. Wir veranlassen eine wöchentliche Komplikationsbesprechung ebenso wie eine Infektionsbesprechung. B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk oder Hand B17 Eingriffe an Nerven außerhalb des Gehirns und Rückenmarks, Hirnnerven oder 95 anderen Teilen des Nervensystems ohne äußerst schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskelschwunderkrankung oder Nervenerkrankung ohn 3. I26 Sonstige Eingriffe an Handgelenk oder Hand B05 Operation zur Druckentlastung bei Nerveneinklemmung im Handgelenksbereich (= 85 Karpaltunnelsyndrom) 5. J22 Sonstige Hauttransplantation oder Abtragung oberflächlicher abgestorbener 48 Gewebeteile ohne komplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen 6. X06 Sonstige Eingriffe bei anderen Verletzungen I58 Eingriffe am Weichteilgewebe ohne äußerst schwere oder schwere Komplikationen 42 oder Nebenerkrankungen 8. I23 Operation zur Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial außer an Hüftgelenk 31 oder Oberschenkel 9. J64 Infektion oder Entzündung der Haut oder Unterhaut I28 Sonstige Eingriffe am Bindegewebe 30 procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 25 von 97