1.) Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Falls vorhanden, wie lauten die schulmedizinischen Diagnosen?

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1 Hier ist Platz für Ihr Foto FRAGEBOGEN Name: Vorname: Straße: PLZ / Wohnort: Hausarzt: Zahnarzt: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon Beruf: Fax: Mobil: Pers. (Bitte unbedingt angeben): Homepage: Wie sind Sie auf uns gekommen? Hat Sie jemand empfohlen? Wenn ja, wer? Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK, usw.) O Privatversicherung Welche: O Priv. Zusatzversicherung für Heilpraktiker O Beihilfe O Post B Beruf/Schulklasse: Familienstand: Kinder (mit Alter): Bei Kindern Name d. Rechnungsempfängers: Hilfe: Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Wichtig!!! Bitte schreiben Sie hinter jedes der Symptome eine Nummer von 1 bis 10 (1 = sehr sehr gering, 10 = extrem stark) und in welchem Jahr es zum ersten Mal aufgetreten ist (z.b. Blähbauch 7 seit 2002). Dann können wir Ihre Probleme besser einordnen. 1.) Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Falls vorhanden, wie lauten die schulmedizinischen Diagnosen? 2.) Aktuelle Medikamente, Menge der Einnahme (bitte Beipackzettel mitbringen) Name? Warum? Wie häufig? Seit wann? 3.) Was kann der eventuelle Auslöser der Beschwerden kurz vor deren Auftreten gewesen sein? (z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trennung, Trauer, Operation, Medikamente etc.)

2 4.) Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (Großeltern, Eltern, Geschwister, Onkel, Tanten) (ms=mütterlicherseits / vs=väterlicherseits)durch diese Fragen werden wir familiäre Belastungen klären. O Osteoporose Wer? O Nierensteine Wer? O Herzkrankheiten Wer? O Gallensteine Wer? O Gefäßkrankheiten Wer? O Gicht Wer? O Schlaganfall Wer? O Allergien Wer? O Asthma Wer? O Schuppenflechte Wer? O Diabetes Wer? O Neurodermitis Wer? O Krebs Wer? O Schilddrüsenstörungen Wer? O Rheumatismus Wer? O Depressionen o.ä. Wer? 5.) Welche Impfungen haben Sie in den letzten Jahren bekommen? Gab es Reaktionen? 6.) Wurden Erkrankungen schon einmal mit Antibiotika/Kortison behandelt? Falls ja, wann und für welche Erkrankung? Erkrankung: Wann: Therapie: 7.) Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Reaktion auf Pollen / In welchen Monaten? Kopf - Hals Leiden Sie unter Kopfschmerzen/Schwindel? Falls ja wie und wie häufig? Selten, oft, zyklusabhängig (Lebensmittel und belasteter Stoffwechsel verursachen häufig Probleme im Kopf) Auslöser der Kopfschmerzen? Was verbessert? Was verschlechtert? Haare Augen Grauer Star O rechts O links Grüner Star O rechts O links Makuladegeneration O rechts O links kurz-/weitsichtig O rechts O links Sehkraft lässt nach O rechts O links Brille O ja O nein O OP Wenn ja, wann: O OP Wenn ja, wann: O OP Wenn ja, wann: Ohren Nase Mandeln Schilddrüse Mittelohrentzündung, Schwerhörigkeit, Geräusche, Tinnitus, Hörvermögen nimmt ab Heuschnupfen, Allergien auf Nase verstopft (einseitig), Absonderung der Nase wässrig, schleimig, eitrig, grünlich, manchmal Nasennebenhöhlenentzündungen, Polypen, OP? Wenn ja, wann? Operation, manchmal Mandelentzündungen als Kind/heute, Halsschmerzen, Mundgeruch, belegte Zunge Überfunktion, Unterfunktion, M. Basedow, Hashimoto, Vergrößerung Operation -Wann? Zähne/Kiefer bitte Zutreffendes ankreuzen Wurden Amalgamfüllungen entfernt? O Ja O Nein Wann? Wurde Amalgam ausgeleitet? O Ja O Nein Womit wurde ausgeleitet? Zahnfleischblutung O Ja O Nein Weisheitszähne gezogen O Ja O Nein Welche? Gibt es wurzelbehandelte/tote Zähne? O Ja O Nein Welche? Parodontitis O Ja O Nein

3 Zahnfüllmaterialien aktuell O Amalgam O Gold O Kunststoff O Keramik O Implantate O Prothese Knackt/schmerzt das Kiefergelenk (li./re., Geräusche)? Tragen Sie eine Aufbissschiene? O Ja O Nein Rumpf - Organe Brust Beschwerden, Knoten, Zysten, Krebs; Letzte Mammographie am: Herz Unklare Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen, Schmerz, Bypass, Stent, Verkalkung bekannt Blutdruck/ Ist Ihr Blutdruck eher: O hoch O tief O normal Puls Messen Sie selbst? O Ja O Nein Ergebnis: Wann zuletzt gemessen? Lunge Leber Galle Magen Darm Bronchitis, manchmal Husten, Asthma Entzündung Hepatitis (A/B/C), Fettleber, Alkohol wird schlechter vertragen als früher Steine, Koliken, Operation (Jahr ), Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Sodbrennen, Helicobacterinfektion Pilze, Hämorrhoiden, Blähungen, Reizdarm, Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn, Juckreiz am Darmausgang (Bitte Zutreffendes unterstreichen.) Stuhlgang O täglich O alle 2 Tage O alle 3 Tage O alle 4 Tage O unregelmäßig Neigung zur Verstopfung, Neigung zum Durchfall, Stuhl hell, dunkel, übelriechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, Gefühl nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft, brauche viel Papier/Toilettenbürste usw., riecht nach Nieren Blase Harn Nierensteine/Gries, Zysten, Entzündungen, Stechen im Rücken links / rechts Reizungen, (chronische) Entzündungen Viel, wenig, häufig, kann nicht halten, schaumig Geruch/Farbe (besonders morgens) Arme Beine Rücken Haut Arme Beine Rücken Haut/Nägel Schmerzen, Kribbeln, kalte Hände, Schulterschmerz rechts / links Besenreiser, Krampfadern (OP? Wann: ) Knieschmerzen rechts/links, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Schmerzen durch Bewegung, morgendlicher Anlaufschmerz (Rücken, Beine) Verspannungen, Rheuma, Schmerzen HWS / BWS / LWS, Hexenschuss, Ischias, Skoliose Pickel, Hautjucken, Warzen, Pilze, Nagelbettentzündung, Ekzeme, brüchige Nägel Hautallergien auf (Creme, Nickel etc.): Haben Sie Narben? Wenn ja, wo?

4 Gynäkologischer / urologischer Bereich Gynäkologie Menses Ausfluss keinen, stark, weiß, gelb, wund machend, färbt die Wäsche, Schmerzen, Eierstockentzündungen Geburten; wann: Übelkeit in der Schwangerschaft: Abtreibungen; wann: Fehlgeburten: Tumore( ), Zysten( ), Myome( ), Pilze( ) (Bitte ggf. Jahreszahl angeben.) Wann die letzte: Regelblutung ist stark, schwach, dauert lange Abstand der Regelblutungen Tage Beschwerden vor nach während der Regel welche: Zwischenblutungen Nehmen Sie Verhütungsmittel? O ja O nein Welche? Seit wann? Klimakterische Beschwerden O Hitzewallungen O Nachtschweiß Wenn ja, welcher Art? O Trockene Schleimhäute Wann war Ihr letzter Frauenarzttermin? Befund: Prostata Vergrößert, Entzündungen - gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen, Strahl schwach OP? Wenn ja, wann? Letzter PSA-Wert: Sexualität. Allgemeines Schlaf Schlaflosigkeit, Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, werde zu früh wach, spreche im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiße, heiße Füße, Zähneknirschen, müde trotz ausreichend Schlaf, Kernschlafzeit von bis.. Uhr Träume Sportarten Welche? Wie häufig? Wie halten Sie Ihre Muskulatur fit? (z.b. Krafttraining, Fitnesscenter) Ernährung Verlangen nach: Süß, Sauer, Pikant, Salzig, Fleisch, Eier, Obst, Nikotin, Alkohol Abneigungen gegen: Süß, Sauer, Pikant, Salzig, Fleisch, Alkohol Lebensmittelallergien? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? (vegetarisch etc.) Rauchen Ja / Nein / bis wann? Wie viele? Passivraucher? Alkohol Wie häufig? Was? Wie viel? Trinken Wie viel Flüssigkeit genau trinken Sie pro Tag? Welche Menge trinken Sie? (Liter) Wasser Tee Kaffee Saft Aktuelles Gewicht? Wunschgewicht? Zu-/Abgenommen seit: Körpergröße? Zeckenbiss(e)? O ja O nein Wann?

5 Welche Therapien wurden bei Ihnen schon ausprobiert (auch biologisch z.b. Sauerstoff, Infusionen, Spritzen, Medikamente)? Wie beurteilen Sie Ihren Fitnesszustand? (1 = sehr gut, 10 = sehr schlecht)? Wie beurteilen Sie Ihre derzeitige seelische Verfassung? (1 bis 10) Ich fühle mich eher: überfordert, unterfordert, überlastet, unausgeglichen, glücklich, gesund, ungesund, zu dick, zu dünn, energievoll, energiearm, müde, zu häufig krank, tagsüber müde, vermindert leistungsfähig, niedergeschlagen, antriebslos, hoffnungslos, vergesslich, zu unsportlich (bitte Zutreffendes unterstreichen) Haben Sie seelischen Kummer? O mit dem Partner O am Arbeitsplatz O mit den Kindern O wirtschaftliche Sorgen O mit den Eltern/Schwiegereltern O Zukunftsängste Was muss geändert werden, damit es Ihnen bezüglich Ihres Kummers besser geht (ggf. Rückseite benutzen)? Was wissen Sie über Ihre Blutwerte? Wann war der letzte Bluttest? Kennen Sie Ihre Blutgruppe? Ggf. bitte angeben! O A O B O AB O 0 Chronologische Krankengeschichte!

6 ERNÄHRUNGSBERICHT des PATIENTEN Bitte ausgefüllt zum Ersttermin mitbringen! Frau / Herr / Kind geb. Größe: Gewicht: Ich esse morgens (bitte Uhrzeit angeben): 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag Ich esse mittags: 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag Ich esse abends: 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag Zwischendurch, spät abends: Getränke:

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