mit Boost weiterhin der Goldstandard nach brusterhaltender Operation eines Mammakarzinoms.

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1 Brustkrebs: Teilbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation Rolf Sauer 1, Frederik Wenz 2, Wulf Haase 3, Rainer Souchon 4, Marie-Luise Sautter-Bihl 5 Zusammenfassung Die Hauptindikation für eine Teilbrustbestrahlung nach brusterhaltender Chirurgie ist die umschriebene Dosisaufsättigung (Boost) der primären Tumorregion vor oder nach perkutaner Homogenbestrahlung der Brust. Überwiegend erfolgt der Boost mit Elektronenstrahlung; auch mit der interstitiellen Multikatheter- Brachytherapie liegen mehrjährige Erfahrungen vor. Die definitive Teilbrustbestrahlung unter Verzicht auf die Homogenbestrahlung der Brust ist derzeit als experimentell einzustufen. Das gilt auch für Patientinnen mit sehr niedrigem Risiko, nämlich ältere Frauen mit vermutlich günstiger Prognose. Alle hier diskutierten Verfahren interstitielle Multikathetertechnik, 3-D-konformale perkutane Strahlentherapie, Ballonkathetertechnik und die intraoperativen Bestrahlungen mit Elektronen (IOERT) oder Röntgen-Weichstrahltherapie sind akzelerierte Bestrahlungen mit einer deutlich verkürzten Behandlungszeit. Ihre biologische Effektivität, Nebenwirkungs- und chronische Komplikationsrate sind noch nicht abzuschätzen. Eine zeitlich verkürzte Teilbrustbestrahlung sollte deshalb ausschließlich kontrollierten, randomisierten Studien vorbehalten bleiben. Die Einschlusskriterien sind restriktiv zu wählen und werden erläutert. Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die weitaus meisten Brustkrebspatientinnen heute eine adjuvante systemische Hormon- oder Chemotherapie erhalten und dann die lokoregionalen Rezidive des Mammakarzinoms erst mit zeitlicher Verzögerung auftreten, ist eine abschließende Bewertung nicht zulässig. Es sind Daten aus prospektiv randomisierten Studien mit mehrjährigen Nachbeobachtungszeiten erforderlich. Bis dahin bleibt die postoperative Homogenbestrahlung der Brust in definierten Fällen mit Boost weiterhin der Goldstandard nach brusterhaltender Operation eines Mammakarzinoms. Schlüsselwörter: Mammakarzinom, brusterhaltende Therapie, Krebstherapie, Strahlentherapie, Brachytherapie Summary Breast cancer: partial breast irradiation after breast conserving surgery To date, the main role of partial breast irradiation after breast conserving surgery is to apply a local booster dose to the tumour bed before or after homogeneous external-beam whole breast irradiation. Boost irradiation is mainly applied with fast electrons from a linear accelerator, but has been successfully performed with interstitial multicatheter-implants for several years, too. Definitive partial breast irradiation of the tumour bed, by contrast, is still regarded as an experimental approach, even for elder patients with favorable prognostic features. All treatments discussed in this article interstitial multicatheterbrachytherapy, 3d-conformal external-beam irradiation, single-catheter brachytherapy with a balloon-catheter, intraoperative irradiation with fast electrons from a linear accelerator (IOERT) or with a 50 kv X-ray device are accelerated therapies with a significantly reduced overall treatment time. Their biological effectiveness as well as the rate of possible late side effects cannot be accurately assessed because data with sufficient follow-up are limited. For this reason partial breast irradiation is appropriate only in the context of a randomized controlled trial. Patient selection criteria need to be stringent. Since most breast cancer patients currently receive systemic hormonal treatment or chemotherapy, which may prolong the interval to local recurrence, a definitive appraisal of the published data is not admissible. Data from randomized controlled trials with adequate follow-up is necessary. In the meantime, postoperative whole breast irradiation with or without boost irradiation remains the gold-standard after breast conserving surgery. Key words: breast cancer, breast conserving surgery, cancer therapy, irradiation therapy, brachytherapy Die Lokaltherapie des lokal begrenzten Mammakarzinoms hat sich in den letzten 30 Jahren grundlegend verändert. Radikale Operationen wurden zunehmend von konservativen chirurgischen Strategien verdrängt, sodass heute die brusterhaltende Therapie (BET) mit nachfolgender Homogenbestrahlung der Brust (WBRT, whole breast radiotherapy ) bei Karzinomen bis 3 cm Größe Standard ist (1). Dabei beträgt die Standarddosis 45 bis 50,4 Gy (Einzeldosis 1,8 bis 2,0 Gy), in definierten Fällen mit erhöhtem Rückfallrisiko gefolgt von einer örtlichen Dosiserhöhung (Boost) mit 10 bis 20 Gy. Die Strahlentherapie senkt das Risiko für ein intramammäres Rezidiv auf etwa ein Viertel gegenüber der alleinigen Operation, das heißt innerhalb von acht bis zehn Jahren von 20 bis 40 Prozent auf 5 bis 10 Prozent (2). Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass die adjuvante Radiotherapie für 60 bis 80 Prozent der Patientinnen eine Übertherapie darstellt, weil diese kein lokales Rezidiv erleiden würden. Deshalb wurde die routinemäßige WBRT 1 Universitätsklinikum (Direktor: Prof. Dr. med. Rolf Sauer), Erlangen 2 Universitätsklinikum (Direktor: Prof. Dr. med. Frederik Wenz), Mannheim 3 St. Vincentius-Kliniken (Direktor: Dr. med. Wulf Haase), Karlsruhe 4 Allgemeines Krankenhaus (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Souchon), Hagen ggmbh 5 Städtisches Klinikum (Direktorin: Prof. Dr. med. Marie- Luise Sautter-Bihl), Karlsruhe für sämtliche Patientinnen nach brusterhaltender Operation (BEO) immer wieder hinterfragt, wohingegen die Sinnhaftigkeit einer Chemo- und Hormontherapie kaum diskutiert wird, obwohl auch hier nur ein kleinerer Teil der Frauen profitiert. In verschiedenen Studien wurde versucht, diejenigen Frauen zu identifizieren, die aufgrund vermeintlich günstiger Prognosekriterien keine Radiotherapie benötigen (3, 4, 5). Dies konnte nicht erreicht werden. Selbst bei älteren Patientinnen mit kleinen, hormonrezeptorpositiven Tumoren (< 1 cm Durchmesser) traten trotz Tamoxifen- Therapie innerhalb von acht Jahren 15 bis 16,5 Prozent Lokalrezidive auf, nach adjuvanter Radiotherapie dagegen nur in 3,6 bis 8 Prozent der Fälle. Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft 9 3. März 2006 A 539

2 Aufgrund der Beobachtung, dass nach BET die überwiegende Mehrzahl der In-Brust-Rezidive im selben Quadranten auftritt (6, 7, 8) und die sich distant in derselben Brust entwickelnden Karzinome häufig als Zweittumoren gedeutet werden, wird vermutet, dass es Patientinnen geben könnte, die mit einer Teilbrustbestrahlung allein ausreichend behandelt sind. Methoden der Teilbrustbestrahlung Teilbrustbestrahlungen sind zeitlich verkürzte Strahlenbehandlungen (APBI, accelerated partial breast irradiation ). Gegenwärtig werden für Teilbrustbestrahlungen folgende Indikationen diskutiert: Tumorgröße 3 cm (kein bilaterales oder Zweitkarzinom) unifokaler Tumor (keine Multifokalität oder Multizentrizität) tumorfreie Resektionsränder mit einem minimalen Sicherheitsabstand von > 2 mm (keine Gefäßinvasion) invasive duktale Karzinome (kein Paget-Karzinom, keine Hautinfiltration, keine extensive intraduktale Komponente [EIC]) oder limitiertes DCIS (Van-Nuys-Prognostic-Index (9): < 8 von 12) niedriges Tumorgrading (G1 und 2) keine Lymphangiosis carcinomatosa (L0) positiver Östrogen- und Progesteron-Rezeptor-Status negativer axillärer Lymphknotenstatus (pn0 oder pnmi) Alter 40 Jahre. Interstitielle Multikathetertechnik Bei der klassischen Multikatheter- Brachytherapie werden mehrere dünne Plastikkatheter in das Tumorbett und einen 20 mm breiten Sicherheitssaum eingeführt (Abbildung 1). Die Bestrahlung erfolgt in Nachladetechnik (Afterloading). Die Multikathetertechnik setzt eingehende klinische Erfahrungen bei der Zielvolumendefinition, Dosierung, Fraktionierung und besonders bei der Operation voraus. Die Vor- und Nachteile werden im Folgenden erläutert: Die große Flexibilität der Methode gestattet, ein Tumorbett nahezu jeder Form und Größe individuell konformiert mit der tumorbiologisch notwendigen Dosis zu belegen und das übrige Brustdrüsengewebe zu schonen. Die akute und chronische Toxizität sind minimal, das kosmetische Ergebnis ist auch langfristig ausgezeichnet. Da die Implantation aber erst sechs bis zwölf Wochen nach BEO erfolgt, sind geographische Fehler möglich. Die Dosisverteilung ist inhomogener als bei perkutanen Bestrahlungstechniken, sodass ein Risiko für Fettgewebsnekrosen und Hautveränderungen besteht. a Die interstitielle Multikatheter-Technik ist unter den Teilbrustbestrahlungen das einzige Verfahren, mit dem schon Verläufe von mehr als fünf Jahren vorliegen. Bei einem selektionierten Patientenkollektiv zeigte sich, dass gleiche Tumorkontrollraten erzielt werden können wie mit der WBRT (10, 11, 12, 13). Die lokale Kontrollrate beträgt 92,3 bis 100 Prozent. Gegenwärtig prüft die European Brachytherapy Breast Cancer Working Group der ESTRO in einer Phase-III-Studie, ob die alleinige Brachytherapie bei nach den genannten Kriterien ausgewählten Patientinnen gleichwertige Ergebnisse erbringt wie die herkömmliche WBRT. Dreidimensionale, konformale, externe Strahlentherapie Die dreidimensionale, externe Teilbrustbestrahlung gilt als Alternative zur interstitiellen Multikatheter-Brachytherapie (14, 15). Damit sollen ein zusätzlicher chirurgischer Eingriff vermieden, die Dosishomogenität verbessert, das Risiko von symptomatischen Fettnekrosen vermindert und das kosmetische Ergebnis verbessert werden. Mögliche Nachteile ergeben sich aufgrund der Beweglichkeit der Brust. So sind potenziell größere Bestrahlungsvolumina erforderlich, um das Zielvolumen nicht zu verfehlen. Das Tumorbett und ein 1 bis 2 cm breiter Sicherheitssaum werden über mehrere Einstrahlrichtungen mit 10 3,5 Gy- oder 5 6 Gy-Fraktionen bestrahlt. Bisher liegen lediglich Pilotstudien mit geringer Patientinnenzahl (14) und kurzer Nachbeobachtungszeit von 10 Abbildung 1: Multikatheter-Brachytherapie: Applizierte Hohlnadeln, die über eine Schablone (Template) geführt werden; a) laterale und b) ventrale Ansicht b bis 36 Monaten vor (14, 15). Deshalb ist über den Stellenwert dieses Verfahrens momentan noch keine Aussage möglich. Ballonkathetertechnik Mit dem Ballonkatheter ist neuerdings eine sehr einfach zu handhabende, allerdings nicht individualisierbare, intrakavitäre Teilbrustbestrahlung verfügbar. Ein mit Kochsalzlösung auffüllbarer Ballonkatheter enthält zentral eine Vorrichtung zur Aufnahme einer 192-Iridiumquelle. Er wird bei der BEO in die Resektionshöhle eingeführt (Abbildung 2), postoperativ aufgefüllt und in Afterloading-Technik beschickt. Bestrahlt wird ein 10 mm breites, sphärisch geformtes Volumen an fünf Tagen mit acht bis zehn Fraktionen. Die Methode ist einfach in der Handhabung und erfordert nur kurze Einarbeitungszeit. Dem stehen allerdings gewichtige Probleme gegenüber: A 540 Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft 9 3. März 2006

3 Während der Katheterimplantation sind die Tumorcharakteristika, der Resektions- und der axilläre Lymphknotenstatus noch nicht bekannt, sodass diese therapeutisch nicht berücksichtigt werden können. Das Bestrahlungsvolumen und die Dosimetrie sind standardisiert. Individuelle Zielvolumina lassen sich deshalb nicht formen. Die therapeutische Reichweite ist mit 10 mm nicht ausreichend, weil auch außerhalb eines Sicherheitssaums von 10 bis 20 mm je nach Tumorcharakteristik ein substanzielles Rezidivrisiko von bis zu 50 Prozent besteht (1, 2, 6). Für die intraoperative Strahlentherapie (IORT) stehen derzeit entweder Elektronenstrahlen eines Linearbeschleunigers oder eine spezielle Röntgen-Weichstrahlröhre zur Verfügung. Beide Methoden wurden sowohl für die lokale Dosisaufsättigung (Boost) vor perkutaner WBRT als auch für die alleinige Teilbrustbestrahlung nach BEO empfohlen. Begründet wird dieses Verfahren damit, dass die Strahlentherapie des Tumorbetts unmittelbar nach der Tumorentfernung erfolgen sollte und intraoperativ eine hochdosierte Strahlentherapie ohne wesentliche Belastung kritischer Strukturen grundsätzlich möglich ist. kungen applizierbar und wird von den Patientinnen akzeptiert. Aus Sicht der Autoren sind folgende Anmerkungen notwendig: Zum Zeitpunkt der IORT gibt es noch keine definitiven Informationen zur Beschaffenheit der Resektionsränder, zu den Tumorcharakteristika und zum Lymphknotenstatus. Dies erschwert die Auswahl der Patienten und die Bestrahlungsplanung. Die Präparation aller Parenchymanteile, die auch nach R0-Resektion potenziell subklinische Tumoranteile tragen, und deren Zentrierung ins Bestrahlungsfeld erfordern besondere chirurgische und radioonkologische Expertise, vor allem dann, wenn keine weitere Bestrahlung der Brust vorgesehen ist. Das Bestrahlungssystem sowie der in den Operationssälen erforderliche Strahlenschutz sind aufwendig, die Methode ist also nicht überall anwendbar. a Die rigide, kugelförmige Dosisverteilung birgt die Gefahr von unbeabsichtigten Überdosierungen der Haut und dadurch ungünstiger Kosmetik. Die erst an kleinen Patientenzahlen untersuchte Inzidenz von Nebenwirkungen scheint höher als bei der Multikathetertechnik zu sein. In 11 bis 57 Prozent wurden Erythem, Brustschmerz, Brustödem und Serombildung berichtet. Die Spättoxizität konnte aufgrund der erst kurzen Nachbeobachtungszeit noch nicht beurteilt werden. Weitere Aufschlüsse zu Effektivität und Toxizität des Verfahrens wird in einigen Jahren die von der NSABP im Herbst 2004 initiierte Vergleichsstudie geben. Intraoperative Radiotherapie b Abbildung 2: Proxima-Ballonkatheter, a) in Aufsicht, aus: Edmundson GK et al.: Dosimetric characteristics of the MammoSite RTS, a new breast brachytherapy applicator. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: , mit freundlicher Genehmigung: Elsevier; b) in aufgefülltem Zustand intraoperativ kurz vor dem Einzug in die Resektionshöhle. Intraoperative Bestrahlung mit Linearbeschleuniger-Elektronen (IOERT) Dobelbower et al. (16) stellten 1989 erstmals die intraoperative Strahlentherapie der Restbrust mit Elektronen vor. In Mailand wird seit 1999 ein speziell für die IOERT entwickelter mobiler Elektronenbeschleuniger eingesetzt (17, 18). Die Patientinnen erhalten als antizipierten Boost vor der WBRT 10 bis 15 Gy als Einmalbestrahlung. Nach der Pilotphase ging man in Mailand dazu über, intraoperativ höhere Einzeitdosen zu applizieren und auf die perkutane Homogenbestrahlung der Brust zu verzichten. Allerdings wird in Mailand als BEO noch immer die Quadrantektomie durchgeführt, was hinsichtlich der postoperativen Kosmetik ungünstig ist. Nach Mobilisierung des Drüsenkörpers vom Pektoralismuskel wird vor der Bestrahlung eine Bleiplatte zwischen Brustdrüsengewebe und Muskel eingebracht, um Rippen- oder Brustwandnekrosen zu vermeiden. Die Therapie ist ohne signifikante Nebenwir- 50-kV-Röntgen-Weichstrahltechnik Bei dieser Methode wird eine 50 kv- Röntgen-Weichstrahlröhre verwendet. Die Röntgenstrahlung wird durch einen sphärischen Applikator so aufgestreut, dass die chirurgische Resektionshöhle kugelförmig nach allen Richtungen gleichmäßig ausgestrahlt wird. Verschiedene Applikatorgrößen sind für unterschiedlich große Resektionshöhlen verfügbar. Die Dosisverschreibung erfolgt mit 20 Gy an der Applikatoroberfläche (19, 20). Dies entspricht physikalisch nur circa 6 Gy in 10 mm Gewebetiefe. Angeblich haben niederenergetische Röntgenstrahlen aber eine hohe biologische Wirkung (RBW), die nach Herskind et al. (21) bis doppelt so hohe Werte erreicht wie die üblicherweise verwendete Therapiestrahlung eines Linearbeschleunigers. Dieses Verfahren wirft, als alleinige strahlentherapeutische Maßnahme eingesetzt, ebenfalls eine Reihe kritischer Fragen auf: Wie bei allen intraoperativen Verfahren, sind auch hier die pathohistologischen Risikofaktoren wie Breite der Resektionsränder, Tumorcharakteristika,Ausmaß eines eventuellen Carcinoma in situ, Lymphknoten- und Rezeptorstatus noch nicht bekannt. Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft 9 3. März 2006 A 541

4 Wie die Ballon-Katheter-Technik gestattet auch die Röntgen-Weichstrahlröhre lediglich eine starre, kugelförmige Bestrahlung der Resektionsränder ohne die Möglichkeit einer Dosisanpassung an die individuelle Risikosituation. Der Dosisabfall von der Applikatoroberfläche (20 Gy) in das umliegende Gewebe ist steil und zudem von der Größe des Applikators abhängig. Ob die Dosis von etwa 6 Gy in 10 mm Gewebetiefe ausreicht, um mikroskopische Tumorreste zuverlässig zu sterilisieren, wird bisher nur von Modellrechnungen vorher gesagt, die klinisch bestätigt werden müssen. Bisher ist die Datenlage zum therapeutischen Stellenwert der Röntgentherapie noch spärlich. Um die Durchführbarkeit sowie die Sicherheit des Systems zu testen, wurden in eine Phase-I-Studie (TARGIT-Studie, Targeted Intraoperative Radiotherapy) etwa 200 Patientinnen nach BEO eingebracht (20). Die Kritikpunkte berücksichtigend, wurden als Einschlusskriterien unter anderem ein freier Schnittrand von 10 mm gefordert. So kann die therapeutische Dosisverschreibung dann auf 20 mm um den ursprünglichen Tumor herum erfolgen, wie beispielsweise bei der interstitiellen Multikathetertechnik. Seit dem Jahr 2000 wird in Großbritannien, Australien, USA und Deutschland in der TARGIT-Studie der Stellenwert der intraoperativen Röntgen- Weichstrahltherapie untersucht. Erste Ergebnisse werden frühestens im Jahre 2007 erwartet. Diskussion Prinzipiell ist es zu begrüßen, neue Konzepte für die Strahlentherapie zu konzipieren, zu entwickeln und in randomisierten Studien zu prüfen. Voraussetzung ist, dass sie von der Rationale her ein substanzielles Verbesserungspotenzial erwarten lassen: primär hinsichtlich Tumorheilung und Nebenwirkungsprofil, sekundär bezüglich der Compliance. Die Idee, durch eine Teilbrustbestrahlung Nebenwirkungen, vor allem im Sinne einer kosmetischen Beeinträchtigung durch die postoperative Homogenbestrahlung der Brust, zu vermeiden, relativiert sich angesichts der 3-D-geplanten, konformalen Hochenergie- Strahlentherapie mit überwiegend exzellenten kosmetischen Ergebnissen deutlich.auch das vielfach ins Feld geführte Argument, die Teilbrustbestrahlung könne solchen Frauen die Brust retten, die sich andernfalls einer Ablatio unterziehen würden, weil sie sich eine fraktionierte Strahlentherapie über sechs Wochen zeitlich und finanziell nicht leisten könnten (22), trifft auf das deutsche Gesundheitssystem nicht zu. Ob mit der Teilbrustbestrahlung tatsächlich ein noch besseres kosmetisches Ergebnis erreichbar ist als mit der WBRT, lässt sich noch nicht beantworten.aus strahlenbiologischer Sicht ist es auch durchaus möglich, dass die langfristigen kosmetischen Ergebnisse wegen der hohen Einzeldosen bei der Kurzzeitbestrahlung eines Teils der Brust hinter derjenigen nach herkömmlicher Bestrahlung zurückbleiben. 90 Prozent der radiogen induzierten Spätfibrosen werden in Studien fünf Jahre (23) oder später beobachtet, also nach einer Zeitspanne, die mit der Nachbeobachtungszeit der meisten Publikationen zur Teilbrustbestrahlung noch längst nicht erreicht ist. Angreifbar ist auch die Argumentation eines der prominentesten Fürsprechers der Teilbrustbestrahlung und Mitinitiator der TARGIT-Studie, J. S. Vaidya. Seine Arbeitsgruppe hatte 1996 über systematisch untersuchte Mastektomiepräparate berichtet, in denen sich 80 Prozent der okkulten Tumorfoci eines Mammakarzinoms außerhalb des betroffenen Quadranten befanden. Später schloss die Gruppe aber aus der Tatsache, dass die meisten Tumorrezidive im ursprünglich befallenen Quadranten auftreten und nicht in der übrigen Brust, dass die letzteren, also distanten Herde klinisch irrelevant seien. Man könne sich nach Auffassung von Vaidya deshalb auf die Bestrahlung des Tumorbetts beschränken (20). Diese Überlegung ist schon deshalb irreführend, weil ein manifestes In-Brust-Rezidiv für gewöhnlich sofort zur Ablation der Brust führt und deshalb distante Tumorherde in der Restbrust gar nicht mehr in Erscheinung treten können. Diese Hypothese sollte nach Meinung der Autoren doch eher für eine lokale Dosisaufsättigung der Tumorregion (Boost) nach Ganzbrustbestrahlung sprechen, als die verbliebene Brust überhaupt nicht zu bestrahlen. Das gilt umso mehr, als neuere strahlenbiologische Vergleichsuntersuchungen Zweifel daran aufkommen lassen, ob die biologisch effektive Dosis einer APBI überhaupt derjenigen einer konventionell fraktionierten Homogenbestrahlung entspricht (21). Manuskript eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Prof. Wenz wurde von der Firma Carl Zeiss zur Durchführung der INTERBEAM-Studie unterstützt. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2006; 103(9): A Literatur 1. Kreienberg R, Kopp I, Lorenz W et al.: Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. AWMF-Register Nr. 032/ Tiefenbacher U, Scheda A, Melchert F et al.: Radiotherapie bei brusterhaltender Operation. 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5 9. Silverstein MJ:The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast.am J Surg 2003; 186: Ott OJ, Potter R, Hammer J et al.: Accelerated partial breast irradiation with iridium-192 multicatheter PDR/HDR brachytherapy. Preliminary results of the German-Austrian multicenter trial. Strahlenther Onkol 2004; 180: Polgar C, Fodor J, Nemeth G et al.: HDR brachytherapy alone versus whole breast radiotherapy with or without tumor bed boost after breast conserving surgery: sixyear results of a comparative study using matched controls. Radiother Oncol 2003; 66: Strnad V, Ott O, Potter R et al.: Interstitial brachytherapy alone after breast conserving surgery: interim results of a German-Austrian multicenter phase II trial. Brachytherapy 2004; 3: Vicini F,Arthur D, Polgar C, Kuske R: Defining the efficacy of accelerated partial breast irradiation: the importance of proper patient selection, optimal quality assurance, and common sense. 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Vorzüglich leistet es bei Wind- [4] und anderen Koliken und bei entkräfteten Kreissenden zur Beförderung der Wehen und zur Verwandlung der sogenannten falschen Wehen [5] in wahre Wehen oft augenblickliche Hülfe. Im letztern Falle (bei Kreissenden) thut es vorzüglich in Verbindung mit Opiumtinktur vortreffliche Dienste. Ernst Horn: Handbuch der Arzneimittellehre für Ärzte und Wundärzte (1803). 2. vermehrte und verbesserte Auflage. Berlin: Oehmigke dem Jüngeren 1805, Seite 165. Horn ( ) war von 1800 bis 1804 Professor der Klinik für Militärwundärzte in Braunschweig und wurde nach kurzen Zwischenaufenthalten in Wittenberg und Erlangen 1806 an die medicinisch-chirurgische Militärakademie in Berlin berufen wurde er zum ordentlichen Professor der Heilkunde an der Berliner Charité ernannt. Er verfasste zahlreiche medizinische Publikationen und beschäftigte sich insbesondere mit der Psychiatrie als einem damals gerade entstehenden Fachgebiet. [1] Zimt war ein traditionelles (All)Heilmittel, das vor allem in der frühen Neuzeit hoch im Kurs stand und noch um 1800, wie das Zitat belegt, in Arzneibüchern verzeichnet war. Neben dem hier angeführten Zimtwasser ohne Wein beschrieb Horn auch das weinigte Zimmtwasser (Aqua cinnamomi vinosa), das noch stärkere Wirkung entfalte und vorzüglich bei solchen Asthenischen zu empfehlen [sei], die an den häufigen Gebrauch spirituöser Getränke gewohnt sind. (Seite 167) [2] Im Sinne des Brownianismus aufreizende Mittel gegen asthenische Krankheiten, die durch Schwäche (zu geringe Erregbarkeit) gekennzeichnet waren. [3] Krankheitssymptome. [4] Blähungen. [5] Vorwehen. Laienmedizin Kampf gegen Scharlatane Zitat: Die Mittel solcher Charlatans [1] sind öfters der Gesundheit weniger nachtheilig, als dem Beutel; sie sind zu unschuldig und unwirksam, als daß sie Vortheil oder Schaden stiften könnten. Jedoch können sie Schaden thun, wenn sie von unwissenden ausgegeben werden. [...] Allein den Pöbel der Charlatans, die Quacksalber [2], welche vornehmlich den gemeinen Mann betrügen, aus dem Urin wahrsagen [3] und Gift, anstatt Arzeneyen verkaufen, diese sollte man suchen zum Besten des menschlichen Geschlechts auszurotten. Ein solcher Kerl verdient gewiß mit mehrerm Recht an den Pranger gestellt, ausgepeitscht und ins Zuchthaus gesetzt zu werden, als einer, der aus Mangel und Noth gestohlen hat, dieser hat wenigstens niemand getödtet oder ungesund gemacht, da jener die Einfältigen ihres Geldes und ihrer Gesundheit zugleich beraubt. Johann Friedrich Struensee: Kleine Unglücksfälle einiger falschen Aerzte in England: In Monatschrift zum Nutzen und Vergnügen, 1763, Stück 4, Seite 314 ff. Zitiert nach Oliver Stenzel: Medikale Differenzierung. Der Konflikt zwischen akademischer Medizin und Laienheilkunde im 18. Jahrhundert. Heidelberg: Auer 2005, Seite 54. Der Arzt Graf von Struensee ( ), ab 1758 Stadtphysikus in Altona, vertrat die Ideen der Aufklärung. Er wurde 1769 Leibarzt des kranken 19-jährigen dänischen Königs Christian VII. in Kopenhagen. Dort erreichte er als Geheimer Cabinetsminister größten Einfluss auf den Monarchen und die Königin Caroline Mathilde. Er wurde 1772 gestürzt und hingerichtet. Per Olov Enquist schildert diese letzte Phase seines Lebens in dem bekannten Roman Der Besuch des Leibarztes (Schwedische Originalausgabe 1999). [1] Französische Form (ab 17. Jahrhundert), die unter anderem vom italienischen ciarlare (schwatzen) abzuleiten ist. [2] Von niederländisch kwakken (prahlen) und zalver (Salbenhändler) abzuleiten; andere etymologische Ableitung: von Schmierkuren mit Quecksilber-Salben, die in der frühen Neuzeit gegen die Syphilis eingesetzt wurden. [3] Freilich war die Uroskopie die wichtigste diagnostische Methode der gelehrten Medizin bis weit in die Neuzeit hinein. Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft 9 3. März 2006 A 543

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