LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein. R. Holzbach. Kurz ein Segen, lange ein Fluch? Benzodiazepine!

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1 Kurz ein Segen, lange ein Fluch? Benzodiazepine!

2 Das Problem off-label-use Auch wenn im klinischen Alltag bei äquivalenter Dosierung wenig Unterschiede zwischen den einzelnen Benzodiazepinen besteht, nicht jedes ist für alles zugelassen..

3 Indikation nach Substanz (oral) Angst Anspannung / Erregung Peri-OP Innere Unruhe Epilepsie LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Wirkstoff Diazepam X X (X) X X Dikaliumclorazepat X X (X) X Flunitrazepam (X) Flurazepam X Loprazolam (X) Lorazepam X X X X

4 Indikation nach Substanz (oral) Angst Anspannung / Erregung Peri-OP Innere Unruhe Epilepsie LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Wirkstoff Lormetazepam X X Medazepam X X X Midazolam X Nitrazepam X Nordazepam X X (X) X Oxazepam X X X X X

5 Indikation nach Substanz (oral) Angst Anspannung / Erregung Peri-OP Innere Unruhe Epilepsie LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Wirkstoff Prazepam X X (X) Temazepam X Tetrazepam X Triazolam (X)

6 Medikamentenabhängige in Behandlung (2007) ~ Betroffene in stationärer Entzugsbehandlung 286 wegen reiner Medikamentenabhängigkeit in Entwöhnungstherapie

7 Diagnostik Wie klären ob Gerechtfertigte Langzeit-Behandlung? Abhängigkeit? Sucht?

8 Phasen des Benzodiazepin-Langzeitkonsums: Phase 1: Langzeitkonsum ohne Dosissteigerung: Ausbildung relativer Entzugserscheinungen ( Wirkumkehr ) Phase 2: Moderate Dosissteigerung: Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen ( Apathie-Phase ) Phase 3: Deutliche Dosissteigerung: Zunehmende Sedierung, Kontrollverlust ( Sucht-Phase )

9 Phase 1: Wirkumkehr Relative Entzugserscheinungen LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Patienten steigern Dosis nicht ( Originalstoff-Substitution ) Gewöhnung führt zur relativen Unterdosierung Unterdosierung bedeutet Entzugserscheinungen buntes Symptombild typische Trias Verstärkt Symptome der psychischen Grunderkrankung (nach freiem Intervall) Stimmungslabilität gestörtes Körpergefühl akzessorische Symptome Schlafstörungen Ängste gereizte Verstimmungszustände

10 Phase 2: Apathie-Phase Moderate Dosissteigerung Patienten steigern Dosis leicht ( 2-3 Tabletten pro Tag ) Es treten Langzeitnebenwirkungen auf. typische Trias Gefühlserleben abgeschwächt Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche Energie akzessorische Symptome Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen gereizte Verstimmungszustände Konfliktvermeidung muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust STURZGEFAHR! Appetitlosigkeit Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme

11 Phase 3: Sucht-Phase Deutliche Dosissteigerung typische Trias zusätzliche Quellen Kontrollverlust / Intoxikationszeichen Abstumpfung und fehlende Selbstkritik Wunsch / Zwang Substanz zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge Körperliche Entzugssymptome Toleranz / Dosissteigerung Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von der Substanz, Vernachlässigung anderer Interessen Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden

12 Lippstädter Benzo-Check zur Abwägung der Vor- und Nachteile der Langzeitbehandlung

13 Entzug - pharmakologisch Äquivalenzdosis Halbwertszeit Schrittweise

14 Benzodiazepin-Entzugssymptome Unspezifische Symptome Häufigkeit in % Schlafstörungen 71 Angst 56 Verstimmung / Stimmungsschwankungen 49 Muskelschmerzen / -zuckungen 49 Zittern 38 Kopfschmerzen 38 Übelkeit / Brechreiz / Appetitverlust 36 Schwitzen 22 Verschwommenes Sehen 20 nach Schöpf 1983, Laux 1995

15 Benzodiazepin-Entzugssymptome Wahrnehmungsstörungen Häufigkeit in % Überempfindlichkeit + gegen Geräusche 38 + gegen Licht 24 + gegen Geruch 15 + gegen Berührung 7 Qualitative Veränderung Bewegungen >24 Sehen >13 Geschmack 13 Hören 2 Geruch 2 nach Schöpf 1983, Laux 1995

16 Medikamentöse Entzugsstrategie I Umstellung auf Benzodiazepin mit mittlerer Halbwertszeit, z.b. Oxazepam Bei Hochdosisabhängigkeit oder merklichen Entzugserscheinungen Antikonvulsivum

17 Halbwertszeit beachten 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg mg mg mg mg mg mg mg Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag 8. Tag 9. Tag 10. mg 11. Tag 12. Tag 13. Tag

18 Substanz LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Überblick Halbwertszeiten Beispiele für Handelsnamen HWZ (in h) Metabolit(en) Bromazepam Lexotanil Hydroxybromazepam kurz HWZ (in h) Chlordiazepoxid Librium 5-30 Demoxepam Nordazepam Oxazepam Clonazepam Rivotril Aminoclonazepam Acetaminoclonazepam Diazepam Valium Nordazepam Oxazepam Dikaliumclorazepat Tranxilium (1-2) Nordazepam Oxazepam Flunitrazepam Rohypnol Aminoflunitrazepam Desmethylflunitrazepam ca wirksam? wirksam? Lorazepam Tavor Lormetazepam Noctamid 8-15 (nur teilweise Abbau zu) Lorazepam 8-24 Nordazepam Tranxilium N Oxazepam Oxazepam Adumbran

19 Äquivalenztabelle Benzodiazepine LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Wirkstoff Handelsname mg Diazepam- (z.b.) Äquivalenzdosis Alprazolam Tafil 1,5 Bromazepam Lexotanil 6 Brotizolam Lendormin 0,5 Chlordiazepoxid Librium 50 Clobazam Frisium 20 Clonazepam Rivotril 2 Clotiazepam Trecalmo 5 Dikaliumclorazepat Tranxilium 20 Flunitrazepam Rohypnol 0,75 Flurazepam Dalmadorm 30 Loprazolam Sonin 1,5 Lorazepam Tavor 2 Lormetazepam Noctamid 1,5 Medazepam Rudotel 20 Midazolam Dormicum 7,5 Nitrazepam Mogadan 5 Nordazepam Tranxilium N 20 Oxazepam Adumbran 30 Prazepam Demetrin 20 Temazepam Planum 20 Tetrazepam Musaril 50 Triazolam Halcion 0,5 Zolpidem Stilnox 20 Zopiclon Ximovan 15 Die angegebene Menge entspricht in ihrer Wirkung 10mg Diazepam bzw. 30mg Oxazepam

20 Zusammenhang von Dosis und Wirkung Menge sedativ (α 1 ) amnestisch (α 1 ) hypnotisch (α 1 ) anxiolytisch (α 2 ) antikonvulsiv (α 1 ) muskelrelaxierend (α 2 )

21 Medikamentöse Entzugsstrategie II Schrittweise Abdosierung, z.b. stationär: Hochdosis-Abhängigkeit: Über 100mg Oxazepam 50mg-Reduktionsschritte (täglich) Ab 100mg Oxazepam in 30mg Schritten (alle 2 Tage) Ab 40mg Oxazepam Reduzierung in 10mg Schritten (alle 2 Tage) Ab 20mg Oxazepam Reduzierung in 5mg Schritten (alle 2 Tage) Niedrigdosis-Abhängigkeit ( 60mg Oxazepam): Ggf. erster Reduktionsschritt auf 50mg, danach alle 2 Tage um 5mg Oxazepam reduzieren

22 Lippstädter Studie Stationäre Patientinnen und Patienten n= 50 34%, 66% Alter 53 ± 12 Jahre 50% verheiratet / 65% feste Beziehung 30% arbeitslos, 38% berentet, 8% Hausfrau, 8% angestellt Im Schnitt seit 9,3 ± 9,7 Jahren regelmäßig Benzodiazepine Durchschnittlich 43 ± 45 mg Oxazepam // 15 ± 15mg Diazepam max. 200mg Oxazepam, min. 5mg Oxazepam (~70 / 2mg Diazepam)

23 Primäre Einnahmegründe 46% Schlafstörung 46% Angst 38% Unruhe 34% Panik 20% Überforderung 20% Depression 16% Erschöpfung 12% Erregung 12% unklar 6% Krise 6% vegetative Störung

24 Quelle Verschreibung durch 60% durch nur einen Arzt 14% Verwandte / Bekannte 8% Szene 4% Direktabgabe Apotheke 2% aus dem Ausland 2% Internet 0% Rezeptfälschung / Diebstahl

25 Ärztliches Verschreibungsverhalten 52% nur per Kassenrezept 18% Privat- und Kassenrezept 18% Privatversichert 8% nur Privatrezept bei GKV-Patienten 2% Rezeptgebühr auf das Privatrezept

26 Motivation für Kontaktaufnahme Angst vor Folgen 14% Beschaffungsprobleme 4% Kontrollverlust 16% Empfehlung Arzt 32% Empfehlung Beratungsstelle 2% Empfehlung Umfeld 30% Aus Gefühl Abhängigkeit 74% Andere Institution 10%

27 Lippstädter BenzoCheck Gesamtpunkte 28,1 ± 13, Punkte: 17,8% (keine sicheren, typischen Folgeerscheinungen) Punkte: 20,0% (Veränderungen wahrscheinlich von der Einnahme) > 24 Punkte: 62,2% (Veränderungen mit hoher Wahrscheinlichkeit von der Einnahme)

28 Max. Punktezahl 152 LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Entzugsverlauf mittels der Hamburger-Benzodiazepin-Entzugsskala V2

29 Schlafqualität (PSQI) LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Aufnahme Woche 2 Entlassung Nachuntersuchung

30 BDI p=.049 p=.003 n.s.

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