Sachgerechte Kodierung in der ambulanten Versorgung

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1 Sachgerechte Kodierung in der ambulanten Versorgung Beispiel: Schmerztherapie Mit der Einführung der Kodierungsziffer F45.41 wurde im ICD-10-GM 2009 zum ersten Mal ein Instrument geschaffen, die chronischen Schmerzen als biopsychosoziale Störungen zu diagnostizieren. Die chronische Schmerzkrankheit ist eine der häufigsten Erkrankungen. Eine von Breivik et al in 2006 veröffentlichte epidemische Studie mit Daten aus 16 europäischen Ländern, schätzt das Vorkommen von chronischen Schmerzen auf 19 Prozent. Das bedeutet für Deutschland über 15 Millionen chronisch Schmerzkranke. Der Berufsverband der Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e.v. (BVSD) schätzt im Weißbuch Schmerzmedizin, dass in Deutschland drei bis fünf Millionen der chronischen Schmerzpatienten einer besonderen schmerztherapeutischen Versorgung bedürfen. Die chronische Schmerzkrankheit ist relevant sowohl für die hausärztliche Versorgung, als auch für viele Fachdisziplinen, als multimodale und interdisziplinäre erste Anlaufstelle, wie Neurologen, Orthopäden, Innere Medizin, Onkologen und nicht zuletzt die Schmerztherapeuten. Es gibt eine Fülle von Kodes zur Verschlüsselung von chronischen Schmerzen. Bei der Kodierung von chronischen Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) sollen folgende Gesichtspunkte Berücksichtigung finden: 1.) Somatische primäre Ursache Es soll primär eine somatische Ursache für die chronischen Schmerzen als auslösender Faktor bekannt sein, Beispiele hierfür sind die Erkrankungen und / oder Funktionsstörungen des Bewegungssystems, die Neuropathien sowie die Tumorschmerzen. 2.) Psychisch unterhaltende Faktoren Das Vorliegen von relevanten psychisch unterhaltenen Faktoren, die Behandlungsbedarf erfordern. Beispiele hierfür sind schmerzbedingte Angststörung, schmerzbedingte Depression sowie Stress und ausgeprägte emotionale Belastungen. 3.) Zeitfaktor Die Diagnose F45.41 ist möglich, wenn die Erkrankungsdauer mehr als sechs Monate beträgt. Dieses Zeitschema ist in der Fachwelt nicht unumstritten, aus praktischen Gründen muss jedoch daran festgehalten werden. 4.) Soziale Faktoren Markante Zeichen hierfür sind die leidvolle Beeinträchtigung auf beruflicher und sozialer Ebene, sozialer Rückzug und familiäre Probleme. Kodierbeispiele 1 Beispiel 1 Ein Patient wird seit vielen Jahren wegen einer chronischen Trigeminusneuralgie behandelt. Die ständig wiederkehrenden attackenartigen Beschwerden führen, trotz medikamentöser Einstellung, zu einer starken Beeinträchtigung der Stimmung, Mobilität und des beruflichen Alltags. G50.0 Trigeminusneuralgie 1 Die KVWL übernimmt keine Haftung für die dauerhafte Richtigkeit aller genannten Kodierbeispiele des Artikels. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 1

2 Sachgerechte Kodierung in der ambulanten Versorgung Beispiel: Schmerztherapie Mit der Einführung der Kodierungsziffer F45.41 wurde im ICD-10-GM 2009 zum ersten Mal ein Instrument geschaffen, die chronischen Schmerzen als biopsychosoziale Störungen zu diagnostizieren. Die chronische Schmerzkrankheit ist eine der häufigsten Erkrankungen. Eine von Breivik et al in 2006 veröffentlichte epidemische Studie mit Daten aus 16 europäischen Ländern, schätzt das Vorkommen von chronischen Schmerzen auf 19 Prozent. Das bedeutet für Deutschland über 15 Millionen chronisch Schmerzkranke. Der Berufsverband der Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e.v. (BVSD) schätzt im Weißbuch Schmerzmedizin, dass in Deutschland drei bis fünf Millionen der chronischen Schmerzpatienten einer besonderen schmerztherapeutischen Versorgung bedürfen. Die chronische Schmerzkrankheit ist relevant sowohl für die hausärztliche Versorgung, als auch für viele Fachdisziplinen, als multimodale und interdisziplinäre erste Anlaufstelle, wie Neurologen, Orthopäden, Innere Medizin, Onkologen und nicht zuletzt die Schmerztherapeuten. Es gibt eine Fülle von Kodes zur Verschlüsselung von chronischen Schmerzen. Bei der Kodierung von chronischen Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) sollen folgende Gesichtspunkte Berücksichtigung finden: 1.) Somatische primäre Ursache Es soll primär eine somatische Ursache für die chronischen Schmerzen als auslösender Faktor bekannt sein, Beispiele hierfür sind die Erkrankungen und / oder Funktionsstörungen des Bewegungssystems, die Neuropathien sowie die Tumorschmerzen. 2.) Psychisch unterhaltende Faktoren Das Vorliegen von relevanten psychisch unterhaltenen Faktoren, die Behandlungsbedarf erfordern. Beispiele hierfür sind schmerzbedingte Angststörung, schmerzbedingte Depression sowie Stress und ausgeprägte emotionale Belastungen. 3.) Zeitfaktor Die Diagnose F45.41 ist möglich, wenn die Erkrankungsdauer mehr als sechs Monate beträgt. Dieses Zeitschema ist in der Fachwelt nicht unumstritten, aus praktischen Gründen muss jedoch daran festgehalten werden. 4.) Soziale Faktoren Markante Zeichen hierfür sind die leidvolle Beeinträchtigung auf beruflicher und sozialer Ebene, sozialer Rückzug und familiäre Probleme. Kodierbeispiele 1 Beispiel 1 Ein Patient wird seit vielen Jahren wegen einer chronischen Trigeminusneuralgie behandelt. Die ständig wiederkehrenden attackenartigen Beschwerden führen, trotz medikamentöser Einstellung, zu einer starken Beeinträchtigung der Stimmung, Mobilität und des beruflichen Alltags. G50.0 Trigeminusneuralgie 1 Die KVWL übernimmt keine Haftung für die dauerhafte Richtigkeit aller genannten Kodierbeispiele des Artikels. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 1

3 Beispiel 2 Ein Patient leidet seit der Jugend an einer Migräne mit Aura. Nach einer langen Odyssee mit Selbstmedikation und Anamnese von Medikamentenmissbrauch begibt er sich in schmerztherapeutische Behandlung, wird eingestellt und regelmäßig betreut. Die Migräneattacken treten zwei bis drei Mal monatlich für zwei bis drei Tage auf. In der Zeit ist er arbeitsunfähig. Außerdem hat er täglich Spannungskopfschmerzen, die sich in ihrer Stärke auf ein erträgliches Maß reduziert haben. G43.1 Migräne mit Aura G44.2 Spannungskopfschmerz G44.4 arzneimittelinduzierter Kopfschmerz evtl. M79.18 Myalgie im Hals-/Nackenbereich evtl. H53.1 Lichtempfindlichkeit evtl. H93.2 Lärmempfindlichkeit Beispiel 3 Ein Patient wird seit Jahren wegen eines Cluster-Kopfschmerzes behandelt, er ist gut eingestellt. In seinem Berufsund Sozialleben hat er kaum Beeinträchtigungen. G44.0 Cluster-Kopfschmerz Beispiel 4 Ein Patient leidet seit Jahren nach einer Zosterinfektion an einer Zosterneuralgie. Trotz medikamentöser Einstellung ist der Patient sowohl psychisch als auch sozial stark eingeschränkt. Die depressive Symptomatik ist im Rahmen der Schmerzerkrankung oder chronischer Schmerzen zu sehen. G53.0 Neuralgie nach Zosterinfektion Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 2

4 Beispiel 5 Ein Patient leidet nach einer Ellenbogen-OP seit Jahren an einem CRPS-Syndrom. Er ist sowohl sozial als auch psychisch sehr stark eingeschränkt und zeigt zusätzlich ein Vollbild der Angststörung. M89.09 CRPS Mögliche Zusatzkodierung: F41.1 generalisierte Angststörung Beispiel 6 Ein Patient leidet nach einer traumatischen Beinamputation an einem Phantom- und Stumpfschmerz. Außerdem erfüllt er zusätzlich ein Vollbild der Depression. Des Weiteren bestehen seit Jahren Ein- und Durchschlafstörungen. G54.6 Phantomschmerz T93.6 Stumpfschmerz nach traumatischer Beinamputation F32.1 mittelgradige depressive Episode F51.0 Nichtorganische Insomnie Beispiel 7 Ein Patient befindet sich seit Jahren in schmerztherapeutischer Behandlung. Die Einstellung auf eine zufriedenstellende Schmerzreduktion gelingt nicht. Die chronischen Schmerzen haben nachvollziehbar und nachweislich seine Persönlichkeitszüge geändert. F62.80 Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom Daneben sollte die F45.41 nicht kodiert werden. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 3

5 Beispiel 8 Ein Patient leidet an chronischen Schmerzen ohne nachweisbare strukturelle Veränderung, so ergibt sich hier die F45.0 Somatisierungsstörung In dem Fall soll die F45.41 nicht kodiert werden, da die primäre Ursache psychischer Natur ist. In Einzelfällen können sowohl somatische als auch psychische Faktoren eine Rolle spielen, dann kann die F45.41 auch neben der F45.0 kodiert werden. Beispiel 9 Ein Patient leidet an einem inoperablen Ösophaguskarzinom. Lebermetastasen sind festgestellt worden. Er bekommt zurzeit palliative Chemotherapie. Er leidet an Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Schulterschmerzen und Ellenbogenschmerzen. Zurzeit ist der Patient psychisch gut kompensiert. C15.9 Ösophaguskarzinom Sekundäre C78.7 bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallenwege M54.5 Kreuzschmerz M47.26 sonstige Spondylose mit Radikulopathie R10.4 Bauchschmerzen M25.51 Schulterschmerzen M79.62 Ellenbogenschmerzen Beispiel 10 Ein Patient stellt sich in der Schmerztherapie vor, hauptsächlich wegen Rückenschmerzen nach dreimaliger Bandscheiben-OP auf mehreren Etagen der LWS. Außerdem bestehen HWS-Beschwerden bei bekanntem Bandscheibenvorfall und nach wie vor Ausstrahlungsschmerz in beide Arme ohne Wurzelbezogenheit sowie rezidivierende Kopfschmerzen. Knieprothese links seit fünf Jahren mit stark schmerzhafter Gonarthrose, Coxalgie bds. bei Coxarthrose rechts mehr als links. Außerdem besteht eine Adipositas bei Bewegungsmangel. Was ist besonders an diesem Fall: Im Prinzip überhaupt nichts, da über 70 Prozent der Patienten, die sich in der Schmerztherapie befinden, mehr als eine Lokalisation der Schmerzen angeben. Sie begeben sich in die Schmerztherapie primär zur Behandlung von Schmerzen, unabhängig von der somatischen Diagnose und von der Lokalisation, deshalb ist die Schmerzlokalisation als Hauptdiagnose in dem Fall nicht unproblematisch. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 4

6 Beispiel 10 (Fortsetzung) M96.1 Postnukleotomiesyndrom,. In Frage kommende Zusatzdiagnosen, allesamt oder ein Teil wären: M54.5 Kreuzschmerz M54.2 Wurzelreizsyndrom cervikal und / oder lumbal M54.17 ISG-Syndrom M79.19 Muskuloskelettales Schmerzsyndrom M62.1 Myalgie M54.4 Lumboischialgie M54.19 Radikulopathie M53.1 Myalgie HWS M79.18 Myalgie LWS M53.29 Instabilität der Wirbelsäule G44.2 Spannungskopfschmerz M95.5 Beckenschiefstand M21.79 Beinlängendifferenz M16.9 Coxarthrose M17.9 Gonarthrose E66.8 Adipositas Es wäre wünschenswert, bei einer Reversion des ICD-10-GM-Klassifikationssystems dieses dahingehend zu ändern, dass die F45.41 bei Zutreffen der Kriterien als Hauptdiagnose kodiert werden kann. So bleibt die Hauptdiagnose R52.1 chronischer unbeeinflussbarer Schmerz, für die Patienten, wo die Lokalisation tatsächlich nicht näher bestimmt werden kann. Darüber hinaus sollte in der internationalen Modifikation des ICD-10-GM zur ICD-11 seitens der WHO die Einführung eines Sonderkapitels mit dem Schwerpunkt Chronische Schmerzkrankheit zur Vereinfachung angestrebt und unterstützt werden. Es gilt für alle Beispiele: Liegt zusätzlich zur Schmerzsymptomatik im Vollbild eine Depression vor, sollte zusätzlich auch die F31 F34 mitkodiert werden. Bei Angststörungen, die sich nur auf die Schmerzsituation beziehen, genügt es, die Hauptdiagnose F45.41 zu kodieren. Wenn die Kriterien der Angststörung erfüllt sind, soll zusätzlich die Diagnose F41.1 generalisierte Angststörung oder auch F40.1 Panikstörung kodiert werden. Weitere Informationen zum Kodieren in der Praxis finden Sie über diesen QR-Code oder im Internet unter und den Rubriken Mitglieder, Abrechnung sowie Diagnosekodierung. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 5

7 Beispiel 2 Ein Patient leidet seit der Jugend an einer Migräne mit Aura. Nach einer langen Odyssee mit Selbstmedikation und Anamnese von Medikamentenmissbrauch begibt er sich in schmerztherapeutische Behandlung, wird eingestellt und regelmäßig betreut. Die Migräneattacken treten zwei bis drei Mal monatlich für zwei bis drei Tage auf. In der Zeit ist er arbeitsunfähig. Außerdem hat er täglich Spannungskopfschmerzen, die sich in ihrer Stärke auf ein erträgliches Maß reduziert haben. G43.1 Migräne mit Aura G44.2 Spannungskopfschmerz G44.4 arzneimittelinduzierter Kopfschmerz evtl. M79.18 Myalgie im Hals-/Nackenbereich evtl. H53.1 Lichtempfindlichkeit evtl. H93.2 Lärmempfindlichkeit Beispiel 3 Ein Patient wird seit Jahren wegen eines Cluster-Kopfschmerzes behandelt, er ist gut eingestellt. In seinem Berufsund Sozialleben hat er kaum Beeinträchtigungen. G44.0 Cluster-Kopfschmerz Beispiel 4 Ein Patient leidet seit Jahren nach einer Zosterinfektion an einer Zosterneuralgie. Trotz medikamentöser Einstellung ist der Patient sowohl psychisch als auch sozial stark eingeschränkt. Die depressive Symptomatik ist im Rahmen der Schmerzerkrankung oder chronischer Schmerzen zu sehen. G53.0 Neuralgie nach Zosterinfektion Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 2

8 Beispiel 5 Ein Patient leidet nach einer Ellenbogen-OP seit Jahren an einem CRPS-Syndrom. Er ist sowohl sozial als auch psychisch sehr stark eingeschränkt und zeigt zusätzlich ein Vollbild der Angststörung. M89.09 CRPS Mögliche Zusatzkodierung: F41.1 generalisierte Angststörung Beispiel 6 Ein Patient leidet nach einer traumatischen Beinamputation an einem Phantom- und Stumpfschmerz. Außerdem erfüllt er zusätzlich ein Vollbild der Depression. Des Weiteren bestehen seit Jahren Ein- und Durchschlafstörungen. G54.6 Phantomschmerz T93.6 Stumpfschmerz nach traumatischer Beinamputation F32.1 mittelgradige depressive Episode F51.0 Nichtorganische Insomnie Beispiel 7 Ein Patient befindet sich seit Jahren in schmerztherapeutischer Behandlung. Die Einstellung auf eine zufriedenstellende Schmerzreduktion gelingt nicht. Die chronischen Schmerzen haben nachvollziehbar und nachweislich seine Persönlichkeitszüge geändert. F62.80 Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom Daneben sollte die F45.41 nicht kodiert werden. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 3

9 Beispiel 8 Ein Patient leidet an chronischen Schmerzen ohne nachweisbare strukturelle Veränderung, so ergibt sich hier die F45.0 Somatisierungsstörung In dem Fall soll die F45.41 nicht kodiert werden, da die primäre Ursache psychischer Natur ist. In Einzelfällen können sowohl somatische als auch psychische Faktoren eine Rolle spielen, dann kann die F45.41 auch neben der F45.0 kodiert werden. Beispiel 9 Ein Patient leidet an einem inoperablen Ösophaguskarzinom. Lebermetastasen sind festgestellt worden. Er bekommt zurzeit palliative Chemotherapie. Er leidet an Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Schulterschmerzen und Ellenbogenschmerzen. Zurzeit ist der Patient psychisch gut kompensiert. C15.9 Ösophaguskarzinom Sekundäre C78.7 bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallenwege M54.5 Kreuzschmerz M47.26 sonstige Spondylose mit Radikulopathie R10.4 Bauchschmerzen M25.51 Schulterschmerzen M79.62 Ellenbogenschmerzen Beispiel 10 Ein Patient stellt sich in der Schmerztherapie vor, hauptsächlich wegen Rückenschmerzen nach dreimaliger Bandscheiben-OP auf mehreren Etagen der LWS. Außerdem bestehen HWS-Beschwerden bei bekanntem Bandscheibenvorfall und nach wie vor Ausstrahlungsschmerz in beide Arme ohne Wurzelbezogenheit sowie rezidivierende Kopfschmerzen. Knieprothese links seit fünf Jahren mit stark schmerzhafter Gonarthrose, Coxalgie bds. bei Coxarthrose rechts mehr als links. Außerdem besteht eine Adipositas bei Bewegungsmangel. Was ist besonders an diesem Fall: Im Prinzip überhaupt nichts, da über 70 Prozent der Patienten, die sich in der Schmerztherapie befinden, mehr als eine Lokalisation der Schmerzen angeben. Sie begeben sich in die Schmerztherapie primär zur Behandlung von Schmerzen, unabhängig von der somatischen Diagnose und von der Lokalisation, deshalb ist die Schmerzlokalisation als Hauptdiagnose in dem Fall nicht unproblematisch. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 4

10 Beispiel 10 (Fortsetzung) M96.1 Postnukleotomiesyndrom,. In Frage kommende Zusatzdiagnosen, allesamt oder ein Teil wären: M54.5 Kreuzschmerz M54.2 Wurzelreizsyndrom cervikal und / oder lumbal M54.17 ISG-Syndrom M79.19 Muskuloskelettales Schmerzsyndrom M62.1 Myalgie M54.4 Lumboischialgie M54.19 Radikulopathie M53.1 Myalgie HWS M79.18 Myalgie LWS M53.29 Instabilität der Wirbelsäule G44.2 Spannungskopfschmerz M95.5 Beckenschiefstand M21.79 Beinlängendifferenz M16.9 Coxarthrose M17.9 Gonarthrose E66.8 Adipositas Es wäre wünschenswert, bei einer Reversion des ICD-10-GM-Klassifikationssystems dieses dahingehend zu ändern, dass die F45.41 bei Zutreffen der Kriterien als Hauptdiagnose kodiert werden kann. So bleibt die Hauptdiagnose R52.1 chronischer unbeeinflussbarer Schmerz, für die Patienten, wo die Lokalisation tatsächlich nicht näher bestimmt werden kann. Darüber hinaus sollte in der internationalen Modifikation des ICD-10-GM zur ICD-11 seitens der WHO die Einführung eines Sonderkapitels mit dem Schwerpunkt Chronische Schmerzkrankheit zur Vereinfachung angestrebt und unterstützt werden. Es gilt für alle Beispiele: Liegt zusätzlich zur Schmerzsymptomatik im Vollbild eine Depression vor, sollte zusätzlich auch die F31 F34 mitkodiert werden. Bei Angststörungen, die sich nur auf die Schmerzsituation beziehen, genügt es, die Hauptdiagnose F45.41 zu kodieren. Wenn die Kriterien der Angststörung erfüllt sind, soll zusätzlich die Diagnose F41.1 generalisierte Angststörung oder auch F40.1 Panikstörung kodiert werden. Weitere Informationen zum Kodieren in der Praxis finden Sie über diesen QR-Code oder im Internet unter und den Rubriken Mitglieder, Abrechnung sowie Diagnosekodierung. Stand: August 2012 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 5