Morbi-RSA-Grouper der innovas GmbH. Datenanalytik für das Einnahmemanagement der GKV

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1 Morbi-RSA-Grouper der innovas GmbH Datenanalytik für das Einnahmemanagement der GKV innovas GmbH

2 Inhalt 1 Hintergrund 2 Kurzvorstellung der innovas GmbH 3 Produkt BVA-Grouper zur Nachvollziehbarkeit der Bescheide des BVA 4 Produkt ARMSTRONG zum flexiblen und vielseitigen Einsatz 5 Weitere Angebote zum Risiko- und Morbiditätsmanagement innovas GmbH Seite 1

3 1 Hintergrund Mit Einführung des Gesundheitsfonds wurde auch der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) auf eine neue Basis gestellt. Danach ist die Morbidität des Versichertenbestandes ein wesentliches Element für die Verteilung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ab 2009 werden beinahe 50 Prozent der Einnahmen einer Krankenkasse über morbiditätsorientierte Kriterien verteilt. Die Konstruktion des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) konzentriert sich neben den bekannten Merkmalen auf 80 vom Bundesversicherungsamt (BVA) festgelegte Krankheiten. Der Nachweis über das Vorliegen der Krankheiten ist bezogen auf den einzelnen Versicherten über stationäre und ambulante Diagnosen letztere teilweise in Beziehung zu entsprechenden Medikamenten zu führen. Die Zuweisung von Zu- und Abschlägen zu Versicherten erfolgt entlang des durch den Morbi-RSA Zuweisungen für Pflichtleistungen der Krankenkasse: Grundpauschale mit alters-, geschlechts- und risikoadjustierenden Zu- und Abschlägen (Quelle: BVA) festgelegten Algorithmus durch eine Klassifikationssoftware, den so genannten Morbi-RSA-Grouper. Die Anforderungen dazu sind aufgrund der verwendeten Parameter, Plausibilitätsprüfungen, Krankheitsfilter und Aufgreifkriterien komplex. Als lernendes System aufgesetzt werden die Spielregeln des Morbi-RSA regelmäßig adaptiert, weswegen auch ein Morbi-RSA-Grouper angepasst werden muss. innovas GmbH Seite 2

4 innovas steht für die Modernisierung des Krankenversicherungsmarktes Führendes Beratungs- und IT-Lösungshaus für Krankenversicherungen in Deutschland und Europa; Kunden ausschließlich aus dem Kostenträgersegment Schwerpunkte: Strategische Beratung, IT-Beratung, Software-Entwicklung, medizinisch-fachliche Services Unsere Philosophien: Innovation, Nachhaltigkeit und Integration von Fachlichkeit und Technologie Zahlen und Fakten zur innovas GmbH Standort Hamburg Standort Köln Gründung/ Stammkapital: / Umsatz 2013: 26 Mio. Mitarbeiter: 220 Standorte: Hamburg und Köln Geschäftsführer: Maik Callies, Alexander Gessner, Dr. Ingo Schröder, Jens Stäcker Gesellschafter: msg-systems ag, Ismaning innovas GmbH Seite 3

5 Das Angebotsportfolio der innovas GmbH deckt ein breites fachliches Themenspektrum ab. Leistungsmanagement: Full-Service-Anbieter im Bereich DRG Fach- & Prozessberatung, Coaching, Schulung, IHK-Zertifizierung Dienstleistung DRG-Rechnungsprüfung Standardsoftware KOLUMBUS DRG-Suite/ KOLUMBUS SwissDRG-Suite Morbiditätsmanagement Fach- und Prozessberatung, Potenzialanalysen (Morbi-RSA, DRG) Varianten von Morbi-RSA-Grouper als Standardsoftware Ehem. Herstellung, Pflege und Distribution des Morbi-RSA-Grouper im Auftrag des BVA Versorgungsmanagement, z.b. Reha-Management Standardsoftware für Versichertenselektion (Analytik), -steuerung und Controlling Fach- und Prozessberatung Kernprozesse einer Versicherung Beratung und Standardsoftware für Bestand, Leistung und Produkt sowie Provision, Partner, In- und Exkasso u.a.m. innovas GmbH Seite 5

6 In unserem Unternehmen treffen die Kompetenzen verschiedenster Menschen und Berufe zusammen. Gemeinsam entstehen so durch Synergie ganzheitliche Angebote für unsere Kunden. Strategie- und Fachberatung Beratung bei der Weiterentwicklung von Geschäftsprozessen sowie in medizinischfachlichen Themen IT-Beratung Integration von Lösungen in komplexen Anwendungslandschaften Softwareentwicklung Innovative Lösungen auf Basis von Java (Individual- und Standardsoftware) Medizinischfachliche Services Organisationsund Personalentwickl ung, Fall- und Versichertenmanagement innovas GmbH Seite 6

7 3 Produkt BVA-Grouper Zielsetzung: Nachvollziehbarkeit der Bescheide des BVA Beauftragung Weiterentwicklung durch das BVA endete zum Bis auf Weiteres: Bereitstellung der aktualisierten Referenzdateien für die bestehenden Grouper durch die innovas GmbH Nachfolge-Produkt durch GKV-SV geplant Quelle: BVA Abbildung des gesetzlichen Rahmens: Grundlagenbescheid, Zuweisungsbescheide, Strukturanpassungen und Jahresausgleich Genormte Eingangsdaten (Satzartdaten) Berichte nach Standardwerten (HMG etc.) Aggregation der Einzelzuweisungen innovas GmbH Seite 7

8 4 Produkt ARMSTRONG Zielsetzung: Pseudonymbezogene Klassifikation auf Versichertenebene Zusätzlich Identifikation von Versicherten mit gesicherten Anzeichen vorhandener Krankheiten, aber ohne Morbi-RSA-Zuweisung den sogenannten Potenzialen, um Probleme in der Datenqualität und Kodierpraxis aufzudecken. Die Berücksichtigung dieser Potenziale ist sowohl hinsichtlich einer Einnahmensicherung als auch einer Ausgabensteuerung (z.b. mittels Versorgungsmanagement) essentiell. Gegenüberstellung mit den Ausgaben der Versicherten Standardprodukt der innovas GmbH Aktuell integrierte Grouper-Versionen 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015 Abbildung der aktuellen gesetzlichen Vorschriften Quelle: innovas GmbH Seite 8

9 4 Produkt ARMSTRONG Funktionale Eigenschaften [1/3] Vollständige pseudonymbezogene Klassifikation nach Morbi-RSA Berücksichtigung der verschiedenen Aufgreifkriterien je Ausgleichsjahr Detaillierte Ausgabe der pseudonymbezogenen Ergebnisse - AGG, AusAGG, HMG, KEG, EMG, K-AGG, etc. - Zusätzlich u.a. Herkunft der HMG (HMG-Typ) Zusätzlich explizite Identifikation von Potenzialen, die trotz Anzeichen für das Vorhandensein einer Erkrankung keine Morbi-RSA-Zuweisung erhalten haben Formale Kriterien wie M2Q, M2QA-, M2QA+, ATC, DDD etc. Bereinigung der Potenziale durch vollständige Berechnung ohne vorzeitigen Abbruch (z.b. Berücksichtigung der Hierarchien) zur Vermeidung von Treffern, die zu keiner zusätzlichen Zuweisung führen könnten (vollständig berechnete Typisierungen) Identifikation von klassifikationsrelevanten Arzneimittelverordnungen ohne für eine Zuweisung ausreichende Diagnosen (PZN-Review) Zeitgleiche Datenhaltung für mehrere Kassen und Berichtsjahre in einer Datenbank möglich innovas GmbH Seite 9

10 4 Produkt ARMSTRONG Funktionale Eigenschaften [2/3] Kundenindividuelle Anpassungen der ermittelten Zuweisungsbeträge im Rahmen der Gruppierung und Berechnung Aufgrund regionaler Unterschiede (für regionale Analysen) Prozentuale Abstufung wg. anderer Besonderheiten (z.b. Versorgungsverträge) Berücksichtigung der Personenbezogenen Ausgaben Gegenüberstellung mit den Einnahmen Ausschluss oder Hochrechnung einzelner Kostenbereiche Berücksichtigung/ Kappung von Ausreißern (Winsorisierung) Kennzeichnung der Versicherten im Ergebnis als gesichert / ungesichert Kundenindividuelle Referenzdaten zur Beeinflussung von Berechnung & Algorithmus innovas GmbH Seite 10

11 4 Produkt ARMSTRONG Funktionale Eigenschaften [3/3] Integration ICD-Mapping Stellt ICD-Codes der aktuellen Leistungsdaten den Codes (gem. BVA-Klassifikation) aus den Vorjahren gegenüber Ermöglicht dem Grouper, bereits frühzeitig mit aktuellen Leistungsdaten zu arbeiten Objekt-Schnittstelle Zur Einbindung in die kundenindividuellen Kernprozesse Gruppiert schnell einzelne Versicherte Standard-Auswertungen sind in der Auslieferung enthalten Kundenindividuelle Auswertungen können einfach integriert werden Konfigurierbares Fehlerkonzept (analog BVA-Fehlerverfahren) Prüfungen können u.a. einzeln ein- bzw. ausgeschaltet werden Personenbezogener Bericht (bitweise Darstellung) innovas GmbH Seite 11

12 4 Produkt ARMSTRONG Technische Eigenschaften Benutzeroberflächen zur Konfiguration der Grouper und zur Verwaltung der Eingangsdaten Alternativer Einsatz als Batch (ohne GUI) möglich Ideal auch als Vorstufe für eine Data Warehouse-Lösung geeignet Umfangreiche Schnittstellenarchitektur (flexible Datenbankschnittstellen) Flexible Konfiguration Plattformunabhängigkeit (Java) Sehr hohe Performanz Verarbeitung sehr großer Datenmengen innovas GmbH Seite 12

13 4 Produkt ARMSTRONG Mögliche/ Geplante Erweiterungen Pseudonymbezogene Übersicht der verwendeten Leistungsdaten (stationär, ambulant, Arzneimittel etc.) zur schnellen Verifikation einer Leistungshistorie Benutzerdefinierte Aggregationen Flexibilisierung des Daten-Managements Hinzunahme weiterer Parameter Benutzerdefinierte Datenerweiterungen innovas GmbH Seite 13

14 4 Produkt ARMSTRONG Nächste Version verfügbar in Weiterentwicklung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben inkl. aller Anpassungen erfolgt im Rahmen der Wartung. Funktionale Erweiterungen und kundenspezifische Anpassungen sind erwünscht. Bitte kontaktieren Sie uns! Testlizenz möglich innovas GmbH Seite 14

15 5 Weitere Angebote zum Risiko- und Morbiditätsmanagement Retrospektive Potenzialanalysen zum Morbi-RSA (auch in Zusammenhang mit der DRG- Rechnungsprüfung) mit Präsentation, Berichten und vollständigen Listen als Ergebnis Morbi-RSA-Analysen als Online-Lösung über unseren Partner GFS Standardprodukt innovas HM zur flexiblen Fallsteuerung im Versorgungsmanagement Fachberatung (auch medizinisch) Kundenindividuelle Projekte Besuchen Sie unsere Web-Seite ( oder kontaktieren Sie uns direkt! innovas GmbH Seite 15

16 Standardprodukte passen für viele. Aber nicht immer und nicht für jeden. Fordern Sie uns auch mit Ihren individuellen Anforderungen! Wir kommen gerne mit Ihnen ins Gespräch oder (Zentrale) innovas GmbH