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1 Liebe Patientin, lieber Patient, vielen Dank, dass Sie mir Ihr Vertrauen schenken und sich zur Behandlung in meine Praxis begeben haben. Ich werde stets bemüht sein, Ihren Wünschen und Bedürfnissen nachzukommen und freue mich auf eine gute Zusammenarbeit. Vorab noch einige Informationen zu Ihrer freundlichen Kenntnisnahme: Ihr Behandlungstermin wurde vorab mit mir vereinbart. Damit ich mir für Sie genügend Zeit nehmen kann, ist Ihr Termin ausschließlich für Sie reserviert. Deshalb ist ein Termin bei Verhinderung spätestens 24 Stunden zuvor telefonisch abzusagen. Andernfalls erlaube ich mir Ihnen das Behandlungshonorar in Rechnung zu stellen. Um die Behandlungskosten nicht unnötig durch ein aufwendiges Rechnungs- und Mahnwesen zu verteuern, bitte ich an jedem Behandlungstrag um Barzahlung. Selbstverständlich können Sie eine Rechnung zur Abrechnung mit Ihrer privaten Krankenversicherung, Beihilfestelle bzw. zur Vorlage beim Finanzamt erhalten. Der Rechnungsbetrag ist dann innerhalb von 14 Tagen auf das angegebene Konto zu überweisen. Ich weise hiermit darauf hin, dass einige meiner Diagnose- und Behandlungsmethoden nicht Bestandteil der leider stark veralteten Gebührenordnung für Heilpraktiker sind, dennoch erklären Sie sich bereit, mein Honorar zu bezahlen, unabhängig von der vollständigen Erstattung durch Ihre Versicherung oder Beihilfe. Bitte sehen Sie dies als sinnvolle Investition in Ihre Gesundheit. Selbstverständlich unterliege ich als Heilpraktikerin der Schweigepflicht. Bitte senden Sie mir diesen Behandlungsvertrag 7 Tage vor dem Neuaufnahme- bzw. Behandlungstermin, per oder Post, in meine Praxis. Sie können ihn auch gern persönlich abgeben. Erst wenn ich die Vereinbarung erhalten habe, ist der Termin für mich verbindlich. Ich bitte um Ihr Verständnis. Diese Information habe ich gelesen und bin damit einverstanden: Termin: Name: Vorname: Geb. Adresse: Tel./Fax: Versicherung: Kreuzen Sie hier an, wenn Sie meinen Newsletter mit Informationen über Veranstaltungen, Vorträge, Kurse und Seminare per erhalten möchten. Gerichtsstand Ahaus 1

2 Anamnesebogen Name Vorname Straße PLZ/Ort Geschwister Fax Geburtstag Geburtsort : Geburtszeit Tel. privat Tel. geschäftl. Wer hat mich empfohlen? Versicherung Liebe Patientin, lieber Patient, bitte nehmen Sie sich genug Zeit zum Durcharbeiten und Ausfüllen dieses Fragebogens. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen oder ankreuzen. Sie können jedoch auch gerne ergänzende Worte zum Krankheitsverlauf oder zur Krankengeschichte aufschreiben. Um die Ursache einer Krankheit herauszufinden, können alle Einflüsse von Bedeutung sein. Auch wenn etwas für Sie noch so unwichtig erscheint, erwähnen Sie es bitte. Bitte bringen Sie folgende Dinge mit: Alle ärztlichen und zahnärztlichen Befunde (sofern sie nicht älter als 12 Monate sind) Impfpass Diesen ausgefüllten Anamnesebogen. Beipackzettel der Medikamente, die Sie zurzeit einnehmen. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit und das mir entgegen gebrachte Vertrauen! 2

3 Familienstand Beruf Sozialanamnese/Berufsanamnese/Familienanamnese Kontakte mit Umweltgifte Tieren Körperflüssigkeiten anderer Menschen Auslandsaufenthalt Wohin? Wann? bes. Umstände Erkrankungen in Familie Krebs Diabetes mellitus TBC Geschlechtskrankheiten psychische Krankheiten Hochdruckerkrankungen Rheuma Gicht Aktuelles Symptom Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Gibt es ein bestimmtes Ereignis (einen Auslöser) unmittelbar vor dem Auftreten der Beschwerden? Erkrankung, Kummer, Trauer, Schock, Ärger, Sorgen, Unfall, Impfung, Operation, Umzug, Schulwechsel, Berufswechsel etc. 3

4 Wo? Genaue Lokalisation Wie lange/seit wann? Wie ist der Schmerz? Wodurch? Was verbessert? Was verschlechtert? Wohin Ausstrahlung? Nebensymptome Allgemeinzustand/-befinden Appetit Trinkverhalten mehr weniger bes. Speisen Verdauung b. best. Speisen Liter/Tag (normal 1,5 l/tag) 4

5 Stuhlgang Wie oft? Konsistenz Farbe Geruch Teerstuhl Blut Schleim Tenesmen (schmerzhafter Abgang) Erbrechen. vor Bauchschmerzen nach Bauchschmerzen ohne Bauchschmerzen situationsbedingt Bauchschmerzen Wasserlassen Menstruation Brennen Jucken Tröpfeln Schmerz Geruch Farbe Wie oft? Wann? Menge? Zeitabstand Schlaf Einschlafstörung Durchschlafstörung Notizen: Husten/Sputum/Heiserkeit Farbe/Aussehen des Sputums (Auswurf) wenn Husten bellend trocken hüsteln 5

6 B/Begleit-Symptomatik Nachtschweiß Gewichtsverlust - mehr als 10% Körpergewicht in 6 Monaten Temperaturen 35 (Untertemperatur) 36 37,4 (Normal) 37,5-38 (erhöhte Temp.) 38,1-38,5 (leichtes Fieber) 39,1 39,9 (hohes Fieber) (sehr hoch) Wann? Wie ist d. Schweiß? Geruch Ständige Müdigkeit Allg. Krankheitsgefühl Leistungsminderung/-knick Medikamente/Genussmittel Medikamente Zigaretten Cannabis/andere Drogen Kaffee Alkohol Erkrankungen Vorerkrankungen bestehende Erkrankungen dauerhaft aktuell Seit wann? Seit wann? Diabetes Mellitus Allergien Bluthochdruck Erkrankung in der Umgebung? 6

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