Hausärztliche Palliativmedizin. Dr. med. Roland Kunz Chefarzt Geriatrie + Palliative Care

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1 Hausärztliche Palliativmedizin Dr. med. Roland Kunz Chefarzt Geriatrie + Palliative Care

2 Wann beginnt Palliative Care?

3 Welche Frage hilft? Wann ist ein Patient ein Palliativpatient? Kernfrage: wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient in den nächsten 6 Monaten sterben würde? (Palliative Care beyond cancer, Britisch Med Journal Sept 2010)

4 Kurativ palliativ?

5 Standortbestimmung Palliative Chemotherapie

6 2010 Bessere Lebensqualität Weniger Depressionen Längeres Überleben (11.6 zu 8.9 Mte)

7 Grundsätzliche Fragen Hauptdiagnose + Prognose Relevante Nebendiagnosen Palliative Situation: Seit wann? Pat. und Angehörige informiert / bewusst? Was wissen sie über die Prognose? Was hat ihnen der Onkologe gesagt? Patientenverfügung Vorhanden / abgelehnt / zu diskutieren Mitglied Sterbehilfeorganisation? Warum?

8 Organisatorisches, Soziales Fallführung Hausarzt / Spezialist Spitex, spezialisierte Spitex Soziales Umfeld Wohnsituation, Grenzen? Angehörige? Nachbarn, Freunde, Freiwillige? Finanzielles Vollmachten, Finanzierungslücken

9 Im Verlauf reg. evaluieren Was bedeutet aktuell LQ für den Patienten? Was ist sein aktuelles Behandlungsziel? Was beschäftigt ihn am meisten? Gewünschter Sterbeort? Sicht der Angehörigen, wo liegen ihre Grenzen?

10 Bei jeder Konsultation Leitsymptome, Hauptprobleme? Pflegerische Herausforderungen? Zu erwartende Komplikationen, Notfallsituationen Information und Instruktion Hospitalisation ja / nein? Reservemedikamente Notfall-Tel.Nr.

11 Wichtigste Symptome: Schmerzen Applikationsweg? Per os, TTS, sc. Fixe Medikation + Reserven Opiate: NW mitbehandeln! Erklären! Morphin: gut, günstig, div. Galenik Rotation: bei neg. Verh. Wirkung / NW Niereninsuffizienz Oxycodon, Hydromorphon TTS: schnellwirksame Reserve

12 Wichtigste Symptome: Atemnot Information und Instruktion Panik + Gegenübertragung vermeiden Opiat und Anxiolyticum In schweren Fällen: Sedation Dormicum nasal 2,5mg mit Applikator (Ampulle mit 5mg/ml) Auch bei Krampfanfällen geeignet

13 Clemens, Klaschik, JPSM 2007 Intensity of dyspnea (NRS 0 10) at rest and on exertion at admission, during O2 insufflation, and 120 minutes after the first opioid administration. (A) P = 0.046; (B) P = 0.025; (C) P = 0.007; (D) P = compared with their respective baseline values at admission

14 Vergleich Morphin Dormicum Navigante et al, JPSM 2010

15 Wenn der Patient als sterbend eingeschätzt wird: Information von Patient, Angehörigen, Betreuern. Gibt es noch etwas Wichtiges zu erledigen? Überprüfung aller Verordnungen und Massnahmen: Unnötiges abgesetzt (Medi, pfleg. Massnahmen)? Medikation und Reserven: adäquate Verordnungen (sc-zugang) Wer ist im Notfall erreichbar?

16 Liverpool Care Pathway

17 Rasseln 23-92% der sterbenden Patienten zeigen rasselnde Atemgeräusche Das Geräusch ist vor allem belastend für die Umstehenden (Angehörige, Pflegende) Muss abgegrenzt werden von Atemnot

18 2 Arten des Rasselns Typ I: vorwiegend Speichelansammlung bei Verlust des Schluckreflexes in der Agonie. Rasche Entwicklung. Typ II: überwiegend bronchiale Sekretion, zunehmende Schwäche verunmöglicht das Abhusten. Entwicklung über Tage, oft durch term. Pneumonie oder Überwässerung

19 Massnahmen 1. Angehörige aufklären: Atemnot, Ersticken. Zeichen des nahen Todes. 2. Flüssigkeitszufuhr wenn möglich reduzieren. Keine Vernebler! 3. Medikamentöse Intervention 4. Pflegerische Intervention

20 Medikamentöse Intervention Anticholinergica: Butylscopolamin (Buscopan ): mg s.c. / d Scopolamin*: 0,25-0,5 mg alle 6-8 h s.c. (cave zentale NW: Sedation, Delir) Glycopyrroniumbromid (Robinul )*: 0,2mg alle 6 h oder kontinuierlich -1,2mg/d Atropin: 0,5mg / 4h (oder kont. 3mg/d) *in der Schweiz nicht erhältlich, nur über internat. Apotheke

21 Delir Im Verlaufe fortgeschrittener, v.a. onkologischer Krankheiten, häufig In der terminalen Phase bis 85% der Patienten Bei vorbestehender kognitiver Einschränkung, im Alter oder bei Alkoholanamnese besonders häufig Belastend für Patient und Angehörige

22 Medikamente Ursächliche Medikamente absetzen, ev. Opiate rotieren Haldol als Mittel der Wahl, per os oder sc, maximal 10-15mg / d Ev. Nozinan (stärker sedierend) Ev. Benzodiazepin (Temesta, Dormicum), v.a. bei Angstkomponente

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