Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs- Gesetz-PNG)

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1 Sämtliche Rundschreiben finden Sie auch tagesaktuell unter dialog.gkv-spitzenverband.de RUNDSCHREIBEN Laufende Nummer: RS 2012 / 453 Thema: Anlass: Für Fachbereich/e: Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs- Gesetz-PNG) Umsetzung der leistungsrechtlichen Änderungen durch das Pflege-Neuausrichtungs- Gesetz Pflegeversicherung Erscheinungsdatum: Anlage/n: 1. Beratungsergebnisse der AG Pflegeberatung des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu 7b SGB XI n.f. 2. Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu 18 Abs. 3b SGB XI n.f. 3. Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zur Umsetzung der leistungsrechtlichen Änderungen durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 4. Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu 38a SGB XI n.f. 5. Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu 45e SGB XI n.f. 6. Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu 124 SGB XI n.f.

2 Seite 2/7 des Rundschreibens RS 2012 / 453 vom Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Abteilung/Stabsbereich: Gesundheit Ansprechpartner/in: Marie-Luise Schiffer-Werneburg (stationäre Leistungen, Hilfsmittel, Pflegeberatung, Pflegebegutachtung) Sonja Heitmann (ambulante Leistungen) Telefon: Sehr geehrte Damen und Herren, nach dem Bundestag hat nunmehr auch der Bundesrat in seiner Sitzung am 21. September 2012 das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege- Neuausrichtungs-Gesetz-PNG - im Weiteren PNG) verabschiedet. Damit ist das Gesetzgebungsverfahren abgeschlossen. Wesentliche Änderungen des SGB XI durch das PNG werden teilweise bereits am Tag nach der Verkündung durch Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt in Kraft treten. Eine Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt wird in Kürze erwartet. Der GKV-Spitzenverband hat - auf der Grundlage des in der Fachkonferenz Pflege abgestimmten Verfahrens zur Umsetzung des PNG - gemeinsam mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene zur Auslegung und Umsetzung der durch das PNG geänderten leistungsrechtlichen Vorschriften die als Anlage beigefügten Beratungsergebnisse erzielt, die Basis für die Änderung des Gemeinsamen Rundschreibens des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-VG werden. Im Einzelnen haben sich der GKV-Spitzenverbände mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundeseben auf folgende Auslegung verständigt: 1. Beratungsgutscheine nach 7b SGB XI n.f.: Nach 7b SGB XI n.f. sind die Pflegekassen verpflichtet, dem Antragsteller nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung einen konkreten Beratungstermin unter Angabe einer konkreten Kontaktperson anzubieten, der

3 Seite 3/7 des Rundschreibens RS 2012 / 453 vom spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder einen Beratungsgutschein auszustellen, der bei einer Beratungsstelle innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Beabsichtigt die Pflegekasse das Beratungsangebot selbst umzusetzen, ist die Durchführung der Beratung nach den 7 und 7a SGB XI unter Angabe einer konkreten Kontaktperson innerhalb von einer Frist von 2 Wochen anzubieten. Die Frist beginnt am Tag nach Eingang des Antrags. Zur Einhaltung der Frist ist es erforderlich, dem Versicherten einen konkreten Termin anzubieten. Zur Berücksichtigung der Zeitplanung des Versicherten ist auch eine Terminvereinbarung möglich. Die Beratung kann z.b. in der Geschäftsstelle oder telefonisch erfolgen, auf Wunsch aber auch in der häuslichen Umgebung des Versicherten. Die Entscheidung, ob die Pflegekasse einen Beratungsgutschein anbietet, obliegt ihr selbst. Einen Rechtsanspruch auf die Ausstellung eines Beratungsgutscheines hat der Versicherte nicht, wenn die Pflegekasse einen konkreten Beratungstermin nach Maßgabe des 7b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI n.f. anbietet. Wird ein Beratungsgutschein ausgestellt, muss die Beratungsstelle benannt sein, bei denen der Beratungsgutschein innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang zu Lasten der Pflegekasse eingelöst werden kann. Das Angebot setzt den Abschluss eines Vertrages mit den benannten Beratungsstellen voraus. Die Einzelheiten zur Empfehlungen der Umsetzung der Beratungsgutscheine sind der Anlage 1 zu entnehmen. Die Regelung tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. 2. Zusatzzahlung nach 18 Abs. 3b SGB XI n.f. Gemäß 18 Abs. 3b SGB XI sind die Pflegekassen künftig unverzüglich zur Zahlung von 70 Euro je angefangene Woche an den Antragssteller verpflichtet, wenn sie den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags erteilt oder eine der in 18 Abs. 3 SGB XI n.f. genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten wird. Die Zahlungspflicht entfällt, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragssteller in stationärer Pflege befindet oder bereits als mindestens Pflegebedürftig anerkannt ist. Zu den Einzelheiten der Voraussetzungen (Fristberechnung, Verzögerungsgründe etc.) wird auf Anlage 2 verwiesen.

4 Seite 4/7 des Rundschreibens RS 2012 / 453 vom Die Regelung tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. Eine Übergangsregelung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Die Zahlungspflicht kann nur für Fälle gelten, in denen der Antrag mit oder nach Inkrafttreten des 18 Abs. 3b SGB XI n.f. gestellt wird. 3. Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlungen nach 18a SGB XI n.f. Gemäß 18a Abs. 1 SGB XI n.f. sind die Pflegekassen zur Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlungen spätestens mit der Mitteilung über die Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit an den Antragssteller verpflichtet. Die Verpflichtung zur Übersendung einer begründeten Stellungnahme zur Rehabilitationsempfehlung betrifft nur die Fälle, in denen die Pflegekasse innerhalb von fünf Wochen über den Antrag zu entscheiden hat. Die Einzelheiten hierzu sind unter Nr. 2 der Anlage 3 aufgeführt. Die Regelung tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. 4. Pflegegeld nach 37, 38 SGB XI a) Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeit- oder Ersatzpflege nach 37, 38 SGB XI Das bisher bezogene Pflegegeld bzw. anteilige Pflegegeld wird künftig während der Kurzzeit- bzw. Ersatzpflege zur Hälfte jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr weitergezahlt, wenn vor Antritt der Kurzzeit- bzw. Ersatzpflege ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld bestand. Der Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes besteht auch, wenn Kurzzeitpflege in einem stationären Hospiz in Anspruch genommen wird. Für die Bemessung des hälftigen Pflegegeldes ist die Pflegestufe maßgeblich. Für jeden Tag der Kurzzeit- und Ersatzpflege ist 50 v. H. von 1/30 des vollen Pflegegeldanspruchs zu zahlen. Für den ersten und letzten Tag der Kurzzeit- bzw. Ersatzpflege wird jeweils ein volles Pflegegeld gezahlt. Ab dem 2. Tag bis zum Tag vor der Entlassung wird ein hälftiges Pflegegeld (max. 26 Tage) gewährt. Wird ein anteiliges Pflegegeld nach 38 SGB XI bezogen, wird auf den Monat abgestellt, in dem die Kurzzeit- bzw. Ersatzpflege angetreten wird. Bei Beginn der Kurzzeit- bzw. Ersatzpflege am 1. Tag des Monats wird auf den Vormonat abgestellt. Bei Zusammentreffen von hälftigem Pflegegeld bei Kurzzeit- und Ersatzpflege und Pflegegeld kann der Höchstanspruch für den Kalendermonat nicht überschritten werden. Beispiele zu einzelnen Fallkonstellationen können Sie der Anlage 3 unter Nr. 3a) bis i) entnehmen. Die Beispiele beziehen sie sich immer auf den Zeitraum nach Inkrafttreten des PNG. Mit Ausnahme der Beispiele in Nr. 3i) wird für alle Beispiele der 1. Oktober 2012 als Tag des Inkrafttretens unterstellt.

5 Seite 5/7 des Rundschreibens RS 2012 / 453 vom b) Kombinationsleistung nach 38 SGB XI n.f. bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ( 43a SGB XI) haben künftig ausdrücklich einen Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, in denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Demnach ist für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach 37 SGB XI zu zahlen ist (vgl. Nr. 4 in Anlage 3). Bei einem vollen Monat wird das gesamte Pflegegeld gezahlt. Die Regelungen nach 37, 38 SGB XI n.f. treten am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. 5. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach 38a SGB XI n.f. Gemäß 38a SGB XI n.f. haben Pflegebedürftige künftig einen Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich (Wohngruppenzuschlag), wenn mindestens drei Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen zusammenleben und die Voraussetzungen des 38a SGB XI n.f. vorliegen. Der Anspruch kann nur von Pflegebedürftigen geltend gemacht werden, die pflegebedürftig i.s.d. 14, 15 SGB XI sind. Des Weiteren müssen sie ambulante Sach- und/oder Geldleistungen beziehen, mit mindestens 2 weiteren Pflegebedürftigen i.s.d. 14, 15 SGB XI zusammenleben und es muss eine Pflegekraft in der Wohnung tätig sein, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet. Die Einzelheiten zu den Voraussetzungen sind der Anlage 4 zu entnehmen. Der Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. 6. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach 40 Abs. 4 SGB XI n.f. Wie bisher darf die Höhe der Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes den Betrag in Höhe von Euro nicht überschreiten. Mit der Neuregelung des Abs. 4 entfällt jedoch künftig die Berücksichtigung eines Eigenanteils des Versicherten. Im Falle des Zusammenlebens mehrerer Pflegebedürftiger in einer gemeinsamen Wohnung dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfelds einen Betrag in Höhe von Euro je Pflegebedürftigem nicht überschreiten. Der Gesamtbetrag je Maßnahme ist in diesem Fall auf Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. Hierzu wird auf die Einzelheiten unter Nr. 5 in Anlage 3 verwiesen.

6 Seite 6/7 des Rundschreibens RS 2012 / 453 vom Die Neuregelung tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. 7. Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen nach 45e SGB XI n.f. Das Gesetz sieht in 45e SGB XI n.f. eine Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen vor. Anspruchsberechtigter ist jede pflegebedürftige Person, die einen Anspruch auf Leistungen nach 38a SGB XI hat und an der Neugründung der ambulant betreuten Wohngruppe beteiligt ist. Pflegebedürftige in bestehenden Wohngruppen sind nicht anspruchsberechtigt. Unbeschadet des Anspruchs nach 40 Abs. 4 SGB XI kann jeder Anspruchsberechtigte einen einmaligen Förderbetrag in Höhe von bis zu Euro für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung erhalten. Die Förderung je Wohngruppe ist auf maximal Euro begrenzt und wird bei mehr als vier anspruchsberechtigten Personen anteilig durch die beteiligten Versicherungsträger finanziert. Das Gesamtvolumen der Anschubfinanzierung ist auf eine Gesamthöhe von 30 Mio. Euro begrenzt, so dass der Anspruch mit Ablauf des Monats endet, in dem das Bundesverwaltungsamt mitteilt, dass mit der Förderung das Gesamtvolumen erreicht worden ist, spätestens aber am 31. Dezember Zu den Einzelheiten der Anspruchsvoraussetzungen und deren Nachweis sowie der anteiligen Finanzierung durch mehrere beteiligte Kostenträger wird auf Anlage 5 verwiesen. Die Regelung tritt am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. 8. Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach 123 SGB XI n.f. In 123 SGB XI n.f. sind Leistungsverbesserungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz nach 45a SGB XI bis zur Leistungsgewährung durch einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vorgesehen. Künftig haben Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe erstmalig Anspruch auf Pflege- und Geldleistungen, auf Ersatzpflege, Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen. Die Leistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die der Pflegestufe I oder II zugeordnet sind, erhöhen sich. Der Leistungsbescheid über die Leistungen nach 123 SGB XI n.f. erfolgt separat zum Zeitpunkt des Inkrafttretens und wird mit einer Bedingung erteilt. Ein entsprechender Formulierungsvorschlag kann unter Nr. 6 in Anlage 3 entnommen werden.

7 Seite 7/7 des Rundschreibens RS 2012 / 453 vom Die Regelung des 123 SGB XI n.f. tritt zum in Kraft. 9. Leistungen der häuslichen Betreuung nach 124 SGB XI n.f. Gemäß 124 SGB XI n.f. haben Pflegebedürftige der Pflegestufe I bis III mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz sowie Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz nach 45a SGB XI ohne Pflegestufe bis zur Leistungsgewährung durch einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einen Anspruch auf häusliche Betreuung. Die Leistungen der häuslichen Betreuung werden neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung als pflegerische Betreuungsmaßnahmen durch einen Pflegedienst erbracht. Die Leistungen der häuslichen Betreuung umfassen - die Unterstützung und sonstige Hilfe im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen und seiner Familie - die Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld, die dem Zweck der Kommunikation und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen - Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags - sonstige Hilfen, bei denen ein aktives Tun nicht im Vordergrund steht - Gemeinschaftliche häusliche Betreuung im häuslichen Umfeld eines Beteiligten oder seiner Familie Zu den Einzelheiten des Umfangs der häuslichen Betreuung, deren Konzeption und die Qualifikation der Betreuungskräfte sowie insbesondere zur Abgrenzung zur Eingliederungshilfe wird auf die Erläuterungen in Anlage 6 verwiesen. Hinsichtlich der Ausgestaltung des Leistungsbescheides über Leistungen nach 124 SGB XI n.f. wird von der Pflegekasse zum Ausdruck gebracht, dass die Pflegesachleistungen für häusliche Betreuung eingesetzt werden können. Ein entsprechender Formulierungsvorschlag ist unter Nr. 6b) in Anlage 3 zu entnehmen. Die Neuregelung des 124 SGB XI n.f. tritt ebenfalls zum in Kraft. Mit freundlichen Grüßen GKV-Spitzenverband

8 Anlage 1 Beratungsergebnisse der AG Pflegeberatung des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene Beratungsgutscheine nach 7b SGB XI n.f. 1. Gesetzliche Regelung: 7b SGB XI n.f.: (1) Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch entweder 1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder 2. einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; 7a Abs. 4 Satz 5 ist entsprechend anzuwenden. Die Beratung richtet sich nach den 7 und 7a. Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären. (2) Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach den 7 und 7a einhalten. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen, die insbesondere Regelungen treffen für 1. die Anforderungen an die Beratungsleistungen und die Beratungspersonen, 2. die Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, und 3. die Vergütung. (3) Stellen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 dürfen personenbezogene Daten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für Zwecke der Beratung nach den 7 und 7a erforderlich ist und der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter eingewilligt hat. Zudem ist der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter zu Beginn der Beratung darauf hinzuweisen, dass die Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann. (4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege- Pflichtversicherung durchführen, entsprechend. 2. Empfehlung zur Umsetzung des 7b SGB XI 7b Abs. 1 SGB XI n.f. 7b Abs. 1 SGB XI n.f. verpflichtet die Pflegekassen nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung zum Angebot eines konkreten Beratungstermins unter Angabe einer konkreten Kontaktperson, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder zum Ausstellen eines Beratungsgutscheins, der bei 1

9 Anlage 1 einer Beratungsstelle innerhalb von 2 Wochen eingelöst werden kann. Die Pflegekasse hat danach zwei Alternativen, um das Beratungsangebot umzusetzen. Zum einen kann sie selbst die Durchführung eines Beratungstermins innerhalb von 2 Wochen und Angabe einer konkreten Kontaktperson anbieten oder einen Beratungsgutschein ausstellen, der bei einer Beratungsstelle innerhalb von 2 Wochen eingelöst werden kann. Beratung durch die Pflegekassen Beabsichtigt die Pflegekasse das Beratungsangebot selbst umzusetzen, ist die Durchführung der Beratung nach den 7 und 7a SGB XI unter Angabe einer konkreten Kontaktperson innerhalb einer Frist von 2 Wochen anzubieten. Die Frist beginnt am Tag nach Eingang des Antrags. Fällt der Tag des Fristablaufs auf einen Sonntag oder Feiertag, läuft die Frist am darauf folgenden Werktag ab. Das Angebot ist konkret an den Antragsteller zu richten. Antragsteller ist immer der Versicherte, der den Antrag gestellt hat oder für den der Antrag von einem Dritten als Vertreter gestellt wurde. Der Begriff des Antragstellers wird auch an anderer Stelle im XI. Buch des Sozialgesetzbuches - z.b. in 18 Abs. 2 Satz 1 SGB XI - synonym für die Versicherten verwendet, die den Anspruch geltend machen oder für die er geltend gemacht wurde. Für das Angebot eines Termins zur Durchführung der Beratung innerhalb von 2 Wochen ist es erforderlich, dem Versicherten einen konkreten Termin anzubieten. Um die Zeitplanung des Versicherten bei der Terminvergabe besser berücksichtigen zu können, ist auch eine Terminvereinbarung möglich. Auf Wunsch des Versicherten kann der Beratungstermin auch außerhalb der 2- Wochen- Frist liegen. Über die Möglichkeit eines Beratungsgesprächs nach Ablauf der 2- Wochen- Frist ist der Versicherte zu informieren. Gegenstand des Angebots ist die Durchführung einer Beratung nach den 7 und 7a SGB XI. Möglich ist danach eine allgemeine Aufklärung und Beratung nach 7 SGB XI über die mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger und eine Pflegeberatung im Sinne einer individuellen Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind, nach 7a SGB XI. Der Umfang der Beratung ist abhängig von dem Wunsch des Versicherten. Grundsätzlich reicht die Durchführung einer allgemeinen Aufklärung und Beratung nach 7 SGB XI aus. Stellt sich in dem Beratungsgespräch heraus, dass ein intensiverer Beratungsbedarf besteht und eine individuelle Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von unterschiedlichen Sozialleistungen und Hilfsangeboten erforderlich ist, kann mit Einwilligung des Versicherten auch eine Pflegeberatung nach 7a SGB XI durchgeführt bzw. begonnen werden. Wo die Beratung durchzuführen ist, ist im Gesetzestext nicht geregelt. Die Beratung kann danach z.b. in der Geschäftsstelle oder telefonisch erfolgen. Auf Wunsch des Versicherten 2

10 Anlage 1 hat die Beratung aber in der häuslichen Umgebung zu erfolgen. Der Versicherte ist auf diese Möglichkeit hinzuweisen. Beratung durch Beratungsstellen Die Pflegekassen haben ebenfalls die Möglichkeit, einen Beratungsgutschein auszustellen, der bei einer Beratungsstelle innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann. In dem Beratungsgutschein müssen Beratungsstellen benannt sein, bei denen die Einlösung des Beratungsgutscheins zu Lasten der Pflegekasse möglich ist. Das Angebot setzt den Abschluss eines Vertrages mit den benannten Beratungsstellen nach 7b Abs. 2 SGB XI n.f. voraus. Beratungsgutscheine sind nur dann auszustellen, wenn die Pflegekasse die Beratung nach 7b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI n.f. nicht selbst anbietet. Die Entscheidung, ob die Pflegekasse einen Beratungsgutschein anbietet, obliegt der Pflegekasse. Der Versicherte hat keinen Rechtsanspruch auf die Ausstellung eines Beratungsgutscheins, wenn die Pflegekasse einen konkreten Beratungstermin nach Maßgabe des 7b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI n.f. anbietet. Ebenso haben Anbieter von Beratungsleistungen keinen Anspruch auf Abschluss eines Beratungsstellenvertrages mit der Pflegekasse. 7b Abs. 2 SGB XI n.f. Wenn die Pflegekasse Beratungsgutscheine ausstellt, hat sie sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach den 7 und 7a einhalten. Dazu schließt die Pflegekasse allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen, die insbesondere Regelungen zu den - Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen, - die Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen und - die Vergütung treffen. Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen In den Vereinbarungen ist sicherzustellen, dass dabei mindestens die Qualitätsanforderungen an die Beratung nach den 7 und 7a SGB XI eingehalten werden. Das betrifft insbesondere auch die Empfehlung des GKV- Spitzenverbandes nach 7a Abs. 3 SGB XI zur Anzahl und Qualifikation der Pflegeberaterinnen und Pflegeberater vom 29. August 2012 und die Ausführungen im Gemeinsamen Rundschreiben des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege- VG vom 1. Juli 2008 zu den 7 und 7a SGB XI. Datenschutz Darüber hinaus ist die Einhaltung des Datenschutzes zu gewährleisten. Dafür ist eine Datenschutzvereinbarung festzulegen, die für die Beratungsstelle verbindlich ist. Sie muss alle erforderlichen Maßnahmen regeln, die sich zum Schutz der Klienten durch das Erfassen ihrer Daten ergeben. 3

11 Anlage 1 Unabhängigkeit und Neutralität Des Weiteren ist die Unabhängigkeit und Neutralität der Beratungsstellen zu gewährleisten. Dazu ist sicherzustellen, dass die Beratungsstellen zur Vermeidung von Interessenkonflikten finanziell und organisatorisch unabhängig sind. Ebenfalls muss geregelt sein, dass den Versicherten durch die Beratung in den Beratungsstellen keine Zusatzkosten entstehen. Haftungsausschluss Zum Ausschluss einer Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung der Beratungsstellen entstehen können, ist die Pflegekasse von der Haftung für diese Schäden von den Beratungsstellen freizustellen. 4

12 Anlage 2 Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene Zusatzzahlung nach 18 Abs. 3 b SGB XI n.f. 1. Gesetzliche Regelung: 18 Abs. 3b SGB XI n.f.: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege- Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz Interpretation 18 Abs. 3b SGB XI n.f. verpflichtet die Pflegekassen zur unverzüglichen Zahlung von 70 Euro für jede begonnene Woche an den Antragsteller, wenn die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags erteilt oder eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten werden. Die Frist beginnt am Tag nach Eingang des Antrags. Sie endet nach 5 Wochen. Fällt der Tag des Fristablaufs auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, läuft die Frist am darauf folgenden Werktag ab. Die Zahlungspflicht besteht nur gegenüber dem Antragsteller. Antragsteller ist immer der Versicherte, der den Antrag gestellt hat oder für den der Antrag von einem Dritten als Vertreter gestellt wurde. Der Begriff des Antragstellers wird auch an anderer Stelle im XI. Buch des Sozialgesetzbuches - z.b. in 18 Abs. 2 Satz 1 SGB XI - synonym für die Versicherten verwendet, die den Anspruch geltend machen oder für die er geltend gemacht wurde. Die Zahlung wegen Fristüberschreitung ist keine Pflegeleistung im Sinne des SGB XI. Die Frist zur Entscheidung über die Bewilligung von Leistungen der Pflegekasse nach 18 Abs. 3b SGB XI beginnt mit dem Tag nach Eingang des Antrags. Die Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung sind bei der Pflegekasse zu stellen ( 33 Abs. 1 Satz 1 i.v.m. 1 Abs. 3 SGB XI). Antragsberechtigt ist der Versicherte bzw. ein von ihm Bevollmächtigter, sein Betreuer oder gesetzlicher Vertreter. (vgl. Gemeinsames Rundschreiben zu 33 Ziff. 1). Die Zahlungspflicht entsteht, wenn eine der in 18 Abs. 3 SGB XI genannten Fristen überschritten wird. 18 Abs. 3 SGB XI zählt folgende Fristen auf: 1

13 Anlage 2 Fünf- Wochen- Frist Grundsätzlich soll dem Antragsteller gem. 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI spätestens innerhalb von 5 Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden. In Ausnahmefällen wird die Begutachtungsfrist auf 1 bzw. 2 Wochen verkürzt. Ein- Wochen- Frist Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 FPfZG vereinbart wurde. Gleiches gilt, wenn sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird. Zwei- Wochen- Frist Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn der Antragsteller sich in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden, und die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 FPfZG vereinbart wurde. Die Zahlungspflicht entfällt, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich Pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist. Das Vorliegen eines Verzögerungsgrundes, den die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, reicht für das Entfallen der Zahlungspflicht aus. Eine Vielzahl von Verzögerungsgründen ist möglich. Damit die Zahlungspflicht entfällt, muss der Verzögerungsgrund nicht von der Pflegekasse zu vertreten sein. Das ist insbesondere der Fall, wenn die Pflegekasse die fehlende Mitwirkungspflicht des Versicherten nach 60 SGB I festgestellt hat. Nach 60 SGB I ist der Versicherte verpflichtet alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen der Pflegekasse der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2

14 Anlage 2 Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen der Pflegekasse Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Soweit für die Erhebung der in Punkt 1 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. Zu den notwendigen Angaben für die Leistungsentscheidung gehört u.a. die Mitteilung, welche Leistung beantragt wird. Die Einwilligung des Versicherten zur Auskunftserteilung nach 18 Abs. 4 SGB XI ist erforderlich, wenn die behandelnden Ärzte, insbesondere die Hausärzte, einbezogen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit eingeholt werden sollen. Dabei ist der Versicherte auf den Zweck der vorgesehenen Verarbeitung oder Nutzung sowie auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung hinzuweisen ( 67b Abs. 2 Satz 1 SGB X). Die Einwilligung und der Hinweis bedürfen gem. 67b Abs. 2 Satz 3 SGB X der Schriftform. Des Weiteren können Verzögerungsgründe im Rahmen der Pflegebegutachtung auftreten, die die Pflegekassen nicht zu vertreten haben. Dabei können z.b. folgende Verzögerungsgründe auftreten: - der Antragsteller befindet sich zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitations- Einrichtung - der Antragsteller muss den angekündigten bzw. vereinbarten Termin wegen eines wichtigen Behandlungstermins absagen - der angekündigte bzw. vereinbarte Termin wurde von dem Antragsteller aus sonstigen Gründen abgesagt - der Antragsteller ist zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin verzogen - der Antragsteller wurde zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin nicht angetroffen - der Wohnsitz des Antragstellers ist nicht im Inland - am angekündigten bzw. vereinbarten Begutachtungstermin lag kein Identifikationsnachweis vor. Die Regelung tritt mit dem Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft. Eine Übergangsregelung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Die Zahlungspflicht kann nur für Fälle gelten, in denen der Antrag mit oder nach Inkrafttreten des 18 Abs. 3b SGB XI n.f. gestellt wird. 3

15 Anlage 3 Beratungsergebnisse der AG Leistungsrecht des GKV- Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zur Umsetzung der leistungsrechtlichen Änderungen durch das Pflege- Neuausrichtungs- Gesetz (PNG) 1. Aufklärung, Beratung nach 7 SGB XI n.f. Die Verpflichtung zur Aufklärung und Beratung in verständlicher Weise soll nicht 19 Abs. 1 SGB X unterlaufen. Nach 19 Abs. 1 SGB X ist die Amtssprache Deutsch. Dolmetscherkosten werden nur für hörbehinderte Menschen übernommen. 2. Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlungen, Berichtspflichten nach 18a SGB XI n.f. Die Verpflichtung der Pflegekassen zur Übersendung einer begründeten Stellungnahme zur Rehabilitationsempfehlung betrifft nur die Fälle, bei denen die Pflegekasse innerhalb von fünf Wochen die Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit mitteilen muss. 18 Abs. 3 Satz 6 SGB XI regelt, dass in Fällen der verkürzten Begutachtungsfristen die Empfehlung des MDK nur die Feststellung beinhalten muss, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der 14 und 15 SGB XI vorliegt. Die notwendigen Informationen zur Begründung der Stellungnahme der Pflegekasse müssen sich aus der gesonderten Rehabilitationsempfehlung des MDK ergeben. Falls eine positive Rehabilitationsempfehlung vom MDK ausgesprochen wird, sollte mit der Versendung der Rehabilitationsempfehlung des MDK und der gesonderten Stellungnahme der Pflegekasse die Einwilligung des Pflegebedürftigen eingeholt werden. 3. Weiterzahlung eines hälftigen Pflegegeldes bzw. hälftigen anteiligen Pflegegeldes nach 37 SG XI n.f. und 38 SGB XI n.f. Es ist vorgesehen, dass künftig während der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege bisher bezogenes Pflegegeld bzw. anteiliges Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt wird (vgl. 37, 38 SGB XI n. F.). Die Weiterzahlung setzt voraus, dass vor Antritt der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld bestand. Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes besteht auch, wenn Kurzzeitpflege in einem stationären Hospiz in Anspruch genommen wird. Die zu den nachfolgenden Punkten aufgenommenen Beispiele beziehen sich immer auf den Zeitraum nach Inkrafttreten des Pflege- Neuausrichtungs- Gesetztes (PNG). Als Tag des Inkrafttretens wurde für alle Beispiele der 1. Oktober 2012 unterstellt. a) Verhinderungspflege durch nichterwerbsmäßige Pflegeperson In Fällen, in denen die Verhinderungspflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen erbracht wird, die bis zum 2. Grad mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert sind, wird das hälftige Pflegegeld additiv zu den Leistungen nach 39 SGB XI (hier: Verhinderungspflege in Höhe des Pflegegeldes) weitergezahlt. Dies trägt der Intention des Gesetzgebers Rechnung, den Grundsatz ambulant vor stationär zu stärken. 1

16 Anlage 3 Beispiel Die Ersatzpflege eines Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Tochter vom bis (28 Kalendertage) durchgeführt. Von der Tochter werden Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 50,00 EUR nachgewiesen. Kostenübernahme in Höhe des Pflegegeldes der Pflegestufe II = 440,00 EUR Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Ersatzpflege für den und = 29,33 EUR für den bis = 190,67 EUR plus Fahrkosten = 50,00 EUR Erstattungsbetrag = 710,00 EUR Ergebnis: Für den ersten Tag der Ersatzpflege am und den letzten Tag der Ersatzpflege am wird das volle Pflegegeld bezahlt (2/ 30 von 440,00 EUR). Für den Zeitraum vom bis zum wird hälftiges Pflegegeld in Höhe von 190,67 EUR (50 v. H. von 440,00 EUR = 220,00 EUR x 26/ 30 = 190,67 EUR). Damit ist die Höchstanspruchsdauer auf Ersatzpflege für das laufende Kalenderjahr 2012 ausgeschöpft. Dies gilt gleichermaßen für den Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Ersatzpflege. b) Gekürztes bzw. eingestelltes Pflegegeld wegen fehlendem Nachweis über einen Beratungseinsatz vor Kurzzeit- oder Verhinderungspflege Sofern vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege lediglich ein Anspruch auf gekürztes Pflegegeld bestand, weil der Nachweis über den Beratungseinsatz nicht erbracht wurde, wird während der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege die Hälfte des gekürzten Pflegegeldes weitergezahlt. Wurde die Zahlung zuvor eingestellt, wird während der Kurzzeitoder Verhinderungspflege kein Pflegegeld gezahlt. Beispiel 1 Die Ersatzpflege eines Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird von einem ambulanten Pflegedienst vom bis (8 Kalendertage) erbracht. Da die Nachweisführung eines Beratungseinsatzes nicht innerhalb des Vierteljahreszeitraumes vom bis erfolgte, hat die Pflegekasse mit Mitteilung vom das Pflegegeld zum um 50 v. H. gekürzt. 2

17 Anlage 3 Ergebnis: Kostenübernahme für entstandene Leistungen des Pflegedienstes in Höhe von Pflegegeld für Monat November 2012 Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Ersatzpflege 780,00 EUR 280,00 EUR 35,00 EUR Vor Beginn der Ersatzpflege wurde das Pflegegeld in Höhe von 700,00 EUR wegen des fehlenden Nachweises über einen Beratungseinsatz um 50 v. H. auf 350,00 EUR gekürzt. Für den Monat November 2012 wird ein Pflegegeld in Höhe von 280,00 EUR (50 v. H. von 700,00 = 350,00 EUR x 24/ 30 = 280,00 EUR) gezahlt. Während der Ersatzpflege wird ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 35,00 EUR (50 v.h. von 350,00 EUR = 175,00 EUR x 6/ 30 = 35,00 EUR) weitergezahlt. Ab wird für den Monat Dezember 2012 ein Pflegegeld in Höhe von 350,00 EUR bezahlt. Beispiel 2 Der Pflegebedürftige der Pflegestufe III führt im Vierteljahreszeitraum vom bis keinen Nachweis über einen Beratungseinsatz. Nach Mitteilung der Pflegekasse vom erfolgt eine Pflegegeldkürzung um 50 v.h. zum Nachdem auch im folgenden Vierteljahreszeitraum vom bis keine Nachweisführung erfolgt, stellt die Pflegekasse mit Mitteilung vom die Pflegegeldzahlung zum ein. Vom bis nimmt der Pflegebedürftige Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch. Ergebnis: Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Kurzzeitpflege. Da das Pflegegeld zum eingestellt wurde, wird für den Monat Februar 2013 weder Pflegegeld noch ein hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege ausbezahlt. c) Aufenthalt in Kurzzeitpflege von mehr als 28 Tagen Das hälftige Pflegegeld wird jeweils für die Dauer der Kurzzeitpflege und der Verhinderungspflege für bis zu 28 Tage weitergezahlt. Damit besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes für einen Zeitraum von insgesamt bis zu 56 Tagen. Dabei können Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege direkt aneinander anschließen (vgl. Gemeinsames Rundschreiben Ziffer 4.4 zu 42 SGB XI und Ziffer 3.7 zu 39 SGB XI). 3

18 Anlage 3 Beispiel Die Kurzzeitpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird vom bis (56 Kalendertage) in einer nach 72 SGB XI zugelassenen Einrichtung erbracht. Da der Anspruch auf Kurzzeitpflege für höchstens 28 Tage besteht und am ausgeschöpft ist, nimmt der Pflegebedürftige vom bis zum Ersatzpflege in Anspruch. Ergebnis: Für den ersten Tag der Kurzzeitpflege am und den letzten Tag der Ersatzpflege am wird das volle Pflegegeld bezahlt. Für den Zeitraum vom bis zum besteht ein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld. Da sich die Ersatzpflege direkt an die Kurzzeitpflege anschließt und der Pflegebedürftige sich nicht in seiner häuslichen Umgebung aufhält, wird für den letzten Tag der Kurzzeitpflege ( ) und den ersten Tag der Ersatzpflege ( ) nur das hälftige Pflegegeld bezahlt. d) Entlassung aus der stationären Krankenhausbehandlung in die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege Die nachfolgenden Regelungen gelten für alle Tatbestände des 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. Pflegegeld wird während des Krankenhausaufenthaltes beantragt Es erfolgt keine Zahlung eines hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege, wenn vorher kein Anspruch auf Pflegegeld bestand. Wird während des Krankenhausaufenthaltes Pflegegeld beantragt, kann eine Auszahlung des Pflegegeldes während des Krankenhausaufenthaltes nicht erfolgen, weil die leistungsrechtlichen Voraussetzungen für die Zahlung des Pflegegeldes erst mit dem Umzug in die Häuslichkeit vorliegen. Der Gesetzeswortlaut stellt insoweit auf das bisher bezogene ( 37 SGB XI n. F.) bzw. auf das bisher geleistete ( 38 SGB XI n. F.) Pflegegeld ab. Beispiel 1 Der Versicherte befindet sich vom bis in der vollstationären Krankenhausbehandlung. Im Anschluss an die vollstationäre Krankenhausbehandlung wechselt er vom bis zum in die Kurzzeitpflege. Er beantragt erstmalig am während der vollstationären Krankenhausbehandlung Leistungen der Pflegeversicherung. Es wird im Anschluss an die Krankenhausbehandlung Kurzzeitpflege bewilligt. 4

19 Anlage 3 Ergebnis: Die Pflegekasse übernimmt die Leistungen der Kurzzeitpflege. Es besteht kein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege, weil während der vollstationären Krankenhausbehandlung kein Anspruch auf Pflegegeld bestand. Leistungsbezug bestand schon vor der Einweisung in das Krankenhaus Wenn der Versicherte vor der Einweisung ins Krankenhaus Pflegegeld bezog und anschließend Kurzzeit- oder Verhinderungspflege in Anspruch nimmt, besteht ein Anspruch auf die Zahlung von hälftigem Pflegegeld, sofern die Krankenhausbehandlung nicht länger als 28 Tage gedauert hat. Hat die Krankenhausbehandlung länger als 28 Tage gedauert, entfällt der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld. Beispiel 2 Teil 1 Pflegegeld in der Pflegestufe I seit vollstationäre Krankenhausbehandlung vom bis Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI vom bis Häusliche Pflege ab dem Ergebnis: Während der Kurzzeitpflege wird vom bis zum hälftiges Pflegegeld weitergezahlt, da vor der vollstationären Krankenhausbehandlung Pflegegeld der Pflegestufe I bezogen wurde und der Anspruch auf Pflegegeld nach 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI während des Krankenhausaufenthaltes nicht ruhte. Für den letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung am und den letzten Tag der Kurzzeitpflege am wird volles Pflegegeld bezahlt. 5

20 Anlage 3 Teil 2 Der Pflegebedürftige befindet sich bereits seit dem in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Da der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung auf den fällt, ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI vom bis Es besteht daher kein Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege vom bis Vom bis (18 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. e) Berechnung Aufnahme- und Entlassungstag Am ersten und letzten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege wird volles Pflegegeld gezahlt. Für den Zeitraum ab dem 2. Tag bis zu dem Tag vor der Entlassung wird hälftiges Pflegegeld gezahlt (max. 26 Tage). Mit dem ersten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege beginnt die vier- Wochen- Frist und endet am letzten Tag der Kurzzeitoder Verhinderungspflege. Die Zahlung des ungekürzten Pflegegeldes am ersten und letzten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege entspricht der bisherigen Regelung. Die Beibehaltung dieser Regelung bedeutet eine Besserstellung der Versicherten, da sie andernfalls bereits am ersten und letzten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege ein gekürztes Pflegegeld erhalten würden. Beispiel Pflegegeld in der Pflegestufe I seit Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI vom bis Ergebnis: Da für den ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege ein volles Pflegegeld gezahlt wird, wird für den Monat Oktober 2012 vom bis (4 Kalendertage) und am (1 Kalendertag) volles Pflegegeld für insgesamt 5 Kalendertage geleistet. Während der Kurzzeitpflege wird hälftiges Pflegegeld vom bis für insgesamt 26 Kalendertage weitergezahlt. Im laufenden Kalenderjahr 2012 besteht kein Restanspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege. f) Aufnahme aus der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege in die stationäre Krankenhaus- behandlung Die nachfolgenden Regelungen gelten für alle Tatbestände des 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. Für die Dauer der Kurzeitpflege erhält der Versicherte einen Anspruch auf hälftiges Pflegegeld für einen Zeitraum von bis 28 Tagen. 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI sieht vor, dass 6

21 Anlage 3 Pflegegeld nach 37 SGB XI in den ersten 4 Wochen eines Krankenhausaufenthaltes weitergezahlt wird. Die Neuregelung zur Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege ergibt sich aus 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI n.f. Wird der Versicherte während oder im direkten Anschluss an die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege stationär im Krankenhaus aufgenommen, so erhält er aufgrund der Ruhensvorschrift des 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI während des Krankenhausaufenthaltes für die ersten vier Wochen weiterhin Pflegegeld. Die Höhe des Pflegegeldes beträgt aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege weiterhin die Hälfte des bisherigen Pflegegeldes. Beispiel Pflegegeld in der Pflegestufe II seit Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI vom bis vollstationäre Krankenhausbehandlung vom bis Häusliche Pflege ab dem Ergebnis: Am ersten Tag der Kurzzeitpflege am besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe. Vom bis wird hälftiges Pflegegeld der Pflegestufe II weitergezahlt. Bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage. Der Pflegebedürftige hat während der vollstationären Krankenhausbehandlung einen Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes. Aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege erhält er während der vollstationären Krankenhausbehandlung weiterhin hälftiges Pflegegeld. Ab dem dem letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung ist das Pflegegeld wieder in voller Höhe zu zahlen. g) Bemessungsgrundlage und Berechnungsweise des weiter zu zahlenden (anteiligen) Pflegegeldes Bei Bezug des Pflegegeldes nach 37 SGB XI ist für die Höhe des hälftigen Pflegegeldes die Pflegestufe maßgeblich. Nach dem Gesetzestext ist das bisher bezogene Pflegegeld während einer Kurzzeit- oder Verhinderungspflege hälftig jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr weiterzugewähren. Das bedeutet, dass für jeden Tag der Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege (bis auf den ersten und letzten Tag) 50% von 1/ 30 des vollen Pflegegeldanspruchs zu zahlen ist. Wurde der Anspruch wegen fehlendem Nachweis der Beratungseinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI gekürzt, sind die Ausführungen unter Punkt 2b zu beachten. 7

22 Anlage 3 Wird ein anteiliges Pflegegeld nach 38 SGB XI bezogen, wird auf den Monat abgestellt, in dem die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege angetreten wird. Beginnt die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege am 1. Tag des Monats, wird auf den Vormonat abgestellt. Maßgeblich ist die Pflegestufe am Tag vor Antritt der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege. Die Berechnung erfolgt nach den Grundsätzen des anteiligen Pflegegeldes, welches dann während der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege zur Hälfte gezahlt wird. Beispiel 1 Pflegegeld in der Pflegestufe II seit dem Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI vom bis Ergebnis: Pflegegeld ist für die Zeit vom bis (10 Kalendertage) und vom bis (12 Kalendertage) zu zahlen. Insoweit wird für diesen Zeitraum ein Pflegegeld in Höhe von 322,67 EUR (22/ 30 von 440,00 EUR) ausgezahlt. Während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 58,67 EUR (50 v. H. von 440,00 EUR = 220,00 EUR x 8/ 30 = 58,67 EUR) weitergezahlt. Für den Monat November 2012 wird somit ein Pflegegeld in Höhe von insgesamt 381,34 EUR (322,67 EUR + 58,67 EUR) ausgezahlt. Beispiel 2 Pflegebedürftiger der Pflegestufe II, der die Anspruchsvoraussetzungen nach 45a SGB XI erfüllt. Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach 38 SGB XI vom bis Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 180,00 EUR in Anspruch genommen. Ab dem bis hält sich der Pflegebedürftige in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege auf. Sachleistungsanteil (180,00 EUR von 1.250,00 EUR) = 14,40 v. H. Geldleistungsanteil = 85,60 v. H. 8

23 Anlage 3 Ergebnis: Es besteht ein Anspruch auf Zahlung eines anteiligen ungekürzten Pflegegeldes vom bis und für insgesamt 9 Tage in Höhe von 134,82 EUR (85,60 v. H. von 525,00 EUR = 449,40 EUR x 9/ 30 = 134,82 EUR). Während des Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld für insgesamt 8 Tage in Höhe von insgesamt 59,92 (50 v. H. von 525,00 EUR = 262,50 EUR x 85,60 v. H. = 224,70 EUR x 8/ 30 = 59,92 EUR) gezahlt. Beispiel 3 Tages- und Nachtpflege und Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II im November Der Pflegebedürftige befand sich vom bis in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege. in Anspruch genommene Tages- und Nachtpflege (52 v. H. des Leistungshöchstbetrages nach 36 Abs. 3 SGB XI) 572,00 EUR in Anspruch genommene Pflegesachleistung (31 v. H. des Leistungshöchstbetrages nach 36 Abs. 3 SGB XI) 341,00 EUR anteiliges Pflegegeld 255,49 EUR hälftiges Pflegegeld während Kurzzeitpflege 19,65EUR Die Tages- und Nachtpflege übersteigt den Wert von 50 v. H. des Leistungshöchstbetrages nach 36 Abs. 3 SGB XI. Sie schmälert daher den Anspruch im Rahmen der Kombinationsleistung. Der Anspruch auf Pflegesachleistung nach 36 Abs. 3 SGB XI besteht in voller Höhe auch für einen Teilmonat. Für die Tages- und Nachtpflege sowie die Pflegeleistung wurden insgesamt 83 v. H. des Leistungshöchstanspruchs nach 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. In Hinblick auf den Gesamtleistungsanspruchs in Höhe von 150 v. H. kann ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 67 v. H. des nach 37 Abs. 1 SGB XI maßgebenden Betrages gezahlt werden. Da während eines Aufenthaltes in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege das hälftige Pflegegeld weiter gezahlt wird, besteht für den Monat November 2012 ein Anspruch auf das anteilig ungekürzte Pflegegeld vom bis für insgesamt 26 Tage in Höhe von 255,49 EUR (67 v. H. von 440,00 EUR = 294,80 EUR x 26/ 30 = 255,49 EUR). Während des Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld für den Monat November 2012 für 4 Tage in Höhe von insgesamt 19,34 EUR (67 v. H. von 440,00 EUR = 294,80 EUR x 4/ 30 = 39,31EUR x 50 v. H. = 19,65 EUR) gezahlt. 9

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