Palliative Care im Kindesalter

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1 Sonderausbildung für Kinder- und Jugendlichenpflege am Bildungszentrum der Gemeinnützigen Salzburger Landeskliniken Palliative Care im Kindesalter Schriftliche Abschlussarbeit DGKS Winkler Daniela Vorgelegt bei: DKKS Nadine Förster Abb. 1: Titelblatt Salzburg, Juli, 2012

2 Abstract Titel: Name des Verfassers: Ausbildungshinweis: Palliative Care im Kindesalter DGKS Daniela Winkler Im Rahmen der Sonderausbildung für Kinder- und Jugendlichenpflege wurde eine (AA) Abschlussarbeit erstellt. Wie sieht die Betreuung in der terminalen Phase aus? Fragestellung: Verwendete Methoden: Kapitelübersicht: Ergebnis der Arbeit: Was können Pflegende dazu beitragen, die Eltern in der terminalen Phase zu unterstützen? Literaturrecherche, themenspezifische Internetseiten, eigene Beobachtungen in der Theorie und Praxis Entwicklung der Palliative Care, Definitionen, Organisationformen, Todesvorstellungen von Kindern, Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross, Terminalphase, Schmerz- und Symptommanagement, Pflege, Begleitung der Familie, Psychische Situation Die palliative Betreuung kann in den verschiedensten Einrichtungen erfolgen, zum Beispiel in der häuslichen Umgebung, aber auch auf Palliativstationen. Nicht nur dies zählt zur Betreuung, sondern wichtige Punkte sind das Schmerz- und Symptommanagement sowie die Pflege, die mittels Basaler Stimulation, Kinästhetik und Aromatherapie unterstützt werden kann. Gesprächsbereitschaft, Akzeptanz der Situation und Einfühlungsvermögen bieten den Eltern eine Unterstützung in den verschiedensten Situationen. Schlüsselbegriffe: Palliative Care, sterbende Kinder, Sterbebegleitung bei Kindern 1

3 Vorwort Im Rahmen der Sonderausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpflege hatte ich eine schriftliche Abschlussarbeit zu verfassen. Die Entscheidung das Thema Palliative Care im Kindesalter zu bearbeiten, ist aus mehreren Gründen entstanden. Durch meine Tätigkeit als DGKS (Diplom Gesundheits-und Krankenpflegeschwester) auf einer internen Abteilung habe ich bereits Erfahrung mit schwerstkranken und sterbenden Erwachsenen gesammelt. Zum anderen, da ich in der Ausbildung zur diplomierten Kinderkrankenschwester erfahren habe, wie schwierig es ist, Eltern und Kindern in der terminalen Phase zu betreuen. Palliative Care umfasst die Betreuung schwerstkranker, chronisch kranker Kinder, sowie deren Eltern. Bei diesen Kindern stehen deren Bedürfnisse, Wünsche, Gefühle im Vordergrund und dann erst die Pflege. In der Palliative Care muss auch gut auf die Eltern eingegangen werden, sie unterstützen, betreuen, ein Gefühl von Vertrauen vermitteln. Es gibt ein breites Angebot und Möglichkeiten diese Kinder gut zu betreuen, egal ob in ihrer gewohnten Umgebung oder im Krankenhaus. Natürlich obliegt dies dem behandelnden Arzt ob eine gute Versorgung zu Hause gewährleistet ist oder ob es besser wäre, wenn das Kind im Krankenhaus bleibt. Im Rahmen meiner Abschlussarbeit möchte ich mich bei allen bedanken, die mich tatkräftig unterstützt haben. Bei meiner Betreuungslehrerin, Frau Nadine Förster möchte ich mich für die fachliche Betreuung in den letzten Wochen und Monaten bedanken. Sie war bei Fragen für mich da und wusste immer den richtigen Rat. Ein weiterer Dank gilt vor allem meiner Familie, meinem Lebensgefährten sowie all meinen Freunden, die mich in der Ausbildung immer wieder motiviert und begleitet haben, sowie einer guten Freundin, Inge Maureder, der ich für das Korrekturlesen sehr dankbar bin. 2

4 Inhaltsverzeichnis Abstract... 1 Vorwort Einleitung Entwicklung der Palliative Care Definition von Palliative Care Definition von Palliative Care lt. WHO Palliative Care in der heutigen Zeit WHO-Definition von Palliative Care für Kinder Organisationsformen Stationäres Hospiz Ambulanter Kinderhospizdienst Palliativmedizin in Kinderklinken Pädiatrisches Palliative-Care-Team Pädiatrische Palliativstation Todesvorstellungen von Kindern Sterbeprozess Definition Terminalphase Schmerz- und Symptommanagement Schmerztherapie Medikamentöse Schmerztherapie Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Symptome Pflege des Sterbenden Kindes Basale Stimulation Kinästhetik Aromatherapie Begleitung der Familie Psychische Situation der Eltern Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Anhang Anhang Ehrenwörtliche Erklärung

5 1 Einleitung Palliative Care hat in den letzten 30 Jahren eine große Wandlung durchlebt. Eine bessere Verknüpfung zwischen der ambulanten und stationären Pflege ist entstanden. Palliative Care umfasst nicht nur diplomiertes Personal, Ärzte sondern auch verschiedene andere Berufsgruppen sowie die ehrenamtlichen Mitarbeiter. Im Vordergrund stehen die Vermittlung von dem richtigen Wissen, Handeln und Fähigkeiten der Personen, die Tag täglich mit der Betreuung sterbender Kinder und Menschen zu tun haben. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, o.s. 2011) In dieser Arbeit sollen folgende Fragen beantwortet werden: Wie sieht die Betreuung der Kinder in der terminalen Phase aus? Was können Pflegende dazu beitragen, die Eltern dieser Kinder in der terminalen Phase zu unterstützen? Am Beginn der Arbeit wird die Definition der Palliative Care bearbeitet. In dem nächsten Kapitel handelt es sich um die Organisationformen, wie zum Beispiel die pädiatrische Palliativstation oder stationäre Hospiz, die Kinder in der terminalen Phase betreuen. Anschließend wird über die Todesvorstellungen der Kinder geschrieben, wie sich ein Kind in den verschiedenen Altersgruppen den Tod vorstellt. Nach den Todesvorstellungen werden die Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross analysiert. Ein weiteres Kapitel umfasst die Terminalphase. In dieser Phase spielt das Schmerz- und Symptommanagement eine große Rolle. In den letzten zwei Kapiteln werden die Pflege, sowie die Unterstützung der Eltern durch das Pflegepersonal bearbeitet. Diese Abschlussarbeit (AA) bezieht sich nicht speziell auf weibliche oder männliche Kinder sowie auch nicht auf eine Altersgruppe im Kindesalter. Es wurde auch nicht ins Detail der verschiedensten Kapitel eingegangen, denn dies würde den Umfang der Arbeit überschreiten. 4

6 Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Eltern dieser schwer kranken oder sterbenden Kinder eine Unterstützung als Pflegeperson anzubieten, sowie einen kleinen Einblick in den Tätigkeitsbereich des Pflegepersonals zu verschaffen. Für mich ist es auch wichtig, dass die pflegenden Angehörigen wissen, dass sie jederzeit mit anderen Berufsgruppen, wie Psychologen, Seelsorger aber auch ehrenamtlichen Mitarbeitern in Verbindung treten können. Die Gesprächsbereitschaft und Gesprächsführung mit den Eltern und Angehörigen durch das Pflegepersonal nimmt einen großen Stellenwert ein. 5

7 2 Entwicklung der Palliative Care Palliative Care hat sich aus dem Begriff Hospiz entwickelt. Hospiz stand im frühen Mittelalter für Gastfreundschaft, Herberge, Freundlichkeit, sowie Sorge tragen um die Mitmenschen. Diese Gastfreundschaft Herbergen wurden von Ordensleuten, wie Nonnen und Mönchen betrieben, sie dienten vor allem als Raststätten für Pilger, die erschöpft, arm oder krank waren. Im 12. Jahrhundert orientierten sich die Malteser und Johanniter an den Grundlagen des Evangeliums für die Aufnahme des Menschen in das Hospiz. Erst zwischen dem 16. und 17. Jahrhundert wurde ein Orden in Frankreich gegründet, der die Pflege und Versorgung von Armen, Kranken und Sterbenden in den Vordergrund stellte. Ende des 19.Jahrhunderts gründete eine Dublinerin einen Orden, der sich auf die Pflege und Versorgung von Menschen stützte. Zeitgleich wurde auch in London das St. Josephs Hospice eröffnet. Ab dem 19. Jahrhundert breitete sich die Entstehung der Hospize nach Europa aus. In England wurde um diese Zeit eine Frau namens Dr. Cicely Saunders aktiv, sie beschäftigte sich mit den Wünschen, Nöten, Ängsten und Befürchtungen der Sterbenden. Sie konnte viele Menschen für ihre Arbeit begeistern und nach circa 20 Jahren, 1967, das erste Hospiz in London eröffnen. Von England aus breitet sich die Hospizidee schnell in andere Länder aus. Eine Gruppe von New Yorker Sozialarbeiterinnen gründete in den 1950er Jahren eine Gesellschaft, die sich auf das Sterben zu Hause konzentriert, im selben Augenblick wurde eine Stiftung, die sich mit den Folgen von bösartigen Krankheiten beschäftigte errichtet. Im Jahre 1974 wurde das erste Hospital Support-Team in New York gegründet. Ein Jahr später wurden die erste Palliativstation sowie auch die erste Hospiz- Tagesbetreuungsstätte in den USA gegründet. Auch zu dieser Zeit befasste sich die Schweizer Psychiaterin Dr. Elisabeth Kübler- Ross mit den Strukturen und Gemeinsamkeiten der Erfahrungen mit den Sterbenden und Trauernden. Die Schweizerin setzte sich mit den Menschen auseinander, die in ihrem Leben, ihrer Trauer sowie auch psychische Unterstützung brauchten. 6

8 In den 80iger Jahren entwickelten sich im deutschsprachigen Raum die Anfänge des Hospizes. Die erste Palliativstation wurde 1983 in Köln eröffnet und erst drei Jahre später das stationäre Hospiz in Aachen. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 4f) 1998 wurde das erste stationäre Kinderhospiz, Balthasar und ambulante Kinderhospiz in Berlin gegründet... (Vgl , S.2) 3 Definition von Palliative Care Der Begriff Palliative Care wurde aus dem englischen Sprachgebrauch mangels treffender Übersetzung (etwa: lindernde, ganzheitliche Fürsorge ) ins Deutsche übernommen. (Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 5) 3.1 Definition von Palliative Care lt. WHO Die Definition der WHO stützt sich auf ein Konzept der ganzheitlichen Betreuung zur Begleitung von Sterbenden. Palliative Care: dient in diesem Konzept zur Verbesserung der Lebensqualität eines sterbenden Menschen und deren Angehörigen, in Bezug auf Linderung und Vorbeugung von Leiden und Schmerzen, durch die richtige Behandlung sowie körperlicher, geistigen und seelischen Art Sterben wird als normaler Prozess im Leben gesehen kann sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken durch verbesserte Lebensqualität, sowie richtet es sich nach den Bedürfnissen des Patienten und deren Angehörigen kann auch frühzeitig in der Erkrankung angewendet werden, sowie auch in der Kombination mit lebensverlängernden Maßnahmen, wie Chemotherapie um alle Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen zu decken, wird multiund interdisziplinär gearbeitet 7

9 beinhaltet auch die Forschung, um Beschwerden oder Komplikationen besser verstehen und behandeln zu können. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, S. 6) 3.2 Palliative Care in der heutigen Zeit Früher ging es in der Palliative Care immer darum, das Leid eines Menschen zu verringern, Menschen in ihrer Krankheit zu begleiten sowie die Ansteckungsgefahr zu vermindern. In der heutigen Zeit wird das Prinzip von mehr Berührung und weniger Technik praktiziert. Es werden nicht nur Menschen in der terminalen Phase betreut, sondern auch Schwerkranke, die in Pflegeheimen sind oder Stationär sowie Ambulante, die Hilfe benötigen. In der heutigen Zeit spielt nicht nur die Versorgung eine Rolle, sondern auch die Kommunikation, Beziehung sowie das Miteinander, die Zwischenmenschlichkeit. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 7) 3.3 WHO-Definition von Palliative Care für Kinder Palliative Care für Kinder ist der, der Erwachsenen sehr ähnlich. Die WHO definiert Palliative Care so: geistige, körperliche und seelische Fürsorge des Kindes, sowie Unterstützung der Familie beginnt mit der Diagnose der Krankheit, egal ob das Kind eine Therapie erhält oder auch nicht kann in Krankenhäusern, zu Hause oder in einer Gesundheitseinrichtung der jeweiligen Gemeinde ausgeübt werden hierbei ist es wichtig auch die physische, psychische und soziale Grundlage eines Kindes richtig einzuschätzen und zu erleichtern nützt die Ressourcen des Kindes sowie der Gesellschaft, schließt die Familie mit ein. (Vgl. Student/Napiwotzky, 2011, S. 11) Nicht nur die Definition ist wichtig zum Verständnis, sondern auch die Organisationsformen, wo überall Palliative Care für Kinder ausgeübt werden kann. 8

10 4 Organisationsformen Die Aufgaben der jeweiligen Organisationformen sind: Die bestmöglichste Lebensqualität für das kranke Kind zu erreichen Familienorientierte Betreuung des Kindes Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen Symptombehandlung Familienentlastung Betreuung in der Trauerphase (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 307) 4.1 Stationäres Hospiz Die Betreuung von erkrankten Kindern, egal um welche Krankheit oder Behinderung es sich handelt, verlangt sehr viel von den betreuenden Eltern. Diese gehen oft an ihre physischen und psychischen Grenzen. Die Kinder haben einen schweren Krankheitsverlauf hinter sich und dadurch einen vermehrten Pflegeaufwand notwendig. Das Familienleben dreht sich meist nur um die Bedürfnisse des erkrankten Kindes, daher bleibt dann weniger Zeit für die Beziehung sowie auch für die Versorgung des Geschwisterkindes. Das stationäre Hospiz kann ab der Diagnose bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie bei einer lebensverkürzenden Erkrankung in Anspruch genommen werden. Dieses Angebot kann bis zu vier Wochen (28 Tage) im Jahr angenommen werden, sowie in der Finalphase bis zum Tod. Das Betreuungsangebot umfasst nicht nur die Betreuung der Familie während der Krankheit sondern auch über den Tod hinaus dient auch zur Pflegeentlastung der Eltern Betreuung des kranken Kindes in Absprache mit den Eltern durch Pflegepersonal Betreuung in der Lebensendphase Gesprächs-sowie Freizeitangebote für Geschwister bietet die Möglichkeit zum Austausch mit anderen Betroffenen 9

11 Trauerbegleitung, sowie Gespräche im Voraus zur Auseinandersetzung mit dem Thema Tod und Sterben In dem stationären Hospiz arbeiten mehrere Berufsgruppen miteinander, also handelt es sich um ein multiprofessionelles Team. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 307f) 4.2 Ambulanter Kinderhospizdienst Dieses Berufsfeld wird hauptsächlich von ehrenamtlichen Mitarbeitern ausgeübt. Sie unterstützen Familien, die ihre erkrankten Kinder in ihrem häuslichen Umfeld betreuen. Verschiedene Themen werden in speziellen Vorbereitungskursen gelehrt. Erkrankungen im Kindesalter Pflege des kranken Kindes Wahrnehmung, verbale und nonverbale Kommunikation Rituale Rolle der Geschwisterkinder Informationen zu Betreuungsangeboten palliativer Kinder Selbsterfahrungen zu den Themen, Sterben, Tod, Trauer Sterbe-und Trauerbegleitung (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S.309f) 4.3 Palliativmedizin in Kinderklinken Kinder die eine Palliativbehandlung benötigen, werden vorwiegend in Universitätskliniken oder geeignete Kinderklinken, die eine Onkologie oder Neuropädiatrie besitzen behandelt. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 309) 10

12 4.4 Pädiatrisches Palliative-Care-Team Diese haben die Funktion die ambulante Versorgung des erkrankten Kindes sicherzustellen. Die Leistungen erfolgen durch Kinderärzte, Hausärzte, ambulanten Kinderkrankenpflegedienst, ambulanten und stationären Kinderhospizen. Diese Form der Betreuung wird zusätzlich zur Ergänzung der Basisversorgung angeboten. Jedoch ist die Finanzierung dieses Teams noch nicht geklärt und somit entstehen für die Eltern noch zusätzliche Kosten, wenn zum Beispiel ein langer Anfahrtsweg für das Pflegepersonal ansteht. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 311) ( ) Ziel der pädiatrischen Palliativversorgung ist die optimale Lebensqualität des Kindes und seiner Familie (..).(Zernikow, 2008, S. 229) 4.5 Pädiatrische Palliativstation Die Aufgabe der Palliativstation ist eine Symptomlinderung und die adäquate Medikamenteneinstellung, damit eine hohe Lebensqualität erreicht wird, um eine häusliche Pflege Schmerz- und Nebenwirkungsfrei ausüben zu können. Die erste pädiatrische Palliativstation wurde 2010 in Datteln, Deutschland eröffnet. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 311) 5 Todesvorstellungen von Kindern Am Beginn des Lebens können Kinder mit dem Begriff Tod nicht viel anfangen, sie müssen im Laufe ihres Lebens das Wort mit kognitiven und emotionalen Momenten ausfüllen. Wenn sie schon früh mit dem Tod und den damit verbundenem Verlust konfrontiert werden, können sie aufgrund der persönlichen Erfahrungen und medizinischen Behandlungen sich besser damit auseinandersetzen als Gesunde. 11

13 Im Alter von 0 bis 1,5 Jahren Diese Kinder erleben sich mit den Eltern als Einheit, wenn dies nicht gegeben ist, kommt es zu einer Einschränkung im Aufbau des Urvertrauens. Sie können den Tod nicht verstehen, sie verstehen den Verlust durch die Gefühle der Eltern. Für diese Kinder steht kuscheln und spielen mit der Bezugsperson im Vordergrund. Die Kommunikation erfolgt über nonverbalen Ebenen, durch die vermittelten Angst- und Trauergefühlen muss mit einem Erleben von Geborgenheit und Sicherheit entgegen gewirkt werden. Im Alter von 1,5 bis 3,5 Jahren In diesem Alter entwickeln Kinder das Verständnis, dass sie ein eigenständiger Mensch sind. Sie setzen den Tod gleich mit der Dunkelheit oder dem Schlaf. In diesem Alter lernen sie auch, dass Personen zu einem gehören, auch wenn diese nicht sichtbar sind. Kinder in dem Altersabschnitt erkennen, wenn zum Beispiel ein Haustier gestorben ist. Diesbezüglich können sie zu dem Thema Fragen stellen. Hierbei ist es wichtig sie nicht anzulügen oder nicht mit dem Thema schützen zu wollen, denn sie sehen das Leid, bei den Eltern und Geschwistern. Dies kann bei Kindern zu Verunsicherungen, Schlafstörungen sowie auch zur Störung des Vertrauens zwischen der Eltern-Kind-Beziehung führen. Im Alter von 3,5 bis 7 Jahren Aufgrund ihrer kindlichen Fantasie glauben sie, dass sie den Tod einer Bezugsperson verhindern können. Kinder machen die Erfahrung, dass in dieser Phase Menschen sterben müssen, erkennen den Tod nach Gewalteinwirkung, sowie Glauben an ein Leben nach dem Tod. Schwer erkrankte Kinder glauben häufig daran, dass sie selber schuld an ihrer Krankheit sind. Intensive Gespräche wirken angstreduzierend. 12

14 Im Alter von 7 bis 10 Jahren In diesem Altersabschnitt versteht das Kind, dass der Tod ein irreversibler Vorgang ist jeden treffen kann weiß auch über innerorganische Todesursachen bescheid betrachtet den Tod als endgültiges Ende aller Vitalparameter In dem Alter bestimmen sie die Gesprächspartner und das Thema selber. Sie suchen sich meistens eine Bezugsperson mit der sie vertrauensvoll über ihren Kummer sprechen können. Ihre Gefühle verpacken sie in Rollenspiele oder Selbstgespräche. Im Alter ab 11 Jahren Der Tod wird in dem Alter als Abbruch aller menschlichen Beziehungen gesehen. Die Angst vor dem Tod wird am stärksten erlebt, da die Phase der Loslösung sowie Neuorientierung eine Rolle spielt. In dieser Lebensphase wird die kindliche Offenheit von der Verschlossenheit abgelöst, dies erschwert die Mitteilung der inneren Emotionen. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 80ff) 6 Sterbeprozess Fr. Elisabeth Kübler-Ross hat sich sehr lange mit dem Sterbeprozess auseinandergesetzt und ist zu dem Entschluss gekommen, den Prozess in 5 Phasen zu unterteilen. Der Tod wird als Ende eines Lebensprozesses gesehen. Die Phasen werden von der Diagnostik einer schweren Erkrankung bis zum Tod eingeteilt. 1. Phase Verleugnen oder auch Nicht wahr haben wollen In dieser Phase kann der Kranke sowie die Angehörigen die Diagnose nicht akzeptieren und wollen die Krankheit nicht wahr haben. Sie neigen zur 13

15 Hyperaktivität sowie auch zur Isolierung. Nach einiger Zeit kommt es dann doch zur Akzeptanz der Krankheit. 2. Phase Zorn/ Aggression Der Betroffene fragt sich in dieser Zeit Warum gerade ich? Neigt zu Aggressionen und gibt die Schuld an die Angehörigen oder Pflegepersonal weiter. In dieser Phase ist es wichtig über den Sterbeprozess Bescheid zu wissen, da dies besser zu akzeptieren, sowie zu verstehen ist. Kinder neigen eher zu Schuldgefühlen, da dies meistens als Druckmittel in der Erziehung eingesetzt wird. 3. Phase Verhandeln Allmählich wird die Krankheit, das Schicksal akzeptiert. Der Betroffene sowie Familie versuchen noch alle wichtigen Ereignisse zu erleben, nutzen lebensverlängernde Maßnahmen sowie alternative Formen. Hierbei wird interdisziplinär enger zusammengearbeitet. Alle Berufsgruppen ermöglichen die kleinen Wünsche, wie zum Beispiel Familienausflüge. 4. Phase Depression Der Betroffene und seine Angehörigen wissen, dass dies die letzte Phase vor dem Tod ist. In dieser Phase wird erkannt, dass der Verlust sehr schmerzhaft sein wird, daher ist es wichtig, dass Jeder seine Emotionen zulassen kann und auch darf. Dies wirkt sich positiv auf die Trauerarbeit aus 5. Phase Zustimmung Der Kranke hat die Krankheit sowie die Auseinandersetzung mit dem Tod angenommen. Der Betroffene lässt von seinem irdischen Leben los. Seine Angehörigen können den Tod akzeptieren. In dieser Phase werden nur mehr palliative Maßnahmen ausgeführt. Diese Phasen laufen nicht immer von Phase 1 bis Phase 5 durch. Es kann auch eine Phase übersprungen werden oder eine mehrmals erlebt werden. Bei Kindern kommt es immer auf das Alter sowie das Verständnis an. (Vgl. Hohel/Kullick, 2008, S. 572f) 14

16 7 Definition Terminalphase Als Terminalphase wird jener Zeitraum von Tagen bis wenige Wochen vor dem Tod bezeichnet. Der Betroffene ist am Leben, nahe am Übergang zum Tod. Hierbei wird auf gutes Schmerzmanagement und Symptomkontrolle geachtet. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 283) 15

17 8 Schmerz- und Symptommanagement Ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlsempfinden, welches mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebsschädigung einhergehen kann. Schmerz wird immer als subjektiv gesehen. Zu unterscheiden ist ein akuter Schmerz von einem chronischen Schmerz. Der akute Schmerz ist ein Warnsignal, dass im Körper ein akuter Prozess abläuft. Chronische Schmerzen sind Schmerzen die über einen längeren Zeitraum andauern, in dem üblicherweise eine Besserung stattfinden sollte. Diese Schmerzen sind sehr schwer zu behandeln, da sie ihre Warnfunktion verloren haben, ohne einen auslösenden Grund zu haben. Schmerz wird wesentlich von physischen und soziokulturellen Faktoren beeinflusst. Jedes Kind hat eine unterschiedlich hohe Schmerztoleranz und Schmerzschwelle. Diese wird auch als Schmerzspitze bezeichnet. Sie ist abhängig von mehreren Faktoren: Persönlichkeit Tagesform Stimmung, Gefühle Hoffnung Schlaf Die Schmerzschwelle ist die geringste Reizstärke, die ein schmerzhaftes Gefühl auslöst. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 263ff) 8.1 Schmerztherapie Schmerz kann mit verschiedenen Skalen beurteilt werden. Es werden unterschiedlich dem Alter angepasste Schmerzskalen verwendet. Bei der KUSS (Kindliche Unbehagen- und Schmerzskala nach Büttner) wird durch die Beobachtung des Schmerzes des Kindes beurteilt. Diese Skala wird bei 16

18 Kindern von 0-4 Jahren verwendet, welche sich noch nicht artikulieren können oder auch bei mehrfachbehinderten Kindern. Abbildung 2: KUSS-Schmerzskala finden Sie im Anhang 2 Die Gesichterskala wird ab dem 4ten Lebensjahr verwendet. Hier sind Gesichter auf einer Karte mit Schieber aufgezeichnet, wobei die Schmerzstärke von 0-10 beurteilt wird. 0 steht für keinen Schmerz und 10 für einen sehr extrem starken Schmerz. Bei dieser Skala muss man auf die Formulierung des Wortes Schmerz achtgeben. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 102) Abbildung 3: Smiley-Schmerzskala 17

19 8.2 Medikamentöse Schmerztherapie Lt. WHO-Stufenschema können 90 % der Schmerzen in der Palliativphase bei Kindern erfolgreich behandelt werden. Die Prinzipien der Schmerztherapie von Kindern sind dem der Erwachsenen ähnlich. Die Berechnung der Dosis im Kindesalter basiert immer auf mg/kg Körpergewicht bis zur maximalen Starteinzeldosis. Bei der medikamentösen Schmerztherapie sind einige wichtige Punkte einzuhalten. Als erstes sollte immer das WHO-Stufenschema bei der Analgetikaauswahl berücksichtigt werden. Dieses Schema sollte so bald als möglich bei Kindern angewandt werden. Bei bestimmten Schmerzsymptom (zum Beispiel Knochenschmerzen) sollte sich die Analgetikaauswahl auf die Schmerzursache und mögliche Nebenwirkungen der Therapie orientieren. In erster Linie sollte die Orale Applikation bevorzugt werden, denn sie ist sicher und auch starke Schmerzen können auf diesem Weg behandelt werden. Als Alternative kann auch die subkutane Applikation in Betracht gezogen werden, diese Form wird jedoch nur selten genutzt. Es gibt auch Kinder, die die rektale Applikation von Medikamenten (Opioiden) bevorzugen. Analgetika werden immer zu festen Uhrzeiten gegeben und können noch zusätzlich bei Schmerzspitzen nachgereicht werden. Eine der häufigsten Nebenwirkungen von Opioiden ist die Obstipation und Übelkeit, daher sollten prophylaktische Maßnahmen rechtzeitig eingesetzt werden. Eine hochwertige Schmerztherapie kann nur durch Dokumentation von Effektivität und Nebenwirkungen erfolgen. Erreicht man durch diese Prinzipien keine richtige Schmerzreduktion sollten Schmerztherapeuten oder Palliativmediziner konsultiert werden. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 110f) 18

20 WHO-Stufenschema Stufenplan der WHO: Stufe1 Gabe von nichtopioidhaltigen Analgetikum (Novalgin) und nichtsteroidale Analgetika (Diclofenac). Stufe2 In Verabreichung von schwachen bis mittelstarken Opioiden (Tramadol), sowie eine Kombination von Medikamenten aus Stufe 1 möglich. Bei Nebenwirkungen in Kombination mit Antiemetikum zum Beispiel Paspertin und prophylaktisch Laxanzien. Stufe3 Hier wird ein stark wirksames Opioid gegeben zum Beispiel Morphin. Eine Kombination mit Stufe 1 ist möglich. Antiemetikum und prophylaktisch Laxanzien können bei Nebenwirkungen verabreicht werden. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 272) 8.3 Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Bei der nichtmedikamentösen Schmerztherapie spielt die Kommunikation eine wichtige Rolle. Aufklärungsarbeit über das Schmerzgeschehen im Körper soll dem Kind sowie den Eltern in verständlicher Form angeboten werden. Auch soll das Mitspracherecht dem Kind gegenüber zum Beispiel aus welchem Arm oder Vene Blut abgenommen wird, eingeräumt werden. Ablenkungsmöglichkeiten und Strategien zur Schmerzminimierung gemeinsam mit Eltern und Kind besprechen zum Beispiel bis 10 zählen lassen. Auf eine angenehme und kindgerechte Umgebung achten. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 110) Die Sonderausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpflege wird in den Salzburger Landeskliniken absolviert, daher war es auch möglich die hausinternen Standards 19

21 in den verschiedensten Bereich kennenzulernen. Diese werden vom Pflegepersonal aber auch von den Kindern in Anspruch genommen. Dazu zählen: Trockene Wärmeanwendung (Kirschkernkissen/Hot Pack) Trockene Kälteanwendung (Cold Pack) Orale 24%ige Glucoselösung mit Schnuller kombiniert, findet Verwendung bei Säuglingen. Nähere Erläuterungen zu den Standards werden im Anhang 1 angeführt. Abbildung 4: Kirschkernkissen Abbildung 5: Kirschkernkissenfüllung 8.4 Symptome Eine Vielzahl von Symptomen kann körperlicher und psychischer Art sein. Sie können nach Glaus in physische, affektive und kognitive Manifestationen eingeteilt werden. Physische Manifestation: reduzierte Leistungsfähigkeit, vermehrtes Ruheund Schlafbedürfnis, Schwäche, Müdigkeit Affektive Manifestation: keine Energie, keine Motivation, Angst, kein Kampfgeist, Verlust des Interesses am Leben, Entfremdung von Angehörigen und Freunden. Kognitive Manifestation: Konzentrationsstörungen, Merkfähigkeitsstörung sowie Schlafprobleme. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 278) In der letzten Phase sind die Symptomkontrolle und das Schmerzmanagement wichtig, es wird besonders auf ein schmerzfreies Sterben geachtet. 20

22 Bei der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr wird nicht mehr auf die Menge geachtet sondern, dass die Mundschleimhaut und Lippen feucht gehalten werden, damit es nicht zur Austrocknung kommt. Durch regelmäßigen Lagerungswechsel können Druckstellen vermieden werden, das umlagern kann aber auch als positiver Nebeneffekt zu einer Atemerleichterung führen. Ganz wichtig ist es auf die Bedürfnisse und bekannten Vorlieben des Kindes zu achten. Die darauf folgende Reaktion des Kindes steht jedoch bei jeder Tätigkeit im Vordergrund. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 287f) 9 Pflege des Sterbenden Kindes Die Pflege von Kindern in der Finalphase ist für Eltern von sehr großer Bedeutung. Diese übernehmen die Pflege selbständig, da sie die Vorlieben und Abneigungen ihres Kindes am besten kennen. Das Pflegepersonal und die Ärzte sind ständige Begleiter der Familien. Alle Maßnahmen werden in enger Absprach mit den Eltern und dem Kind durchgeführt. Aufgaben des Pflegepersonals Vor jeder Pflegemaßnahme steht die Überlegung, was möchte ich bei dem Kind erzielen - Wohlbefinden, Erleichterung, Entspannung? Wichtig ist eine gute Krankenbeobachtung. Schnelle Reaktion bei belastenden Symptomen Symptomlinderung Einbezug des Arztes bei Schmerztherapie Für Eltern als Ansprechpartner Unterstützende Funktion der Eltern bei Pflegemaßnahmen Mundpflege Lagerung bei Bedarf sowie auch absaugen Temperaturmessung erfolgt über Hautkontakt (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 313) 21

23 Palliative Care umfasst auch die Vermittlung von Geborgenheit. Durch Selbstbestimmung des Kindes und Anpassung des Lebensrhythmuses wird eine würdevolle Pflege erreicht. Pflegerische Maßnahmen werden genauestens geplant, koordiniert und in ruhiger Atmosphäre ausgeführt. Kindliche Ruhephasen sowie Aktivitäten im Tagesgeschehen werden in Aussprache mit Kind und Pflege nicht als Behinderung gesehen. (Vgl. Student & Napiwotzky, 2011, S. 65) Die Stimulation der Sinne ist von großer Bedeutung. Bei der Stimulation des Sehsinnes ist es wichtig, auf die Blickrichtung des kranken Kindes zu achten. Dem Kind soll aus verschiedensten Positionen das Sehen von Dingen ermöglicht werden. Im Zimmer des Kindes können Fotos aufgestellt werden die Erinnerungen wecken. Die Verwendung von eigener Bettwäsche vermittelt ein positives Körpergefühl. Das Krankenbett soll so stehen, dass das Kind die Personen beim öffnen der Türe erkennt, aber auch aus dem Fenster sehen kann. Der Geschmacks- und Geruchsinn ist bei der Pflege zu berücksichtigen. Durch verschiedene Faktoren verändert sich die Reaktion auf Gerüche. Die orale Wahrnehmung geschieht über die Nahrungsaufnahme, Lieblingsspeisen und Wunschkost sollen öfters in kleinen Portionen angeboten werden. Die Nahrungsaufnahme muss wegen Aspirationsgefahr in aufrechter Position erfolgen, der Brustkorb soll nicht geknickt sein. Verschiedene Trinkhilfen, wie Strohhalm oder Schnabelbecher erleichtern die Flüssigkeitsaufnahme. Die Stimulation des Hörsinnes geschieht über Gespräche und Musik. Die Einbeziehung des erkrankten Kindes hat bei Gesprächen einen großen Stellenwert. Unerwartete Geräusche und Laute sollen vermieden werden. Die Lieblingsmusik wird meistens als angenehm empfunden, jedoch soll dies nicht den ganzen Tag über geschehen. Es soll auch ruhige Momente mit Stille geben. (Vgl. Student & Napiwotzky, 2011, S. 70ff) 22

24 9.1 Basale Stimulation Wendet man dieses Konzept in der Betreuung schwerkranker oder sterbender Kinder an bedeutet dies, eine vertrauensvolle pflegerischer Beziehung zum Kind und zu den Eltern aufzubauen. Hierbei geht es darum die Bedürfnisse des Kindes zu erfassen um seine Wahrnehmungs- Kommunikations- und Bewegungsfähigkeit durch gezielte Angebote zu fördern und zu unterstützen. Hier knüpft man an die Erfahrungen mit den Sinnesreizen an, die das Kind bereits im Mutterleib erlebt hat, wie zum Beispiel, Nähe, Grenzen, Wärme und Licht. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 306) Abbildung 6: Basale Stimulation Neben der Basalen Stimulation finden auch das kinästhetische Arbeiten und die Verwendung von Düften und Ölen in der Pflege ihre Anwendung. 9.2 Kinästhetik In der Kinästhetik macht man sich die Bewegungsabläufe zu nutze. Hier wird nur der Körperteil bewegt auf den kein Gewicht abgegeben wird. In diesem Konzept wird zwischen Massen und Zwischenräumen unterschieden. Die Massen geben das Gewicht des Körpers über die Auflagefläche ab. Die Zwischenräume haben kein Gewicht und können dies daher auch nicht über die Auflagefläche abgeben. 23

25 Ebenso ist die Aufgabe der Zwischenräume die Weiterleitung des Gewichtes einer Masse auf die nächste. Die Bewegung wird durch den Kontakt der Hände an den Massen unterstützt, jedoch wenn die Zwischenräume mit den Händen in Kontakt kommen wirkt dies blockierend für die Bewegung. Diese Form der Bewegung wird sehr gerne vom Pflegepersonal bei schwer mobilisierbaren, sowie bettlägrigen Kindern zum Lagerungswechsel in Anspruch genommen. (Vgl. Student & Napiwotzky, 2011, S. 79) Abbildung. 7: Kinästhetik 24

26 9.3 Aromatherapie Aromatherapie wirkt auf Körper, Seele und Geist. Sie bietet eine Unterstützung in der Symptomlinderung sowie führt auch zur Steigerung des Wohlbefindens in der Palliative Care. Öle und ihre Wirkungsweise Anregende Öle Zitrone Wirkt belebend, stimmungsaufhellend sowie lindert schlecht Laune. Findet Anwendung zur Fiebersenkung und Förderung der Konzentration. Pfefferminze Sie wirkt belebend, antibakteriell und löst Krämpfe, wird auch bei Verkühlung angewendet. Kann auch zum Einreiben verwendet werden, jedoch nicht verdünnen. Beruhigende Öle Lavendel Es wirkt sehr beruhigend auf das Nervensystem und löst stressbedingte Spannungen. Hilft auch bei Einschlaf- und Schlafstörungen, ebenso wird es gerne als Mittel gegen Albträume und Angst eingesetzt. Mandarine Der Duft übt eine beruhigende Wirkung auf den Körper aus, wirkt stressreduzierend und verhilft dem Körper zu neuen Kräften. Desinfizierende Öle Diese haben eine antiseptische Wirkung und bekämpfen Viren und Bakterien in der Atemluft. 25

27 Fenchel Sein süßer anisähnlicher Duft wirkt entkrampfend auf die Verdauungsorgane. Fenchel hilft gegen Blähungen und Übelkeit, Erbrechen und hat auch eine auswurffördernde Wirkung. Beim Menschen mit Epilepsie sollte er nicht verwendet werden. Nelke Die Nelke mit ihrem süßlichen würzigen Duft wirkt schmerzlindernd und stimulierend, sowie sie auch das Denkvermögen anregt. Kann auch bei rheumatischen Beschwerden als Einreibung verwendet werden. Anwendung Ätherische Öle können auf verschiedenste Weise verwendet werden. Massage Ätherische Öle eignen sich sehr gut für diese Anwendung. Sie müssen immer verdünnt mi einem 100ml geruchneutralem Öl verwendet und mit Tropfen ätherischen Öl angereichert werden. Bäder und Waschwasser Bei Bäder und Waschwasser werden die ätherischen Öle immer in Kombination mit Emulgatoren wie Milch und Honig verwendet. Man verwendet als Badezusatz circa 10 Tropfen. Für ein Waschwasser 3-5 Tropfen und bei empfindlicher Haut nimmt man circa 2-3 Tropfen. Auf Palliativstationen sind diese sehr oft in Verwendung. Jedoch ist immer die richtige Auswahl des Öles wichtig, man muss auf die Stimmung und Symptome des Kindes achtgeben. (Vgl. Kränzle/Schmid/Seeger, 2011, S. 249ff) 26

28 10 Begleitung der Familie Kinder und ihre Eltern haben das Bedürfnis über den zu erwartenden Krankheitsverlauf sowie möglicher Komplikationen zu sprechen. Auf ihre Fragen zum Tod wünschen sie sich Antworten. Durch einen offenen Umgang mit diesen Fragen durch die Pflegepersonen wirkt dies entlastend für die Betroffenen. Die Gespräche sollten nie bestimmend sein. Es gilt bei den Gesprächen die Hoffnung auf realistische Dinge umzusetzen und Wünsche zu ermöglichen. In der Lebensendphase ist der Bedarf an Intimität und vor allem auch Nähe mit der Familie und Geschwistern sehr hoch. Die Aufgabe des Teams ist nur die als unterstützende Funktion, auf emotionaler sowie auch auf Sachebene zu agieren. Als Pflegeperson wird in dieser Phase darauf geachtet, dass die Stunden vor dem Tod den Eltern und ihrem Kind gehören. Die Eltern sind hierbei für das Kind die wichtigsten Begleiter. Bei neuauftretenden Symptomen müssen diese erklärt werden und auch bei starken Veränderungen des Bewusstseins wie zum Beispiel Somnolenz wird das Verhalten so sein, als sei das Kind noch bei vollem Bewusstsein. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 286f) Das Einfühlungsvermögen gegenüber der Familie nimmt einen großen Stellenwert ein. Gerade in der heutigen Zeit ist aktives Zuhören von großer Bedeutung um ein Verstehen des inneren Geschehens des anderen bemüht, ohne gleich zu urteilen und zu werten. Auch das entgegenbringen von Achtung, Respekt und Wärme ist wichtig. Das heißt, Annahme und Wertschätzung des anderen in seinen persönlichen, sozialen und spirituellen Lebensbezügen. (Vgl. Student & Napiwotzky, 2011, S. 51) 11 Psychische Situation der Eltern Die Elternschaft bei gesunden Kindern ist mit einer hoffnungsfrohen Aussicht verbunden, das Kind auf seinem Wege zu begleiten. Bei einem erkrankten Kind müssen sich Eltern mit dem Bedarf einer palliativen Versorgung auseinandersetzen und sich von den Träumen verabschieden. Eltern werden hiermit verschiedensten Belastungen und unterschiedlichsten Anforderungen ausgesetzt. 27

29 Zu diesen Belastungen zählen: Diagnose, Prognose, Unsicherheit über die kommende Zeit und Zukunft eingeschränkte soziale Kontakte finanziellen Belastungen gemindertes Wohlbefinden der Eltern Elternschaft geht über in die Pflegschaft. Die Diagnosestellung der Erkrankung bringt die Eltern des Kindes in eine neue Lebenssituation. Die Zukunftspläne werden durch die Diagnose mit Angst und Verzweiflung überschattet. Jede Veränderung des Gesundheitszustandes des erkrankten Kindes führt zu Stress sowie zur ständigen Konfrontation mit der Angst. Informationen und Hilfestellung durch Ärzte, Pflegepersonal und Sozialarbeitern erleichtern den sozialen Kontakt, eventuelle finanzielle Probleme sowie Möglichkeiten zur Entlastung im häuslichen Pflegeablauf werden angeboten. (Vgl. Zernikow, 2011, S. 425ff) 28

30 12 Zusammenfassung Diese AA setzt sich zu Beginn der Arbeit mit der Entwicklung der Palliative Care auseinander. Diese begann vor dem 12.Jahrhundert und entwickelte sich aus dem Begriff Hospiz. Erst mit Ende des 19. Jahrhundert verbreitete sich die Entstehung der Hospize nach Europa. Im deutschsprachigen Raum begannen die Anfänge in den 80iger Jahren und die erste Palliativstation wurde 1983 in Köln eröffnet. Weiteres setzt sie sich noch mit der Definition der Palliative Care auseinander. Nicht nur dies, sondern auch wie sich Kinder in den verschiedenen Altersstufen den Tod vorstellen und die Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross sind hier bearbeitet worden. Durch die intensive Literaturrecherche und praktische Erfahrung bestätigt sich, dass ein umfassendes Angebot an Aufklärung und Hilfestellung in Bezug auf Diagnosestellung und Pflegemaßnahmen vorhanden sind. In den verschiedenen Stadien der Erkrankung können ambulante oder stationäre Organisationformen in Anspruch genommen werden. Die erste Forschungsfrage wurde schon beantwortet, da die Betreuung in den verschiedensten Organisationformen stattfinden kann, wie zum Beispiel auf der pädiatrischen Palliativstation. Die Aufgabe der pädiatrischen Palliativstation ist die Symptomlinderung und optimale Medikamenteneinstellung, damit eine hohe Lebensqualität in der häuslichen Pflege erreicht wird. Durch den Einsatz von basaler Stimulation, Kinästhetik und Aromatherapie kann eine Steigerung des Wohlbefindens beim kranken Kind erzielt werden. Eine Anregung der Sinne und Wahrnehmung, wie hören, sehen und schmecken werden durch Musiktherapie sowie Zubereitung der Wunschkost stimuliert. Die zweite Forschungsfrage bezog sich auf die Unterstützung der Eltern in der terminalen Phase. Gesprächsbereitschaft der einzelnen Berufsgruppen mit den Betroffenen durch Vermitteln von Vertrauen und aktivem Zuhören, sowie respektvoller Umgang und Akzeptanz der Ausnahmesituation bieten Hilfestellung im Tagesablauf. Die Umsetzung erfordert von allen Beteiligten eine hohe Einfühlsamkeit. 29

31 Literaturverzeichnis Asmussen, M. (2010). Praxisbuch Kinaesthetics. Erfahrungen zur individuellen Bewegungsunterstützung auf Basis der Kinästhetik. (2.Auflg.). München: Urban & Fischer Davy, J. & Ellis, S. (2003). Palliativ pflegen. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Hans Huber Greving, H. & Niehoff, D. (2011). Basale Stimulation und Kommunikation. Methoden in Heilpädagogik und Heilerziehungspflege. (3.Auflg.). Köln: Bildungsverlag EINS Hoehl, M. & Kullick, P. (2008). THIEMEs Gesundheits- und Krankenpflege. (3., völlig neu bearb. Auflg.). Stuttgart, New York: Georg Thieme Kränzle, S. (Hrsg), Schmid, U. (Hrsg), Seeger, C. (Hrsg). (2011). Palliative Care. (4. überarbeitete und erweiterte Auflg.). Berlin, Heidelberg, New York: Springer Nagele, S. & Feichtner, A. (2005). Lehrbuch der Palliativpflege. Wien: Facultas SALK (Salzburger Landeskliniken). Richtlinie (2009). Trockene Wärmeanwendung Kirschkernkissen/Hot Pack und Trockene Kälteanwendung Cold Pack. Salzburg. SALK (Salzburger Landeskliniken). Richtlinie (2009). Pflegerische Schmerztherapie mit oraler Glucose 24%. Salzburg. Student, J.-C. & Napiwotzky, A. (2011). Palliative Care. (2.Auflg.). Stuttgart, New York: Georg Thieme 30

32 Weissenberger- Leduc, M. (2000). Handbuch der Palliativpflege. (2., verbesserte Auflg.). Wien, New York: Springer. Zernikow, B. (Hrsg). (2011). Palliativeversorgung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Heidelberg: Springer Dr. Zernikow, B. (2008). Kinderkrankenpflege: Standards pädiatrischer Palliativversorgung in Europa i, ii Empfehlungen der IMPaCCT-Gruppe. Kinderkrankenschwester. 6, 229 Bundesverband Kinderhospiz e.v.(2009). Ambulante und stationäre Kinderhospize. [WWW Dokument]. Verfügbar unter: kinderhospiz.de/index.cfm?objectid=df89ad7a-e d- 7A75AA1E2C02BF60&mainnav. [ ] Kinder-und Jugendhospiz Balthasar. (2011). Kinder/Jugendliche. [WWW Dokument]. Verfügbar unter: [ ] 31

33 Abbildungsverzeichnis Abbildung 2: KUSS-Schmerzskala 41 Neonatologiezentrum Salzburg ( ). Abbildung 1: Titelblatt Ohne Angabe. Pxdehu1EPG3zlTuiRL24Y9pg ( ). Abbildung 3: Smiley-Schmerzskala 17 ohne Angabe. vffiz1xhtveqm1s1c_37 ( ). Abbildung 4: Kirschkernkissen 20 ohne Angabe. 8/2936/564B/Kirschkernkissen_Herz_rot.jpg ( ). Abbildung 5: Kirschkernkissenfüllung 20 Ohne Angabe. 0v8l4EDM_A_e-TE69yNt ( ). Abbildung 6: Basale Stimulation 23 Niehoff. Dieter (2011). Basale Stimulation, S. 114 ( ). 32

34 Abbildung. 7: Kinästhetik 24 Asmussen. Maren (2010). Praxisbuch Kinaesthetics, S. 173 ( ). 33

35 Anhang 1 34

36 35

37 36

38 37

39 38

40 39

41 40

42 41

43 42

44 Anhang 2 KUSS-Schmerzskala 43

45 Ehrenwörtliche Erklärung Ehrenwörtliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass es sich bei der vorliegenden Abschlussarbeit um eine Arbeit handelt, die ich selbst verfasst und in der ich alle Quellen zitiert habe. Winkler Daniela SAB KIJU 11/12 Name Ausbildung Salzburg, Ort, Datum Unterschrift 44