S A T Z U N G. d e r. Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland. Theodor-Heuss-Str. 1,67346 Speyer

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1 S A T Z U N G d e r Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland Bartningstraße 57, Luisenstraße 12, Heinestraße 2 4, Darmstadt Kassel Saarbrücken Theodor-Heuss-Str. 1,67346 Speyer

2 - 2 - S a t z u n g der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland vom (Stand: )

3 - 3 - INHALTSVERZEICHNIS Seite I. ALLGEMEINES 1 Name, Sitz, Rechtsstellung 8 2 Zweck, Aufgaben 8 3 Örtliche Zuständigkeit 8 II. VERFASSUNG 4 Allgemeines 9 1. Organe der Selbstverwaltung a) Gemeinsame Bestimmungen 5 Vorsitz 10 6 Bemessung der Entschädigungen für Organmitglieder a Teilkostenerstattung 11 b) Vertreterversammlung 7 Zahl der Mitglieder der Vertreterversammlung 12 8 Aufgaben 12 9 Beschlußfähigkeit und Beschlussfassung Schriftliche Abstimmung 13 c) Vorstand 11 Zahl der Mitglieder des Vorstandes Aufgaben Ausschüsse 13 Erledigungsausschüsse Widerspruchsausschüsse und Einspruchsstellen Rechnungsabnahmeausschuss 16

4 3. Hauptgeschäftsführer Seite 16 Dienstbezeichnung und Aufgaben Vertretung, Willenserklärungen 17 Vertretung der Krankenkasse Willenserklärungen III. VERSICHERTER PERSONENKREIS UND MITGLIEDSCHAFT 19 Kreis der Mitglieder Kreis der Familienversicherten Ende der freiwilligen Mitgliedschaft 20 IV. LEISTUNGEN 1. Leistungen zur Verhütung von Krankheiten 22 Primärprävention Schutzimpfungen Medizinische Vorsorgeleistungen nicht besetzt Leistungen bei Krankheit 26 Häusliche Krankenpflege nicht besetzt a Modellvorhaben nicht besetzt b Erprobungsregelungen Betriebs- und Haushaltshilfe 28 Betriebshilfe während stationärer Behandlung 26 28a Betriebshilfe bei Arbeitsunfähigkeit 26

5 - 5 - Seite 28b Betriebshilfe während der Schwangerschaft und Mutterschaft 27 28c Erstreckung der Betriebshilfe 27 28d Betriebshilfe bei Gefährdung der Fortführung des Unternehmens 27 28e Abhängigkeit von der Grundleistung Haushaltshilfe für landwirtschaftliche Unternehmer 28 29a Haushaltshilfe für sonstige in der LKV Versicherte mit eigenem Haushalt 28 29b - nicht besetzt Gestellte Ersatzkräfte Selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkräfte Antrag Leistungsdaten 33 Auskunft über Leistungsdaten Geltung der auf Bundesebene abgeschlossenen Verträge, Richtlinien, Grundsätze und Empfehlungen 34 Verträge, Richtlinien, Grundsätze und Empfehlungen Kostenerstattung 35 Kostenerstattung für Versicherte a 7. Wahltarife 35 a Selbstbehalt 35 a 35 b Prämienzahlung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen 35 b 35 c Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten 35 c - 35 d 35 d Prämienzahlung bei Teilnahme an besonderen Versorgungsformen 35 e Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung und an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung 35 e 35 e - 35 f 35 f Begrenzung der Prämienzahlungen 35 f 8. Ausschluss von Leistungen 35 g Leistungsausschluss 35 f 9. Kooperation mit privaten Krankenversicherungsunternehmen 35 h Kooperation mit privaten Krankenversicherungsunternehmen 35 g

6 - 6 - Seite V. AUFBRINGUNG UND VERWALTUNG DER MITTEL 36 Beitragsmaßstab Beitragsklassen a - nicht besetzt b Beiträge für mitarbeitende Familienangehörige 40 a 38 Beiträge für freiwillige Mitglieder 40 a - 43 a 38 a Beiträge für bisher Nichtversicherte (Rückkehrer) 43 a 39 Beiträge für Antragsteller auf eine Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte 44 39a Beiträge für Schwangere bei Fortbestehen der Mitgliedschaft Zahlung der Beiträge, Beitragseinzug, Zeitpunkt der Beitragszahlung und Reihenfolge der Tilgung Erstattung von Beiträgen aus Renten der gesetzlichen Rentenversicherung Betriebsmittel Rücklage Betriebs- und Rechnungsführung 46 VI. ÜBERGANGSBESTIMMUNGEN 45 Hauptgeschäftsführer 47

7 - 7 - Seite VII. SCHLUSSBESTIMMUNGEN 46 Bekanntmachungen Inkrafttreten 48 Übersicht über Satzungsänderungen 49-50

8 - 8 - Aufgrund des 34 Abs. 1 Satz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IV) i.v.m. 26 Abs. 1 KVLG 1989 wird für die Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland nachstehende Satzung mit der Maßgabe beschlossen, dass - soweit in der Satzung die männliche Sprachform verwendet wird - die weibliche Form als miterfasst gilt: I. ALLGEMEINES 1 Name, Sitz, Rechtsstellung (1) Die Krankenkasse führt den Namen Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland und hat ihren Sitz in Darmstadt, Kassel, Saarbrücken und Speyer. Sitz im Sinne des Art. 1 Abs. 1 des Staatsvertrages über die Bestimmung aufsichtsführender Länder nach Art. 87 Abs. 2 Satz 2 des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland ist Darmstadt. *). (2) Die Krankenkasse ist eine landesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. 2 Zweck, Aufgaben Die Krankenkasse ist Träger der Krankenversicherung der Landwirte nach den Vorschriften des 2. Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989). Sie führt die gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben nach Maßgabe von Gesetz und sonstigem für sie maßgebendem Recht durch. 3 Örtliche Zuständigkeit Der örtliche Zuständigkeitsbereich der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland erstreckt sich auf den örtlichen Zuständigkeitsbereich der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland. *) Die postalischen Anschriften lauten: Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland Bartningstraße 57, Darmstadt Luisenstraße 12, Kassel Heinestraße 2 4, Saarbrücken Theodor-Heuss-Str. 1, Speyer

9 - 9 - II. VERFASSUNG 4 Allgemeines (1) Die Aufgaben der Krankenkasse werden von den Selbstverwaltungsorganen (Vertreterversammlung und Vorstand) und von dem Hauptgeschäftsführer durchgeführt. (2) Für die Selbstverwaltungsorgane und für den Hauptgeschäftsführer gelten die Vorschriften über das Selbstverwaltungsrecht in der Sozialversicherung und die nachstehenden Satzungsbestimmungen.

10 Organe der Selbstverwaltung a) Gemeinsame Bestimmungen 5 Vorsitz, Vorsitzwechsel (1) Die Vorsitzenden der Selbstverwaltungsorgane der Landwirtschaftlichen Krankenkasse sind die Vorsitzenden der Selbstverwaltungsorgane der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft. Ist ein Vertreter der Arbeitnehmer Vorsitzender eines Selbstverwaltungsorgans der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft, so ist Vorsitzender des gleichen Selbstverwaltungsorgans der Krankenkasse der erste stellvertretende Vorsitzende des Selbstverwaltungsorgans der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft und stellvertretender Vorsitzender des Selbstverwaltungsorgans der Krankenkasse der zweite stellvertretende Vorsitzende des Selbstverwaltungsorgans der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft. Entsprechendes gilt, wenn ein Vertreter der Arbeitnehmer erster stellvertretender Vorsitzender eines Selbstverwaltungsorgans der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft ist. (2) Ist der Vorsitzende oder der stellvertretende Vorsitzende eines Selbstverwaltungsorgans der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft aus den Gruppen der landwirtschaftlichen Unternehmer kraft Gesetzes von der Mitwirkung in den Selbstverwaltungsorganen der Krankenkasse ausgeschlossen, so wird der Vorsitzende oder der stellvertretende Vorsitzende des entsprechenden Selbstverwaltungsorgans der Krankenkasse unter Berücksichtigung der Zugehörigkeit zu den einzelnen Gruppen in der ersten Sitzung des betreffenden Selbstverwaltungsorgans aus dessen Mitte für die Dauer der Wahlzeit gewählt. (3) Der Vorsitz eines jeden Selbstverwaltungsorgans wechselt zwischen dem Vorsitzenden, dem ersten stellvertretenden Vorsitzenden und dem zweiten stellvertretenden Vorsitzenden jährlich oder zweijährlich, gerechnet vom Zeitpunkt der ersten Sitzung eines Selbstverwaltungsorgans nach den allgemeinen Wahlen in der Sozialversicherung. Entsprechendes gilt für die Stellvertretung. In den Ausschüssen kann ein Vorsitzwechsel stattfinden. (4) Die Vertreter von zwei Gruppen können vereinbaren, daß für die Dauer der auf ihre Vertreter entfallenden Vorsitzendentätigkeit einer der Vertreter den Vorsitz führt. (5) Die Amtsdauer der einzelnen Vorsitzenden ist in der konstituierenden Sitzung festzulegen. 6 Bemessung der Entschädigungen für Organmitglieder Die Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane und ehrenamtlich Tätigen werden nach Maßgabe der Vorschriften des Sozialgesetzbuches IV - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - entschädigt. Art und Höhe

11 der Entschädigung ergeben sich aus dem einen Bestandteil dieser Satzung bildenden Anhang "Bestimmungen über die Entschädigung der ehrenamtlichen Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane und der Ausschüsse der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland". 6 a Teilkostenerstattung (1) Freiwillig versicherte Angestellte, die der Dienstordnung nach 58 KVLG i.v.m SGB VII unterstellt sind, erhalten, soweit sie vom Wahlrecht des 14 Abs. 2 SGB V Gebrauch gemacht haben, eine Teilkostenerstattung. Sie wird für die Aufwendungen gewährt, denen Leistungen zugrunde liegen, die im Sozialgesetzbuch dem Grunde nach vorgesehen sind. (2) Die Entscheidung der Angestellten ist schriftlich zu erklären; sie wirkt bis zum Ablauf des zweiten Jahres, das dem der Erklärung nachfolgt. Die Wirkungsdauer der Erklärung verlängert sich um jeweils zwei weitere Kalenderjahre, wenn bis zum Ablauf des jeweiligen Zeitraumes keine gegenteilige Erklärung vorliegt. (3) Teilkostenerstattung wird in Höhe des Vomhundertsatzes gewährt, der den nicht durch die Beihilfe gedeckten Aufwendungen des Erstattungsberechtigten im Verhältnis zu den vollen Kassenleistungen entspricht. Der Feststellung des Erstattungsbetrages sind die Kosten der jeweilig zu erbringenden Kassenleistung zugrunde zu legen. (4) Bei stationärer Krankenhausbehandlung und Zahnersatzleistungen beträgt die Erstattung bis zu 50 v.h. der Kosten für die entsprechende Kassenleistung. Kostenerstattung und die ohne Berücksichtigung des Teilkostenerstattungsanspruchs zustehende Beihilfe dürfen hierbei die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen nicht überschreiten. (5) Bei unmittelbarer Inanspruchnahme von Kassenleistungen ist der darauf entfallende Beihilfeanspruch fiktiv festzusetzen und auf den Sachkonten zu vereinnahmen. (6) Die Absätze 1 bis 5 gelten entsprechend auch für DO-Angestellte, die bei der Land- und forstwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft oder der Landwirtschaftlichen Alterskasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland beschäftigt sind. Diese Regelungen gelten ebenfalls für Hinterbliebene der DO-Angestellten sowie für die Versorgungsempfänger. Absatz 5 findet mit der Maßgabe Anwendung, daß die jeweilige Anstellungs- oder Versorgungskörperschaft der Krankenkasse Ersatz in Höhe des Beihilfeanspruchs leistet.

12 b) Vertreterversammlung 7 Zahl der Mitglieder der Vertreterversammlung Die Vertreterversammlung besteht aus 32 Mitgliedern 8 Aufgaben (1) Die Vertreterversammlung beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Krankenkasse sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die Krankenkasse maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen. (2) Der Vertreterversammlung obliegen insbesondere: a) die Krankenkasse gegenüber dem Vorstand und dessen Mitgliedern zu vertreten, b) den Haushaltsplan festzustellen, c) über die Entlastung des Vorstandes und des Hauptgeschäftsführers wegen der Jahresrechnung zu beschließen, d) der vom Vorstand aufgestellten Dienstordnung und deren Änderungen zuzustimmen, e) die Entschädigung der Organmitglieder auf Vorschlag des Vorstandes zu beschließen, f) die Geschäftsordnung für die Vertreterversammlung aufzustellen. (3) Die Vertreterversammlung kann für einzelne Aufgaben Erledigungsausschüsse bilden.

13 Beschlußfähigkeit und Beschlußfassung (1) Für die Beschlußfähigkeit und Beschlußfassung der Vertreterversammlung gilt, soweit Gesetz oder sonstiges für die Landwirtschaftliche Krankenkasse maßgebendes Recht nichts anderes vorsehen, die im Sozialgesetzbuch IV - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - getroffene Regelung. (2) Bei einer Satzungsänderung ist die Vertreterversammlung nur beschlußfähig, wenn sie gemäß der Geschäftsordnung einberufen ist und mindestens zwei Drittel der Mitglieder anwesend sind. Die Satzungsänderung ist angenommen, wenn mindestens zwei Drittel der Anwesenden dafür stimmen. (3) Ist die Vertreterversammlung nicht beschlußfähig, so kann in einer neuen Sitzung ohne Rücksicht auf die Zahl der erschienenen Mitglieder über die Satzungsänderung abgestimmt werden, wenn hierauf in der Einladung zu dieser Sitzung ausdrücklich hingewiesen und die Einladung allen Mitgliedern rechtzeitig zugesandt worden ist. In diesem Falle ist die Satzungsänderung angenommen, wenn mehr als die Hälfte der Anwesenden dafür stimmt. 10 Schriftliche Abstimmung Die Vertreterversammlung kann nach näherer Bestimmung ihrer Geschäftsordnung in folgenden Fällen schriftlich abstimmen: a) Angleichung von Bestimmungen der Krankenkasse an geänderte gesetzliche Grundlagen oder höchstrichterliche Rechtsprechung, b) Angelegenheiten, in denen in einer Sitzung der Vertreterversammlung oder einer ihrer Ausschüsse bereits eine grundsätzliche Übereinstimmung erzielt worden ist, c) Änderungen von Bestimmungen der Satzung oder sonstigem autonomen Recht aufgrund der Anregungen der Aufsichtsbehörde im Genehmigungsverfahren, d) redaktionelle Änderungen von Beschlüssen der Vertreterversammlung, soweit sie nicht einem Erledigungsausschuß übertragen sind. Eine schriftliche Abstimmung kann ferner in dringenden Fällen erfolgen, wenn dem Gegenstand nach eine mündliche Beratung nicht erforderlich ist.

14 c) Vorstand 11 Zahl der Mitglieder des Vorstandes Der Vorstand besteht aus 10 Mitgliedern. 12 Aufgaben (1) Der Vorstand verwaltet die Krankenkasse, soweit 16 nichts Abweichendes bestimmt. Der Vorstand beschließt über alle Angelegenheiten, die nicht der Vertreterversammlung ( 8 der Satzung) oder dem Hauptgeschäftsführer ( 16 der Satzung) vorbehalten sind. (2) Dem Vorstand obliegen insbesondere: a) den Haushaltsplan aufzustellen und der Vertreterversammlung zuzuleiten, b) die Geschäftsordnung des Vorstandes aufzustellen, c) die Einstellung, Beförderung, Entlassung von DO-Angestellten und deren Versetzung in den Ruhestand sowie die Beschlußfassung über Ausbildungsverhältnisse von DO-Angestellten, d) die Dienstordnung zur Vorlage an die Vertreterversammlung aufzustellen und zu ändern, e) die Einstellung, Höhergruppierung und Entlassung von Angestellten nach dem BAT/LSV sowie der Abschluß und die Auflösung von Berufsausbildungsverträgen mit Auszubildenden, die nicht der Dienstordnung unterstehen, soweit in 16 der Satzung nichts anderes bestimmt ist, f) der Vertreterversammlung Regelungen über die Entschädigung von Organmitgliedern vorzuschlagen, g) Richtlinien für die Führung der Verwaltungsgeschäfte zu erlassen, soweit diese dem Hauptgeschäftsführer obliegen, h) die genehmigungsbedürftigen und anzeigepflichtigen Vermögensanlagen.

15 Ausschüsse 13 Erledigungsausschüsse Die Selbstverwaltungsorgane können die Erledigung einzelner Aufgaben, mit Ausnahme der Rechtssetzung, Ausschüssen übertragen. 14 Widerspruchsausschüsse und Einspruchsstellen (1) Der Erlaß von Widerspruchsbescheiden obliegt den Widerspruchsausschüssen; diese haben ihren Sitz am Sitz der Krankenkasse. Es bestehen zwei Widerspruchsausschüsse, die mit je einem Vertreter der Selbständigen ohne fremde Arbeitskräfte und der Arbeitgeber besetzt sind. Die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse werden von der Vertreterversammlung gewählt. Für jedes Mitglied sind bis zu zwei Stellvertreter aus seiner Gruppe zur Vertretung im Verhinderungsfall zu wählen. Der Hauptgeschäftsführer oder ein von ihm Beauftragter nimmt an den Sitzungen der Widerspruchsausschüsse mit beratender Stimme teil. (2) Die Widerspruchsausschüsse sind jeweils für das gesamte Geschäftsgebiet zuständig. Den Sitzungsturnus regeln die Ausschüsse durch einvernehmlichen Beschluß. (3) Die Widerspruchsausschüsse nehmen auch die Aufgaben einer Einspruchsstelle nach dem Gesetz über Ordnungswidrigkeiten wahr. (4) Für die ehrenamtlichen Mitglieder der Widerspruchsausschüsse gelten die Vorschriften des Sozialgesetzbuches über die Amtsdauer und den Verlust der Mitgliedschaft. Die Vorschriften des Sozialgesetzbuches über die Beschlußfassung in den Selbstverwaltungsorganen finden entsprechende Anwendung. (5) Die Entscheidungen der Widerspruchsausschüsse sind von den an der Entscheidung mitwirkenden Mitgliedern zu unterzeichnen.

16 Rechnungsabnahmeausschuß (1) Die Entlastung des Vorstandes und des Hauptgeschäftsführers bereitet ein Ausschuß der Vertreterversammlung vor. Dieser Ausschuß ist berechtigt, hierzu die Bücher, Bestandsverzeichnisse, Rechnungsbelege und andere zur Betriebs- und Rechnungsprüfung erforderlichen Unterlagen der Krankenkasse einzusehen. (2) Der Ausschuß der Vertreterversammlung besteht aus vier Mitgliedern, von denen je zwei der Gruppe der Selbständigen ohne fremde Arbeitskräfte und der Gruppe der Arbeitgeber angehören. Sie werden von der Vertreterversammlung gewählt. Für jedes Mitglied sind bis zu zwei Stellvertreter aus seiner Gruppe zur Vertretung im Verhinderungsfall zu wählen. 3. Hauptgeschäftsführer 16 Dienstbezeichnung und Aufgaben 1) 1) Der Hauptgeschäftsführer und der stellvertretende Hauptgeschäftsführer führen die Dienstbezeichnung Direktor der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland. (2) Der Hauptgeschäftsführer, im Verhinderungsfall sein Stellvertreter, führt hauptamtlich die laufenden Verwaltungsgeschäfte der Krankenkasse. Insoweit vertritt er die Krankenkasse gerichtlich und außergerichtlich. (3) Zu den laufenden Verwaltungsgeschäften gehören insbesondere: a) Leitung und Beaufsichtigung des gesamten Dienstes der Krankenkasse, b) Einstellung und Entlassung von Angestellten und Arbeitern zur vorübergehenden Beschäftigung sowie Einstellung, Eingruppierung, Höhergruppierung, Änderungskündigung und Beendigung des Arbeitsverhältnisses von Angestellten der Vergütungsgruppen X bis V c und V b (vergleichbar Endstufe mittlerer Dienst) des Bundes-Angestelltentarifvertrages bzw. der Vergütungsgruppen 1 bis 7 des BAT/LSV 1993 und von Arbeitern, c) der Einzug der Beiträge,

17 d) Feststellung und Gewährung der gesetzlichen oder auf sonstigem für die Krankenkasse maßgebenden Recht beruhenden Leistungen, e) Verhängung von Geldbußen und Zwangsgeld, f) Stundung, Niederschlagung und Erlaß von Ansprüchen der Krankenkasse, soweit sie sich aus den laufenden Verwaltungsgeschäften ergeben, g) Anlage des Vermögens, soweit nicht der Vorstand zuständig ist. (4) Der Vorstand kann den Hauptgeschäftsführer mit der Erledigung weiterer Geschäfte beauftragen. 1) s. Übergangsbestimmung Vertretung, Willenserklärungen 17 Vertretung der Krankenkasse (1) Die Krankenkasse wird unbeschadet des 16 Abs. 2 Satz 2 durch den Vorstand, den Vorsitzenden des Vorstandes und im Falle der Verhinderung des Vorsitzenden durch den stellvertretenden Vorsitzenden des Vorstandes vertreten. Die Verhinderung braucht nicht nachgewiesen zu werden. Der Vorstand kann die Vertretungsbefugnis im Einzelfall auf andere Mitglieder des Vorstandes übertragen. (2) Die Krankenkasse wird gegenüber dem Vorstand und dessen Mitgliedern durch den Vorsitzenden und den stellvertretenden Vorsitzenden der Vertreterversammlung vertreten. 18 Willenserklärungen (1) Willenserklärungen des Vorstandes werden im Namen der Krankenkasse abgegeben. Soweit es sich um schriftliche Willenserklärungen handelt, sollen der Vertretungsberechtigte oder die Vertretungsberechtigten der Bezeichnung der Krankenkasse die Bezeichnung "Der Vorstand" sowie ihren Familiennamen als Unterschrift beifügen. Wird die Krankenkasse durch den stellvertretenden Vorsitzenden des Vorstandes vertreten, so zeichnet dieser mit dem Zusatz "In Vertretung oder I.V.". (2) Bei schriftlicher Abgabe einer Willenserklärung durch den Hauptgeschäftsführer innerhalb seines Aufgabenbereichs fügt er der Bezeichnung der Krankenkasse seinen Familiennamen als Unterschrift sowie die Dienstbezeichnung "Direktor" bei. Dies gilt im Verhinderungsfall entsprechend für den stellvertretenden Haupt-

18 geschäftsführer mit der Maßgabe, daß er bei der Unterschrift auf das Vertretungsverhältnis "In Vertretung" oder I.V." verweist. (3) Soweit der Hauptgeschäftsführer, im Verhinderungsfall sein Stellvertreter, innerhalb des Aufgabenbereichs des Vorstandes in dessen Auftrag handelt, fügt der Erklärende der Bezeichnung der Krankenkasse die Bezeichnung "Der Vorstand" und seinen Familiennamen als Unterschrift mit der Maßgabe bei, daß er auf das Auftragsverhältnis "Im Auftrage oder I.A." verweist.

19 III. VERSICHERTER PERSONENKREIS UND MITGLIEDSCHAFT 19 Kreis der Mitglieder Mitglieder der Krankenkasse sind, wenn und solange die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind, 1. landwirtschaftliche Unternehmer, 2. mitarbeitende Familienangehörige eines landwirtschaftlichen Unternehmers, 3. Personen, die eine Rente aus der Alterssicherung der Landwirte beantragt haben oder beziehen, 4. ehemalige landwirtschaftliche Unternehmer oder mitarbeitende Familienangehörige, die das fünfundsechzigste Lebensjahr vollendet haben sowie die überlebenden Ehegatten und eingetragene Lebenspartner ( Lebenspartner ) dieser Personen, 5. eingeschriebene Studenten der staatlichen und der staatlich anerkannten Hochschulen, 6. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte, 7. Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld nach Maßgabe der 5 Abs. 1 Nr. 2 und 2 a SGB V sowie 19 Abs. 2 KVLG 1989, 8. bisher Nichtversicherte (Rückkehrer) nach Maßgabe des 2 Abs. 1 Nr. 7 in Verbindung mit 3 Abs. 2 Nr. 7 und 20 KVLG 1989, 9. Schwangere, deren Mitgliedschaft erhalten bleibt, 10. freiwillige Mitglieder.

20 Kreis der Familienversicherten (1) Familienversichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner, die Kinder und die sonstigen Angehörigen von Mitgliedern, wenn und solange die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Zu den sonstigen Angehörigen gehören 1. Verwandte bis zum dritten und Verschwägerte bis zum zweiten Grade des Versicherten, seines Ehegatten oder seines Lebenspartners, wenn sie als behinderte Menschen ( 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten und die Behinderung innerhalb der für Kinder geltenden Altersgrenze eingetreten ist und 2. voll verwaiste Geschwister des Versicherten, seines Ehegatten oder seines Lebenspartners. Die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen für Kinder gelten. (2) Sonstige Angehörige im Sinne des Abs. 1 Nr. 1 sind auch nach dem familienversichert, wenn die Behinderung außerhalb der für Kinder geltenden Altersgrenze eingetreten ist, sofern der Anspruch auf Familienhilfe vor dem anerkannt wurde und die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind. (3) Sonstige Angehörige nach 19 a der Satzung der LKK Rheinland-Pfalz in der bis zum gültigen Fassung bleiben auch weiterhin familienversichert. 21 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft Die freiwillige Mitgliedschaft endet mit dem Ablauf des Tages, an dem die Kündigung wirksam wird. Sofern ohne das Bestehen der freiwilligen Mitgliedschaft die Voraussetzungen für die Familienversicherung ( 10 SGB V oder 7 KVLG 1989) erfüllt wären, kann das Mitglied seine Mitgliedschaft mit sofortiger Wirkung kündigen.

21 IV. LEISTUNGEN 1. Leistungen zur Verhütung von Krankheiten 22 Primärprävention (1) Die Krankenkasse gewährt ihren Versicherten zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes Leistungen zur Primärprävention im Rahmen des gesetzlich zulässigen Budgets. Leistungen der Primärprävention müssen den vom GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Krankenkassen aus Bundesebene beschlossenen Leitfaden Prävention (Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung von 20 und 20 a SGB V vom 21. Juni 2000) in der jeweils aktuellen Fassung entsprechen. (1) Als Leistungen zur Primärprävention werden gewährt: 1. Handlungsfeld Bewegungsgewohnheiten Maßnahmen zur Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität sowie zur Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme (präventive Rückschule, Wirbelsäulengymnastik, präventives Muskelaufbautraining, präventives Herz-Kreislauftraining). 2. Handlungsfeld Ernährung Maßnahmen zur Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung sowie zur Vermeidung und Reduktion von Übergewicht (Kurse zur vollwertigen und ausgewogenen Ernährung, Gewichtsreduktionskurse). 3. Handlungsfeld Stressmanagement Maßnahmen zur Förderung individueller Kompetenzen der Belastungsverarbeitung zur Vermeidung stressbedingter Gesundheitsrisiken (Stressreduktionstraining, autogenes Training, progressive Muskelentspannung). 4. Handlungsfeld Suchtmittelkonsum Maßnahmen zur Förderung des Nichtrauchens und zum gesundheitsgerechten Umgang mit Alkohol sowie zur Reduzierung des Alkoholkonsums (Raucherentwöhnungskurse, Alkoholpräventionsangebote). (3) Die Teilnahme an Kursen, die eine Krankenkasse durchführt, ist für Versicherte kostenfrei. Wird eine von der Krankenkasse anerkannte Maßnahme von Dritten durchgeführt, erstattet die Krankenkasse 80 v.h. der Kosten, wenn der Kurs in dem notwendigen Umfang abgeschlossen ist.

22 Schutzimpfungen (1) Zur Verhütung von Krankheiten gewährt die Krankenkasse ihren Versicherten Schutzimpfungen, zumindest gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. (2) Die Krankenkasse gewährt ihren Versicherten zur Verhütung von Krankheiten auch Schutzimpfungen, die wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos durch einen Auslandsaufenthalt indiziert sind und von der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut empfohlen werden. 24 Medizinische Vorsorgeleistungen Die Krankenkasse gewährt zu den Kosten für Unterbringung, Verpflegung, Kurtaxe und Reisekosten im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten einen Zuschuß in Höhe von kalendertäglich 13 EUR. Für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuß kalendertäglich 21 EUR. 25 (gestr. durch 1. Nachtrag vom )

23 Leistungen bei Krankheit 26 Häusliche Krankenpflege Die Krankenkasse gewährt als Mehrleistung nach 37 Abs. 2 Sätze 4 und 5 SGB V Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung für längstens drei Monate. 27 (gestr. durch 14. Nachtrag vom ) 27 a Modellvorhaben Die Krankenkasse kann für ihre Versicherten im Rahmen von Modellvorhaben nach 63 ff SGB V Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach dem SGB V oder aufgrund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind, durchführen oder vereinbaren.

24 nicht besetzt -

25 b Erprobungsregelungen (1) Die Krankenkasse kann für ihre Versicherten im Zusammenhang mit der Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen nach 137 f und g SGB V im Rahmen der Durchführung eines Modellvorhabens nach den 63 ff SGB V die Kosten für die Behandlung durch Leistungserbringer unter den nachfolgenden Voraussetzungen übernehmen. Die Krankenkasse kann mit geeigneten Leistungserbringern Vereinbarungen schließen mit dem Ziel der Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung, zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung sowie eine den wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende qualitätsgesicherte Versorgung zu erproben, um das Fortschreiten von Krankheiten zu verzögern und deren Verlauf positiv zu beeinflussen. Die Vereinbarungen werden vor ihrem Abschluss der zuständigen Aufsichtsbehörde vorgelegt. Dieses Modellvorhaben wird durchgeführt in der Zeit vom bis (2) Für die Versicherten ist die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen freiwillig. Versicherte sind zu einer aktiven Mitwirkung an strukturierten Behandlungsprogrammen verpflichtet. Die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen erfolgt durch schriftliche Einwilligung des Versicherten. Die Einwilligung kann widerrufen werden.

26 Betriebs- und Haushaltshilfe 28 Betriebshilfe während stationärer Behandlung Während der Krankenhausbehandlung oder der stationären Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung gewährt die Krankenkasse dem versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer als Mehrleistung Betriebshilfe über die Dauer von drei Monaten hinaus, wenn besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erfordern. 28 a Betriebshilfe bei Arbeitsunfähigkeit (1) Während der Arbeitsunfähigkeit gewährt die Krankenkasse dem versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer Betriebshilfe in der Regel bis zur Dauer von vier Wochen, sofern 1. die Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigt, 2. die Hilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich ist und 3. keine stationäre Behandlung durchgeführt wird. (2) Dauert die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit länger an, so kann Betriebshilfe für einen längeren Zeitraum gewährt werden, wenn besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erfordern. (3) Liegt bei wiederholter Erkrankung dieselbe Krankheit zugrunde, wird Betriebshilfe für längstens 16 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des ersten Einsatzes an, bewilligt. Der Anspruch erneuert sich jeweils mit Beginn eines neuen Drei-Jahres-Zeitraumes.

27 b Betriebshilfe während der Schwangerschaft und Mutterschaft Während der Schwangerschaft und bis zum Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung, nach Früh- und Mehrlingsgeburten bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Entbindung, gewährt die Krankenkasse dem versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer Betriebshilfe, wenn die Hilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich ist. Während der Schwangerschaft bis zum Beginn von sechs Wochen vor der voraussichtlichen Entbindung ist weitere Voraussetzung, daß Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigt ist. Bei Frühgeburten und sonstigen vorzeitigen Entbindungen verlängern sich die Fristen nach Satz 1 zusätzlich um den Zeitraum, für den Betriebs- oder Haushaltshilfe in den letzten sechs Wochen vor der Entbindung nicht in Anspruch genommen werden konnte. 28 c Erstreckung der Betriebshilfe Betriebshilfe wird als Mehrleistung erstreckt auf 1. den versicherten mitarbeitenden Ehegatten des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers, 1a. den versicherten mitarbeitenden Lebenspartner des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers mit Ausnahme von Betriebshilfe während Schwangerschaft und Mutterschaft, 2. versicherte mitarbeitende Familienangehörige, wenn sie die Aufgaben des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers, des Ehegatten oder des Lebenspartners des Unternehmers ständig wahrnehmen, 3. Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden, soweit die Weiterführung des Unternehmens ohne den Einsatz einer Betriebshilfe nicht sichergestellt ist. 28 d Betriebshilfe bei Gefährdung der Fortführung des Unternehmens Die Krankenkasse gewährt nach 9 Abs. 2 KVLG 1989 Betriebshilfe auch für den Einarbeitungstag der Ersatzkraft vor Beginn der Maßnahme.

28 e Abhängigkeit von der Grundleistung Betriebshilfe wird nur gewährt, wenn die Krankenkasse auch die Grundleistung erbringt. 29 Haushaltshilfe für landwirtschaftliche Unternehmer Als Mehrleistung gewährt die Krankenkasse Haushaltshilfe unter gleichen Voraussetzungen und im gleichen Umfang wie Betriebshilfe, 1. wenn die Weiterführung des landwirtschaftlichen Haushalts nicht möglich und diese auf andere Weise nicht sicherzustellen ist und 2. sofern nicht Betriebshilfe gewährt wird. 29 a Haushaltshilfe für sonstige in der LKV Versicherte mit eigenem Haushalt (1) Haushaltshilfe wird auch gewährt, wenn und solange bei dem Versicherten Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht durchführbar ist. Voraussetzung ist ferner, daß dem Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Haushaltshilfe kann längstens für 4 Wochen gewährt werden. (2) Außer in den in 38 Abs. 1 SGB V genannten Fällen stellt die Krankenkasse Haushaltshilfe auch dann zur Verfügung, wenn nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushalts wegen akuter Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit eines Versicherten nicht möglich ist, für die Dauer von 16 Wochen, soweit eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

29 b (gestr. durch 9. Nachtrag vom ) 30 Gestellte Ersatzkräfte (1) Als Betriebs- und Haushaltshilfe stellt die Krankenkasse Ersatzkräfte, die nach ihrer Eignung und Ausbildung in der Lage sind, den landwirtschaftlichen Unternehmer oder dessen mitarbeitenden Ehegatten oder Lebenspartner zu vertreten, insbesondere während der Vertretung alle im landwirtschaftlichen Unternehmen/Haushalt notwendigen Arbeiten selbständig zu verrichten. (2) Ersatzkräfte im Sinne dieser Vorschrift sind a) hauptberuflich bei den Trägern der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, b) nebenberuflich aufgrund eines Arbeitsvertrages bei den Trägern der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, c) hauptberuflich bei anderen Stellen und d) nebenberuflich bei anderen Stellen beschäftigte Ersatzkräfte. (3) Bei anderen Stellen beschäftigte Ersatzkräfte können von der Krankenkasse nur in Anspruch genommen werden, sofern eine Ersatzkraft der Alterskasse, Krankenkasse oder Berufsgenossenschaft nicht zur Verfügung steht.

30 (4) (gestr. durch 5. Nachtrag vom ) (5) Die Krankenkasse kann nur Ersatzkräfte von solchen anderen Stellen in Anspruch nehmen, mit denen ein Vertrag besteht. Verträge mit anderen Stellen müssen mindestens Regelungen über a) die Eignung der Ersatzkräfte und b) die Vergütung in Abhängigkeit von der Eignung der Ersatzkräfte enthalten. In den Verträgen ist festzulegen, daß ein Einsatz nur vergütet wird, wenn ihm die Krankenkasse vorher zugestimmt hat und daß die Vergütung ausschließlich zwischen der Krankenkasse und der anderen Stelle abgerechnet wird. Die andere Stelle muß sich mit einer stichprobenweisen Prüfung des Einsatzes der Ersatzkräfte einverstanden erklären. (6) Die gestellte Ersatzkraft führt das landwirtschaftliche Unternehmen oder den landwirtschaftlichen Haushalt des Unternehmens eigenverantwortlich. Entscheidungen von wesentlicher wirtschaftlicher Bedeutung sind von den Ersatzkräften stets im Einvernehmen mit dem versicherten Landwirt zu treffen. 31 Selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkräfte (1) Der Einsatz haupt- oder nebenberuflicher Ersatzkräfte hat Vorrang vor dem Einsatz selbstbeschaffter Ersatzkräfte. Erlauben die betrieblichen und familiären Verhältnisse den Einsatz einer haupt- oder nebenberuflichen Ersatzkraft, so kommt die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft nicht in Betracht. Kann eine haupt- oder nebenberufliche Ersatzkraft von der Krankenkasse nicht gestellt werden oder besteht Grund, von ihrer Gestellung abzusehen, so erstattet die Krankenkasse die Kosten für eine selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkraft in angemessener Höhe. Dies gilt insbesondere, wenn eine Ersatzkraft nur stundenweise benötigt wird, wenn in dem Unternehmen Sonderkulturen vorhanden sind, mit deren Pflege die Ersatzkraft nicht vertraut ist, oder wenn die Krankenkasse aus Gründen, die in der Person des landwirtschaftlichen Unternehmers, seiner Familienangehörigen oder der Ersatzkraft liegen, vom Einsatz einer haupt- oder nebenberuflichen Ersatzkraft absehen will. (2) Die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Ersatzkraft ist nur zulässig, wenn die Ersatzkraft betriebsfremd ist. Zu den betriebsfremden Ersatzkräften zählen Personen, die sonst nicht im Betrieb tätig sind oder aushelfen; eine nicht wesentliche - Aushilfe bleibt außer Betracht. Betriebsfremdheit liegt nicht vor, wenn auch sonst im Betrieb mithelfende Angehörige die Arbeit des landwirtschaftlichen Unternehmers übernehmen und eine zusätzliche Arbeitskraft nicht eingestellt wird. Die Krankenkasse kann dem Einsatz selbstbeschaffter betriebsfremder Ersatzkräfte auf Vorschlag des landwirtschaftlichen Unternehmers, seines Ehegatten, seines Lebenspartners oder der Stellen und Personen, die aufgrund besonderer Vereinbarung mit der Krankenkasse beim Einsatz von Ersatzkräften mitwirken, zustimmen; für den Einsatz erforderliche Tatsachenangaben und Gründe sind der Krankenkasse mitzuteilen.

31 (3) Voraussetzung für die Zustimmung zum Einsatz einer selbstbeschafften Ersatzkraft ist, daß 1. eine haupt- oder nebenberufliche Ersatzkraft nicht zur Verfügung gestellt werden kann oder ein Grund besteht, von der Gestellung einer solchen Ersatzkraft abzusehen, 2. der Einsatztatbestand nachgewiesen ist, 3. der Krankenkasse die erforderlichen Unterlagen vor Beginn des Einsatzes vorliegen. Sofern dies nicht möglich, der alsbaldige Einsatz einer selbstbeschafften Ersatzkraft aus betrieblichen Gründen aber erforderlich ist, sind die notwendigen Unterlagen nach mündlicher oder fernmündlicher Abstimmung unverzüglich, spätestens jedoch 14 Tage nach Einsatzbeginn, vorzulegen. Die Kosten für den Einsatz einer selbstbeschafften betriebsfremden Ersatzkraft werden für Einsatzzeiten vor Eingang der Unterlagen bei der Krankenkasse nicht erstattet, wenn die notwendigen Unterlagen der Krankenkasse nicht innerhalb der 14-Tage- Frist vorliegen. (4) Nach Abschluß der Tätigkeit ist der Krankenkasse ein Arbeitsnachweis nach Vordruck vorzulegen, der von der Ersatzkraft, dem landwirtschaftlichen Unternehmer, seinem Ehegatten oder Lebenspartner unterzeichnet sein muß. Die Krankenkasse kann sich die Zahlung für die selbstbeschaffte Ersatzkraft durch Vorlage von Zahlungsbelegen nachweisen lassen. Die Krankenkasse prüft den Einsatz selbstbeschaffter Ersatzkräfte stichprobenweise. (5) Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen für den Einsatz einer selbstbeschafften betriebsfremden Ersatzkraft gehören grundsätzlich alle Kosten, die dem landwirtschaftlichen Unternehmer durch die Selbstbeschaffung der Ersatzkraft entstehen, insbesondere Vergütung für die Tätigkeit und Fahrkosten. Die Aufwendungen sind in angemessener Höhe und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten. (6) Als angemessen werden die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 2,95 v.h. der sich aus 18 SGB IV ergebenden monatlichen Bezugsgröße, auf- oder abgerundet auf den nächsten geraden EUR-Betrag, angesehen, bei einem acht Stunden täglich umfassenden Einsatz der Ersatzkraft. Als Höchstbetrag je Stunde ist ein Betrag von 1/8 des täglichen Erstattungsbetrages zugrunde zu legen. Sind im Ausnahmefall an einzelnen Tagen mehr als 8 Einsatzstunden erforderlich, kann die Höchsteinsatzdauer unter Anrechnung auf die Höchsteinsatzdauer anderer Einsatztage überschritten werden. Durch die Höchstbeträge sind alle anfallenden Aufwendungen, einschließlich etwa entstehender Fahrkosten, abgegolten.

32 Antrag Der Antrag auf Betriebs- oder Haushaltshilfe ist vor Beginn des Einsatzes zu stellen. Nach mündlicher Antragstellung müssen der Krankenkasse die erforderlichen Nachweise bei dem Einsatz 1. eigener Ersatzkräfte umgehend und 2. selbstbeschaffter Ersatzkräfte spätestens innerhalb von 14 Tagen nach dem Einsatzbeginn vorliegen.

33 Leistungsdaten 33 Auskunft über Leistungsdaten Soweit verfügbar, erteilt die Krankenkasse dem Versicherten auf Antrag einmal jährlich jeweils für abgeschlossene Quartale Auskunft über die Art und die Kosten der gewährten Leistungen. Ausgenommen sind solche Leistungen, über die der Versicherte auf andere Weise Kenntnis erhält. Der Versicherte hat in dem Antrag die in Anspruch genommenen Leistungserbringer anzugeben. 5. Geltung der auf Bundesebene abgeschlossenen Verträge, Richtlinien, Grundsätze und Empfehlungen 34 Verträge, Richtlinien, Grundsätze und Empfehlungen Die auf gesetzlicher Grundlage vom Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen abgeschlossenen Verträge und Richtlinien sind verbindlich. Ferner sind die vom Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen erarbeiteten Grundsätze und Empfehlungen zu beachten. 6. Kostenerstattung 35 Kostenerstattung für Versicherte (1) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung im Inland nach Maßgabe der Ziffern 1 bis 3 und Absatz 3 wählen. 1. Über die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren ist die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistungen in Kenntnis zu setzen. Soweit das Kostenerstattungsverfahren für minderjährige Versicherte durchgeführt werden soll, ist unter Berücksichtigung des 36 SGB I eine besondere Erklärung erforderlich. 2. Die Wahl der Kostenerstattung kann auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen beschränkt werden. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in

34 Anspruch genommen werden, wenn medizinische oder soziale Gründe die Inanspruchnahme rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Qualität der Versorgung wie bei einem zugelassenen Leistungserbringer gewährleistet ist. 3. Die Versicherten sind an die Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Diese Wahl kann nur für die Zukunft zum Ablauf eines Kalendervierteljahres widerrufen werden. 4. Für die Ermittlung des Erstattungsbetrages werden die Aufwendungen der versicherten Person bis zur Höhe der Kosten berücksichtigt, die der Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung oder Dienstleistung entstanden wären. Der so ermittelte Betrag ist zu mindern um a) einen Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von 5 v. H., höchstens jedoch 40 EUR. b) die vorgesehenen Zuzahlungen. (1a) Abweichend von Absatz 1 können Versicherte Kostenerstattung nach 129 Abs. 1 Satz 5 SGB V für ein anderes Arzneimittel erhalten, das sie an Stelle des durch die Apotheke abzugebenden Arzneimittels erhalten haben. Die Verfahrensvorschriften des Absatz 1 finden hier keine Anwendung. 1. Voraussetzung ist, dass dieses Arzneimittel mit dem verordneten Arzneimittel in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt. 2. Für die Ermittlung des Erstattungsbetrages werden die Kosten des abgegebenen Arzneimittels berücksichtigt, die der Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung entstanden wären. Der so ermittelte Betrag ist zu mindern um a) einen Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von 5 v. H., höchstens jedoch 40 EUR. b) einen Abschlag für entgangene Rabatte nach 130 a Abs. 8 SGB V in Höhe von 25 v. H. c) einen Abschlag für die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach 129 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V in Höhe von 10 v. H. d) die vorgesehenen Zuzahlungen. (2) Versicherte können auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der Sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung nach Maßgabe der Ziffern 1 und 2 sowie Absatz 3 in Anspruch nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung.

35 - 34 a - 1. Im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. 2. Die Aufwendungen des Versicherten werden bis zur Höhe der Kosten erstattet, die der Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung oder Dienstleistung im Inland entstanden wären. Dieser Betrag ist zu mindern um a) einen Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von 7,3 v. H., mindestens 4 EUR, höchstens jedoch 55 EUR, b) einen Abschlag wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung in Höhe von 2 v. H., bei Vorlage eines Behandlungsplans in Höhe von 1 v. H., sowie c) die vorgesehenen Zuzahlungen. Der Erstattungsanspruch ist auf den Betrag begrenzt, den der Versicherte tatsächlich aufgewandt hat. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. (3) Abweichend von Absatz 2 können Versicherte in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der Sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, Krankenhausleistungen nach 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch nehmen. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann. (4) Der Kostenerstattung werden die vom Versicherten vorgelegten Rechnungen über die Inanspruchnahme der erstattungsfähigen Leistungen zu Grunde gelegt. Für die Festsetzung der Kostenerstattung gelten die Vorschriften über das Verwaltungsverfahren im SGB X.

36 - 35 a - 7. Wahltarife 35 a Selbstbehalt (1) Mitglieder können jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten bis zur Höhe von 300 EUR übernehmen. Der Selbstbehalt umfasst die Aufwendungen des Mitgliedes und die der familienversicherten Angehörigen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Auf den Selbstbehalt werden die Kosten für die Inanspruchnahme folgender Leistungen nicht angerechnet: - Prävention und Selbsthilfe, - Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe, Individualprophylaxe), - die zahnärztliche Untersuchung nach 55 SGB V, - medizinische Vorsorgeleistungen mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten, - Gesundheitsuntersuchungen, - Kinderuntersuchungen. (2) Der Selbstbehalt ist der Krankenkasse schriftlich zu erklären. Die Erklärung wirkt frühestens vom Beginn des auf den Eingang der Erklärung bei der Krankenkasse folgenden Kalenderjahres an, wenn sie der Krankenkasse spätestens einen Monat davor zugegangen ist und für mindestens drei Kalenderjahre. Die Erklärung kann jeweils zum Ablauf des Kalenderjahres, frühestens nach Ablauf der Mindestbindungsfrist, aufgehoben werden. (3) Die mit dem Selbstbehalt verbundene Prämienzahlung beträgt vorbehaltlich der Höchstgrenzen des 35 e 240 EUR jährlich und wird bis zum 31. März des folgenden Kalenderjahres dem Mitglied gezahlt. (4) Endet die Mitgliedschaft vor Ablauf des Kalenderjahres, entfallen die Voraussetzungen für den Selbstbehalt vom Beginn des Kalenderjahres an. (5) Sofern der Tarif mit Selbstbehalt gewählt wird, ist die Wahl der Prämienzahlung nach 35 b ausgeschlossen.

37 - 35 b - 35 b Prämienzahlung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen (1) Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als drei Monate bei der Krankenkasse versichert waren, erhalten ein Zwölftel der im Kalenderjahr an die Krankenkasse gezahlten Beiträge zurück, wenn sie und ihre nach 7 KVLG 1989 versicherten über 18 Jahre alten Angehörigen in diesem Kalenderjahr Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. (2) Für die Prämienzahlung sind die Kosten für die Inanspruchnahme folgender Leistungen unschädlich: - Prävention und Selbsthilfe, - Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe, Individualprophylaxe), - die zahnärztliche Untersuchung nach 55 SGB V, - Medizinische Vorsorgeleistungen mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten, - Gesundheitsuntersuchungen, - Kinderuntersuchungen. (3) Die Prämie wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. Voraussetzung der Zahlung ist die schriftliche Erklärung des Mitglieds, dass weder er noch seine nach 10 SGB V versicherten Angehörigen Leistungen der Krankenkasse in Anspruch genommen haben. (4) Eine Wahl der Prämienzahlung ist ausgeschlossen, wenn das Mitglied den Tarif mit Selbstbehalt nach 35 a gewählt hat.

38 - 35 c - 35 c Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten (1) Versicherte, die sich gesundheitsbewusst verhalten, erhalten jeweils einen Bonus, wenn sie insbesondere die Inanspruchnahme folgender Maßnahmen nachweisen: 1. Nach Vollendung des 35. Lebensjahres alle zwei Jahre eine Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit ( 25 Abs. 1 SGB V), 2. jährlich (Frauen ab 19 bzw. Männer ab 44 Jahre) eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen ( 25 Abs. 2 SGB V), 3. Kinderuntersuchungen bis einschließlich der Untersuchung J 1 zur Früherkennung von Krankheiten, die die körperliche oder geistige Entwicklung der Kinder in nicht geringem Maße gefährden ( 26 Abs. 1 SGB V), 4. qualitätsgesicherte Leistungen zur primären Prävention nach 20 Abs. 1 SGB V, 5. Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe nach 22 Abs. 1 SGB V), 6. eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne - wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr eine zahnärztliche Untersuchung - nach Vollendung des 18. Lebensjahres. (2) Der Bonus nach Absatz 1 wird dem Versicherten als Geldprämie nach Bonuspunkten gewährt. Zu berücksichtigen sind nur Bonuspunkte, die innerhalb eines Zwei-Jahreszeitraumes, beginnend mit dem , erworben wurden.