Chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms

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1 Chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms Eine hoch qualifizierte chirurgische Technik ist einer der wichtigsten Faktoren für das onkologische Ergebnis der Behandlung des Rektumkarzinoms. Aufgrund seiner speziellen Verankerung im kleinen Becken und seiner lymphatischen Ausbreitungswege stellt das Rektumkarzinom eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Von Judith Karner-Hanusch* In Österreich erkranken jährlich etwa Menschen an einem kolorektalen Karzinom; ewa ein Drittel davon sind Rektumkarzinome. 85 Prozent der Patienten sind über 60 Jahre alt. Etwa 80 Prozent der Karzinome treten sporadisch auf, für etwa fünf Prozent sind klar erbliche Syndrome die Familiär Adenomatöse Polypose (FAP) und das Erbliche Nichtpolypöse Kolorektale Karzinomsyndrom (HNPCC) verantwortlich. Ein nicht zu unterschätzender Risikofaktor ist die familiäre Häufung der Erkrankung, besonders wenn ein Betroffener jünger als 55 Jahre ist. Daher sind zusätzlich zu den klassischen Symptomen zwei Faktoren zu berücksichtigen: das Alter des Patienten und die Familienanamnese. Unter den kolorektalen Karzinomen nimmt das Rektumkarzinom (Abb. 1) eine Sonderstellung ein: Es handelt sich hier um Tumore, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 Zentimeter ab der anocutanen Linie liegt. Zwei Drittel des Rektums sind extraperitoneal (mittleres Drittel: 6-10 cm ab der Linea dentata, unteres Drittel 0-6 cm ab der Linea dentata gelegen). Das komplexe Lymphabfluss-System nach kranial, lateral und auch nach caudal - je nach Tumorlage und Tumorgröße- bedingt auch teilweise das höhere Risiko für ein Lokalrezidiv (Abb. 2). Symptome ;peranale Blutabgänge ohne Symptomatik ;Stuhlunregelmäßigkeiten ;Rektale Blutabgänge mit analen Symptomen (Schleimabgänge, Schmerzen) ;Änderung der Stuhlgewohnheiten (Bleistiftstühle, Wechsel von Diarrhoe und Obstipation) ;Tenesmen (schmerzhafte Stuhlentleerung) ;Fragmentierte und/oder inkomplette Stuhlentleerung ; Abdominelle Schmerzen ; Ileus ; Palpabler abdomineller Tumor ; Inkontinenz durch Sphinkterinfiltration Differenzialdiagnose Die häufigsten gutartigen Tumoren des Rektums sind Adenome oder hyperplastische Polypen. Peranale Blutabgänge können ebenso durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Fissuren oder Hämorrhoiden verursacht werden. Prätherapeutische Diagnostik Diese ist gerade beim Rektumkarzinom von entscheidender Bedeutung für die weitere Therapieplanung, da klar belegt ist, dass Tumore ab einem bestimmten Stadium (Tabelle 1) von einer neoadjuvanten Therapie profitieren. Ziel der präoperativen Diagnostik ist die Feststellung der lokalen Tu- 1

2 DFP - Literaturstudium contrast morausbreitung, Fernmetastasierung, Zweitmalignome und allgemeine Operabilität zu definieren. ; Anamnese und klinische Untersuchung inklusive rektal-digitaler Untersuchung. 80 Prozent der Rektumkarzinome können durch die digitale rektale Untersuchung palpiert werden. Der geübte Untersucher kann damit auch die Größe und Verschieblichkeit des Tumors (T-Stadium) einschätzen und eine Übersicht über die Kontinenzleistung des Patienten erhalten. ; Familienanamnese zum Ausschluss einer HNPCC: Besteht ein begründeter Verdacht der Erfüllung der Amsterdamoder Bethesdakriterien (Tab. 2 und 3) Untersuchung des Tumors auf Mikrosatelliteninstabilität, eventuell molekularbiologische Analyse nach vorherigem genetischen Beratungsgespräch. Alle diese Methoden sind untersucherabhängig und teilweise nur begrenzt verfügbar. Die konventionelle CT hat nur Stellenwert in der Diagnostik von Fernmetastasen. Tumore des mittleren und unteren Rektumdrittels: EUS und MRT. Bei hoch gelegenen und stenosierenden Tumoren MRT. Präoperative histologische Diagnostik Nötig ist die Aussage im Biopsat betreffend den Tumortyp, den Differenzierungsgrad (Low-Grade [G1], High- Grade [G3] = undifferenzierte CA, SiegelringzellCA, muzinöses CA) und wenn möglich einer Lymphgefäßinvasion durch den Pathologen. Die Diagnose eines High-Grade Karzinoms oder eine Lymphgefäßinfiltration schließt schon im Vorfeld eine endoskopische oder transanale Tumorabtragung aus. Präoperative (neoadjuvante) Therapie Je nach dem lokalen Tumorbefund verfolgt sie unterschiedliche Ziele: Senkung der Lokalrezidivrate, Tumorverkleinerung, um eine radikale Resektion zu ermöglichen, oder die Chance auf Sphinktererhalt zu erhöhen, Reduktion der metachronen Fernmetastasierung. Hier kommen isolierte Radiotherapie oder Kombinationsregimes mit Chemotherapie zum Einsatz. Indikationen 1. Hohes Lokalrezidivrisiko bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels mit Wandüberschreitung (T3-4) und/oder Verdacht auf positive Lymphknoten (N+). 2. Wenn eine radikale Resektion nicht sicher möglich ist. Ad 1) Primär onkologisch resektable Tumore bedürfen keiner Tumorverkleinerung- die präoperative Radiotherapie 2

3 hat hier das Ziel der Lokalrezidivprohylaxe, die das Ergebnis der Chirurgie um durchschnittlich 50 Prozent verbessert. Die präoperative Kurzzeitbestrahlung mit 25Gy innerhalb einer Woche mit unmittelbar darauf folgender Operation ist dafür eine sehr attraktive Option. Laut einer jüngst publizierten Studie konnte damit auch indirekt das Gesamtüberleben positiv beeinflusst werden. Abgesehen von einer höheren perinealen Wundinfektrate nach Rektumexstirpation sind keine höheren chirurgischen Komlikationsraten zu erwarten. Ad 2) Bei primär nicht (sicher) radikal resezierbarem Rektumkarzinom, bei dem der Tumor zu nahe an der Resektionsfläche liegt - was durch die Becken- MRT mit höchster Sensitivität nachgewiesen werden kann - stellt die Tumorverkleinerung das Therapieziel dar. Das wird durch die präoperative Langzeit- Radiochemotherpie erreicht (50Gy mit konkomitanter 5-Flourouracil basierten Chemotherapie für fünf bis sechs Wochen) und anschließender Operation nach weiteren mindestens vier Wochen, um ein optimales Ansprechen des Tumors auf die Therapie zu erwirken. Operative kurative Therapie Die operative Entfernung des Tumors steht im Mittelpunkt der Therapie, wobei wenn immer möglich eine kurative Operation angestrebt werden soll (Abb. Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms UICC Dukes Tis 0 0 T1 0 0 I A T2 0 0 T3 0 0 II B T4 0 0 Jedes T N1* 0 III C Jedes T N2* 0 Jedes T jedes N 1 IV D * N1= Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten, * N2= Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten 3 und 4) das heißt, dass makroskopisch und mikroskopisch kein Tumor verbleibt (R0-Resektion). Entscheidend für die Möglichkeiten der Tumorchirurgie sind 1. Größe des Tumors 2. Höhenlokalisation im Rektum 3. Präoperative Histologie 4. Infiltration von Nachbarorganen (Sphinkterapparat) Die Ziele der Operation sind neben der adäquaten Tumorentfernung eine minimale Komplikationsrate und ein gutes funktionelles Ergebnis. Die optimale Therapie des Chirurgen ist ein entscheidender Prognosefaktor für das Auftreten eines Lokalrezidives und somit für die Fünf-Jahres-Überlebensrate, nicht jedoch für das Auftreten von Fernmetastasen. Lokale Therapie: Polypektomie, transanale Vollwandexcision, transanal endoskopische Mikrochirurgie Tab. 1 Amsterdamkriterien zur Diagnose einer HNPCC* 1. Drei oder mehr Verwandte mit kolorektalem Karzinom und/oder Endometrium- Dünndarm-, oder Urothelkarzinom; 2. mindestens zwei aufeinander folgende Generationen betroffen; 3. ein erstgradig Verwandter betroffen; 4. ein Erkrankter jünger als 50 Jahre; 5. Ausschluss einer FAP. * alle Kriterien müssen erfüllt sein Von Karzinomen im Rektum spricht man dann, wenn atypische, epitheliale Formationen die Submucosa infiltrieren (pt1 oder mehr). Ein ptis- Low risk Tumor (= Mucosakarzinome und intraepitheliale Tumore ohne Metastasierung, (Tab.1) kann durch lokale Maßnahmen im Gesunden entfernt werden. Die Resektionsränder sollten mindestens ein Zentimeter betragen und tumorfrei sein. Das Präparat wird mittels Nadel auf einer Korkplatte aufgespannt und so dem Pathologen übergeben. Erweisen sich die Resektionsränder tumorfrei, ist kein weiteres chirurgisches Vorgehen erforderlich. Indikationen zur transanalen Vollwandexcision möglichst unter Mitnahme des perirektalen Fettgewebes (mikrochirurgisch oder konventionell): 1. Tumor mobil, < 3 cm, weniger als ein Drittel der Zirkumferenz 2. Biopsie: G1 oder G2, keine lymphogene, vasculäre oder perineurale Infiltration 3. Endosonographie: ut1n0 (ut2n0 nur bei Hochrisikopatienten) 4. Tumore bis 12 cm ab ano Bei sorgfältiger Patientenselektion wird die Lokalrezidivrate je nach Tumorstadium zwischen 7,5 und 21 Prozent angegeben und ist damit den Ergebnissen der Rektumamputation vergleichbar. Eine Indikation zur radikalen Resektion ergibt sich ;Bei unvollständiger Karzinomentfernung ;Bei High-Grade Karzinomen (G3) und Lymphgefäßinfiltration ;Bei pt2 Stadium unter Berücksichtigung des individuellen Operationsrisikos Operative Therapie resezierende Verfahren Tab. 2 Rektumkarzinome breiten sich intramural (Submucosa, Muscularis propria) und extramural (Mesorektum = Lymphfettgewebe des Rektums dorsal und lateral) aus. Die Optimierung der Operationstechnik und ein besseres Verständnis des lokalen Tumorwachstums haben dazu geführt, dass 80 Prozent der Rektumresektionen sphinktererhaltend durchgeführt werden können. Seit Einführung der totalen Mesorektalen Excision (TME) konnte das Risiko eines Lokalrezidives vermindert und somit das Gesamtüberleben gesteigert werden (Abb. 5). Das Konzept 3

4 der TME ist die Entfernung des Lymphfettgewebes in einer embryonal vorgegebenen Schichte bis fünf Zentimeter unter den Tumorrand. Da der dem Musculus levator aufliegende distale Rektumanteil kein Mesorektum besitzt, muss bei tiefsitzenden Tumoren das gesamte Rektum bis auf eine kurze, supralevatorische Manschette entfernt werden. Das bedingt, abhängig vom Tumorstadium, zwingend extrem sphinktererhaltende Operationsverfahren wie die koloanale Anastomose beziehungsweise die intersphinktäre Resektion (bei Tumorsitz ein bis zwei Zentimeter ab der Linea dentata, Abb. 6). Weitere Verfahren, abhängig von Tumorlokalisation, der Tumorgröße und anderen Faktoren sind die anteriore Resektion (Tumore im proximalen Drittel), die tiefe anteriore Resektion (vollständige Mobilisation des Rektums mit Durchtrennung der lateralen Aufhängung des Rektums) und die abdomino-perineale Rektumresektion mit permanenter Stomaanlage. Die Operation in kurativer Absicht beinhaltet: ; Die Absetzung der Art. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des Abganges der Art. colica sinistra. ; Die komplette TME bei Karzinomen des mittleren und unteren Rektumdrittels (Abb. 7). ; Die Einhaltung eines distalen Sicherheitsabstandes von mindestens zwei Zentimeter am nicht ausgespannten Präparat (intraoperativer Schnellschnitt!). ; Falls nötig die En bloc-resektion von tumoradhärenten Organen. ; Die Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus) zur Vermeidung urologischer oder sexueller Funktionsstörungen. ; Die Dehiszenzrate der Anastomosen sollte fünf Prozent nicht überschreiten, weshalb diese Eingriffe nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollten. Bei koloanalen Anastomosen beträgt sie etwa 8,6 Prozent. Bei sehr tiefen Anastomosen - besonders an der Linea dentata- sollte eine Schutzkolostomie/-ileostomie angelegt werden. Eine abdominoperineale Rektumamputation mit permanentem Descendostoma ist bei tiefsitzenden Tumoren, die den anorektalen Übergang infiltrieren, bei Sphinkterinfiltration oder auch bei High-Risk Tumoren (G3) indiziert. Auf besonderen Wunsch der Patienten, die kein permanentes Stoma wünschen, ist in einem zweiten Schritt die Möglichkeit der Wiederherstellung eines Anus mit Neuaufbau des Kontinenzorganes mittels dynamischer Grazilisplastik (Umschlingung des Neorektums mit dem Musculus gracilis und Implantation eines Generators, der den Muskel stimuliert und nach zwei Monaten zu Bethesda Kriterien* einer tetanischen Dauerkontraktion führt, wobei der Patient durch Ausschalten des Generators die Defäkation vollführen kann) gegeben. Bei korrekter Aufklärung und sorgsamer Einschulung rektumexstirpierter Patienten ist der Großteil dieser Patienten zufrieden und in der Lebensqualität nicht eingeschränkt. Beim Rektumkarzinom auf Basis einer FAP oder einer Colitis ulcerosa ist die Proktokolektomie mit Anlage eines ileoanalen J- Pouches die Therapie der Wahl. Liegen synchrone kolorektale Karzinome vor, sind die Prinzipien der onkologischen Chirurgie einzuhalten, bei Verdacht auf HNPCC (Tab. 2 ) sollte eine subtotale Kolektomie wenn die Höhe des Rektumtumors es zulässt - durchgeführt werden. In Notsituationen wie Tumorperforation oder Ileus 1. Erfüllung der Amsterdamkriterien 2. Patienten mit 2 HNPCC- assoziierten Karzinomen einschließlich synchroner oder metachroner Dickdarmtumore 3. Patienten mit einem erstgradig Verwandten mit kolorektalem oder assoziierten extrakolonischen Tumoren, diagnostiziert vor dem 45. Lebensjahr (bei Adenomen < 40. Lebensjahr) 4. Patienten mit kolorektalem oder Endometriumkarzinom < 45 Jahren 5. Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom (undifferenzierter, solid/cribriformer Zelltyp oder Siegelringzellkarzinom) < 45 jahren 6. Adenome < 40. Lebensjahr * nur ein Kriterium muss erfüllt sein ; Rektoskopie mit Messung des Abstandes des distalen Tumorrandes von der Linea dentata zum Unterrand des Tumors und Biopsie. Entscheidend für die chirurgische Therapiewahl ist der Abstand des Tumors zur Shinctermuskulatur. Präoperative Kolonoskopie zum Ausschluss synchroner Läsionen. ; Bei stenosierendem Tumor: Irrigoskopie oder bei schlechter Aussagekraft Koloskopie drei bis sechs Monate postoperativ und intraoperative Palpation des gesamten Kolons. ; Computertomographie von Thoraxröntgen (gegebenenfalls CT) und Abdomen (Fernmetastasen?) ; Tumormarker (CEA) auch zur postoperativen Verlaufskontrolle: ein präoperativ hoher CEA Wert weist auf ein schlechteres Tumorstadium hin. ; Sphinktermanometrie vor besonders tiefen Anastomosen und bei klinischem Verdacht auf Inkontinenz. ; Endosonographie (EUS) zur Beurteilung der Tiefeninfiltration (ut-stadium: Genauigkeit etwa 89 Prozent). Die Schwachstelle ist die Beurteilung eines ut2 Stadiums, da hier die peritumorale Entzündungsreaktion diagnostisch einschränkend wirkt (Tabelle 4). ; Hochauflösende Magnetresonanztomograohie (ev. mit endorektaler Spule zur Abklärung der Infiltration benachbarter Organe (besonders der Sphinktären) (Tabelle 4). ; Urologische und/oder gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Nachbarorganen. Tab. 3 4

5 richtet man sich nach den onkologischen OP-Erfordernissen. In Abhängigkeit vom Zustand des Patienten ist die Entfernung synchroner Läsionen der Leber und der Lunge dann indiziert, wenn damit eine R0-Resektion erreicht werden kann. Da tiefe sphinktererhaltende OP- Verfahren die Kontinenz beeinträchtigen können, sind neben den geraden End-zu-End Rekonstruktionen (nach zwölf Monaten sind bis zu 67 Prozent der Patienten kontinent) Pouchverfahren zur Erhöhung der Compliance und Reservoirkapazität entwickelt worden: der J-Kolonpouch (Abb. 8) und der transversale Koloplastikpouch (Abb. 9), letzterer ist besonders bei engem männlichen Becken zu bevorzugen. Folgende Erkenntnisse und die Qualität des chirurgischen Eingriffes sind prognostische Faktoren: ; Die TME: Die TME verringert die lokale Rezidivrate auf 3,5 bis 7,3 Prozent, die Fernmetastasierung bleibt weinig beeinflusst. Das Gesamtüberleben steigt damit auf 50 bis 78 Prozent. ; Adäquater zirumferenzieller Resektionsrand: Die Tumorfreiheit des zirkumferentiellen Resektionsrandes ist prognostisch signifikant. Behandlungsstrategie beim Rektumkarzinom Abb.3 ; Anzahl der untersuchten Lymphknoten: Die Anzahl der gefundenen Lymphknoten - besonders bei der TME - ist prognostisch relevant, dies gilt besonders für Patienten ohne Lympknotenbefall und bei T3 Tumoren, wenn mehr als zehn Lymphknoten befundet werden. Durchschnittliche Genauigkeit des präoperativen Stagings Methode T-Staging Lymphknotenstaging EUS 89% 70% CT 60% 82% MRT mit Spule 83% 75% Hier haben der Chirurg und der zählende Pathologe entscheidenden Einfluss. ; Beachtung des Sicherheitsabstandes: Der distale Sicherheitsabstand sollte zwei Zentimeter am gestreckten Darmrohr betragen. Die Inzidenz der Lokalrezidive und das Tab. 4 Fünf-Jahres- Überleben nach kurativer Intervention abhängig vom Tumorstadium beträgt: Lokalrezidivrate 5-Jahresüberleben UICC Stadium I: 9,3% (3-14%) 75-91% (78,7%) UICC Stadium II: 17,9% (9-42%) 44-79% (64,1%) UICC Stadium III: 31,9% (15-55%) 10-57% (40,9%) Nach Köckerling 2002 Laparoskopische Rektumresektion Rektumresektionen und -amputationen sind laparoskopisch assistiert machbar. Wenn auch derzeit aufgrund fehlender randomisierter Studien eine abschließende Beurteilung des onkologischen Ergebnisses vorliegt, scheint dieser Eingriff bei kleinen Karzinomen, wenn er von einem erfahrenen 5

6 DFP - Literaturstudium Chirurgen durchgeführt wird, keine Erhöhung der Lokalrezidivrate zu bedingen. Die Lernkurve ist jedoch sehr hoch. Ideal geeignet sind palliative Resektionen bei Fernmetastasen, da das Operationstrauma im Falle eines Zweiteingriffes nach erfolgreicher adjuvanter Therapie minimiert ist und die Immunlage des Patienten nicht durch einen großen abdominellen Eingriff kompromittiert ist. Postoperative pathologische Diagnostik Für die weitere Therapieplanung ist die Residualtumor (R)-Klassifikation, das heißt das Fehlen oder Vorhandensein von Resttumor nach Behandlung. Sie erfolgt durch klinische und pathologische Beurteilung (Zwei-Stufen Prozess). Definition der R-Klassifikation RX: Vorhandensein von Residualtumor nicht beurteilbar R0: Kein Residualtumor R1: Mikroskopischer Residualtumor (zum Beispiel Resektionsränder positiv) R2: Makroskopischer Residualtumor (inkomplette TU-Entfernung makroskopisch, Fernmetastasen) Die Residualtumorklassifikation setzt eine adäquate Lymphadenektomie voraus, und ist wegen ihrer prognostischen Bedeutung in jedem histologischen Befund obligat anzugeben. Die Beurteilung der Invasionstiefe (pt-stadium), das pn-stadium (es ist die Untersuchung von mindestens zwölf Lymphknoten gefordert- Prognosefaktor!) und die komplette Untersuchung des Mesorektums ohne Einrisse sind erforderlich (Farbstoffdarstellung im pathologischen Präparat). Damit ist der pathologische Befund ein wichtiger Indikator für die Prognose und das weitere Procedere. Adjuvante Therapie Voraussetzung für eine adjuvante Therapie ist die R0-Resektion des Primärtumors. Die meisten Studien bezüglich adjuvanter Therapiemaßnamen OP-Planung in Abhängigkeit der Sphinkterinfiltration beziehen sich auf das chirurgisch technisch weit einfacher zu operierende Kolonkarzinom. Indikationen bei nicht vorbehandelten Patienten sind ; Perforierte Rektumkarzinome ; UICC Stadium III ; UICC Stadium II (Tumor mit maligner Invasion von Nachbarorganen) ohne neoadjuvante Therapie ; Inadäquate TME und/ oder Sicherheitsabstand distal < 1mm Abb.4 Ergebnisse mehrerer Studien haben dazu geführt, dass eine adjuvante Therapie des Rektumkarzinoms derzeit in Form einer kombinierten Radiochemotherapie erfolgen sollte. Die randomisierten Studien zur postoperative Radiochemotherapie zeigten für den jeweils kombinierten Arm statistisch höhere Überlebensraten im Vergleich zu der alleinigen postoperativen Strahlentherapie oder der alleinigen Resektion mit einer Steigerung der Fünf-Jahres-Überlebensrate um zehn Prozent. Nebenwirkungen dieser Therapie sind jedoch enteritische Strahlenfolgen, Fibrose des Neorektums und damit schlechtere funktionelle Ergebnisse. Daher ist schon bei der Operation der Versorgung des kleinen Beckens Aufmerksamkeit zu schenken (zum Beispiel Netzplombe zur Verhinderung des Vorfalles von Dünndarm in das kleine Becken nach abdomino-perinealer Rektumamputation) Adjuvante Chemotherapie: indiziert bei 1) T3 Tumoren ohne neoadjuvante Therapie 2) T4 Tumoren mit Befall benachbarter Organe Bei T3/T4 Primärtumor oder Lymphknotenbefall zeigte sich die alleinige adjuvante Chemotherapie 6

7 gleichwertig im Vergleich zur adjuvanten Radiochemotherapie in Bezug auf die Gesamtrezidivrate. Die Basistherapie ist 5-Fluorouracil (5-FU) in Kombination mit dem Modulator Calciumfolinat (Leukovorin), wobei es zu hoffen ist, dass durch den Einsatz neuerer Zytostatika die Effektivität der Chemotherapie gesteigert werden kann. Adjuvante Strahlentherapie: Sie senkt die Häufigkeit der Lokalrezidivrate um etwa ein Drittel, nicht aber das Überleben der Patienten. Durch die multimodalen Therapieansätze hat die alleinige postoperative Bestrahlung keinen Stellenwert in der adjuvanten Behandlung des Rektumkarzinoms. Daher kommt die postoperative Strahlentherapie nur im palliativen Setting, bei inoperablen Patienten oder Operationsverweigerern in Frage. Das Lokalrezidiv und Lebermetastasen 70 Prozent der Lokalrezidive entstehen innerhalb der ersten drei Jahre. Man unterscheidet das im Rahmen der Nachsorge leicht erkennbare Aktuelle chirurgische Technik bei tiefsitzendem Rektumkarzinom Rezidiv an der Nahtlinie und extraluminale Rezidive, die schwer erkennbar sind und oft erst durch einen CEA-Anstieg (der aber nicht unbedingt vorliegen muss) oder Schmerzen manifest werden. 50 Prozent der Lokalrezidive sind operabel, wobei hier aufwendige Operationen notwendig sind. Zur Tumorverkleinerung sollte präoperativ eine Radiochemotherapie zur Tumorverkleinerung durchgeführt werden, die Ansprechraten liegen bei etwa 60 Prozent. Die Fünf- Jahre-Überlebensrate liegt nach dem chirurgischen Eingriff bei 21 bis 50 Prozent, wobei hier eine R0-Resektion Voraussetzung ist. 25 bis 30 Prozent der Patienten entwickeln metachrone Lebermetastasen. Die chirurgisch radikale Resektion ist die einzige Heilungsschance mit einem Fünf-Jahres-Überleben von 25 bis 50 Prozent. Allerdings sind nur 15 bis 20 Prozent der Patienten für eine Resektion geeignet. Die präoperative Evaluation ist aufwendig, die Rezidivrate mit 60 bis 70 Prozent hoch. Daher sind Sphinktererhaltung: 80% Abdominoperineale Exstirpation: 20% Bei Infiltration der Sphinkteren und/oder G3-Tumoren multimodale Therapiekonzepte wie (neo)adjuvate Chemotherpie mit neueren Substanzen wie Oxaliplatin und Irinotecan anzustreben. Fallgruben in Diagnose und Therapie Keine Erhebung der Familienanamnese und keine Rektoskopie von jüngeren Patienten mit peranalen Blutabgängen - hier kann ein erbliches kolorektales Karzinomsyndrom übersehen werden. Bei Einhaltung einer exakten präoperativen Diagnostik sind therapeutische Fallgruben zu vernachlässigen Palliativmaßnamen Neben chirurgischen Maßnahmen stehen hier ablative Verfahren wie die Argonbeamer oder Laserabtragung, aber auch bei Tumoren im oberen Rektumdrittel endoskopische Stent- Setzungen zur Verfügung. Zusätzlich sollte bei Generalisation eine Chemotherapie mit 5-FU/Folinsäure durchgeführt werden. Zeigen Kontrolluntersuchungen nach zwei bis drei Zyklen eine Progression der Erkrankung, ist die Chemotherapie abzusetzen. *) a.o. Univ. Prof. Dr. Judith Karner- Hanusch, AKH Wien/Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Medizinische Universität Wien; Tel: 01/40 400/69 39; Fax-DW: 56 41; e- mail: Holy Plane, Totale Mesorektale Excision Kolonale Anastomose Lecture Board: a.o. Univ. Prof. Dr. Friedrich Herbst, a.o. Univ. Prof. Dr. Anton Stift, a.o. Univ. Prof. Dr. Enrico Cosentini, alle: AKH Wien/Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Medizinische Universität Wien Interspinktäre R0 Resektion Staplernaht möglich, dadurch 1cm Resektionsrandgewinn Abb. 6 Herausgeber: Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie der Medizinischen Universität Wien Diesen Artikel finden sie auch im Web unter 7

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