Evidenzbasierte Aphasietherapie: Was ist erreicht, was ist noch zu tun?

Transkript

1 Evidenzbasierte Aphasietherapie: Was ist erreicht, was ist noch zu tun? Zusammenfassung Seit mehr als zehn Jahren liegen evidenzbasierte Nachweise dafür vor, dass Aphasie therapie effektiv ist. Sie ist es jedoch nur dann, wenn sie intensiv, d.h. mit mindestens einer Stunde pro Tag für vier bis sechs Wochen durchgeführt wird. Um diese Intensität zu erreichen, muss die klassische Einzeltherapie durch eine Kombination von Gruppentherapien, computerbasierten Therapien und Eigenübungsaufgaben ergänzt werden. Über die Effektivität der verschiedenen Therapiemethoden ist allerdings ebenso wenig bekannt wie über die vielen Therapieansätze, die es für die Behandlung von Aphasien gibt. Es ist daher eine Aufgabe der Zukunft, die Wirksamkeit der Therapiemethoden und der Therapieansätze zu überprüfen. Effektivitätsprüfungen stellen jedoch nicht nur eine Aufgabe für Wissenschaftler(innen), sondern auch für Sprachtherapeut(inn)en dar. Sie können ihren Beitrag dadurch leisten, dass sie Therapieziele überprüfbar, d.h. messbar definieren. Denn nur so ist es möglich, sprachliche Fortschritte durch Zahlen nachzuweisen. Holger Grötzbach Asklepios Klinik Schaufling Referat gehalten an der SAL-Tagung vom Einleitung Personen, die unter den Folgen einer Aphasie leiden, beginnen ihre Therapie mit dem Ziel, ihre sprachlichen Störungen zu beseitigen oder zumindest zu reduzieren. Dies ist jedoch nur dann möglich, wenn sie eine Therapie erhalten, die sowohl effizient als auch effektiv ist. Unter Effizienz wird dabei die Wirtschaftlichkeit einer Therapie verstanden (Blanco & Mäder, 1999). Sie wird ermittelt, indem die Kosten einer Therapie ins Verhältnis zu ihrem Nutzen gestellt werden. Eine effiziente Therapie liegt vor, wenn mit gegebenen personellen, materiellen und zeitlichen Ressourcen ein maximaler Therapieerfolg erreicht wird (ökonomisches Maximalprinzip). Im Unterschied dazu bezieht sich die Effektivität auf die Wirksamkeit einer Therapie (Blanco & Mäder, 1999). Effektiv ist eine Therapie dann, wenn der Nachweis gelingt, dass Therapieziel und Therapieergebnis übereinstimmen. Damit kommt den Therapiezielen eine besondere Bedeutung zu: Sie müssen, um evaluiert werden zu können, genau, d.h. messbar sein. Bleiben sie vage, sind eine Evaluation und somit auch ein Effektivitätsnachweis nicht möglich (Grötzbach, 2004a; 2010). Werden die Effektivität und die Effizienz miteinander ins Verhältnis gesetzt, so kommt der Effektivität eine grössere Bedeutung zu als der Effizienz (Kolominsky- Rabas, 2005). Denn die Wahl einer effektiven Therapie ist selbst dann eine richtige Entscheidung, wenn sie nicht effizient ist. Umgekehrt bedeutet es immer eine Verschwendung von Ressourcen, wenn eine unwirksame Therapie kostengünstig durchgeführt wird. 5

2 Effektivität von Aphasietherapie Es ist die Aufgabe der evidenzbasierten Medizin, die Effektivität von Therapiemassnahmen zu überprüfen (Beushausen, 2005; 2009; Beushausen & Grötzbach, 2011). Dazu stehen ihr verschiedene Methoden zur Verfügung, zu denen vor allem Meta-Analysen, systematische Übersichtsarbeiten und randomisiert-kontrollierte Studien gehören (für eine Übersicht s. Beushausen & Grötzbach, 2011). Die Durchführung dieser Methoden hat für die Aphasietherapie zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt: Denn es finden sich sowohl Hinweise darauf, dass Aphasietherapie uneffektiv ist, als auch darauf, dass sie effektiv ist (Grötzbach, 2004b). Die Unwirksamkeit von Aphasietherapie wird beispielsweise durch eine Studie von Lincoln et al. (1984) belegt. In der Studie wurden Patient(inn)en mit einer Aphasie als Folge eines Schlaganfalls randomisiert einer Gruppe mit Therapie (n = 104) und einer Gruppe ohne Therapie (n = 87) zugewiesen. Die Therapiegruppe erhielt sechs Monate lang zwei Mal pro Woche Sprachtherapie. Bei Studienende wurden zwar in beiden Gruppen sprachliche Fortschritte festgestellt, zwischen der Therapiegruppe und der nicht-therapiegruppe existierten jedoch keine signifikanten Leistungsunterschiede. Die Autoren schliessen daraus, dass durch Aphasietherapie keine Verbesserungen erreicht werden, die über die Spontanremission hinausgehen. Zu einem völlig anderen Schluss kommt Robey (1994; 1998) in zwei Meta-Analysen. Seine Ergebnisse zeigen, dass Aphasietherapie der Spontanremission signifikant überlegen ist. Er hält damit die Frage nach der Wirksamkeit von Aphasietherapie für endgültig geklärt. Trotz seiner Meinung führten Greener et al. (2002) erneut eine Meta-Analyse mit dem Resultat durch, dass Aphasietherapie weder eindeutig effektiv noch eindeutig uneffektiv ist. Ihre Schlussfolgerung stützt sich darauf, dass in ihrer Analyse sechs Studien für und sechs Studien gegen die Wirksamkeit von Aphasietherapie sprachen. Die sich widersprechenden Studienergebnisse verursachen zunächst eine Ratlosigkeit. Sie lassen sich jedoch auf den Umstand zurückführen, dass der Faktor «Therapieintensität» nicht ausreichend kontrolliert worden ist (Bhogal et al., 2003a; 2003b). Denn werden diejenigen Therapiestudien, die eine Unwirksamkeit von Aphasietherapie gezeigt haben, mit denjenigen verglichen, die eine Wirksamkeit nachgewiesen haben, so ergibt sich für die negativen Studien eine durchschnittliche Therapieintensität von zwei Stunden pro Woche und für die positiven Studien eine mittlere Intensität von neun Stunden pro Woche (s. Abbildung 1). In den negativen Studien ist die durchschnittliche Therapiedauer mit gut zwanzig Wochen darüberhinaus doppelt so lang wie die mittlere Dauer der positiven Studien mit ca. zehn Wochen (s. Abbildung 2). 6

3 negativ positiv Abbildung 1: Abhängigkeit negativer und positiver Therapiestudienergebnisse von der mittleren Anzahl der Therapiestunden pro Woche (nach Bhogal et al., 2003a) negativ positiv 5 0 Abbildung 2: Durchschnittliche Therapiedauer (gemessen in Wochen) der negativen und positiven Therapiestudien (nach Bhogal et al., 2003a) Aufgrund dieser Befunde schliessen Bhogal et al. (2003a; 2003b), dass Aphasietherapie: effektiv ist, wenn sie mit neun Stunden pro Woche für einen Zeitraum von zehn Wochen durchgeführt wird, uneffektiv bleibt, wenn sie mit nur zwei Stunden pro Woche selbst für einen Zeitraum von mehr als zwanzig Wochen angeboten wird. Was ist erreicht? Mit den Ergebnissen von Bhogal et al. (2003a; 2003b) liegt ein unstrittiger Nachweis dafür vor, dass intensiv durchgeführte Aphasietherapie effektiv ist. Dieser Nachweis ist folgerichtig in die Leitlinien zur Behandlung von Aphasien und in den Reha- Therapiestandard «Schlaganfall» eingegangen, der von der Deutschen Rentenver- 7

4 sicherung entwickelt worden ist (Bauer et al., 2002; Diener & Putzki, 2008; Schönle & Lorek, 2011). Denn sowohl die Leitlinien als auch der Reha-Therapiestandard empfehlen eine mindestens einstündige Sprachtherapie pro Tag, wobei die Therapie vier bis sechs Wochen dauern sollte (s. Tabelle 1). Patient(inn)en mit hohem Bedarf Patient(inn)en mit normalem Bedarf Mindestdauer Therapie pro Woche Mindestanteil zu behandelnder Patient(inn)en mindestens 6 Stunden mindestens 10% mindestens 3 Stunden mindestens 40% Tabelle 1: Vorgaben zur Therapie kommunikativer Störungen nach dem Therapiestandard «Schlaganfall» (nach Schönle & Lorek, 2011) Werden diese Empfehlungen berücksichtigt, lassen sich sprachliche Fortschritte auch bei Aphasien erreichen, die schon seit Jahren bestehen (Meinzer et al., 2005; Pulvermüller et al., 2001; Schlenck & Perleth, 2004; Schomacher et al., 2006). Damit ist es nicht länger tolerierbar, die Verordnung einer Aphasietherapie mit dem Argument abzulehnen, dass aufgrund einer langen Erkrankungsdauer keine Verbesserungen mehr zu erzielen seien. Neben der Therapieintensität gibt es vier weitere Faktoren, die evidenzbasiert wirksam sind (Grötzbach, 2004b; Wallesch, 2009). Zu ihnen zählen: Ein frühzeitiger Therapiebeginn: Die sprachlichen Fortschritte sind am grössten, wenn die Therapie unmittelbar nach dem Krankheitsereignis einsetzt. Die Repetition: Die wiederholte Darbietung identischer Therapieinhalte in unterschiedlichen Kontexten ist effektiver als ein ständiger Wechsel. Kontinuierlich steigende Anforderungen («shaping»): Im Therapieverlauf sollten die Anforderungen an eine Patientin bzw. an einen Patienten kontinuierlich erhöht werden, indem therapeutische Hilfen sukzessive reduziert oder Aufgaben mit zunehmendem Schweregrad durchgeführt werden. Die Kontextsensitivität: Therapeutische Inhalte sollten an den Zielen der Patient(inn)en anknüpfen und von ihnen als sinnvoll empfunden werden. Sie sollten ausserdem in vollständige Handlungen eingebettet und alltagsnah geübt werden (Frommelt & Grötzbach, 2007; 2010; Grötzbach, 2008a). Wie die Ergebnisse einiger Untersuchungen zeigen, sind die vier Faktoren nicht nur bei der Behandlung von Sprachstörungen, sondern auch von motorischen Beeinträchtigungen effektiv (Freivogel, 2004). Eine erfolgreiche neurologische Rehabilitation besteht somit daraus, die Therapieintensität mit den vier Wirksamkeitsfaktoren zu kombinieren. 8

5 Was ist zu tun? Um die hohe Therapiefrequenz in ambulanten Praxen zu erreichen, müssen: die zuweisenden Ärztinnen und Ärzte entsprechende Verordnungen ausstellen, die Praxen die Termine so organisieren, dass täglich eine Stunde Therapie möglich ist, die Patient(inn)en bereit sein, an der intensiven Therapie teilzunehmen. (Grötzbach, 2011). Da der derzeit gültige Heilmittelkatalog die Verordnung von Aphasietherapie im Regelfall jedoch auf 60 Einheiten beschränkt, sind Absprachen über die Aufteilung der Einheiten zu treffen. Nach den Empfehlungen der Aphasie- Leitlinie ist es sinnvoll, von den 60 Einheiten zunächst 30 für eine tägliche Therapie mit einer Dauer von sechs Wochen zu verplanen. Danach sollte eine Therapiepause von mindestens drei Monaten erfolgen. An die Therapiepause schliesst sich für die restlichen 30 Einheiten wiederum eine tägliche Therapie von sechs Wochen Dauer an. Sofern eine Zustimmung der Kostenträger über den Regelfall hinaus vorliegt, sollte der Wechsel zwischen Therapieintervallen und therapiefreien Zeiten so lange beibehalten werden, wie sich sprachliche Fortschritte zeigen (vgl. Bauer et al., 2002). In stationären Einrichtungen wird sich die geforderte Therapieintensität aufgrund personeller Ressourcen nur selten allein durch Einzeltherapien realisieren lassen. Sie müssen daher durch Gruppentherapien, Computertherapien und Eigenübungsaufgaben ergänzt werden. Über die Effektivität der verschiedenen Therapiemethoden ist allerdings nur wenig bekannt. Lediglich für die Einzeltherapie ist gesichert, dass sie zu funktionellen und wahrscheinlich auch zu sprachpragmatischen Verbesserungen führt (Beushausen & Grötzbach, 2011). In den Einzeltherapien steht zur Behandlung einer bestimmten Störung nicht nur ein Therapieansatz, sondern eine Vielzahl miteinander konkurrierender Ansätze zur Verfügung. So listet Lang (1996) mehr als 50 verschiedene Ansätze für die Therapie aphasisch bedingter Störungen auf. Diese Zahl spiegelt den aktuellen Stand sicherlich nicht wider, da seit 1996 vermutlich jedes Jahr ein Dutzend neu ent wickelter Ansätze hinzugekommen ist. Sollte die Schätzung richtig sein, dürfte es zurzeit in der Aphasietherapie rund 200 unterschiedliche Ansätze geben. Unglücklicherweise liegt für keinen von ihnen ein Effektivitätsnachweis vor. Lediglich die Melodic Intonation Therapy (Albert et al., 1973) ist von der amerikanischen Akademie für Neurologie als vielversprechender Therapieansatz eingestuft worden (Benson et al., 1994). Obwohl aus fehlenden Effektivitätsnachweisen nicht geschlossen werden kann, dass die Ansätze unwirksam sind, wird es in Zukunft dennoch darum gehen müssen, sie zu evaluieren. Nur dadurch ist es möglich, die effektiven Ansätze von den uneffektiven zu trennen. 9

6 Neben der Evaluierung wirft das Konzept der intensiven Aphasietherapie (noch) einige Fragen auf, die in Tabelle 2 zu sehen sind. Die wichtigste von ihnen betrifft die Frage danach, welche Erfolge durch die intensive Therapie erreicht werden können. Typischerweise beziehen sich die Erfolgsnachweise bisher auf funktionelle Verbesserungen (z.b. Minderung der Anzahl phonematischer Paraphasien, Beseitigung von Wortfindungsstörungen, Reduktion sprechapraktischer Fehler). Faktor Therapieintensität Therapieergebnis Ätiologie Begleiterkrankungen Zeit Offene Fragen Ist Aphasietherapie auch dann effektiv, wenn sie mit weniger als neun, aber mit mehr als drei bis vier Stunden pro Woche durchgeführt wird? Führt die intensive Aphasietherapie nur zu Funktionsfortschritten oder auch zu Aktivitätsverbesserungen? Gilt die Effektivität der intensiven Therapie nur für Aphasien, die durch einen Schlaganfall verursacht werden, oder auch für Aphasien, denen eine andere Ursache zugrunde liegt? Mindert sich die Effektivität der intensiven Therapie, wenn ausgeprägte Begleiterkrankungen (z.b. anhaltende Inkontinenz, visueller Neglect, Apraxie) vorliegen? Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem zeitlichen Verlauf einer Aphasie (akut, post-akut, chronisch) und der Intensität der Therapie? Tabelle 2: Offene Fragen zum Konzept der intensiven Aphasietherapie (nach Beushausen & Grötzbach, 2011 Patient(inn)en beginnen ihre Therapie jedoch nicht nur mit dem Wunsch, funktionelle Störungen zu beseitigen, sondern auch mit dem Ziel, wieder an denjenigen Aktivitäten anzuknüpfen, die ihnen vor Beginn ihrer Erkrankung wichtig gewesen sind (Goerg & Tesak, 2007; Grötzbach & Iven, 2009; Worall et al., 2011). Über die Auswirkungen intensiver Aphasietherapie auf sprachliche Aktivitäten (z.b. eine Unterhaltung führen zu können) ist jedoch so gut wie nichts bekannt (Beushausen & Grötzbach, 2011). Ebenso wenig ist darüber bekannt, wie sich die intensive Therapie langfristig auf die familiäre oder berufliche Re-Integration auswirkt (Grötzbach, im Druck). Da aber sowohl die Kostenträger als auch die Patient(inn)en und ihre Angehörige an nachhaltigen Alltags-Verbesserungen interessiert sind, wird es in Zukunft darum gehen müssen, sie nachzuweisen. Eine letzte Aufgabe bezieht sich auf die Übernahme der intensiven Therapie in die Praxis. Wie Abbildung 3 zeigt, sinkt die durchschnittliche Frequenz der Einzeltherapie von der Akutbehandlung über die Rehabilitation bis zur ambulanten Versorgung. Wenn davon ausgegangen wird, dass eine Einzeltherapie in der Regel 30 Minuten umfasst, dann werden in der Rehabilitation mit vier Therapieterminen insgesamt 120 Minuten Einzeltherapie pro Woche und in der Ambulanz mit knapp zwei Thera- 10

7 pieterminen 60 Minuten Einzeltherapie pro Woche erreicht. Dies erfüllt weder die Empfehlungen der Aphasie-Leitlinie noch die Vorgaben des Reha-Therapiestandards «Schlaganfall» (Grötzbach, 2012) Akutbehandlung Rehabilitation Ambulanz Abbildung 3: Mittlere Häufigkeit logopädischer Einzeltherapien pro Woche (nach Lauer, 2010) Die Häufigkeitsdaten, die von der Deutschen Rentenversicherung erhoben worden sind, sprechen ebenfalls nicht dafür, dass intensive Therapien zur Routine stationärer sprachtherapeutischer Abteilungen gehören. Denn 2009 erhielten lediglich 2% der Patient(inn)en eine Therapie von 300 Minuten pro Woche und nur 8% eine Therapie von 150 Minuten pro Woche (Schönle & Lorek, 2011). Zwischen den evidenzbasierten Vorgaben und ihrer praktischen Umsetzung liegen somit erhebliche Diskrepanzen, die es in Zukunft zu überwinden gilt. Schluss Der Nachweis, dass Aphasietherapie effektiv ist, kann nicht allein die Aufgabe von Wissenschaftler(inne)n sein. Vielmehr hat jede(r) Sprachtherapeut(in) die Verpflichtung, an dem Nachweis mitzuwirken. Dazu gehört, Therapieziele so zu definieren, dass sie überprüfbar und damit messbar sind. Denn nur so lässt sich durch Zahlen belegen, dass eine Therapie erfolgreich gewesen ist. Zusätzlich zur Definition überprüfbarer Therapieziele gilt es, weitere Zielsetzungskriterien zu beachten. Zu ihnen zählen: die Patient(inn)en an der Bestimmung der Therapieziele zu beteiligen, von einem übergeordneten Teilhabe-Ziel (z.b. Rückkehr in den Beruf als Büroangestellte) zunächst Aktivitätsziele (z.b. Geschäftsbriefe schreiben können) und dann Funktionsziele (z.b. formähnliche Buchstaben sicher voneinander unterscheiden können) abzuleiten, 11

8 den Kontext, in dem ein(e) Patient(in) lebt, mit seinen positiven Faktoren (z.b. Vorgesetzter ist mit einer stufenweisen Wiedereingliederung in den Beruf einverstanden) und mit seinen negativen Faktoren (z.b. Arbeitsplatz ist nicht mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar) im Zielsetzungsprozess zu berücksichtigen. (Grötzbach, 2004a; 2008b; 2010). Wie ein Blick in die Dokumentation von Aphasietherapiezielen zeigt, spielen diese Kriterien in der Praxis allerdings nur eine marginale Rolle. So gibt es Dokumentationen, die: kein einziges Therapieziel enthalten, aus nicht überprüfbaren Zielen bestehen und Zielformulierungen ohne erkennbare Beteiligung der Patient(inn)en enthalten (Dallmeier & Thies, 2009; Dallmeier et al., 2011). Beispiele dafür sind in Tabelle 3 zu sehen. Patientenbeteiligung an der Definition der Therapieziele wenig wahrscheinlich möglich Beispiele Verbesserung des Zugriffs auf Repräsentationen im phonologischen Output-Lexikon Verbesserung der Fähigkeit, Satzstrukturen (SVO-Sätze, OVS-Sätze mit und ohne eindeutig markiertem Subjekt bzw. Objekt, Passivsätze, Modalsätze und semantisch irreversible Sätze) sicher zu verstehen Verbesserung des auditiven Sprachverständnisses Förderung der schriftsprachlichen Leistungsfähigkeit Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit Kommunikation über etwaige Schmerzen Tabelle 3: Beispiele für nicht evaluierbare Aphasietherapieziele (nach Dallmeier & Thies. 2009) Die fehlenden oder nicht prüfbaren Therapieziele führen zum einen dazu, dass eine Therapieevaluation nicht möglich ist. Zum anderen können sie als Argumente von denjenigen verwendet werden, die der Aphasietherapie skeptisch gegenüber stehen (Grond et al., 2004). Eine sorgfältige Therapiezieldefinition sollte daher selbstverständlich sein. Die Therapieevaluation im Einzelfall sorgt somit in Verbindung mit den wissenschaftlich ermittelten Evidenzen für den Nachweis, dass Aphasietherapie unabhängig von der Schwere und der Dauer einer Aphasie sinnvoll und effektiv ist. Daran sollte allen gelegen sein, die Aphasietherapie durchführen. 12

9 Literatur Albert, M. L., Sparks, R. W. & Helm, N. A. (1973). Melodic intonation therapy for aphasia. Archives of Neurology, 29, Bauer, A., de Langen-Müller, U., Glindemann, R., Schlenck, C., Schlenck, K.-J. & Huber, W. (2002). Qualitätskriterien und Standards für die Therapie von Patienten mit erworbenen neurogenen Störungen der Sprache (Aphasie) und des Sprechens (Dysarthrie): Leitlinien Aktuelle Neurologie, 29, Benson, D. F., Dobkin, B. H. & Gonzalez, L. J. (1994). Assessment: Melodic intonation therapy. Neurology, 44, Beushausen, U. (2005). Evidenz-basierte Praxis in der Logopädie Mythos und Realität. Forum Logopädie 19 (2), 1-6. Beushausen, U. (2009). Evidenzbasierte Praxis in der Lehre. Forum Logopädie, 23 (5), Beushausen, U. & Grötzbach, H. (2011). Evidenzbasierte Sprachtherapie. München: Elsevier. Bhogal, S. K., Teasell, R. W., Foley, N. C. & Speechley, M. R. (2003a). Rehabilitation of aphasia: more is better. Topics in Stroke Rehabilitation, 10, Bhogal, S. K., Teasell, R. W. & Speechley, M. R. (2003b). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, 34, Blanco, J. & Mäder, M. (1999). Dokumentation, Messung und Qualitätsmanagement. In Frommelt, P. & Grötzbach, H. (Hrsg.). NeuroRehabilitation. Berlin: Blackwell, Dallmeier, P. & Thies, C. (2009). Logopädische Berichte in der Aphasietherapie Einbindung alltagsrelevanter klientenzentrierter Ziele. Bachelor-Arbeit. HAWK Hildesheim. Dallmeier, P., Thies, C., Grötzbach, H. & Beushausen, U. (2011). Zielsetzung in der Aphasietherapie. Forum Logopädie, 25 (2), Diener, H. C. & Putzki, N. (2008). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme. Freivogel, S. (2004). Evidenzbasierte Konzepte in der motorischen Rehabilitation. Neurologie & Rehabilitation, 10 (5), Frommelt, P. & Grötzbach, H. (2007). Die ICF und das Modell einer kontext-sensitiven Neurorehabilitation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 78, Frommelt, P. & Grötzbach, H. (2010). Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einführung in die klinische Neurorehabilitation. In Frommelt, P. & Lösslein, H. (Hrsg.). NeuroRehabilitation. Heidelberg: Springer, Goerg, K. & Tesak, J. (2007). Die Selbstsicht aphasischer Personen mit Bezug auf das neoklassische Aphasiekonzept und die ICF. In Tesak, J. (Hrsg.). Arbeiten zur Aphasie. Idstein: Schulz- Kirchner, Grond, M., Busch, E. & Diener, H.-C. (2004). Versorgung von Schlaganfallpatienten auf der Stroke Unit. In Diener, H.-C., Hacke, W. & Fersting, M. (Hrsg.). Schlaganfall. Stuttgart: Thieme, Greener, J., Enderby, P. & Whurr, R. (2002). Speech and language therapy for aphasia following stroke. The Cochrane Library, 3. Grötzbach, H. (2004a). Zielsetzung in der Aphasietherapie. Forum Logopädie 18 (5), 2-6. Grötzbach, H. (2004b). Zur Effektivität von Aphasietherapie. Neurologie & Rehabilitation, 10 (1), 1-5. Grötzbach, H. (2008a). Kontext-sensitive Aphasietherapie. L.O.G.O.S. interdisziplinär 16 (1), Grötzbach, H. (2008b). Bottom-up oder top-down orientierte Aphasietherapie: Welche ist besser? Die Sprachheilarbeit, 53 (5),

10 Grötzbach, H. (2010). Therapieziele definieren: paternalistisch oder partizipativ? L.O.G.O.S. interdisziplinär, 18 (2), Grötzbach, H. (2011). Leitlinienorientierte Aphasietherapie Widerspruch zum Heilmittelkatalog. In AG Qualitätsbericht Logopädie in Baden-Württemberg (Hrsg.). Qualitätsbericht Logopädie in Baden-Württemberg. Raisdorf: Buchner & Partner, Grötzbach, H. (2012). Die Bedeutung des Reha-Therapiestandards Schlaganfall für die Sprachtherapie. L.O.G.O.S. interdisziplinär, 20 (3), Grötzbach, H. (im Druck). Stationäre Sprachtherapie. In Grohnfeld. M. (Hrsg.). Grundwissen der Sprachheilpädagogik und Sprachtherapie. Stuttgart: Kohlhammer. Grötzbach, H. & Iven, C. (2009a). Umsetzung der ICF in den klinischen Alltag. In Grötzbach, H. & Iven, C. (Hrsg.). ICF in der Sprachtherapie. Idstein: Schulz-Kirchner, Kolominsky-Rabas, P. (2005). Evidenzbasierung und Neurologie. In Wallesch, C. W. (Hrsg.). Neurologie. München: Urban & Fischer, Lang, C. G. J. (1996). Rehabilitation bei Aphasien. Nervenheilkunde, 15, Lincoln, N. B., McGuirk, E., Mulley, G. P., Lendrem, W., Jones, A. C. & Mitchell, J. R. (1984). Effectiveness of speech therapy for aphasic stroke patients: a randomized controlled trial. Lanzet, 1, Meinzer, M., Djundja, D., Barthel, G., Elbert, T. & Rockstroh, B. (2005). Long-term stability of improved language functions in chronic aphasia after constraint-induced aphasia therapy. Stroke, 36, Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Mohr, B., Rockstroh, B., Koebbel, P. & Taub, E. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32, Robey, R. (1994). The efficacy of treatment for aphasic persons: a meta-analysis. Brain and Language, 47, Robey, R. (1998). A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal of Language and Hearing Research, 41, Schlenck, K.-J. & Perleth, S. (2004). Langzeitverlauf bei Aphasie und der Effekt von Sprachtherapie in der chronischen Phase. Aphasie und verwandte Gebiete 18 (1), Schomacher, M., Baumgärtner, A., Winter, B., Lohmann, H., Dobel, C., Wedler, K., Abel, S., Knecht, S. & Breitenstein, C. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequenten repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20 (4), Schönle, P. W. & Lorek, L. M. (2011). Entwicklung der Reha-Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung für die Rehabilitation von Patienten mit Schlaganfall in der Phase D. Neurologie & Rehabilitation, 17, Wallesch, C. W. (2009). Evidenzbasierte Verfahren in der Sprachtherapie. Neurologie & Rehabilitation, 15 (4), Worall, L., Sherratt, S., Rogers, P., Howe, T., Hersh, D., Ferguson, A. & Davidson, B. (2011). What people with aphasia want: Their goals according to the ICF. Aphasiology, 25 (3),