Falk Gastro-Kolleg Darm

Transkript

1 Falk Gastro-Kolleg Darm Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn Update 2014 Prof. Dr. V. Groß Medizinische Klinik 2 Klinikum St. Marien Mariahilfbergweg Amberg Zusammenfassung Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen, meist besteht ein segmentaler Befall. Die häufigsten Lokalisationen sind terminales Ileum und Kolon. Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Extraintestinale Manifestationen und Komplikationen können das Bild komplizieren. Die Diagnostik beruht neben der klinischen Untersuchung und Labortests im Wesentlichen auf der Endoskopie und Schnittbildverfahren (Ultraschall, MRT, seltener CT). Grundpfeiler der Behandlung des M. Crohn ist die medikamentöse Therapie, die zur Remissionsinduktion bei akuten Krankheitsschüben und zum Remissionserhalt eingesetzt wird. Der Einsatz der Medikamente (Mesalazin, Sulfasalazin, Budesonid, systemisch wirksame Glukokortikoide, Azathioprin/6-Mercaptopurin, Methotrexat, Infliximab, Adalimumab) sollte leitliniengerecht erfolgen. Beim Versagen der konservativen Therapie oder bei Komplikationen sind chirurgische Maßnahmen indiziert. Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen Fisteln, sowie Patienten mit extraintestinalen Manifestationen und Komplikationen. Besondere Anforderungen werden an die Therapie in der Schwangerschaft gestellt. Therapieziel ist eine steroidfreie Remission des M. Crohn, die Vermeidung von Komplikationen und Folgeschäden und der Erhalt der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit. Schlüsselwörter Morbus Crohn Diagnostik Therapie Chirurgie chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Darmulzera bei M. Crohn 1

2 Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn Update Definition, Epidemiologie, Pathophysiologie Der Morbus Crohn wurde erstmals 1932 von Crohn, Ginzburg und Oppenheimer als Enteritis regionalis des terminalen Ileums beschrieben. Der M. Crohn ist eine chronische Entzündung, die alle Abschnitte des Magen-Darm-Trakts erfassen kann. Der Befall ist meist segmental, seltener kontinuierlich. Häufig ist die Ileozökalregion betroffen. Der Entzündungsprozess kann die gesamte Darmwand erfassen und sich in die Umgebung ausbreiten. Dadurch kann es zu Adhäsionen von Darmschlingen und zur Ausbildung von Fisteln und Abszessen kommen. Zusätzlich können extraintestinale Manifestationen auftreten. Der M. Crohn kann prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten, das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 15. und dem 40. Lebensjahr. Die Inzidenz des M. Crohn beträgt in Deutschland ca. 5 Neuerkrankungen pro Einwohner und Jahr, die Prävalenz liegt bei Betroffenen pro Einwohner. In den letzten Jahrzehnten ist eine Häufigkeitszunahme festzustellen. Ätiologie und Pathophysiologie des M. Crohn sind nicht vollständig geklärt. Durch molekulargenetische Methoden wurden zahlreiche Suszeptibilitätsgene für den M. Crohn identifiziert. Manche dieser Suszeptibilitätsgene finden sich auch bei der Colitis ulcerosa und bei anderen immunologisch vermittelten Erkrankungen. Wesentliche Suszeptibilitätsgene für den M. Crohn sind NOD2/CARD15, ATG16L1 sowie IL23-Rezeptor. Man nimmt an, dass verschiedenartige Störungen des unspezifischen Körperabwehrsystems und der Immunregulation im Zusammenwirken mit der Darmflora für den M. Crohn prädisponieren. Die genetische Prädisposition reflektiert sich in einer familiären Häufung der Erkrankung sowie einer höheren Konkordanzrate des M. Crohn bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen (ca. 60% vs. ca. 6%). Das Erkrankungsrisiko wird weiter durch Umweltfaktoren, wie z. B. einen hohen Hygienestandard in der Kindheit, Rauchen, Vitamin-D-Mangel, stattgehabte Appendektomie sowie psychische Faktoren (seelische Belastung, Depression), erhöht. Es liegt somit eine multifaktorielle Genese vor. P Inzidenz ca. 5/ Prävalenz ca / P Multifaktorielle Genese: Genetik plus Umweltfaktoren 2. Diagnostik Zur Diagnostik des M. Crohn liegen deutsche und europäische Leitlinien vor, auf die im Folgenden Bezug genommen wird. P Leitsymptome sind Durchfälle und Bauchschmerzen. Leitsymptome des M. Crohn sind Durchfälle und Bauchschmerzen. Fieber, Gewichtsverlust und Symptome der Mangelernährung können hinzukommen. Blutungen sind deutlich seltener als bei der Colitis ulcerosa. Ein häufiges Problem (ca. 1/5 der Fälle) ist der perianale Befall mit Fissuren, Fisteln und Abszessen. Darüber hinaus können extraintestinale Manifestationen auftreten, die manchmal auch klinisch führend sind. Dazu zählen Gelenkmanifestationen (Arthralgien, periphere Arthritis Typ I [pauciartikulär, Befall weniger großer Gelenke in Assoziation mit der Aktivität des M. Crohn], Typ II [polyartikulär, Befall mehrerer kleiner peripherer Gelenke, unabhängig von der Aktivität des M. Crohn] sowie axiale Arthritis einschließlich Sacroileitis), Hautmanifestationen (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum), Augenentzündungen (Iritis/Iridocyclitis, Episcleritis), Beteiligung von Leber und Gallenwegen (primär sklerosierende Cholangitis). Etwa 40% der Crohn-Patienten leiden unter extraintestinalen Manifestationen, die Mehrzahl (ca. 30%) unter Gelenkbeschwerden. Es existiert keine Einzeluntersuchung als Goldstandard für die Diagnose M. Crohn. Die Diagnose setzt sich aus Anamnese, klinischem Erscheinungsbild und einer Kombination von Befunden laborchemischer, endoskopischer, histologischer, sonografischer und radiologischer Untersuchungen zusammen (Tab. 1). 2

3 Erstdiagnostik des Morbus Crohn Tab. 1 Anamnese Körperliche Untersuchung Labor (BB, Entzündungsparameter [CRP oder BSG], Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen, Cholestaseparameter, sonstiges Labor nach Klinik) Fakultativ: Leukozytenmarker im Stuhl (Calprotectin, Lactoferrin) Stuhlmikrobiologie (inkl. Clostridium difficile, bei Immunsupprimierten auch CMV [PCR in Blut, Histologie, Immunhistologie aus Biopsie]) Sonografie Endoskopie: Ileokoloskopie (Sigmoidoskopie), ÖGD, ggf. Kapselendoskopie/ Enteroskopie Radiologie: bevorzugt MRT, (Notfälle ggf. CT, konventionelle Verfahren) Ziel der Erstdiagnostik ist die Sicherung der Diagnose und die Feststellung der Lokalisation und der Schwere der entzündlichen Veränderungen. Die Differenzialdiagnostik umfasst im Wesentlichen die große Gruppe von Erkrankungen, die mit chronischer Diarrhö einhergehen (Tab. 2). Differenzialdiagnostik chronisch entzündlicher Darmerkrankungen P Das differenzialdiagnostische Spektrum ist breit. Tab. 2 Darminfektionen Bakteriell Salmonellen, Campylobacter, Yersinien, toxigene Escherichia coli, Shigellen, Clostridium difficile, venerische Infektionen, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium Viral Zytomegalievirus (CMV), Herpes-simplex-Virus (HSV), HIV Parasitär Amöbiasis Andere unspezifische Entzündungen Kollagene/lymphozytäre Kolitis, Morbus Behçet, eosinophile Enterokolitis, Divertikulitis Tumoren Karzinome, neuroendokrine Karzinome, Lymphome Medikamente Antibiotika, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Laxanzienabusus Funktionelle Störungen Reizdarmsyndrom Sonstiges Sprue, IgA-Mangel, Antikörpermangelsyndrom ( common variable immunodeficiency ) Wesentlicher Bestandteil der Erstdiagnostik ist die gründliche Anamnese (Beginn und Verlauf der Symptomatik, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Medikamentenanamnese, Reiseanamnese, infektiöse Durchfallerkrankungen, Raucheranamnese, Frage nach Appendektomie, Familienanamnese). Bei der körperlichen Untersuchung sind insbesondere Abdomen, Mund, perianale Region sowie Gelenke und Haut zu beachten. 3

4 2.1 Labordiagnostik Im Rahmen der Erstdiagnostik soll die Labordiagnostik Hinweise auf die Aktivität der Entzündung, auf Komplikationen (z. B. Anämie, Exsikkose, Mangelerscheinungen) oder extraintestinale Manifestationen (z. B. primär sklerosierende Cholangitis) geben. Folgende Parameter sollten bestimmt werden: Blutbild, Entzündungsstatus (bevorzugt CRP), Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen, Cholestaseparameter. Bei klinischem Hinweis auf Mangelerscheinungen kann die Bestimmung zusätzlicher Parameter, wie z. B. Vitamin D und Vitamin B 12, sinnvoll sein. Die Bestimmung von fäkalen Entzündungsmarkern (Calprotectin oder Lactoferrin) kann hilfreich sein, um Patienten mit nicht-entzündlicher Ursache chronischer Diarrhöen (z. B. Reizdarmsyndrom) zu identifizieren. Dies ist insbesondere in Fällen sinnvoll, in denen die Schwelle für eine Koloskopie hoch ist, z. B. bei Kindern oder multimorbiden Patienten. Zum Ausschluss einer infektiösen Genese der Symptomatik werden Stuhluntersuchungen auf infektiöse Durchfallerreger empfohlen. Diese umfassen die klassischen Erreger (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien und pathogene Escherichia coli sowie Clostridium difficile). Bei Patienten mit Auslandsanamnese können weitere mikrobiologische Stuhltests indiziert sein. Bei immunsupprimierten Patienten sollte eine Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankung ausgeschlossen werden (CMV-PCR aus dem Blut, Histologie, Immunhistochemie im Darmbiopsat). P Der Ausschluss von Darminfektionen ist wichtig. Die Durchführung genetischer Tests oder die Bestimmung serologischer Marker, wie z. B. panca oder ASCA, werden aufgrund ihrer begrenzten Sensitivität und Spezifität nicht empfohlen. Für die Verlaufsbeurteilung von Patienten mit M. Crohn ist im Rahmen der klinischen Kontrollen die Bestimmung einfacher Entzündungsparameter (Blutbild, CRP) sinnvoll, da sie einerseits Hinweise auf das Therapieansprechen geben, andererseits bei asymptomatischen Patienten auf eine subklinische Krankheitsaktivität hinweisen können. Als Verlaufsparameter der intestinalen Entzündung eignen sich auch Stuhlmarker, in erster Linie Calprotectin. Calprotectin stellt mit gewissen Einschränkungen einen Surrogatmarker für endoskopische Läsionen dar. Ein erhöhtes Stuhlcalprotectin kann bei Patienten in Remission auch auf ein kommendes Rezidiv hinweisen (Sensitivität ca. 75%), es gibt zurzeit jedoch keine Evidenz, dass eine Calprotectin-gesteuerte Therapie einer klinisch gesteuerten Therapie überlegen ist. P Calprotectin im Stuhl ist ein Marker für die Darmentzündung. Bei Patienten mit lang dauerndem und schwerem Verlauf eines M. Crohn ist das Screening auf Mangelerscheinungen (Eisen, Vitamin D, Vitamin B 12, Folsäure, eventuell Spurenelemente, z. B. Zink) in bestimmten Abständen (ca. jährlich) sinnvoll. Bei Erkrankungsrezidiven ist ursächlich eine infektiöse Genese auszuschließen. Falls Rezidive unter immunsuppressiver Therapie auftreten, ist insbesondere eine Infektion mit Clostridium difficile oder CMV auszuschließen. 2.2 Impfanamnese und infektiologische Diagnostik Da Patienten mit M. Crohn häufig eine immunsuppressive Therapie benötigen, wird bereits bei der Erstdiagnostik empfohlen, den Impfstatus zu erheben und ggf. zu ergänzen (Hepatitis B, Influenza, Pneumokokken, humanes Papillomavirus [HPV] bei Frauen). Vor Beginn einer Anti-TNF-Therapie ist der Ausschluss einer chronischen Hepatitis B und einer latenten Tuberkulose (Röntgen-Thorax plus ein immunologischer Test [Interferon-γ-Release-Assay oder Hauttest]) obligat. Eine generelle Empfehlung für den Ausschluss einer HIV- oder HCV-Infektion vor immunsuppressiver Therapie existiert nicht, für Risikopatienten sind jedoch entsprechende Tests sinnvoll. Eine Varicella-Zoster-Infektion bzw. -Impfung sollte anamnestisch erfragt werden. Ein generelles Screening auf CMV, Herpes-simplex-Virus (HSV) oder Epstein-Barr-Virus (EBV) wird nicht empfohlen. Es existiert zu dieser Thematik eine ECCO-Empfehlung. P Impfanamnese und Impfungen sind wichtig. 4

5 2.3 Endoskopie Für die Erstdiagnostik sind die Ergebnisse endoskopischer Untersuchungen von zentraler Bedeutung. Abbildung 1 zeigt typische Endoskopiebefunde, Tabelle 3 fasst die endoskopischen Charakteristika des M. Crohn zusammen. Es sollte eine komplette Ileokoloskopie mit Entnahme von mindestens 2 Biopsien aus dem terminalen Ileum und 5 Segmenten des Kolons, möglichst aus entzündeter und nicht-entzündeter Schleimhaut erfolgen. Das Rektum sollte auch biopsiert werden. Zur Komplettierung der Ausbreitungsdiagnostik sollte eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) mit Biopsieentnahme (Duodenum, Magenantrum, Magenkorpus, Ösophagus) durchgeführt werden. A B C P Die Ileokoloskopie ist das diagnostisch wichtigste Verfahren. Abb. 1 A) Aphthen B) Lineare tiefe Ulzera C) Pflastersteinrelief Endoskopiebefunde bei Morbus Crohn Endoskopische Charakteristika des Morbus Crohn Tab. 3 Aspekt Gefäßzeichnung meist erhalten Aphthoide Läsionen Landkartenförmige Ulzera Einzelstehende Ulzera Lineare Ulzera Tiefe Ulzera Stenosen Lokalisation Diskontinuierlicher Befall Ösophagus/Magen/Duodenum < 5% Nur Dünndarm 29 41% Dünndarm und Kolon 41 55% Nur Kolon 14 27% Anorektal 22 47% Terminales Ileum 87% Die histologische Untersuchung der Biopsate liefert weitere diagnostische Informationen. Typische Befunde für den M. Crohn sind eine fokale diskontinuierliche chronische Entzündung (Lymphozyten und Plasmazellen) in Kombination mit einer fokalen diskontinuierlichen Störung der Krypten-/Villusarchitektur und/oder epitheloidzellige Granulome. Zur Komplettierung der Lokalisationsdiagnostik des M. Crohn ist eine Dünndarmdiagnostik erforderlich. Diese erfolgt primär durch Schnittbildverfahren (s. Kapitel 2.4), in ausgewählten Fällen sind jedoch auch endoskopische Methoden (Kapselendoskopie, Enteroskopie) indiziert. Dies betrifft Patienten mit Verdacht auf einen Crohn-Befall des Dünndarms, der durch andere Verfahren nicht diagnostiziert werden kann. Die Kapselendoskopie weist Crohn-Läsionen im Dünndarm mit hoher Sensitivität nach und ist den Schnittbildverfahren diesbezüglich überlegen. Vor Durchführung einer Kapselendoskopie muss allerdings der Ausschluss von Dünndarmstenosen (bevorzugt durch P Die Dünndarmdiagnostik erfolgt primär durch Schnittbildverfahren. 5

6 MR-Enteroklysma) erfolgen. Nachteil der Kapselendoskopie ist, dass sie keine Histologien liefert, sodass ggf. ergänzend noch eine Enteroskopie (z. B. Doppelballon-Enteroskopie) durchgeführt werden muss. In der Verlaufsdiagnostik sind endoskopische Untersuchungen nur indiziert, wenn daraus therapeutische Konsequenzen erfolgen. Bei Patienten in Remission kann eine endoskopische Untersuchung zur Beurteilung der Mukosa mit dem Ziel einer therapeutischen Deeskalation durchgeführt werden. Rationale ist, dass Patienten ohne Entzündungsresiduen nach Beendigung einer immunsuppressiven Therapie ein nie d- rigeres Rezidivrisiko haben als Patienten, die zwar in klinischer Remission sind, aber noch Entzündungszeichen aufweisen. Nach intestinaler Resektion wird empfohlen, innerhalb des ersten Jahres eine Ileokoloskopie durchzuführen, da sich aus dem Nachweis eines endoskopischen Rezidivs therapeutische Konsequenzen bezüglich der Remissionserhaltungstherapie ergeben können. Bei Patienten mit langjährigem ausgedehntem Befall des Kolons werden Vorsorgekoloskopien in Analogie zur Colitis ulcerosa empfohlen. Die histopathologische Diagnostik von Neoplasien erfolgt beim M. Crohn ebenfalls analog zur Colitis ulcerosa. 2.4 Schnittbildverfahren In der Erstdiagnostik sollte zunächst eine hochauflösende transabdominale Sonografie durchgeführt werden. Charakteristisches sonografisches Zeichen der Darmentzündung ist die Darmwandverdickung. Bei akuter Entzündung kann die Darmwandschichtung aufgehoben sein. Durch den Nachweis einer vermehrten Perfusion, z. B. durch Duplexsonografie oder durch Power-Doppler, können zusätzliche Hinweise auf die Aktivität der Darmentzündung erhalten werden. Abbildung 2 zeigt Beispiele. Flüssigkeitsfüllung des Dünndarms, z. B. durch Trinken einer PEG-haltigen Lösung, kann die Beurteilung erleichtern. Der Ultraschall liefert nicht nur Informationen zur Lokalisation und Ausdehnung der Darmentzündung, sondern kann auch Komplikationen wie Stenosen, Fisteln oder Abszesse darstellen. P Die Darmsonografie ist eine wichtige Basisuntersuchung. A B Abb. 2 A) Pathologische Ileumkokarde B) Vermehrte Durchblutung im Power-Doppler Ultraschallbefunde bei Morbus Crohn Im Rahmen der Initialdiagnostik sollte zusätzlich zum Ultraschall auch eine MRT-Untersuchung des Dünndarms (Enterografie oder Enteroklyse) erfolgen. Die MRT-Dia gnostik ist gut geeignet, extramurale Komplikationen wie Fisteln oder Abszesse auf zuzeigen. Bei fraglichen Prozessen im kleinen Becken ist die MRT das bildgebende Verfahren der Wahl. Bei perianalem Fistelleiden können die MRT oder die transrek tale Endosonografie äquivalent zum Einsatz kommen. P Die MRT-Untersuchung des Dünndarms gehört zur Initialdiagnostik. 6

7 Die Computertomografie (CT) sollte aufgrund der Strahlenexposition nur in Ausnahmefällen oder bei geplanten Interventionen eingesetzt werden. Für die Verlaufsdiagnostik kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonografie eingesetzt werden, die MRT kann bei schlechter sonografischer Beurteilbarkeit hinzugezogen werden. 2.5 Beurteilung der Krankheitsaktivität Die Krankheitsaktivität wird anhand klinischer Kriterien beurteilt. Zur Standardisierung wurden verschiedene Indizes entwickelt. Der gebräuchlichste ist der Crohn s Disease Activity Index (CDAI) (Tab. 4). Im Alltag kommt dieser Index nur selten zum Einsatz, seine Variablen (Diarrhö, Bauchschmerzen, Allgemeinbefinden, abdominale Resistenz, Anämie, Untergewicht, Komplikationen) sind jedoch Bestandteil jeder klinischen Beurteilung. Einfacher ist der Harvey-Bradshaw-Index (HBI), der auf ähnlichen Variablen basiert, jedoch leichter zu errechnen ist. Variable Crohn s Disease Activity Index (CDAI) Multiplikationskoeffizient 1. Anzahl der weichen Stühle in der letzten Woche 2 2. Grad der Bauchschmerzen (Summe über 1 Woche) (keine = 0; gering = 1; mäßig = 2; schwer bis unerträglich = 3) 3. Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens (Summe über 1 Woche)(keine = 0; gering = 1; mäßig = 2; schwer bis unerträglich = 3) 4. Anzahl aktueller mit Morbus Crohn assoziierter Symptome (als assoziierte Symptomkategorien gelten: Gelenkschmerzen/Arthritis Erythema nodosum; Stomatitis aphthosa Temperatur > 37,5 C in der letzten Woche Iritis/Uveitis; Pyoderma gangraenosum; Analfissur/Analfisteln/Abszesse; andere Fisteln) 5. Symptomatische Durchfallbehandlung (ja = 1; nein = 0) Resistenz im Abdomen (nein = 0; fraglich = 2; sicher = 5) Hämatokrit (Frauen: 42 aktueller HKT; Männer: 47 aktueller HKT) (Vorzeichen beachten!) 8. Gewicht (1 Gewicht/Standardgewicht) (bei Übergewicht Vorzeichen beachten!) Der Wert jeder Variablen (1 8) wird mit dem jeweiligen Koeffizienten multipliziert. Der Aktivitätsindex ergibt sich aus der Gesamtsumme der einzelnen Endwerte. Ein Index < 150 zeigt eine ruhende, > 150 eine aktive Erkrankung an Tab. 4 P Der CDAI erfasst die wichtigsten Symptome und Befunde. Es wurden auch endoskopische Schweregradindizes entwickelt, wie z. B. der simple endoscopic score for Crohn s disease, der Ulzerationen (Größe und Ausdehnung der Ulzera) sowie das Vorhandensein von Stenosen bewertet. 7

8 3. Therapie Wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patienten mit M. Crohn ist die medikamentöse Therapie. Sie wird zur Remissionsinduktion bei aktiver Erkrankung sowie zur Remissionserhaltung eingesetzt. Beim Versagen der medikamentösen Therapie oder beim Auftreten von konservativ nicht zu behandelnden Komplikationen sind operative Maßnahmen indiziert. Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, Patienten mit extraintestinalen Manifestationen und Komplikationen sowie schwangere Patientinnen. Für die Therapie existieren eine deutsche (DGVS) und eine europäische (ECCO) Leitlinie; beide Leitlinien werden regelmäßig aktualisiert und sind inhaltlich weitgehend deckungsgleich. P Die medikamentöse Therapie ist wesentlicher Bestandteil der Behandlung. 3.1 Akuter Schub Die Behandlung des akuten Schubs ist von der Lokalisation des M. Crohn und der Schwere der Entzündung abhängig Ileozökaler Befall Für Patienten mit vorwiegend ileozökalem Befall und leichter bis mäßiger Entzündungsaktivität stellt Budesonid (Tagesdosis 9 mg) die bevorzugte Behandlung dar und wird in den Leitlinien empfohlen. Budesonid induziert in ca % der Fälle eine Remission, bei leichten Schüben in bis zu 70%. Im direkten Vergleich war Budesonid wirksamer als Mesalazin. Bei Kontraindikationen gegen Steroide oder bei Patientenwunsch kann bei leichter Entzündungsaktivität auch eine Therapie mit Mesalazin oder eine symptomatische Therapie erfolgen. P Beim leichten bis mäßig schweren Schub wird primär Budesonid empfohlen. Im Vergleich zu systemisch wirksamen Glukokortikoiden ist Budesonid gering weniger wirksam (RR = 0,85; 95% CI: 0,75 0,97), bei Patienten mit leichter Erkrankungsaktivität fand sich in den Studien jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen Budesonid und systemisch wirksamen Glukokortikoiden (RR = 0,91; 95% CI: 0,77 1,07). Der wesentliche Vorteil von Budesonid besteht in der geringeren Rate unerwünschter steroidassoziierter Nebenwirkungen (RR = 0,64; 95% CI: 0,54 0,76). Beim Versagen von Budesonid sind systemisch wirksame Glukokortikoide indiziert, z. B. Prednison, Prednisolon oder 6-Methylprednisolon. Die Therapie sollte mit etwa 1 mg Prednisolon-Äquivalent pro Kilogramm Körpergewicht begonnen und wochenweise reduziert werden. Bei raschem Ansprechen kann das Therapieschema auch verkürzt werden. Eine Steroiddauertherapie sollte vermieden werden. Tabelle 5 zeigt ein übliches Therapieschema. Durch systemisch wirksame Glukokortikoide kann bei 65 80% der Patienten eine Remission induziert werden. Bei hoher Entzündungsaktivität ist primär eine Therapie mit systemisch wirksamen Glukokortikoiden indiziert. P Beim schweren Schub werden primär systemisch wirksame Glukokortikoide empfohlen. 8

9 Klassische Steroidstoßtherapie bei akutem Morbus Crohn Tab. 5 Woche Prednison-Äquivalent 1 60 mg 2 50 mg 3 40 mg 4 30 mg 5 25 mg 6 20 mg 7 15 mg 8 bis ca mg Colitis Crohn Patienten mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität können mit Sulfasalazin oder systemisch wirksamen Glukokortikoiden behandelt werden. Bei distalem Befall können begleitend Klysmen oder Schaumpräparate mit Mesalazin oder Steroiden eingesetzt werden. Für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität werden primär systemisch wirksame Glukokortikoide empfohlen Ausgedehnter Dünndarmbefall Patienten mit ausgedehntem Dünndarmbefall sollten primär mit systemisch wirksamen Glukokortikoiden behandelt werden. Da bei diesen Patienten eine Mangelernährung droht, sollte bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität frühzeitig eine immunsuppressive Therapie erwogen werden. Ferner kann frühzeitig eine zusätzliche enterale Ernährungstherapie in Betracht gezogen werden Befall von Ösophagus und Magen Bei Befall von Ösophagus und Magen kommen primär systemisch wirksame Glukokortikoide zum Einsatz, bei gastroduodenalem Befall additiv Protonenpumpeninhibitoren. 3.2 Therapieeskalation und Einsatz von Immunsuppressiva Bei steroidrefraktärem Verlauf sollte vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie oder einer weiteren Therapieeskalation eine chirurgische Intervention als Alternative geprüft werden. Falls keine Operationsindikation vorliegt, besteht die Indikation zur Behandlung mit konventionellen Immunsuppressiva und/oder Anti-TNF-Antikörpern. P Bei steroidrefraktärem Verlauf sind Immunsuppressiva und/oder Anti-TNF-Antikörper indiziert. Zur Verfügung stehen die Immunsuppressiva Azathioprin (Tagesdosis 2 2,5 mg/kg KG) oder das bei uns eher unübliche 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1 1,5 mg/kg KG) oder Methotrexat (Initialdosis 25 mg einmal pro Woche bevorzugt i.m., Langzeitbehandlung mit 15 mg einmal pro Woche) sowie die Anti-TNF-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG als i.v.-infusion in den Wochen 0, 2, 6, dann 5 mg/kg KG 8-wöchentlich) und Ada limumab (80/40 mg s.c. oder 160/80 mg s.c. in den Wochen 0/2, dann 40 mg s.c. 2-wöchentlich). Nachteil der konventionellen Immunsuppressiva ist der langsame Wirkungseintritt. Die Anti-TNF-Antikörper wirken schneller. Durch eine Anti-TNF-Therapie können Ansprechraten von etwa 70% und Remissionsraten von etwa 45% erreicht werden. Für 9

10 Infliximab liegen Studiendaten vor, die belegen, dass die Kombinationsbehandlung mit Infliximab plus Azathioprin wirksamer ist als die Infliximab-Monotherapie, die wiederum wirksamer ist als die Azathioprin-Monotherapie. Es wird daher empfohlen, den steroidrefraktären M. Crohn mit mäßiger bis hoher Krankheitsaktivität mit einer Anti- TNF-Therapie mit oder ohne Azathioprin zu behandeln. Nach Erreichen einer stabilen Remission unter einer dualen Immunsuppression sollte wegen der potenziell erhöhten Nebenwirkungsrate die Beendigung eines der beiden Medikamente angestrebt werden (s. Kapitel 3.3). Patienten, die auf eine Glukokortikoidtherapie ansprechen, bei Reduktion jedoch wieder eine vermehrte Krankheitsaktivität aufweisen (steroidabhängiger Verlauf), sollten unter der Berücksichtigung des Risikoprofils eine Therapie mit Azathioprin/ 6-Mercaptopurin, Methotrexat oder einem Anti-TNF-Antikörper, bei Notwendigkeit auch eine Kombinationstherapie erhalten. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit einer Azathioprin/6-Mercaptopurin-Monotherapie sollen Anti-TNF-Antikörper oder mit nachgeordneter Priorität Methotrexat eingesetzt werden. P Bei steroidabhängigem Verlauf sind Immunsuppressiva, eventuell Anti-TNF-Antikörper indiziert. Ziel der Langzeittherapie ist die Erhaltung der klinischen Remission mit einer Normalisierung der Lebensqualität. Da eine Abheilung der Mukosa prognostisch günstig ist, kann auch die Mukosaheilung als Therapieziel angestrebt werden. Abbildung 3 fasst die Therapieprinzipien zusammen. Leichter bis mäßig schwerer Schub Schwerer Schub Abb. 3 Mesalazin, Sulfasalazin Budesonid Systemisch wirksames Steroid Ansprechen ja nein ja nein nein ja Ansprechen Dauerbehandlung? Bei Patienten mit ausgedehntem oder schwerem akutem Schub, der mit systemischen Glukokortikoiden behandelt werden musste, sowie bei Patienten mit wieder- OP-Indikation prüfen Anti-TNF +/- Immunsuppressiva nein ja OP Dauerbehandlung mit Immunsuppressiva oder/und Anti-TNF anti Therapiealgorithmus Morbus Crohn 3.3 Remissionserhaltung Angesichts des Verhältnisses von Nutzen, Risiken und Kosten gibt es derzeit keine ausreichende Basis, bei allen Patienten mit M. Crohn nach Remissionsinduktion eine remissionserhaltende Therapie durchzuführen. Für die Entscheidung zu einer remissionserhaltenden Therapie sind somit das individuelle Risikoprofil und der Krankheitsverlauf entscheidend. P Die Indikation zur Remissionserhaltungstherapie ist individuell zu stellen. Nach dem ersten Schub des M. Crohn mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität kann entweder die weitere Beobachtung ohne Therapie erfolgen oder eine Remissionserhaltungstherapie mit Mesalazin durchgeführt werden, obwohl deren Wirksamkeit in Metaanalysen schwach ist (Vorteil 6%) und von manchen Autoren auch nicht gefunden wird. 10

11 holten Schüben ist eine remissionserhaltende Therapie indiziert. Systemische Glukokortikoide und Budesonid sollten nicht langfristig zur Remissionserhaltung eingesetzt werden. Für die Remissionserhaltung sind Azathioprin/6-Mercaptopurin, Methotrexat und die Anti-TNF-Antikörper geeignet. Versagen die konventionellen Immunsuppressiva in der remissionserhaltenden Therapie, können nach Ausschluss einer Operationsindikation die Anti-TNF-Antikörper Infliximab oder Adalimumab eingesetzt werden. Die remissionserhaltende Therapie sollte langfristig durchgeführt werden. Es können keine festen Zeitangaben zur optimalen Therapiedauer gemacht werden. In der Vergangenheit wurde für Azathioprin eine Therapiedauer von mindestens 4 Jahren vorgeschlagen. Neuere Untersuchungen zeigen jedoch, dass nach Absetzen eines Immunsuppressivums oder eines Anti-TNF-Antikörpers auch nach länger dauernder klinischer Remission das Rezidivrisiko erhöht ist. Das klinische Rezidivrisiko wird sowohl durch Lebensstilfaktoren, wie z. B. Rauchen (starke Risikoerhöhung), als auch von einer residuellen Entzündungsaktivität beeinflusst. Patienten ohne Entzündungshinweis haben nach Therapiereduktion ein geringeres Rezidivrisiko. Daher lautet die Empfehlung, dass in einer stabilen Remissionsphase ohne Steroidabhängigkeit und ohne nachweisbare Entzündung die Beendigung der Therapie erwogen werden kann. Dies impliziert, dass für die Entscheidungsfindung die Durchführung einer Endoskopie sinnvoll ist. Nach Darmresektion wird keine generelle remissionserhaltende Therapie empfohlen. Die Indikation für die Therapie und das anzuwendende Medikament erfolgt unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs und des spezifischen Risikoprofils. Es ist auch zunächst ein abwartendes Verhalten mit einer endoskopischen Kontrolluntersuchung nach ca. 6 Monaten möglich, sodass die Entscheidung für eine postoperative Therapie davon abhängig gemacht werden kann, ob ein postoperatives endoskopisches Rezidiv auftritt oder nicht. P Für die Remissionserhaltung kommen Mesalazin, konventionelle Immunsuppressiva (in erster Linie Azathioprin) oder Anti-TNF-Antikörper in Betracht. P Vor Beginn einer postoperativen Remissionserhaltungstherapie kann das Ergebnis einer Kontrollkoloskopie ca. 6 Monate nach Operation abgewartet werden. Für die postoperative Remissionserhaltung kann Mesalazin eingesetzt werden, das sich in einer täglichen Dosis von 3 4 g über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren als wirksam erwies. Die Art der Mesalazin-Galenik scheint für den Therapierfolg eine Rolle zu spielen. Eudragit-verkapseltes Mesalazin hatte in einer Studie für die Gesamtpopulation der Patienten einen Vorteil, wobei insbesondere Patienten profitierten, bei denen das Kolon befallen war. In einer anderen Studie hatte Methylzellulose-verkapseltes Mesalazin nur bei einer Subgruppe von Patienten mit ausschließlichem Dünndarmbefall einen Nutzen. Bei Patienten mit kompliziertem Verlauf wird zur postoperativen Remissionserhaltung Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen. Neuere Studien zeigen, dass auch die Anti- TNF-Antikörper Adalimumab und Infliximab in der postoperativen Rezidivprophylaxe wirksam sind, wahrscheinlich sogar wirksamer als Azathioprin/6-Mercaptopurin. Formal sind die Anti-TNF-Antikörper allerdings nicht zur postoperativen Rezidivprophylaxe zugelassen. 3.4 Operative Behandlung Der M. Crohn kann durch Resektion der erkrankten Darmabschnitte nicht geheilt werden; eine Operation ist daher in der Regel nur bei Komplikationen oder medikamentös therapierefraktärem Verlauf indiziert. Typische Operationsindikationen sind symptomatische Stenosen oder Strikturen, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen, sowie Kolonstenosen, deren Dignität nicht klar ist. Kurzstreckige, endoskopisch erreichbare Strikturen können interventionell dilatiert werden, längerstreckige (mehr als 5 cm) sollten operiert werden, wobei Strikturoplastiken und Resektionen gleichwertig sind. P Operationen sind bei Komplikationen oder medikamentös therapierefraktären Verläufen indiziert. Intraabdominale Abszesse sollten primär antibiotisch unter Beachtung der Vorgeschichte und der lokalen Resistenzlage in Kombination mit einer interventionellen oder chirurgischen Drainage behandelt werden. Nach konservativer Therapie bzw. 11

12 interventioneller Abszessdrainage sollte kurzfristig die Operationsindikation überprüft werden. Crohn-Fisteln erfordern eine differenzierte Indikationsstellung (s. Kapitel 3.5). Bei Patienten mit isoliertem symptomatischem Ileozökalbefall stellt die Operation eine Alternative zur konservativen Therapie dar und die Patienten sollten über diese Möglichkeit aufgeklärt werden. Beim Nachweis von Dysplasien in der Kolonschleimhaut wird ein Vorgehen in Analogie zur Colitis-ulcerosa-Leitlinie empfohlen. Sowohl eine Steroidtherapie als auch eine immunsuppressive Therapie können die postoperative Komplikationsrate erhöhen. Es wird daher empfohlen, eine vorbestehende Steroidtherapie mit Prednisolon 20 mg für > 6 Wochen, wenn klinisch möglich, präoperativ zu reduzieren. Die Fortführung einer Therapie mit konventionellen Immunsuppressiva oder Anti-TNF-Antikörpern sollte präoperativ ebenfalls überprüft und, falls möglich, unterbrochen werden. 3.5 Therapie von Fisteln und Abszessen Fisteln können interenterisch, blind endend retroperitoneal, enterovesikal, enterovaginal oder enterokutan auftreten und mit entzündlichen Konglomerattumoren und Abszessen assoziiert sein. Häufig finden sich perianale Fisteln. Fisteln können durch eine antibiotische Therapie und Immunsuppressiva günstig beeinflusst werden. Für die antibiotische Behandlung kommen in erster Linie Metronidazol und/oder Ciprofloxacin infrage. Als konventionelles Immunsuppressivum steht in erster Linie Aza thioprin/6-mercaptopurin, in zweiter Linie Methotrexat zur Verfügung. Wirksam sind ferner die Anti-TNF-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG in Woche 0, 2, 6, dann eventuell 8-wöchentlich als Erhaltungstherapie) und Adalimumab (80/40 mg oder 160/80 mg s.c. Woche 0, 2, danach 40 mg s.c. 2-wöchentlich). Die besten Studiendaten liegen für die Anti-TNF-Antikörper vor. Durch konservative Maßnahmen lassen sich häufig nur die Fistelsekretion reduzieren und ein passagerer Fistelverschluss erreichen, eine definitive Heilung ist meist nur durch operative Maßnahmen möglich. P Die Fisteltherapie erfolgt differenziert und interdisziplinär (medikamentös bzw. operativ). Eine absolute Operationsindikation besteht bei blind endenden retroperitonealen Fisteln wegen der Abszessgefahr sowie bei enterovesikalen Fisteln wegen der rezidivierenden Harnwegsinfekte mit der Gefahr der Urosepsis. Enterovaginale Fisteln stellen eine relative Operationsindikation in Abhängigkeit von der Symptomatik dar. Bei interenterischen Fisteln besteht eine Operationsindikation nur bei Symptomatik (funktionelles Kurzdarmsyndrom). Dies gilt auch für enterokutane Fisteln, bei denen die Höhe des Fistelfördervolumens entscheidend ist. Eine differenzierte Betrachtung benötigen insbesondere perianale Fisteln. Diese sollten operativ behandelt werden, wenn sie symptomatisch sind. Abszesse und Fistelverhalte stellen eine Indikation zur Drainage dar. Abdominale Abszesse werden in der Regel interventionell drainiert, falls dies nicht möglich ist, operativ. Nach interventioneller Drainage ist eine weitere Diagnostik und Überprüfung der Operationsindikation erforderlich. P Abszesse müssen immer drainiert werden. Die Behandlung von Patienten mit perianalem M. Crohn stellt eine gemeinsame interdisziplinäre Aufgabe für Gastroenterologen und Chirurgen dar. Perianale Abszesse und Fistelverhalte sollten drainiert werden, ggf. sollte eine Fadendrainage über eine längere Zeit angelegt werden. Falls ein komplexes perianales Fistelleiden mit hoher Krankheitsaktivität vorliegt, stellt bei fehlendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie bzw. bei stark eingeschränkter Lebensqualität das Deviationsstoma eine therapeutische Alternative dar. Bei therapierefraktärem Verlauf kann auch eine Proktektomie erfolgen. Bei inaktiven Fisteln ohne aktive entzündliche Veränderungen im Rektum kann ein klassischer Fistelverschluss durchgeführt werden. Neuere, bisher nicht ausreichend evaluierte Verschlussverfahren, wie z. B. der Fistelplug, werden nicht empfohlen. Tabelle 6 fasst die Empfehlungen zur Vorgehensweise bei Crohn-Fisteln zusammen. 12

13 Vorgehensweise bei Crohn-Fisteln Fisteltyp Blind endend retroperitoneal Enterovesikal Enterovaginal Interenterisch Enterokutan Perianal Op-Indikation Absolut (Infektionsherd) Absolut (Harnwegsinfekte) Relativ (Symptomatik) Falls funktionell relevant (Kurzdarm) Relativ (Symptomatik) Relativ immer Drainage bei Verhalt/Abszess 3.6 Therapie extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen Anämie Häufigste Ursachen der Anämie beim M. Crohn sind Eisenmangel, die chronische Entzündung sowie ein Vitamin-B 12 -Mangel. Bei normo- oder mikrozytärer Anämie soll ein Eisenmangel abgeklärt werden. Bei Patienten mit Befall oder Resektion des terminalen Ileums soll der Vitamin-B 12 -Spiegel mindestens einmal jährlich kontrolliert werden. Bei Eisenmangel soll eine Eisensubstitution eingeleitet werden. Bei milder Eisenmangelanämie (Hämoglobin > 10 g/dl) kann Eisen oral gegeben werden, bei Unverträglichkeit oder Nichtansprechen auf die orale Eisensubstitution, schwerer Anämie (Hb < 10 g/dl) oder aktivem M. Crohn wird eine intravenöse Eisensubstitution empfohlen. Bluttransfusionen sollen restriktiv nur bei akuten Anämien und hämodynamischer Instabilität und/oder ausgeprägter anämiebedingter Leistungsschwäche erfolgen. P Häufige Anämieursachen: Eisenmangel, chronische Entzündung, Vitamin-B 12 -Mangel Gelenkbeteiligung Die Gelenkbeteiligung stellt die häufigste extraintestinale Manifestation des M. Crohn dar. Arthralgien können analgetisch mit physikalischen Maßnahmen oder mit Paracetamol, ggf. niedrigpotenten Opiaten behandelt werden, falls eine Intensivierung der Crohn-spezifischen Therapie nicht ausreicht. Selektive COX-2-Inhibitoren können bei Bedarf eingesetzt werden. Unselektive NSAR werden wegen der Gefahr der Auslösung eines Crohn-Schubs nicht empfohlen. Bei peripheren Arthritiden wird primär Sulfasalazin empfohlen, bei schweren peripheren Arthritiden Methotrexat. Für die Behandlung schwerer therapierefraktärer Polyarthritiden und der schweren therapierefraktären Spondylarthropathie stehen Anti-TNF-Antikörper zur Verfügung. P Gelenkmanifestationen erfordern eine differenzierte Behandlung Hautmanifestationen Die medikamentöse Therapie von Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum entspricht im Prinzip der Therapie der Grunderkrankung. Initial wird eine hoch dosierte Steroidtherapie empfohlen. Als Immunsuppressivum kommt Azathioprin infrage. Infliximab ist beim Pyoderma gangraenosum gut wirksam und kann daher bei einem schweren Pyoderma gangraenosum als Primärbehandlung erwogen werden. P Die wesentlichen Hautmanifes tationen sind Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum Augenmanifestationen Bei Verdacht auf eine Augenmanifestation wird eine ophthalmologische Untersuchung und fachspezifische Behandlung empfohlen. 13

14 3.6.5 Lebermanifestationen Beim Nachweis einer primär sklerosierenden Cholangitis kann Ursodesoxycholsäure eingesetzt werden. Zusätzlich ist eine endoskopische Beurteilung und Therapie erreichbarer hochgradiger Gallengangsstenosen indiziert. Die Gefahr der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms ist zu beachten. Im fortgeschrittenen Stadium stellt die Lebertransplantation die Therapie der Wahl dar Osteopenie und Osteoporose Beim Nachweis einer Osteopenie/Osteoporose werden Allgemeinmaßnahmen (Beendigung eines eventuellen Nikotinabusus, Ernährungstherapie bei Untergewicht, regelmäßige Bewegung) empfohlen. Bei einem T-Score von < -1,5 und längerfristiger Steroidtherapie soll eine ausreichende Kalziumzufuhr erfolgen. Bei erniedrigtem 25-OH-Vitamin-D-Spiegel soll eine ausreichende Vitamin-D-Substitution erfolgen. Bei erwachsenen Patienten mit osteoporotisch bedingten Frakturen und/oder einem T-Score von < 2,0 werden Aminobisphosphonate empfohlen. P Vitamin-D-Spiegel beachten! 3.7 Therapie in der Schwangerschaft Eine Schub- oder remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Glukokortikoide können in der Schwangerschaft zur Schubbehandlung eingesetzt werden. Für Mesalazin und für Azathioprin/6-Mercaptopurin wurde in großen Beobachtungsstudien kein erhöhtes fetales oder maternales Risiko nachgewiesen. Sie können daher für die remissionserhaltende Therapie in der Schwangerschaft angewendet werden. Für die Anti-TNF-Antikörper wurden bisher keine negativen Schwangerschaftsfolgen berichtet, die Daten sind jedoch noch limitiert. Da Infliximab und Adalimumab die Plazentabarriere passieren, wird jedoch empfohlen, die Anti-TNF-Therapie im letzten Trimenon zu pausieren. Methotrexat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und muss mindestens 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft beendet werden. P Die Leitlinien erlauben die Gabe von Mesalazin, Glukokortikoiden, Azathioprin und mit Einschränkungen Anti-TNF-Antikörpern in der Schwangerschaft. Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn s disease. Lancet. 2012;380(9853): Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus EV Jr, Eliakim R, Pennazio M, et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. Endoscopy. 2009;41(7): D Haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M, Moortgat L, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(12): Dignass A, Preiß JC, Aust DE, Autschbach F, Ballauff A, Barretton G, et al. Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz. Z Gastroenterol. 2011;49(9): Goetz M, Hoffman A. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Aktuelle Diagnostik und Therapie. Arzneimitteltherapie 2012;30:

15 6 Gross V. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa. In: Miehlke S, Madisch A (Hrsg.). Topische Steroide in der Gastroenterologie. Uni-Med Verlag Bremen-London-Boston 2013: Literatur 7 Gross V, Schreyer AG. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Welche Diagnostik brauchen wir initial, welche im Verlauf? Gastroenterologe. 2010;5: Hoffmann JC, Preiß JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Z Gastroenterol. 2008;46(9): Lee JC, Parkes M. 100 Genes for IBD... Whatever next? Inflamm Bowel Dis Monit. 2011;11: Mao R, Xiao YL, Gao X, Chen BL, He Y, Yang L, et al. Fecal calprotectin in predicting relapse of inflammatory bowel diseases: a metaanalysis of prospective studies. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(10): Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology. 2012;142(1): Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P, D Haens G, et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009;3(2): Steinhart AH, Forbes A, Mills EC, Rodgers-Gray BS, Travis SP. Systematic review: the potential influence of mesalazine formulation on maintenance of remission in Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(12): Teich N, Helwig U, Pace A, Dignass AU, Hartmann F, Hüppe D, et al. Rationale und rationelle Diagnostik in unterschiedlichen Krankheitsphasen des Morbus Crohn. Z Gastroenterol. 2012;50(7): Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2010;4(1): Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Special situations. J Crohns Colitis. 2010;4(1): Vermeire S, Carbonnel F, Coulie PG, Geenen V, Hazes JM, Masson PL, et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. J Crohns Colitis. 2012;6(8):

16 Fragen zum Morbus Crohn Frage 1: Welche Aussage zur Epidemiologie des Morbus Crohn ist falsch? Es findet sich eine familiäre Häufung NOD2 ist eine Suszeptibilitätsgen Eine Appendektomie reduziert das Risiko Rauchen ist ein Risikofaktor Vitamin-D-Mangel ist ein Risikofaktor Frage 2: Wo finden sich am häufigsten extraintestinale Manifestationen des M. Crohn? Augen Gelenke Haut Leber Zentrales Nervensystem Frage 3: Was wird nicht zur Initialdiagnostik des M. Crohn empfohlen? Antikörperdiagnostik (panca, ASCA) Darmsonografie Ileokoloskopie MRT des Dünndarms Stuhluntersuchung auf pathogene Keime Falk Gastro-Kolleg Darm Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Bei welcher Lokalisation des M. Crohn sollte bei mäßiger Entzündungsaktivität orales Budesonid eingesetzt werden? Bei Ösophagitis Bei ausgedehntem Dünndarmbefall Bei Ileozökalbefall Bei distalem Kolonbefall Bei Perianalbefall Frage 5: Fall: 23-jähriger Patient, Raucher mit Erstdiagnose eines aktiven M. Crohn. Lokalisation: vorwiegend terminales Ileum plus Colon ascendens plus 3 kurzstreckige Dünndarmsegmente, nicht stenosierend. Hohe Krankheitsaktivität. Gutes Ansprechen auf eine Therapie mit Prednisolon. Wie würden Sie nach Remissionsinduktion weiterbehandeln? Regelmäßig Anti-TNF-Antikörper (Adalimumab, Infliximab) Azathioprin-Dauertherapie Beobachten ohne spezifische Therapie Mesalazin-Dauertherapie Prednisolon-Dauertherapie Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 16

17 Frage 6: Fall: 30-jährige Patientin mit ausgedehntem Crohn-Befall des Kolons, Bauchschmerzen, Diarrhöen, systemischen Entzündungszeichen. Initialtherapie mit Prednisolon mit geringem Ansprechen, Prednisolon kann nicht unter 30 mg/tag reduziert werden. Welche Therapie empfehlen Sie? Anti-TNF-Antikörper (Infliximab, Adalimumab) Azathioprin Budesonid Mesalazin Methotrexat Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 7: Für welches Medikament gibt es keine Hinweise auf einen positiven Effekt zum postoperativen Remissionserhalt? Adalimumab Azathioprin Infliximab Mesalazin Prednisolon Frage 8: Welche Aussage ist korrekt? Bei Crohn-Stenosen sind endoskopische Dilatationsversuche kontraindiziert Die isolierte Ileitis terminalis kann primär durch Resektion behandelt werden Perianale Fisteln sollten immer chirurgisch saniert werden Rektovaginale Fisteln sollten immer chirurgisch saniert werden Intraabdominale Abszesse sollten nicht interventionell drainiert, sondern operiert werden Frage 9: Welches Medikament ist bei Crohn-Fisteln nicht indiziert? Adalimumab Azathioprin Infliximab Methotrexat Prednisolon Frage 10: Welche Aussage zur Therapie in der Schwangerschaft ist falsch? Anti-TNF-Antikörper passieren die Plazentabarriere Azathioprin ist kontraindiziert Glukokortikoide sind sicher Mesalazin ist sicher Methotrexat ist kontraindiziert 17