Schmerztherapie in Onkologie und Palliativmedizin. Dr. Michael Göner Klinik für Innere Medizin St. Josefs-Krankenhaus Potsdam

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1 Schmerztherapie in Onkologie und Palliativmedizin Dr. Michael Göner Klinik für Innere Medizin St. Josefs-Krankenhaus Potsdam

2 Symptome fortgeschrittener Tumorerkrankungen 10 Studien mit Patienten Grond et al., 1994, J Pain Symptom Manage 9:

3 Tumorschmerz - Prävalenz 54 Studien mit 9007 Patienten Prävalenz von Tumorschmerzen Bei Diagnosestellung % In fortgeschrittenen Stadien % Im Finalstadium 43 % Bonica1995, TheManagement of Pain

4 Tumorschmerz - Ätiologie Schmerzursachen bei 2266 Tumorpatienten Grond et al., 1996, Pain 64:

5 Teufelskreis der Schmerzzunahme Schmerz Depression und Isolation Gestörte körperliche und soziale Funktion Angst, Einsamkeit RKI, Gesundheitsberichterstattung 2006 Hoffnungslosigkeit

6 Konzept des total pain nach Cicely Sounders, St. Christopher s Hospice, London Physischer Schmerz (Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Kachexie...) Psychischer Schmerz (Ängste, Aggressionen, Verzweiflung, Depression...) Sozialer Schmerz (Isolation, Beziehungsabbrüche, Trennungen, Sorgen...) Spiritueller Schmerz (Ängste und Fragen zur menschlichen Existenz; woher?, wohin?, warum?, Bestrafung?, Erlösung?...) M. Blatt-Bodewig, B. Thill: Palliativmedizin, Taschenbuch Onkologie 2006 / 2007

7 Kröner-Herwig, 2004 Schmerztherapie Onkologie 2014 Schmerz als multidimensionales Syndrom

8 Schmerzanamnese Anamnese und körperliche Untersuchung Spezielle Schmerzanamnese: Schmerzlokalisation Schmerzqualität Schmerzhäufigkeit Schmerzdauer Schmerzbeginn Entwicklung der Schmerzchronifizierung Bisherige Therapie? Erfolg? Nebenwirkungen?

9 Erfassen der Schmerzstärke Visuelle Analogscala

10 Erfassen der Schmerzstärke Numerische und verbale Skala

11 Erfassen der Schmerzlokalisation Schmerzfragebogen der DGSS

12 Erfassen von Schmerzen bei Demenzkranken BESD Fragebogen Schmerzen bei Demenz

13 Schmerzdokumentation / Schmerz M2 / 3 Kurvendokumentation Schmerz SJKP, Station I2

14 Schmerzdokumentation - Schmerztagebuch Kurvendokumentation Schmerz SJKP, Station I2 Schmerztagebuch, Mundipharma

15 Stellen der Schmerzdiagnose

16 Klärung der Schmerzursache Aulbert, Zech: LB Palliativmedizin 1996

17 Tumorschmerztherapie Kausale Schmerzbehandlung Chemo- und Hormontherapie Operative Maßnahmen Strahlentherapie Symptomatische Schmerzbehandlung Pharmakologisch (WHO-Stufenplan) Maßnahmen zur Behandlung von Begleitsymptomen Spezielle analgetische Maßnahmen Psychologische Maßnahmen (Entspannungstraining, Verhaltenstherapie, Gesprächstherapie)

18 Tumorschmerztherapie Grundregeln WHO Genf 1986

19 Analgetika-Applikationswege Orale Analgetika-Medikation bevorzugen Bei 90% der Tumorpatienten orale Therapie ausreichend Sublinguale, intranasale, transdermale, rectale Applikation Invasive Verfahren bei: Schluck- und Passagestörungen Patienten mit Therapie- und tumorbedingten Begleitsysmptomen (Übelkeit, Erbrechen) Unzureichender Analgesie unter maximalen Analgetika-Dosen Intolerable dosisabhängige Nebenwirkungen

20 Dosierungsintervalle

21 Stufenschema zur Schmerztherapie WHO. Cancer pain relief, 2.ed. Genf, 1996

22 Medikamentöse Schmerztherapie Nicht- Opioide Opioide

23 Nicht-Opioide Indikationen: Akute entzündliche Schmerzen (Zahnschmerzen, Abszesse, Rheuma) Migräne und Spannungskopfschmerz Regelschmerzen Arthroseschmerzen Knochenmetastasen

24 Nicht-Opioide Wirkstoff Dosis (mg) Dosierungsintervall (h) ASS Ibuprofen Diclofenac Paracetamol Metamizol Naproxen Celecoxib Flupirtin Tageshöchstdosis (mg) Mutschler, Arzneimitteltherapie

25 Wirkspektrum Nicht-Opioid-Analgetika Substanz Analgetisch Antiphlogistisch antipyretisch spasmolytisch ASS Ibuprofen Diclofenac Paracetamol Metamizol Coxibe Mutschler, Arzneimitteltherapie

26 Nicht-Opioide Nebenwirkungen: Magenschleimhautschäden Blutungsneigung Allergische Reaktionen Nierenschädigung Schädigung der Blutbildung

27 Metamizol Präparate: Novalgin, Novaminsulfon Stark analgetisch Spasmolytische Wirkung (kolikartigen Schmerzen ) Antipyretisch Geringe Nebenwirkungsrate Nebenwirkungen: allergische Sofortreaktionen, Agranulozytose, Blutdruckabfall Tagesthöchstdosis 6000 mg Wirkdauer: 4 Stunden

28 Paracetamol Präparate: Ben-u-ron, Perfalgan Schwach analgetisch Antipyretisch Gering stimmungsaufhellend Nebenwirkungen: Leberzellnekrosen bei Überdosierungen > 10g/d Tagesthöchstdosis 4g Wirkdauer 4-6 h

29 Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID, NSAR) Präparate: ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen Analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch Hemmung der Prostaglandinbiosynthese durch Hemmung der Cyclooxygenase (peripher und zentral) Nebenwirkungen: Gastritiden, gastrale Ulcera, Blutungen, Hemmung der Thrombozytenaggregation, Nierenschädigung, pseudoallergische Reaktionen Prophylaktische Gabe von Protonenpumpenhemmern, keine Kombination mit Kortikoiden Verbesserte Wirkprofil von selektiven COX-2-Hemmstoffen (Coxibe)

30 Opioide

31 Opium Opium ist der durch Anritzen gewonnene getrocknete Milchsaft unreifer Samenkapseln des Schlafmohns Die wirksamen Hauptbestandteile des Opiums sind 37 unterschiedliche Alkaloide, darunter Morphin (12%) und Codein. Nutzung bereits in der Antike 1804 Isolation von Morphin durch Friedrich Sertürner

32 Opioide Als Opioide werden alle Stoffe bezeichnet, die als Liganden an den Opioidrezeptoren wirken. Hierzu gehören natürliche und synthetische Substanzen, Methadon sowie körpereigene Opiode.

33 Opioidrezeptoren Wikipedia 2014

34 Opioide Indikationen: Starke und stärkste Schmerzen gut Tumorschmerz Postoperativer Schmerz Schmerzen bei Herpes zoster Chronische Rückenschmerzen Kopfschmerzen schlecht

35 Opioid - Nebenwirkungen

36 Toleranz und Abhängigkeit Toleranz: Wirkverlust eines Opioids bei fortgesetzter Gabe Entwickelt sich für verschiedene Opioideffekte unterschiedlich schnell Keine Toleranz bei Obstipation, rasche Toleranz bei gastrointestinalen Nebenwirkungen Toleranzentwicklung für analgetischen Effekt selten relevant Psychische Abhängigkeit (Sucht) Unabweisbares Verlangen nach psychotroper Wirkung der Substanz Rarität, da mit optimaler Einstellung gutes analgetisches Plateau Physische Abhängigkeit: regelmäßig nach längerer Opioideinnahme Körperliche Entzugssymptome beim Absetzen -> langsames Ausschleichen

37 Schwache Opioide Wirkstoff Dosis (mg) Dosierungsintervall (h) Tageshöchstdosis Codein Dextropropoxyphen Dihydrocodein Tramadol Tramadol retard Tilidin-Naloxon Tilidin-Naloxon retardiert

38 Tilidin/Naloxon Präparate: Valoron N, Tilidolor Retardform der Kombination unterliegt nicht der BtmVV Prodrug! Metabolisierung in der Leber zu Nortilidin (analgetisch wirksam) und Abbau von Naloxon Orale Bioverfügbarkeit 90% Dosierungsintervall: 4 Stunden, 12 Stunden (retardiert)

39 Tramadol Präparate: Tramundin, Tramal, Tramadura, Tramagit... Retardform der Kombination unterliegt nicht der BtmVV Wirkung auf Opioidrezeptoren, Noradrenalin- und Serotoninrezeptoren Orale Bioverfügbarkeit 70% Dosierungsintervalle: 4-stündlich (100 mg) kurzwirksam, 8-12-stündlich retardiert Startdosis 300 mg (verteilt auf 3 Einzelgaben) Maximale Dosis 600 mg Auch i.v. oder s.c. möglich als Infusion (Palliativmedizin)

40 Starke Opioide Wirkstoff Dosis (mg) Dosierungsintervall (h) Tageshöchstdosis Morphin 5 4 n. Bedarf Morphin retard Buprenorphin subl Buprenorphin TTS mg Ceiling Effekt! 35 µg 3.5 Tage 3-5 mg Ceiling-Effekt! Hydromorphon 4 12 L-Polamidon Fentanyl TTS 25µg 3 Tage Oxycodon

41 Morphin Präparate: MST, Sevredol, Oramorph, Retardpräparate: Capros ( mg), Kapanol Suppoitorien: MSR Referenz-Opioid zum Eintitrieren, Basisopioid der Wahl Orales Morphinsulfat = Refenzgröße 1 für Äquivalenzdosen Hepatische Verstoffwechselung (Glukuronidierung) Wirkungseintritt i.v. / s.c min, oral 5-15 min Dosierungsintervalle: Morphintropfen 3-4 h, MST 6-12 h

42 Morphin Vorteile Viele verschiedene Applikationsformen: oral (Tropfen/Tablette/Kapsel/Granulat), rectal, s.c., transdermal, i.m., iv, peridural, intrathekal Retardiert und nicht retardiert

43 Morphin Nachteile Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Histaminausschüttung Analgetisch aktive Metabolite Renale Ausscheidung, Reduktion bei Niereninsuffizienz Mäßig wirksam bei nozizeptivem Schmerz Neurotoxizität der aktiven Metabolite bei höheren Dosierungen Geringe Bioverfügbarkeit (oral 35%, sc 18%)

44 Morphin - Dosisumrechnung

45 Oxycodon Präparate: Oxygesic, Targin, Oxycodon Retardierte und unretardierte Präparate Targin : Kombination aus Oxycodon und Naloxon, Wirkdauer 8-12 h, verhindert Obstipation durch Antagonisierung der Opioidwirkung im Darm Analgetische Potenz ca. 2-fach höher als Morphin Bessere und stabilere Bioverfügbarkeit als das Morphin Schneller Wirkeintritt nach ca. 1 Stunde Gut steuerbar: hohe Bioverfügbarkeit (60-87%), kurze Eleminationshalbwertzeit (3-4h), Kein Ceilingeffekt

46 Oxycodon Präparate: Oxygesic, Targin, Oxycodon Weniger zentralnervöse Nebenwirkungen Geringere Freisetzung von Histamin Bei hoher Dosierung keine Myoklonien Wirkt neuropathischem Schmerz besser als andere Opiate, weniger Übelkeit, Erbrechen oder Obstipation Dosierungen: 10, 20 und 40 mg Dosisreduktion bei Nieren- und Leberinsuffizienz

47 Hydromorphon Präparate: Palladon,Palladon retard, Jurnista (retard), Dilaudid (i.v.) 7 x stärker als Morphin Keine analgetisch aktiven Metabolite, keine Kumulation Auch bei Niereninsuffizienz Niedrige Plasmaeiweißbindung 8%, wenig Interaktionen Retardierte (12h, 24 h) und kurzwirksame (3-4h)Formen Hydromorphon mit OROS-Kinetik HWD 22h Granula der geöffneten Kapseln lassen sich auch bei Schluckstörungen gut verabreichen Parenetral verfügbar 1:1

48 Buprenorphin Präparate: Sublingualtabletten: Temgesic, Subutex Partialagonist am µ-rezeptor Lange Verweildauer am Rezeptor - dadurch: Ceiling Effekt bei Tagesdosen von 3-5 mg Kaum Antagonisierung mit Naloxon möglich Lange Wirkdauer (6-8 Stunden) Gut bei niedrigem und mittlerem Opiatverbrauch Geringe Gefahr der Atemdepression Geringe orale Bioverfügbarkeit -> sublinguale Verabreichung Dosierung oral: 0.2 bis 0.4 mg alle 8 Stunden

49 Fentanyl Präparate: Abstral, Instanyl, Actiq Lipophil (rasche Anflutung) Plasmaeiweissbindung 85% (Interaktionen häufig) Renale Elimination (Dosisanpassung bei Niereninsuff.) Keine aktiven Metaboliten (gut steuerbar)

50 Transdermale Therapuetische Systeme (TTS) Stabile Pharmakokinetik Anschlagzeit > 12 Stunden Nicht-oral Nicht-invasiv Nur alle 3 Tage Gute Compliance Obstipation Verminderte Resorption bei Schwitzen, Kachexie Matrixpflaster

51 Buprenorphin - TTS Transdermale Systeme: Transtec Pro, Norspan Dosierung Pflaster: 35 µg/h, 52.5 µg/h, 70 µg/h Einziges Opioid mit Maximaldosis: ca. 150µg/h Gut bei niedrigem und mittlerem Opiatverbrauch Geringe Gefahr der Atemdepression Kaum Antagonisierung mit Naloxon möglich Gleichzeitige Gabe von Opiatagonisten (Morphin, Fentanyl, Oxycodon) vermeiden

52 Fentanyl - TTS Transdermale Systeme: Durogesic SMAT, Matrifen, Fentanyl Wirkdauer 3 Tage, langsam steigern Äquivalenzdosis: 25µg TTS entsprechen mg oralem Morphin Cave: Atemdepression bei Patienten in hohem Alter und reduziertem Allgemeinzustand Langsame Anflutung in h (Überbrückung mit kurzwirksamen Opioid) Abklingzeit 16 h (einmalige Naloxongabe bei Atemdepression nicht ausreichend stationäre Einweisung)

53 Durchbruchschmerzen Charakteristika von Durchbruchschmerzen Bestehende Opioid-Basismedikation Schmerzepisoden erreichen in nur wenigen Minuten ihre maximale Ausprägung Hohe Intensität Kurze Dauer U. Maronde, Ärzte Zeitung,

54 Durchbruchschmerzen Therapie: rasch anflutende Opioide Actiq - Transmukosales Fentanyl in die Wangenschleimhaut einmassieren Maximale Plasmakonzentration nach min Effentora, Abstral - Buccaltabletten PecFent, Instanyl - Fentanyl Nasenspray Anschlagzeiten 10 min

55 Schmerzpumpen Alaris PCA CADD Legacy (Deltec) PCA, PDK, Regionalkatheter

56 Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) Patientengesteuerte parenterale Zufuhr von Opioiden über Medikamentenpumpen -> optimale Anpassung an Analgetikabedarf Indikationen: Zu erwartender hoher systemischer Analgetikabedarf Rasche Titration notwendig Kontraindikationen: Respiratorische Insuffizienz Hypovolämie Suizidalität Mangelnde Compliance

57 Rückenmarksnahe Pharmakotherapie Indikationen: Unzureichende Analgesie unter adäquater systemischer Behandlung Intolerable und therapieresistente Nebenwirkungen unter adäquater systemischer Therapie (Vigilanzminderung, GI-NW) Kontraindikationen: Orale bzw. parenterale Pharmakotherapie nicht ausgeschöpft Lokale Infekte im Punktionsbereich Sepsis Gerinnungsstörungen Tumorbedingte Veränderungen im Spinalkanal Mangelnde Compliance, unkooperativer Patient

58 Rückenmarksnahe Pharmakotherapie Periduralanästhesie Vorteile: Regional begrenzte Wirkung Bessere Analgesie bei geringeren systemischen Nebenwirkungen Weniger respiratorische Insuffizienz Weniger Komplikationen Sympathikolyse: Besserung von Durchblutung und Darmmotilität

59 Neurolyse Plexus coeliacus-neurolyse

60 Äquivalenzdosen Opioide

61 Koanalgetika Frantz/Dörr Standards der Inneren Medizin

62 Adjuvantien Opiat Nebenwirkung Therapie Wirkstoff Obstipation Laxantien Macrogol Lactulose Natriumpicosulfat Übelkeit/Erbrechen Antiemetika Haloperidol Metoclopramid Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitoren Omeprazol Pantoprazol

63 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.v.

64 Daran denken: Schmerzen frühzeitig im Behandlungsverlauf wahrnehmen und darauf reagieren Bedarfsmedikation festlegen, regelmäßige Erfassung der Schmerzstärke, Schmerzkonsile, Schmerzkonferenzen Reevaluation der Schmerztherapie nach 6 Wochen Bevorzugte Verwendung langwirksamer oraler Präparate (Prävention einer körperlichen Abhängigkeit, Sicherung einer stabilen Basisanalgesie) Schmerztherapie ist multimodal

65 Multimodale, ganzheitliche Schmerztherapie Schmerztherapeut Pain Nurse Psychologe/Psychoonkologe Psychosomatik Physiotherapeut Ergotherapeut Kunsttherapeut

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