Forum A Leistungen zur Teilhabe und Prävention Diskussionsbeitrag Nr. 6/2007

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1 Diskussionsforum Teilhabe und Prävention Herausgegeben von: Dr. Alexander Gagel & Dr. Hans-Martin Schian in Kooperation mit: Prof. Dr. Wolfhard Kohte Prof. Dr. Ulrich Preis PD Dr. Felix Welti Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Institut für Deutsches und Europäisches Sozialrecht, Universität zu Köln Christian-Albrechts-Universität zu Kiel / Hochschule Neubrandenburg Forum A Leistungen zur Teilhabe und Prävention Diskussionsbeitrag Nr. 6/2007 Juni 2007 Thesen zum Wunsch- und Wahlrecht nach 9 SGB IX bei der Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung von Rechtsanwalt Dr. Stefan Fuhrmann Im folgenden Beitrag stellt Rechtsanwalt Dr. Stefan Fuhrmann Thesen zum Wunsch- und Wahlrecht bei der Auswahl von Rehabilitationseinrichtungen zur Diskussion. Ausgehend vom Wortlaut des 9 SGB IX fordert er dabei eine deutlich bessere Berücksichtigung dieses zentralen Elements des SGB IX bei der Bewilligung von Rehabilitationsleistungen durch die Rehabilitationsträger ein, als dies bisher in der Praxis zu beobachten ist. Wir stimmen den Thesen in ihren Grundzügen zu, würden aber die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht bereits durch das Vorliegen eines Versorgungsvertrages der Einrichtung mit den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen als gewahrt ansehen (so Fuhrmann in These 2b.), sondern an dieser Stelle Raum für die konkrete Prüfung durch den zuständigen Träger belassen wollen. Auf die weitere Diskussion sind wir gespannt. Dr. Alexander Gagel Marcus Schian Dr. Hans-Martin Schian Wir möchten Sie auch auf die Sammlung aller bisher erschienenen Diskussionsbeiträge im Internet unter aufmerksam machen und Sie herzlich einladen sich an der Diskussion durch eigene Beiträge und Stellungnahmen zu beteiligen.

2 Rechtsanwalt Dr. Stefan Fuhrmann Fuhrmann Heine Rechtsanwälte, Berlin THESEN zum Wunsch- und Wahlrecht nach 9 SGB IX bei der Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung 1. a.) Der unbestimmte Rechtsbegriff der Wünsche isd 9 Abs. 1 Satz 1 SGB IX beinhaltet grundsätzlich alle von den Leistungsberechtigten geäußerten oder auf andere Weise deutlich gemachten Willens-Vorstellungen in Bezug auf die konkrete Leistung zur Teilhabe. Konstituierendes Erfordernis der berechtigten Wünsche ist es, dass die Vorstellungen innerhalb der Grenzen des allgemeinen Leistungsrechts und anderer geltender Rechtsvorschriften Bestand haben. Aufgrund des besonderen Gewichtes der Wünsche und der Selbstbestimmung der Leistungsberechtigten gehört es zu einer unabdingbaren Verpflichtung der Rehabilitationsträger, die Leistungsberechtigten auf das Wunschrecht nach 9 SGB IX ausdrücklich hinzuweisen ( 20 SGB X, 14, 15 SGB I, 22 Abs. 2 SGB IX) 1. b.) Bei der undifferenzierten Verweisung auf 33 SGB I in 9 Abs. 1 Satz 2 SGB IX 2 handelt es sich um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers. Der in 33 Satz 2 SGB I enthaltene unbestimmte Rechtsbegriff angemessen hat für die Auslegung des Wortes berechtigt in 9 Abs. 1 Satz 1 SGB IX keinerlei Bedeutung. Anderenfalls würde die Rechtskonformität des Wunsches im Sinne seiner Übereinstimmung mit formellem und materiellem Recht überlagert durch eine zusätzliche Auslegungshoheit der Sozialverwaltung dessen, was berechtigt sei. Von daher kann ausweislich der Normstruktur des 9 Abs. 1 SGB IX und im Zusammenhang mit der Gesetzesbegründung - über 9 Abs. 1 Satz 2 SGB IX ausschließlich 33 Satz 1 SGB I gemeint und in Bezug genommen sein. c.) Die Berufung des Rehabilitationsträgers auf das Nichtvorliegen eines Vertragsverhältnisses mit der Wunscheinrichtung des Betroffenen ist dann ermessensfehlerhaft, wenn zwischen anderen Rehabilitationsträgern insbesondere 1 Welti, in: Lachwitz/Schellhorn/Welti (Hrsg.), HK-SGB IX, Neuwied 2002, 9 Rn. 14; Mrozynski, SGB I, 2. Aufl., 33 Rn Abs. 1 Satz 2 SGB IX: Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen; im Übrigen gilt 33 des Ersten Buches. 2

3 des gleichen Sicherungszweiges und der Wunscheinrichtung allgemeine Vertragsverhältnisse vor allem zur gleichen Indikation bereits bestehen. Dies gilt erst recht, wenn zwischen dem zuständigen Rehabilitationsträger und der Wunscheinrichtung des Betroffenen ein allgemeines Vertragsverhältnis wie etwa ein Versorgungsvertrag nach 111 SGB V schon existiert, doch kein Vergütungsvertrag ( 111 Abs. 5 SGB V). Dann kann im Einzelfall eine entsprechende Vergütung in Übereinstimmung mit der für diesen Einzelfall erforderlichen Leistungsqualität vereinbart werden. 2. a.) Die Rehabilitationsträger sind im Zusammenhang mit 9 Abs. 1 SGB IX zu wirtschaftlichem und sparsamem Handeln verpflichtet. Dabei beinhaltet das Kriterium wirtschaftlich sowohl generalisierende wie individualisierende Elemente und Relationen der Sachverhaltsbeurteilung. Demzufolge muss ein Rehabilitationsträger, der sich darauf beruft, dass die für den Leistungsberechtigten ausgewählte Einrichtung gleich leistungsfähig sei wie die gewählte Wunscheinrichtung, doch günstigere Vergütungssätze aufweise, die Gleichwertigkeit der Leistungserfüllung in den Dimensionen des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Indikation Effektivität Qualität Effizienz) darlegen. Zudem muss er darlegen, dass die günstigere Preisbildung der vorgeschlagenen Einrichtung das Kostendeckungsprinzip nicht verletzt, und sie mit der Preisbildung der Wunscheinrichtung vergleichbar ist. b.) Soweit aber zwischen einem Leistungserbringer stationärer medizinischer Rehabilitation und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen ein Versorgungsvertrag nach 111 Abs. 1 SGB V sowie ein darauf bezogener Vergütungsvertrag nach 111 Abs. 5 SGB V besteht, kann sich eine gesetzliche Krankenkasse im Rahmen ihres Auswahlermessens grundsätzlich nicht darauf berufen, dass unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach 19 Abs. 4 Satz 4, 35 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX, 12 SGB V mit einem anderen Leistungserbringer ein kostengünstigerer Vergütungsvertrag besteht. Denn wenn die Gewähr zur wirtschaftlichen Leistungserbringung aufgrund des vorgelegten Rehabilitationskonzeptes bereits durch einen Versorgungsvertrag manifestiert ist, kann diese prinzipiell bestehende und vertraglich konkretisierte Gewähr zur Wirtschaftlichkeit einer Leistungserbringung medizinischer Rehabilitation nicht auf Sekundärebene im Rahmen des einzelfallbezogenen Auswahlermessens nach 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V durch den Verweis auf eine billigere Leistungserbringung ausgehöhlt werden 3. 3 BSG, Urteil vom B 3 KR 63/01 R, BSGE 89, 294 (303 f.). 3

4 Betreffend 9 Abs. 1 SGB IX kann es zur Ausübung des Wunschrechtes grundsätzlich auch keinen allgemeinen Finanzvorbehalt geben 4, dahingehend, dass die jeweiligen wunschberechtigten Leistungsberechtigten anstatt des von ihnen gerade auch unter Qualitätsgesichtspunkten bevorzugten Leistungserbringers in jedem Fall einen von der Krankenkasse vorgeschlagenen, billigeren Leistungserbringer stationärer medizinischer Rehabilitation in Anspruch nehmen müssen. c.) Eine gesetzliche Krankenkasse ist nicht berechtigt, das Wunschrecht eines Versicherten zum Leistungserfüllungsort mit dem Argument einer rentablen Auslastung bereits kontrahierter oder eigener Einrichtungen zu versagen. 19 SGB IX erlangt insoweit keine Bedeutung. 3. a.) Nach Maßgabe des tradierten Sachleistungsprinzips im Sinne der 11, 21, 29 SGB I und 2 Abs. 2 SGB V verantwortet der Rehabilitationsträger die gesamte Leistungserbringung 5. Das Prinzip der Grundversorgung mit Zahlung eines Eigenanteils bzw. mit einer Leistungszusage, verbunden mit einer Festzuschussbewilligung, kann nur dort verwirklicht werden, wo dies in einem Leistungsgesetz ausdrücklich geregelt ist. Deshalb trifft den für die stationäre medizinische Rehabilitation zuständigen Sozialleistungsträger nicht nur die Pflicht zur Organisation ( 11 Abs. 4 SGB V n.f.), sondern auch nunmehr vorbehaltlich 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V n.f. zur vollständigen Finanzierung der Leistungserbringung entsprechend dem Sachleistungsprinzip. Diese Folge ist aus gesetzessystematischer Sicht zwingend. Denn insoweit würde die Aufbürdung der Zahlung eines Eigenanteils zu einer Konterkarierung des Wunschrechts des Leistungsberechtigten führen, indem dessen Verwirklichung an ein fiskalisches, gesetzlich nicht normiertes, Amortisationsgebot gekoppelt wäre. Zudem würde die Aufbürdung etwaiger Mehrkosten gleichsam eine einzelfallbezogene Bedarfsteuerung bedingen. Nur der durch die Gesundheitsreform 2007 eingefügte 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V 6, wonach ein Versicherter Mehrkosten zu tragen hat, wenn dieser eine zertifizierte Einrichtung (vgl. 20 Abs. 2 Satz 2 SGB IX n.f.) auswählt, mit der kein Versorgungsvertrag nach 111 SGB V besteht, beinhaltet im Sinne des 7 Satz 1 SGB IX abweichendes Recht zum 4 Fuchs, in: Bihr/Fuchs/Krauskopf/Ritz (Hrsg.), SGB IX, St. Augustin 2006, 9 Rn BSG, Urt. vom RK 22/81, BSGE 55, 188 (193 f.) Abs. 2 Satz 2 SGB V n.f.: Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. 4

5 Wunschrecht des 9 SGB IX, nicht hingegen zum Leistungserbringungsrecht der 17, 19 SGB IX. Die Kostentragungsvorschrift wird für die tägliche Rechtspraxis jedoch kaum Relevanz gewinnen können, da wie schon jetzt auch nach neuem Recht die allermeisten zertifizierten Einrichtungen stationärer medizinischer Rehabilitation über einen Versorgungsvertrag nach 111 Abs. 1 SGB V verfügen werden. Anzumerken gilt es in diesem Zusammenhang, dass nach der durch die Gesundheitsreform 2007 entstandenen Gesetzeslage unklar ist, welche definitorischen Maßstäbe an eine Zertifizierung stationärer Rehabilitationseinrichtungen überhaupt anzulegen sind. Verfassungsrechtlichen Bedenken ist zudem die Regelung in 20 Abs. 2a SGB IX n.f. ausgesetzt, wonach die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger die grundsätzlichen Anforderungen an ein Zertifizierungsverfahren vereinbaren und den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbänden ausschließlich Gelegenheit zur bloßen Stellungnahme zu jener Vereinbarung gegeben ist. Auch von daher wird die Regelung in 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V n.f. nicht geeignet sein, das Wunschrecht nach 9 SGB IX zu überlagern. b.) Die derzeitige Praxis einiger gesetzlicher Krankenkassen, Wünschen zum Leistungserfüllungsort einer stationären medizinischen Rehabilitation nur unter der Bedingung nachzukommen, dass der Leistungsberechtigte die in der Wunscheinrichtung entstehenden Mehr- oder Überschusskosten als Differenz zum Pflegesatz der ursprünglich vorgesehenen Einrichtung trägt, ist klar ermessensfehlerhaft isd 40 Abs. 3 SGB V, 39 SGB I und deshalb rechtswidrig. Über den Verfasser Rechtsanwalt Dr. Stefan Fuhrmann ist Partner in der Berliner Rechtsanwaltskanzlei Fuhrmann Heine Rechtsanwälte ( Seine Tätigkeitsschwerpunkte sind das Gesundheitsrecht, insbesondere das Rehabilitationsrecht, das Krankenhausrecht, das Arztrecht und das Arbeitsrecht. Ihre Meinung zu diesem Diskussionsbeitrag ist von großem Interesse für uns. Wir freuen uns auf Ihren Beitrag. 5